Conocimiento sobre autocuidado de la favi y estado del acceso vascular en pacientes hemodializados
Enviado por ANNA JARVIS ORBEGOSO PAREDES
- Introducción
- Material y métodos
- Resultados
- Análisis y discusión
- Conclusiones
- Recomendaciones
- Referencias bibliográficas
- Anexos
Estudio de investigación de tipo cuantitativo, descriptivo, correlacional y de corte transversal, que se llevó a cabo para determinar la relación que existe entre el nivel de conocimientos sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa y el estado del acceso vascular en pacientes hemodializados de la Clínica del Riñón “Santa Lucia”, 2012; el universo muestral estuvo conformada por 90 pacientes; los instrumentos utilizados fueron: el cuestionario para medir el nivel de conocimientos sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa y la lista de cotejo para evaluar el estado del acceso vascular del paciente hemodializado. Se aplicó la prueba estadística chi cuadrado de independencia de criterios (X2) en el programa SPPS versión 15. Los resultados encontraron fueron que el 87% de los pacientes tienen nivel de conocimiento bueno sobre el autocuidado de la fistula arteriovenosa y el 13% nivel de conocimiento malo; el 83% de los pacientes tienen un nivel bueno en la valoración del acceso vascular, y el 17% tiene un nivel de valoración malo; al realizar la prueba estadística de independencia de criterio chi-cuadrado, se encontró que NO existe relación significativa entre el nivel de conocimientos sobre autocuidado de la FAV y el estado del acceso vascular en los pacientes hemodializados (valor p< 0.05).
Daniela Milagros Sosaya Carrera
Licenciada en Enfermería. Enfermera asistencial de la Clínica del Riñón “Santa Lucia”
Palabras claves: Nivel de conocimiento, autocuidado fistula arteriovenosa.
KNOWLEDGE ABOUT SELF-CARE OF THE FISTULA ARTERIOVENOUS AND STATUS OF VASCULAR ACCESS IN PATIENTS HEMODIALIZADOS. 2012.
Daniela Milagros Sosaya Carrera
1Licentiate nursing. Nursing care of the kidney “Santa Lucia” Clinic
Research study of quantitative, descriptive, correlational type and cross-section, which was conducted to determine the relationship that exists between the level of knowledge about self-care of the vascular access arteriovenous Fistula and the State of the vascular access in patients hemodializados of the kidney "Santa Lucia" clinic, 2012; the sample universe was composed of 90 patients; the instruments were: the questionnaire to measure the level of knowledge about self-care of arteriovenous fistula and the checklist to assess the status of vascular access in the patient hemodializado. The statistical test was applied to the analysis of the obtained data chi square of independence of criteria (X 2) in the SPPS version 15 program. The results found were that 87% of patients have good level of knowledge about self-care of the vascular access arteriovenous Fistula and 13% bad knowledge level; 83% of patients have a good level in the assessment of vascular access, and 17 per cent have a bad level of valuation; when the independence of judgement Chi-square statistical test, found that significant relationship there is no between the level of knowledge about self-care of the FAV and the State of the vascular access in patients hemodializados (p < 0.05) value.
Key words: level of knowledge, self-care, arteriovenous fistula.
1.1. PRESENTACIÓN Y ANTECEDENTES DEL PROBLEMA:
La Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) es una patología que está cobrando mucho interés en el ámbito de la salud pública, esto debido a que es consecuencia de las principales enfermedades crónicas que aquejan a la población como son: la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, tal es así, que estadísticas recientes informan que la prevalencia estimada de la ERCT a nivel mundial está entre el 10% al 11% de la población Sin embargo, su presencia ha sido generalmente inadvertida para las autoridades y organizaciones de salud, los médicos, pacientes y la población general, por lo que se ha denominado una epidemia silenciosa (Flores, 2010).
En el Perú, si bien no se tiene estadísticas exactas, se estima que 200 a 300 mil personas son portadoras de ERC y 2,500 000 millones de personas están en riesgo. La Sociedad Peruana de Nefrología (SPN) informó que el 40% de los casos de enfermedad renal crónica o insuficiencia renal que hay en el país se debe a la diabetes y afecta a uno de cada 10 adultos. La representante de la SPN manifestó que la diabetes mellitus es la causa más común de enfermedad renal y constituye más del 44% de los casos nuevos de insuficiencia renal que se presentan anualmente en el mundo (Salud en Radio Programas del Perú, 2010).
La National Kidney Foundation estadounidense ha propuesto a través de las guías de práctica clínica K/DOQI (2002) una definición y una clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) con los objetivos, entre otros, de aunar criterios y facilitar de forma sencilla y práctica el diagnóstico precoz de la enfermedad independientemente de la causa original.
La ERC se define como una disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1,73 m2; o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses; el daño renal se diagnostica habitualmente mediante marcadores en vez de por una biopsia renal, por lo que el diagnóstico de ERC se puede establecer por un FG disminuido o por marcadores de daño renal sin conocimiento de la causa. El principal marcador de daño renal es una excreción urinaria de albúmina o proteínas elevada (Mezzano, 2005).
