Estudio de caso: paciente diabético con cirugía para pérdida de peso

Presentación del caso

A.W. es un hombre de 65 años de edad con diabetes tipo 2 que fue remitido por su médico de atención primaria del centro de peso para una evaluación de su obesidad y recomendaciones para las opciones de tratamiento, incluyendo una cirugía de pérdida de peso. El centro de peso cuenta con un equipo de especialistas en obesidad, incluyendo un internista, un dietista registrado (RD), y un psicólogo, que realizan una evaluación inicial completa y hacen recomendaciones para el tratamiento de la obesidad. A.W. presentado al equipo del centro de peso consideran la cirugía para bajar de peso, el es un radiólogo y ha visto a pacientes que han tenido complicaciones de la cirugía bariátrica.

Correspondiente historia clínica.

Medicamentos actuales: AW incluye 30 y 70 unidades de insulina NPH antes del desayuno y antes o después de la cena, respectivamente, 850 mg de metformina dos veces al día, atorvastatina, lisinopril, nifedipino, alopurinol, aspirina, y una sobre de suplemento de vitamina B12. Él tiene apnea del sueño, pero no usa su máquina de presión positiva continua con vía aérea. El informe de la mañana marca que su nivel de glucosa en sangre es de 100 a 130 mg/dl, su nivel de hemoglobina A1C es de 6,1%, lo que está dentro de los límites normales, su nivel de triglicéridos es de 201 mg / dl, y la insulina en suero es de 19 ulu / ml. Pesa 343 libras y tiene 72 pulgadas de alto, dándole un IMC de 46,6 kg/m 2.

Historial de peso

A.W. la obesidad se presentó desde niño y los informes son que aumentó de peso cada década. Él está en su peso más alto sin indicios de que los medicamentos o las complicaciones médicas contribuyan a su obesidad. Su historia familiar es positiva para la obesidad, su padre y una hermana también son obesos.

Historia dietética

A.W. Ha participado en dos programas de pérdida de peso comercial y médico, pero ha recuperado el peso perdido en pocos meses de suspender los programas. Él ha visto un RD para bajar de peso en el pasado y también ha participado en un hospital de base, dietista llevó, el peso programa de pérdida de grupo en el que perdió algo de peso pero recuperó todo. Él ha intentado muchas dietas auto-dirigida, pero no ha tenido pérdidas de peso significativo con estas.

Ingesta de alimentos

A.W. come tres comidas al día. La cena, su comida principal del día, es a las 7:30 pm. Por lo general no tiene previsto un refrigerio a media tarde, pero va a comer los alimentos si se deja más de reuniones de trabajo. También come un bocadillo en la noche para evitar la hipoglucemia. Él informa comer en restaurantes dos o tres veces por semana, pero dice que su consumo de comida rápida se limita a un sándwich de desayuno ocasional de Dunkin'Donuts. Su consumo de alcohol se compone de sólo un ocasional vaso de vino. Él informa atracón (que se describe como comer un paquete entero de galletas grandes o una gran cantidad de los alimentos en los almuerzos de trabajo, incluso si no tiene hambre) una vez al mes, y dice que se activa por el estrés.

Historia social

Recientemente divorciado, A.W. se siente deprimido por su situación de vida y tiene problemas financieros y los cambios estresantes que ocurren en el trabajo. Recientemente ha empezado a vivir con su novia, que hace todas las compras de comestibles para cocinar y para sus hogares.

La motivación para bajar de peso.

A.W. dice que está preocupado por su salud y quiere recuperar su vida bajo control. Su novia, que es fina y buenos hábitos alimenticios, también se ha preocupado por su peso.

Su médico de cabecera le ha estado alentando a que exploren la cirugía de pérdida de peso, ahora está dispuesto a aprender más acerca de las opciones quirúrgicas.

Él dice que si la recomendación principal del equipo del centro de peso es para la cirugía de pérdida de peso, se tendrá en cuenta.

Preguntas

1. ¿Tiene A.W. contraindicaciones para la cirugía de pérdida de peso, si no, ¿se cumplen los criterios para la cirugía de pérdida de peso?

2. ¿Qué tipo de cirugía para perder peso sería mejor para A.W.?

Discusión

Funciones de los miembros del equipo especialista en obesidad

El papel del médico como un especialista en obesidad es identificar y evaluar las comorbilidades relacionadas con la obesidad y para excluir causas tratables médicamente de la obesidad. El médico evalúa la necesidad de ajuste de la medicación y, si es posible, se determina si el paciente está en un peso para la promoción de medicamentos que puedan pasar a un peso menor.