La ERCT es una enfermedad progresiva, caracterizada por la incapacidad del riñón para mantener las concentraciones de los productos del metabolismo de las proteínas como la urea, la presión arterial dentro de valores normales, el hematocrito normal, el equilibrio de sodio, el agua, el potasio y el ácido básico. Una vez que la creatinina sérica en un adulto alcanza cerca de 3 mg/dl y ningún factor patógeno de la enfermedad renal es reversible, es muy probable que la enfermedad avance hacia la fase terminal en un periodo de tiempo muy variable (Goldman, 2002).
Cuando el tratamiento conservador de la ERC es inadecuado y pasa a convertirse en ERCT, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante del riñón son las alternativas para su tratamiento. Las indicaciones para la hemodiálisis incluyen: síntomas urémicos como pericarditis, encefalopatía o cuagulopatia; diuresis que no responde a la sobrecarga de líquidos; hiperpotasemia refractaria; acidosis metabólica severa; síntomas neurológicos como convulsiones o neuropatía; de acuerdo con los lineamientos de la Diálisis Outcomes Quality Initiative (DOQI), la diálisis se debe iniciar cuando un paciente tiene una tasa de filtración glomerular de 10 ml/min o creatinina serica de 8 mg/dl, en los pacientes diabéticos se debe iniciar cuando la tasa de filtración glomerular es menor de 15 ml/min o la creatinina sérica es mayor de 6 mg/dl (Harrinson, 2003; Lauwrence, 2004).
En la fase terminal, los pacientes son sometidos a tratamientos especializados para su supervivencia como es el caso del tratamiento de hemodiálisis, este consiste en la limpieza de la sangre de los elementos que son tóxicos para el organismo y que siendo el riñón el encargado de esta función no puede realizarlo por su deficiencia. Al ser diagnosticados y referidos para dicho tratamiento manifiestan una serie de desavenencias y actitudes que muchas veces conllevan a que rechace muchos cambios en su vida, cambios que requieren del adecuado cuidado, de lo contrario, su vida puede peligrar, por lo tanto, las actitudes que presenten ellos con respecto a su enfermedad, pueden ser factores que influyan en su tratamiento y que al final se evidenciará en el estado de salud que presenten.
La hemodiálisis actúa retirando sangre del sitio del acceso arterial del paciente (derivación, fistula o salida), haciendo circular a través de un sistema de tubería a un dializador; en el dializador, que actúa como una membrana semipermeable, se retiran líquidos, electrolitos y toxinas de la sangre a través de un proceso de osmosis y difusión, la sangre fluye después del dializador a través de un sistema de tuberías al sitio de acceso venoso del individuo; el liquido se retira por medio de presión hidrostática aplicado a la sangre y presión hidrostática negativa aplicado al baño de dializado, la diferencia entre estas dos presiones se denomina presión transmembrana, y esto origina el proceso de ultrafiltración (Brunner, 2002).
En hemodiálisis, un aspecto importante a considerar para su ejecución son los accesos vasculares, estos son tres modos primarios: el catéter intravenoso, la fístula arteriovenosa (FAV) y del injerto sintético. El tipo de acceso está influenciado por factores como el curso previo del tiempo de la falla renal de un paciente y la condición de su vascularidad. Los pacientes pueden tener múltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente debido a que debe ser usado temporalmente un catéter para realizar la diálisis mientras se está madurando el acceso permanente, la fístula o el injerto arteriovenoso (Lorenzo, 2001).
Debido a que la hemodiálisis requiere el acceso al sistema circulatorio, los pacientes que son sometidos a ella tienen un portal de entrada para los microbios, que pueden conducir a septicemia o a una infección afectando las válvulas del corazón (endocarditis) o el hueso (osteomielitis). El riesgo de infección depende del tipo de acceso usado. También puede ocurrir sangrado, y otra vez el riesgo depende del tipo de acceso usado (Allen, 2003).
La fístula arteriovenosa (FAV), es un tipo de acceso vascular que implica una conexión directa entre una arteria y una vena, esta conexión se hace debajo de la piel mediante un procedimiento quirúrgico que se puede realizar normalmente en forma ambulatoria., la conexión entre una vena y una arteria permite un flujo adecuado de sangre durante la diálisis, este aumento de flujo sanguíneo produce venas más anchas, fuertes y facilita la inserción repetida de agujas. Las fístulas son el acceso vascular preferido para los pacientes que necesitan diálisis por largos períodos de tiempo porque duran más que cualquier otro acceso vascular y tienen menos tendencia a la coagulación y a la infección (Asociación Americana de Pacientes Renales, 2005).
Por más que la hemodiálisis ha evolucionado espectacularmente, ningún acceso vascular (AV) ha superado el éxito y eficacia inicial de la FAVI. Se ha demostrado que la FAVI radio cefálica en la muñeca, sigue siendo en el momento actual el mejor AV para la hemodiálisis, tiene una baja incidencia de complicaciones (robo, edema, infección, etc.) y presenta una excelente tasa de permeabilidad y de utilización a largo plazo; cumple, además, el objetivo de AV ideal, pues es un acceso periférico, fácilmente abordable (trayecto venoso extenso y superficial), con flujo suficiente para la hemodiálisis y ofrece la posibilidad de realizar fístulas más proximales (Miranda, 2010).
El AV ideal debe reunir las siguientes características: ser resistente a infecciones, permitir las punciones reiteradas, seguras y lo antes posible, proporcionar flujo sanguíneo suficiente y tener baja incidencia de complicaciones (trombosis, hematomas y hemorragias). Según las guías de práctica clínica, el AV de elección en los pacientes en programas de hemodiálisis es la FAV autóloga (evidencia A), cuando esta opción no es posible, se debería optar por una prótesis vascular de politetrafluoroetileno (PTFE). La prótesis arteriovenosa o el catéter central no deberían realizarse como primer acceso, ya que presentan una tasa de morbimortalidad superior, un mayor índice de hospitalización y un elevado coste económico (Santos, 2003).
Todo acceso venoso interno debe evaluarse y seguirse en su evolución; este programa de seguimiento y evaluación debe ser una actividad rutinaria y protocolizada, llevada a cabo en primer lugar por el personal de enfermería de la unidad de diálisis (debidamente formado), los nefrólogos y el propio paciente.
En la monitorización de la función del acceso es obligado el examen físico sistemático antes y después de cada sesión de hemodiálisis: observación directa, palpación y auscultación; también deben evaluarse de manera periódica los parámetros hemodinámicos: flujo del circuito, flujo de acceso, presiones dinámicas y presiones estáticas, para poder detectar cambios en el tiempo (Hernando, 2003).
El mismo autor refiere que una vez detectada la disfunción del acceso (dificultad de punción, bajo flujo, hipertensión venosa, recirculación elevada, etc.) o la complicación (sospecha de infección, dilataciones, isquemia, edema, etc.), hay que confirmar el diagnóstico. Se realizarán posteriormente las exploraciones complementarias necesarias y se aplicará la técnica más apropiada para su corrección, ya sea quirúrgica o endovascular. Todo ello depende de los recursos y las disponibilidades de cada centro, de manera que se ve implicado todo el personal de hemodiálisis (nefrólogos y enfermería), cirujanos vasculares, radiólogos, laboratorio vascular, personal de quirófano, etc.
El fallo del acceso vascular es una causa importante de morbilidad en los pacientes en hemodiálisis (HD), con un porcentaje elevado de hospitalización debido a sus complicaciones. En 1997 se publicaron las guías DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative) con el objetivo de aumentar la realización de fístulas arteriovenosas (fav) autólogas con respecto a las prótesis y disminuir sus tasas de trombosis e infección. Para su consecución, estas guías recomiendan que los centros implementen programas de monitorización que detecten accesos vasculares en riesgo de fallo y empleen métodos que prolonguen la vida útil de los mismos (Armada, 2005).
El AV ideal ha de reunir tres requisitos: tener la capacidad de poder ser puncionado de forma segura y reiterada, proporcionar flujos de sangre suficientes para suministrar la dosis de diálisis adecuada y carecer de complicaciones o poseer una baja incidencia de las mismas. Los AV más usados son: la fístula arteriovenosa interna (FAVI) y la prótesis vascular, ya que por sus características, se aproximan más a los requisitos ideales del acceso vascular (Rodríguez, 2001).
Para cumplir el segundo requisito, en enfermería tenemos que atender algunos factores que van influir en el flujo de sangre que suministra el AV, como: el calibre de las agujas utilizadas para las punciones, y en el caso de la aguja de salida de sangre del paciente al dializador (aguja arterial) la dirección de la misma, el flujo de la bomba de sangre, la localización y el tipo de acceso vascular, si el paciente ha tenido AV previos y otros factores que pueden afectar al acceso vascular como el estado cardiovascular, la edad y el sexo.
Además de todos estos parámetros, en enfermería debemos llevar a cabo una adecuada vigilancia y cuidado de los AV, incidiendo sobre todo en aspectos como: la elección de la zona de punción, variando en lo posible las mismas, el calibre de las agujas a utilizar y la educación al paciente sobre los cuidados del AV, consiguiendo así la prevención de las posibles complicaciones, como pueden ser: infecciones, estenosis, trombosis, aparición de aneurismas, hematomas, realizando esta labor con la metodología enfermera y a través de diagnósticos de Enfermería (Cirera, 2005).
La estenosis, definida como el estrechamiento de los vasos sanguíneos cierra lentamente el flujo de sangre en la fístula, lo cual hace que no reciba suficiente hemodiálisis como para sentirse bien, frecuentemente hay tiempo para corregirlo antes de que provoque la pérdida de la fístula, algunas indicaciones dadas al paciente son: sentir la vibración (murmullo) en su fístula todos los días, llamar al médico si la vibración cambia, si presenta un sangrado difícil de detener después de la mayoría de los tratamientos de hemodiálisis o comienza a sangrar nuevamente luego de dejar la clínica, es posible que la presión sobre la fístula sea alta debido a la estenosis, llamar al médico; no permitir que nadie le saque sangre, comience una vía intravenosa (IV) ni le tome la presión sanguínea en el brazo donde se encuentra la fístula (Daugirdas, 2003).