El psicólogo evalúa el peso de los candidatos para la cirugía de pérdida de una multitud de factores, incluyendo el impacto del peso sobre el funcionamiento, los actuales síntomas psicológicos y estrés, historia psicosocial, trastornos de la alimentación, las preferencias de los pacientes, el tratamiento y las expectativas, la motivación, las consecuencias interpersonales de la pérdida de peso, y las cuestiones de la adherencia a los tratamientos médicos.

El RD lleva a cabo una evaluación nutricional, que incorpora las medidas antropométricas, incluyendo la altura (cada 5 años), peso (usando técnicas estandarizadas y la participación de las escalas, en un lugar privado que pueda medir a los pacientes que pesan 350 libras), circunferencia del cuello (una herramienta de detección de la apnea del sueño) y circunferencia de la cintura para pacientes con un IMC <35 kg/m2.

Otros incluyen antecedentes familiares de peso, las influencias ambientales, los patrones de alimentación, y la calidad nutricional de la dieta. Un peso completo y la historia de la dieta se toma, como la edad de inicio del sobrepeso u obesidad más alta, y el menor peso de los adultos, el peso habitual, los tipos de dietas y / o anteriores medicamentos para perder peso, y la cantidad de peso perdido y recuperado con cada intento.

Importancia del tipo de la obesidad

Niñez y adolescencia inicio de la obesidad, conducen a la obesidad hiperplásica (un gran número de células de grasa). Los pacientes con obesidad hiperplásica e hipertrófica (grandes células de grasa de tamaño), en comparación con los pacientes con obesidad hipertrófica solo, es menos probable que sea capaz de mantener una IMC <25 kg/m2, ya que las células grasas sólo se puede reducir, pero no eliminar. Esto es cierto incluso después de la cirugía de pérdida de peso y puede contribuir a la variabilidad en los resultados de pérdida de peso después de la cirugía de pérdida de peso. Menos del 5% de los pacientes pierden el 100% de su peso corporal excesivo.

Criterios y las contraindicaciones para la cirugía de pérdida de peso

En 1998, las directrices clínicas sobre la identificación, evaluación y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en los adultos: el informe de evidencias recomienda que la cirugía de pérdida de peso se considere una opción para pacientes cuidadosamente seleccionados:

– con obesidad clínicamente severa (IMC> 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 con comorbilidades);

– cuando los métodos menos invasivos para bajar de peso han fallado y el paciente está en alto riesgo de morbilidad o mortalidad asociada la obesidad.

Contraindicaciones para bajar de peso con tratamiento quirúrgico: incluye enfermedad pulmonar en fase terminal, enfermedad cardiovascular inestable, insuficiencia multiorgánica, várices gástricas, trastornos psiquiátricos incontrolados, el abuso de sustancias en curso, y el incumplimiento de los regímenes actuales.

A.W. no tenía contraindicaciones para la cirugía y reunió con los criterios para la cirugía, con un IMC de 46,6 kg/m2. Él había hecho numerosos intentos previos de pérdida de peso y tenía comorbilidades relacionadas con la obesidad, como diabetes, apnea del sueño, hipertensión e hipercolesterolemia.

Tipos de procedimientos

La cirugia Roux-en-Y bypass gástrico (RYGB) es el procedimiento de pérdida de peso más común que se realizan en los Estados Unidos. Sin embargo, la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB) ha ido ganando popularidad entre los cirujanos. Ambos procedimientos son restrictivos, sin mala absorción de macronutrientes. Hay, sin embargo, la mala absorción de micronutrientes con el RYGB resultantes de la elusión de la mayor parte del estómago y el duodeno. La parte anulada del estómago produce el factor intrínseco necesario para la absorción de vitamina B12. El duodeno es donde muchas de las vitaminas solubles en grasa, vitaminas del complejo B, calcio y hierro se absorben. Los pacientes sometidos a RYGB deben ponerse de acuerdo para tomar dosis diarias de vitaminas y suplementos minerales y tener supervisión anual de la nutrición para la vida.Pérdida de peso después de RYGB y LAGB

El objetivo de la cirugía para perder peso es alcanzar y mantener un cuerpo y peso saludable. La reducción de peso después de dos años de bypass gástrico es 65% de la pérdida de exceso de peso (PEP), que se define como el número de kilos perdidos dividida por los kilos de sobrepeso antes de la cirugía. Al revisar los estudios de los procedimientos de pérdida de peso, es importante saber si la PEP está midiendo la pérdida total del peso corporal. La PEP es casi el doble del porcentaje de pérdida total de peso corporal, una PEP de 65% representa aproximadamente el 32% de pérdida del peso corporal total.