Sobre la Trombosis, según el autor antes mencionado, se evidenciada por la presencia de coágulos sanguíneos, se presenta cuando se acumulan células coagulantes de la sangre (llamadas plaquetas), que sellan los vasos sanguíneos dañados, como cuando un corcho sella una botella, pero las plaquetas también se adhieren al tejido de la cicatriz, y cada aguja forma una pequeña cicatriz, si el flujo de sangre a través de su acceso es demasiado lento, estas pequeñas cicatrices pueden provocarle coágulos sanguíneos. Un coágulo puede bloquear una fístula, lo que hace que no pueda pasar la sangre a través de ella, por lo tanto se necesitará arreglar o reemplazar la fístula.
A diferencia de la estenosis, la coagulación puede suceder rápidamente, el mayor signo de advertencia es cuando la vibración se vuelve lenta o se detiene, si se nota esto, informar su médico o enfermero de inmediato. Muchos coágulos se pueden tratar con fármacos, un procedimiento guiado de rayos X o una cirugía. Otras cosas que puede hacer para evitar los coágulos son: Informarle al equipo de atención médica de inmediato si tiene calambres musculares, o si siente mareos, que se va a desmayar o que está descompuesto del estómago, no aumentar demasiado peso líquido entre tratamientos, conocer su peso seco y líquido establecido, verificar que su peso líquido sea establecido correctamente en la máquina para que no se seque demasiado, nunca apretar su fístula, no dormir sobre la fístula ni llevar cosas pesadas sobre ella, evitar relojes, brazaletes o mangas ajustadas, conocer cuál es su dosis de fármaco anticoagulante y preguntar para estar seguro de recibir la cantidad correcta.
El aneurisma, ensanchamiento de un punto débil, se presenta cuando una fístula se bloquea demasiadas veces en la misma área pequeña, las paredes del vaso se debilitan, finalmente, las paredes debilitadas ceden y la porción se ensancha; a esto se le denomina aneurisma, existe un riesgo de que se rompa, se necesita reparar la piel sobre el aneurisma si no cicatriza o si no quedan muchos sitios para las agujas. El aneurisma se puede evitar colocando nuevas agujas al menos a 1/4 de pulgada de distancia del último sitio utilizado, de esta manera, ningún sitio se utiliza demasiado, en una fístula, los orificios de la aguja cicatrizan, pero se puede tener un registro de cuál será el siguiente sitio de inserción (Daugirdas, 2003).
Los sistemas asistenciales intentan conseguir una atención sanitaria más efectiva en la mejora del estado de salud y satisfacción del usuario. El control de calidad supone una herramienta de mejora de la calidad asistencial, entendiendo ésta como la medida en que los servicios sanitarios mejoran la probabilidad de unos resultados de salud favorables.
La evaluación de la calidad asistencial permite introducir medidas correctoras y ajustes de las desviaciones detectadas. De acuerdo con estos principios, las guías DOQI proponen que se establezcan programas de garantía de calidad de los accesos vasculares y sugieren como indicadores clínicos el porcentaje de FAV autólogas utilizadas como primer acceso vascular, las tasas de complicaciones de los accesos, las causas subyacentes de éstas y su supervivencia.
El estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study) continua explotando su base de datos y en 2007, publica nuevos resultados, analizando los factores predictores de mortalidad precoz en hemodiálisis, concluyendo que la mortalidad en los primeros 12 meses se asocia a la edad avanzada (> 60 años), niveles de albúmina sérica < 3,5 g/dl o de fósforo < 3,5 mg/dl, la presencia de cáncer concomitante, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva o a la presencia de un catéter venoso central como acceso vascular para diálisis (Piero, 2007).
Son los cuidados del acceso vascular, en especial, la de tipo fistula arteriovenosa de mucha importancia para la continuidad del tratamiento de hemodiálisis; los pacientes deben de tener un nivel de conocimientos apropiados para realizar su autocuidado y con ello garantizar la mantención de un buen estado del acceso vascular; Dorotea Orem en su Teoría de Déficit de Autocuidado, explica el autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia, una actividad aprendida por las personas, orientada hacia un objetivo, como el regular los factores que afectan su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar (Marriner, 2011).
El mismo autor refiere que el conocimiento suele entenderse como: hechos, o datos de información adquiridos por una persona a través de la experiencia o la educación, la comprensión teórica o practica de un asunto u objeto de la realidad; el conocimiento acerca de cómo cuidarse y las habilidades de cómo hacerlo aumentan la capacidad de las personas y familias para evaluar su estado de salud y determinar la necesidad de buscar atención profesional, de esta manera transfieren confianza desde el personal de salud hacia ellos mismos.
Wiedenbach (1965), citada por Marriner (2011) define el conocimiento como la comprensión de todo aquello que es percibido y aprendido por la mente humana; su contexto y alcance son ilimitados, el conocimiento puede ser adquirido por el paciente sin considerar criterios y técnicas; puede utilizarse en la dirección, la ejecución de los autocuidados del paciente, pero no será suficiente para satisfacer sus necesidades de ayuda; para que el cumplimiento de estas necesidades sea eficaz debe complementarse el conocimiento con una actuación responsable de la enfermera, en su relación con el paciente, que le permita aplicar criterios y técnicas que procuren un máximo beneficio en el paciente.
Por lo tanto, el autocuidado es una situación orientada a regular los factores que afectan el desarrollo y funcionamiento del padecimiento crónico en beneficio de la vida, salud y bienestar, que debe ser visto como una contribución constante del individuo a su propia existencia. El concepto de autocuidado fortalece la participación activa de los pacientes, ante lo cual debe asumir, por sí mismo, acciones para conservar la salud y la vida, recuperándose de su enfermedad o afrontando las consecuencias de la misma, con apoyo, asesoría y vigilancia de la enfermera, en este caso los autocuidados van dirigidos al acceso vascular tipo fistula arteriovenosa.
Desde una perspectiva teórica, para hablar de autocuidados se hace necesario hacer referencia a Orem y su teoría de Autocuidado, a través de la cual define este concepto como el cuidado de uno mismo, dado por uno mismo y para uno mismo. Esta definición denota el componente intencional que tienen las acciones dirigidas a cuidarse, diferenciándose de las acciones instintivas o “mecanismos programados” (según lo denomina Orem), que tienen un carácter automático (Novel, 2000).
Dorotea Orem en su Teoría de déficit de autocuidado, explica el autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia, que el autocuidado es una actividad aprendida por las personas, orientada hacia un objetivo, como el regular los factores que afectan su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar. Así pues, el concepto de autocuidado refuerza la participación activa de los usuarios, como responsable de mantener por si mismo acciones para conservar la salud y la vida, recuperándose de su enfermedad o afrontando las consecuencias de la misma, con el apoyo de la enfermera, que debe basar su práctica en los cinco métodos de ayuda que propone Orem en su teoría, como lo son el actuar compensando el déficit, guiando, enseñando, apoyando y proporcionando un entorno para el desarrollo (Marriner, 2011).
González (2012), refiere que el nivel de conocimientos que el paciente tenga con respecto a los cuidados de la FAV en situaciones específicas permitirá prevenir complicaciones, como en los cuidados en el periodo posquirúrgico, donde es necesario que el paciente tenga autocuidados higiénicos: no levantar el apósito en las primeras 48h, no mojar el apósito y cambiarlo si estuviera sucio o humedecido, posteriormente, lavar el brazo implicado con agua y jabón, y mantenerlo seco, cubrir la zona si existe riesgo de traumatismo o contaminación; autocuidados preventivos: Movilizar el brazo con suavidad evitando ejercicios bruscos, no permitir la toma de tensión arterial, cateterismos, administración de fármacos y punciones venosas o arteriales en el miembro portador de la fístula, evitar vendajes salvo hemorragia, no dormir sobre el brazo del acceso, ni llevar ropa ni joyas que puedan comprimir la FAVI .
Los cuidados de vigilancia palpando y explorando la FAVI, reconociendo el frémito, desde los primeros momentos posteriores a la cirugía, detectando si hay variaciones, observando si hay cambios en la zona de la cirugía, color, dolor, inflamación, temperatura, se aconseja aplicar calor seco y masajear suavemente la FAVI si percibe un leve descenso del frémito; de cómo favorecer el desarrollo de su FAVI (a partir del tercer día): para favorecer su desarrollo y madurez se recomienda la realización de ejercicios para la dilatación de la red venosa, tales como compresión manual de pelota para potenciar la musculatura del antebrazo (en FAVI de muñeca) y compresión del brazo para dilatación de la red venosa (en FAVI de codo); signos y síntomas de alerta: el paciente observará el acceso para detectar signos y síntomas de infección, como enrojecimiento, calor, dolor, supuración, etc., así como de isquemia, tales como frialdad, palidez, dolor, etc., comunicando a su centro de referencia cualquier duda con relación al acceso vascular (González (2012).
Finalmente en el periodo de maduración de la FAVI, el mismo autor refiere que desde la realización de la fístula hasta su utilización se producen cambios de dilatación y engrosamiento de las paredes del vaso arterializado, el periodo de maduración mínimo es de 4 semanas (dependiendo de las características del paciente y de su comorbilidad), durante este periodo, los autocuidados del paciente, su información, la vigilancia de los síntomas indicados con anterioridad y el seguimiento de las indicaciones son fundamentales, el cuidado adecuado del AV favorece su maduración, previene la aparición de complicaciones y prolonga la supervivencia del mismo.
El aumento de la prevalencia de la ERCT y con ello mayor número de pacientes en tratamiento de hemodiálisis, nos obliga como profesionales a fomentar el autocuidado del acceso vascular, siendo esta una de las principales funciones de enfermería en el cuidado nefrológico; algunos estudios que denotan la importancia de este aspecto básico para garantizar un adecuado tratamiento de hemodiálisis son:
A nivel internacional Carbonell y Fernández (1993), en Uruguay, en su estudio “Sesiscientas dos fistulas arteriovenosas para hemodiálisis, sobrevida, complicaciones y factores de riesgo”, refiere que al evaluar el estado del acceso vascular, la peor supervivencia de las fistulas son las pertenecientes a pacientes diabéticos, donde encontró una relación significativa, puesto que es conocido que estos pacientes tienen alteraciones vasculares más graves que lo pacientes no diabéticos.