La mayor parte de la pérdida de peso se produce en los primeros 6 meses después de la cirugía, con una continuación de la pérdida gradual durante los primeros 18-24 meses. Muchos pacientes recuperarán del 10-15% del peso perdido, un pequeño número de pacientes recupera una parte importante de su peso perdido. Los datos sobre el mantenimiento de peso a largo plazo después de la cirugía indican que si la pérdida de peso se ha mantenido durante cinco años, existe una probabilidad del 95% de que el paciente mantenga el peso a largo plazo.

El porcentaje medio de PEP para LAGB es del 47,5%. Aunque el LAGB se considera una cirugía de bajo riesgo, pérdida de peso inicial y beneficios para la salud de los procedimientos también son inferiores a los de RYGB.

Peso perdido por cirugía y la diabetes

Después de la cirugía de bypass gástrico, existe evidencia de la resolución de la diabetes tipo 2 en algunos individuos, lo que ha llevado a algunos a sugerir que la cirugía es una cura. Dos estudios publicados por Schauer et al, y al Sugarman et al. informó de la resolución en 83 y el 86% de los pacientes, respectivamente.

Sjostrom et al. publicado 2 y 10 años a partir de los datos de los sujetos obesos sueco (SOS) el estudio de 4.047 sujetos con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica y sujetos de control. Al final de 2 años, la incidencia de la diabetes en pacientes sometidos a cirugía bariátrica fue de 1,0%, frente al 8,0% en los sujetos control. A los 10 años, la incidencia fue de 7.0 y 24.0%, respectivamente.

La resolución de la diabetes a menudo se produce antes de la pérdida marcada de peso se consigue, a menudo días después de la cirugía. Resolución de la diabetes es más frecuente después del bypass gástrico que después de banda gástrica (83,7% para el bypass gástrico y el 47,9% de la banda gástrica). El LAGB requiere de ajuste (de llenado de la banda a través de un puerto situado debajo de la piel), generalmente de cinco a seis veces al año. El metanálisis de los datos disponibles muestran más lenta la pérdida de peso y menos mejora de comorbilidades como la diabetes en comparación con BGYR.

A.W. tenía diabetes, por lo tanto, el equipo del centro de peso recomendó el procedimiento BGYR.

Estudio de caso de seguimiento

A.W. tenía fuertes indicaciones médicas para la cirugía y se reunió con todos los criterios descritos en las directrices actuales.

Asistió a una sesión de orientación quirúrgica que describe sus opciones quirúrgicas, examinó los procedimientos (incluyendo el riesgo y posibles complicaciones), de anuncios le dio la oportunidad de hacer preguntas. Esta orientación fue dirigida por un RD, con los cirujanos y los pacientes post cirugía de pérdida de pesos disponibles para contestar preguntas. Después de asistir a la orientación, A.W. se sintió mejor informado acerca de la cirugía y motivados a seguir este tratamiento.

El centro de peso del equipo de evaluación lo que se refiere al cirujano para la evaluación quirúrgica. El cirujano de acuerdo con la recomendación para la cirugía BGYR, y las citas pre-quirúrgica y la fecha de la cirugía fueron establecidos. El cirujano recomienda A.W. para tratar de bajar de peso antes de la cirugía.

Inmediatamente después de la cirugía

La operación salió bien. A.W. los niveles de glucosa en la sangre el día de postoperatorio 2 fueron 156 mg / dl a las 9:15 AM y 147 mg / dl a las 11:15 A.M. Fue dado de alta del hospital el día en que no hay medicamentos para la diabetes y alentó a seguir una dieta líquida en estadio II clara y completa. (Tabla 1).