Tienda y Quiralte (2000), en Sevilla, en su estudio sobre “Otras complicaciones de las FAVIS y cuidados de enfermería”, refiere que la calidad de vida de los pacientes nefrológicos en programa de Hemodiálisis (HD), está íntimamente relacionada con su acceso vascular, por lo tanto, es tarea fundamental de Enfermería el cuidado integral de las fístulas arteriovenosas Internas (FAVI), debido a que es clave en el tratamiento de estos pacientes.
Coto (2006), en España realizo una investigación sobre los cuidados de la fistula arteriovenosa enfocado en el paciente, se concluye que tras la evolución observada en las FAV de nuestra unidad, podemos asegurar que los autocuidados realizados por nuestros pacientes en su domicilio, determinan una mayor calidad en las FAV, facilidad de punción para la Hemodiálisis, menor porcentaje de trombosis y menor riesgo de infección. De igual manera, ellos mismos manifiestan la necesidad de ampliar los conocimientos y detección de posibles complicaciones.
Montero (2008), en Venezuela en su investigación dirigida a diseñar estrategias educativas para el autocuidado de los accesos vasculares en pacientes con tratamiento sustitutivo de la función renal tipo hemodiálisis, en los resultados obtenidos del mismo señalaron que la población sujeto de estudio posee una deficiencia en el nivel cognitivo con respecto al autocuidado que debe proporcionarse para el correcto funcionamiento del acceso vascular, por otro lado se evidenció que los profesionales de enfermería que conforman el equipo de trabajo del centro de diálisis Clínica Lugo, presentan deficiencias en cuanto al cumplimiento del rol educativo que debe prevalecer en la enfermera ya que de ello depende el éxito y la calidad del acceso vascular y la calidad de vida y salud de la persona en esta situación de salud.
González y Castillo (2009), en Cuba realizaron un estudio para valorar la situación actual del acceso vascular para hemodiálisis en 1996 hasta el 2008, los datos necesarios se obtuvieron de la historia clínica automatizada, del examen físico y de la evaluación del acceso vascular. Los resultados encontraron una supremacía de las FAV autógenas predominantemente situada en la flexura anterior del codo; se realizó un intento anterior de FAV en 37 (64 %), se efectuaron 2 intentos en 13 (22 %), 3 en 5 (9 %) y en 3 (5%) más de 3 intentos por deficiencia del estado de los vasos y trombosis de las mencionadas fístulas, la producción de aneurismas fue la complicación más frecuente, atribuible a la poca rotación en el sitio de punción.
Rivera y cols. (2010), en México en su estudio que tuvo como objetivo: identificar el nivel de conocimientos del paciente de hemodiálisis sobre el autocuidado del acceso vascular, realizado en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital General Regional 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), se concluyo que los pacientes presentaron un nivel muy bajo de conocimientos sobre el autocuidado de accesos vasculares, lo cual pone en riesgo el funcionamiento adecuado y abre la posibilidad de complicaciones.
Miranda (2010), en España, en su estudio sobre Cuidados de las fistulas arteriovenosas, intervención y actividades del profesional de enfermería, refiere que la vía de acceso a la circulación para hemodiálisis es el talón de Aquiles del tratamiento con esta técnica. Las fístulas arteriovenosas internas (FAVI) autólogas y heterólogas requieren cuidados específicos y continuados para su correcto mantenimiento y funcionamiento. El equipo de salud y el propio paciente son los implicados en estos cuidados para lograr una diálisis óptima y evitar complicaciones a corto y largo plazo. Optimizando las actuaciones se puede lograr una reducción de complicaciones, mayor longevidad del acceso venoso (AV), un incremento en la calidad de vida de los pacientes y la reducción del coste inducido por esta problemática.
A nivel nacional Napan y cols. (2003), en Lima- Perú, en su investigación sobre “Comparación del comportamiento de la fistula arteriovenosa en el paciente diabético y no diabético” se observó que los accesos vasculares de los pacientes adultos maduros diabéticos mayores de 40 años tienen mayores problemas de funcionamiento en relación a los pacientes no diabéticos que reciben tratamiento dialítico.
No se encontraron investigaciones a nivel local que relaciones las variables estudiadas.
1.2. RELEVANCIA Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTÚDIO
La relevancia del presente estudio de investigación para enfermería se fundamenta en el protagonismo del paciente para el cuidado de su FAV; su bienestar integral y su seguridad son objetivos principales. Los profesionales de los cuidados multidisciplinarios, que brindan servicios de salud aplicados sobre el acceso vascular interno de la persona con ERC en tratamiento con hemodiálisis deben actuar en coordinación continua entre ellos, la comunicación fluida es fundamental para la rápida solución de los problemas generados por el acceso vascular, optimizando las actuaciones se puede lograr una reducción de complicaciones, mayor longevidad del AV, incremento en la calidad de vida de los pacientes y reducción del coste económico inducido por esta problemática.
Con el fin de alcanzar los objetivos descritos las guías de actuación, comienzan con la detección temprana de la ERC para continuar con el desarrollo de estrategias para crear el AV adecuado en el momento idóneo, atender al cuidado eficaz del mismo, identificar de forma temprana sus disfunciones, tratar convenientemente las complicaciones y racionalizar el empleo y seguimiento de los cuidados del AV.
El compromiso profesional del personal de enfermería es proporcionar al usuario la orientación directa del autocuidado, lo que permitirá al paciente sentirse independiente, seguro y con la confianza de proporcionarse su propio cuidado y contribuir a prevenir complicaciones. Para la realización de la hemodiálisis el paciente debe estar capacitado desde el punto de vista técnico y humano para garantizar la supervivencia del acceso, por lo que es necesario conocer cuál es el nivel de conocimiento sobre su autocuidado de la fistula arteriovenosa con la finalidad de estructurar un programa educativo y lograr abatir las deficiencias en el manejo de accesos vasculares, adquiriendo responsabilidad de su estado de salud; esto será evidenciado mediante la valoración de la FAV.
La línea de investigación que sustenta la presente investigación corresponde a la “Práctica Clínica e Innovación Tecnológica para el Cuidado”, por contener dentro de sus variables de estudio la valoración del nivel de conocimientos sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa, así como la valoración de su estado en el paciente con ERCT en tratamiento de hemodiálisis; la contribución a la profesión de enfermería en especial al área del cuidado nefrológico será la ampliación del conocimiento que sea relevante para plantear actividades educativas que fomenten la buena práctica de autocuidados referidos al tema y evitar a la larga complicaciones que afecten la calidad de vida de estos pacientes.
1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
· ¿Cuál es la relación que existe entre el nivel de conocimiento sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa y el estado de acceso vascular en pacientes hemodializados. Clínica del Riñón, Trujillo- 2012?
1.4. OBJETIVOS
General:
· Establecer la relación que existe entre el nivel de conocimiento sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa y el estado del acceso vascular en pacientes hemodiálizados. Clínica del Riñón, Trujillo- 2012?.
Específicos:
· Determinar el nivel de conocimiento sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa en el paciente hemodializado. Clínica del riñón, Trujillo- 2012.
· Valorar el estado del acceso vascular en el paciente hemodializado. Clínica del Riñón. Trujillo- 2012
1.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio de investigación se ajusta a un tipo de estudio cuantitativo, que se desarrollo con los pacientes que asisten al tratamiento de hemodiálisis en la “Clínica del Riñón Santa Lucia”, de la ciudad de Trujillo- 2012.
DISEÑO DEL ESTUDIO
La presente investigación se ajusta a un diseño descriptivo- correlacional de corte transversal (Polit y Hungler, 2000; Hernández, 2003).
M : Muestra de sujetos participantes en la investigación
Ox : estímulos focales, contextuales , residuales y modos adaptativos
Ox : nivel de estrés
R : Relación
1.6. UNIVERSO MUESTRAL
Se tuvo como universo muestral el total de pacientes que asisten a su tratamiento de hemodiálisis continua en la Clínica del Riñón Santa Lucia, que hacen un total aproximado de 90 pacientes, pero siguiendo los criterios de inclusión descritos posteriormente se tuvo un muestra de 60 pacientes.
1.7. UNIDAD DE ANÁLISIS
Paciente con enfermedad renal crónica terminal que recibe tratamiento de hemodiálisis, que cumplió con los criterios de inclusión y que este deacuerdo en participar de la investigación.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Paciente con diagnóstico de enfermedad renal crónica terminal (ERCT) que cuente con un acceso vascular tipo fistula arteriovenosa por más de 6 meses.
- Paciente que se atiende continuamente, recibiendo al menos 3 veces por semana su tratamiento de hemodiálisis.
- Edad mayor de 18 años, lúcidos, orientados en tiempo, espacio y persona.
- Ambos sexos.
1.8. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
A.- CUESTIONARIO PARA MEDIR EL NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE AUTOCUIDADO DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA (anexo 1).
Elaborado por la autora, consta de 24 acciones de autocuidado que debe seguir un paciente que tiene una fistula arteriovenosa para hemodiálisis, considerando 3 modos de respuesta:
Ø Siempre
Ø A veces
Ø Nunca
El puntaje máximo del cuestionario es de 72 puntos y el mínimo de 24 puntos. Para todos los ítems los valores son:
Ø Siempre: 3 puntos
Ø A veces: 2 puntos
Ø Nunca: 1 puntos
B.- LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR EL ESTADO DEL ACCESO VASCULAR (anexo 2).
Elaborado por la autora, consta de 15 parámetros a evaluar, considerando 2 modos de respuesta:
Ø Si
Ø No
El puntaje máximo del cuestionario es de 30 puntos y el mínimo de 15 puntos. Para todos los ítems los valores son:
Ø Si: 1 puntos
Ø No: 2 punto
1.9. CONTROL DE CALIDAD DE LOS INSTRUMENTOS
PRUEBA PILOTO
Con la finalidad de hacer los ajustes necesarios con los instrumentos, mejorar su comprensión por el paciente, se aplico una prueba piloto a un total de 20 pacientes que no formaran parte de la muestra de estudio.