El día del postoperatorio 10, volvió al centro de peso. Informó consumir 16 onzas de leche Lactaid mezclado sin azúcar Carnation Instant y 8 onzas de yogur bajo en calorías, repartidas en tres a seis comidas por día. Además, se consumen 24 oz por día de líquidos claros sin adición de azúcar, calorías o la carbonatación. A.W. adelantó la dieta a la Etapa III, que incluye alimentos blandos que consiste principalmente de fuentes de proteínas (en cubitos, los peces carne húmeda, o pollo, frijoles, y / o productos lácteos) y bien cocidas. También asistió un grupo de nutrición de cada 3 semanas, en la que la RD le ayudó en el avance de su dieta.

Dos meses después de la cirugía

A.W. se estaba recuperando bien, negó náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento. Estaba comiendo sin dificultad y dijo sentirse sin hambre. Su ayuno antes de la cena y los niveles de glucosa en la sangre fueron siempre <120 mg / dl, sin medicamentos para la diabetes. Continuó con alopurinol y atorvastatina y estaba tomando una multivitamina diaria masticable y el citrato de calcio masticables (1000 mg / día en dosis divididas) con vitamina D (400 unidades). Su peso era 293 libras, por 50 libras desde la cirugía. Un informe de anatomía patológica de una biopsia del hígado mostró leve a moderada esteatosis sin hepatitis.

Un año después de la cirugía

A.W. el peso fue de 65 libras, por 78 libras desde la cirugía, y su pérdida de peso se había reducido considerablemente, como se esperaba. Él había dejado de tomar nifedipina o lisinipril pero se reinició a 5 mg al día para lograr una presión arterial sistólica <10 mmHg. Su atorvastatina fue detenido debido a sus niveles de lípidos en la sangre eran apropiados (colesterol total 117 mg / dl, triglicéridos 77 mg / dl, colesterol HDL de 55 mg / dl y el colesterol LDL 47 mg / dl). Su enfermedad por reflujo gastroesofágico se ha resuelto, y continuó en el alopurinol para la gota, pero no tuvo ataques de asma desde la cirugía.

El dolor de rodilla causado por la osteoartritis se controló bien sin medicamentos anti-inflamatorios, y no tenía pruebas de la apnea del sueño. El seguimiento anual médico y nutricional de las mediciones de laboratorio se incluyen electrolitos, glucosa, A1C, albúmina, proteínas totales, recuento sanguíneo completo, ferritina, hierro, capacidad total de fijación del hierro, el calcio, la hormona paratiroidea, la vitamina D, magnesio, vitaminas B1 y B12, y folato, como la tiroides, el hígado y pruebas de función renal y las mediciones de lípidos.

En resumen, A.W. beneficiado considerablemente de someterse a una cirugía RYBP. Por años, su índice de masa corporal ha disminuido desde 46,6 hasta 35,8 kg / m 2, y continúa perdiendo peso a una tasa de – 2 libras por mes. Su diabetes, apnea del sueño, y la hipercolesterolemia fueron resueltos y que fue capaz de controlar su presión arterial con un medicamento.

Puntos clínicos

– Los individuos que consideran la cirugía de pérdida de peso requiere una rigurosa evaluación prequirúrgica, la educación y preparación, así como un programa integral a largo plazo postoperatorio de procedimientos quirúrgicos, médicos, nutricionales, psicológicos y seguimiento.

– Las personas con diabetes deben considerar el procedimiento RYBP porque los datos sobre la resolución o mejoría significativa de la diabetes después de este procedimiento son muy fuertes, y esas mejoras se producen de inmediato. Resolución en el interior o la mejora de la diabetes con el procedimiento LAGB es más probable que se produzca sólo después de que el exceso de peso se ha perdido.

– Las personas con diabetes sometidos a cirugía para perder peso deben ser estrechamente monitoreados, un protocolo de hospitalización debe ser escrito con respecto a la insulina de los regímenes de insulina y escalas de uso de la insulina si es necesario. Los pacientes deben ser educados acerca de la vigilancia de glucosa en la sangre y los signos y síntomas de la hipoglucemia. Se les debe dar las instrucciones en la detención o medicamentos para reducir los niveles de glucosa en sangre se normalizan.

-Paciente sometido a BGYR debe tener de por vida suplementos multivitamínicos, incluyendo las vitaminas B1, B12 y D, biotina, y hierro, así como un suplemento de citrato de calcio con vitamina D (1,000-1500 calcio mg por día). Mediciones de laboratorio nutricional debe llevarse a cabo anualmented indicó que para la duración de la vida de los pacientes.

Tabla 1. Etapas de la dieta después de la cirugía RYBG

Autor:

Fátima Sánchez