VALIDEZ
Los instrumentos aplicados, fueron validados en su contenido mediante el juicio de expertos en la materia, en este caso por 1a enfermera especialista en la atención al adulto en terapia nefrológica que tienen más de 5 años de experiencia en el área referida. Sobre las bases de las sugerencias brindadas se reajustó los instrumentos para su mayor claridad y precisión.
CONFIABILIDAD
Para evaluar la confiabilidad de los instrumentos, se utilizó la prueba de Alpha de Cronbach, el cual dio un valor de confiabilidad de 0,802 al Cuestionario para medir el nivel de conocimientos sobre autocuidado de la fistula arteriovenosa (anexo 3) y de 0,805 para el intrumento Lista de cotejo para evaluar el estado del acceso vascular (anexo 4). Los instrumentos son confiables dado que el valor de alfa de cronbach supera el valor de 0,70 recomendado por autores.
1.10. PROCEDIMIENTO
Se solicitó el permiso para efectuar la investigación, al Gerente de la Clínica del Riñón “Santa Lucia”. Se informo a la enfermera responsable sobre la investigación a realizar, solicitándole su apoyo para permitir la aplicación de los instrumentos de recolección de datos a los pacientes seleccionados
Se procedió a identificar a los participantes del estudio y se les explico los objetivos de la investigación. Se solicitó su consentimiento para la aplicación de los instrumentos. Se aplicó los instrumentos de modo simultaneo en el horario en el que se realizó el tratamiento de hemodiálisis, el tiempo aproximado para la aplicación de los dos instrumentos de recolección de datos será en promedio 10 minutos.
Finalmente se correlacionaron las variables en estudio mediante las técnicas estadísticas descritas a fin de analizar los resultaos y elabora el presente informe.
1.11. PROCESAMIENTO DE DATOS
Los datos obtenidos por los instrumentos de recolección de información, fueron debidamente copiados en una base de datos en el programa excel y posteriormente exportados al programa estadístico, en el cual se aplicó la prueba estadística chi cuadrado en el programa SPSS versión 15.
1.12. DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
A.- VARIABLE INDEPENDIENTE: NIVEL DE CONOCIMIENTOS
Ø DEFINICIÓN CONCEPTUAL:
Ernestina Wiedenbach, define el conocimiento como la comprensión de todo aquello que es percibido y aprendido por la mente humana; puede utilizarse en la dirección, la ejecución de los autocuidados del paciente, pero no será suficiente para satisfacer sus necesidades de ayuda; para que el cumplimiento de estas necesidades sea eficaz debe complementarse el conocimiento con una actuación responsable de la enfermera, en su relación con el paciente, que le permita aplicar criterios y técnicas que procuren un máximo beneficio en el paciente (Marriner, 2011).
Ø DEFINICIÓN OPERACIONAL:
Es el puntaje de las respuestas que obtuvo cada participante en el instrumento aplicado y se cuantifica de la siguiente manera:
· NIVEL DE CONOCIMIENTOS BUENO: Valores comprendidos entre 49 -72 puntos.
· NIVEL DE CONOCIMIENTOS MALO: Valores comprendidos entre 24 -48 puntos.
B.-VARIABLE DEPENDIENTE: ESTADO DEL ACCESO VASCULAR
Ø DEFINICIÓN CONCEPTUAL:
El acceso vascular (AV) ideal debe permitir un abordaje seguro y continuado del sistema vascular, proporcionar flujos suficientes para suministrar la dosis de hemodiálisis programada y carecer de complicaciones, la disfunción y/o trombosis del AV son una complicación frecuente que ocasiona mayor consumo de recursos (Daugirdas, 2003).
Ø DEFINICIÓN OPERACIONAL:
Es el puntaje de las respuestas que obtuvo cada participante en el instrumento aplicado y se cuantificara de la siguiente manera:
- Bueno: Valores comprendidos entre 23-30 puntos.
- Malo: Valores comprendidos entre 15-22 puntos.
1.13. CONSIDERACIONES ÉTICAS Y RIGOR CIENTÍFICO
-DERECHO AL CONOCIMIENTO ESTRICTO DE INFORMACIÓN:
Derecho a ser informado, explicarle la naturaleza del estudio, el derecho que tienen a no participar del estudio, las responsabilidades del investigador y los probables riesgos y beneficios.
-PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
El principio de beneficencia persigue maximizar los beneficios y minimizar los daños, por tanto los participantes en una investigación, deben conocer los riesgos y los beneficios que lograrán con su participación, el beneficio supere el riesgo contraído.
TABLA N° 01
DISTRIBUCIÓN DE 60 PACIENTES HEMODIALIZADOS SEGÚN NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE AUTOCUIDADO DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA. Clínica del Riñón “Santa Lucia”, Trujillo- 2012.
FUENTE: Datos recogidos del cuestionario aplicado a los pacientes
El 86% de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal que reciben tratamiento de hemodiálisis tienen un nivel de conocimiento bueno sobre autocuidado de la fístula arteriovenosa, sin embargo el 13% tiene un nivel de conocimiento malo.
FIGURA N° 01
DISTRIBUCIÓN DE 60 PACIENTES HEMODIALIZADOS SEGÚN NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE AUTOCUIDADO DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA. Clínica del Riñón “Santa Lucia”, Trujillo- 2012.
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