Incidencia de la Infección Urinaria en el embarazo en el área de Naranjo Agrio

Pensamiento

"Sin una observación rápida y precisa, los enfermeros son inútiles, a pesar de qué tan dedicados sean…"

Florence Nightingale. 1859

Resumen

Las infecciones urinarias agudas ocurren principalmente en mujeres, repercutiendo en gran medida en el período gestacional debido a los cambios anatomofisiológicos propios de esta. Se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de evaluar el conocimiento de la Infección del tracto Urinario durante el embarazo, en pacientes pertenecientes al área de salud de Naranjo Agrio, Sagua de Tánamo, en el período septiembre 2008 – marzo 2009, con una muestra de 48 casos atendidos en el período señalado, y un universo conformado por 78 gestantes existentes en el área, las cuáles cumplen con los criterios de inclusión: pacientes embrazadas con diagnóstico de infección del tacto urinario y aquellas que continuaron su atención prenatal hasta el momento del parto. Criterios de exclusión: pacientes que no pertenezcan al área de salud en estudio y la no totalidad de la atención prenatal en dicha área. Los resultados obtenidos denotan un porcentaje elevado representando un 61% en aquellas que refirieron antecedentes de ITU, las pacientes de 25 -29 años fueron las más afectadas para un 30.2% y las multíparas mostrando un 40.6%, además de una incidencia durante el segundo trimestre del embarazo para un 56.25%. Llegando a la conclusión que el antecedente de haber presentado episodios de ITU sintomática o asintomática, fue un factor predisponente importante, los grupos etáreos fueron de 25 años o más, multíparas, con vida sexual activa, aquellas embarazadas principalmente en el segundo trimestre de la gestación, constituyeron un riesgo potencial de padecer la entidad por los cambios que se producen.

Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio. Se estima que el 10-20% de las mujeres sufren al menos un episodio de ITU a lo largo de su vida. En el sexo femenino la prevalecía de ITU pasa del 1% en la edad escolar, al 5% a los 20 años, coincidiendo con el inicio de las relaciones sexuales y los embarazos, (la uretra femenina es corta y consecuentemente el paso de microorganismos al interior de la vejiga es probablemente un fenómeno frecuente de la mujer, en especial durante el coito). A partir de esta edad sigue en aumento a razón de 1-2% por cada década de vida, de modo que a los 70 años más del 10% de ellas tienen bacteriuria asintomático (15,16)

Los centros de control de enfermedades, las consideran como el trastorno mas común de las vías urinarias y se define como la invasión microbiana del aparato urinario que sobrepasa los mecanismos de defensa del huésped, que produce una reacción inflamatoria y alteraciones morfológicas o funcionales y que representa un problema de salud frecuente no siempre bien tratado y ocupan el segundo lugar en las infecciones atendidas en la medicina de familia, solo son superadas por las infecciones respiratorias; estas afectan con mas frecuencia al sexo femenino donde tienen una elevada tendencia a recidivar y a convertirse en resistentes al uso de antimicrobianos. (7,17)

Estas son las infecciones bacterianas más comunes durante el embarazo. La susceptibilidad para su desarrollo se encuentra aumentada durante la gestación, aproximadamente de un 5% – 10% de las gestantes están predispuestas a sufrir ITU (sintomática o asintomático), debido a que durante períodos prolongados tienen colonización del meato urinario por E. Coli. Durante el embarazo, la mayoría de las pacientes con bacteriuria intermitente sintomática pasan a tener bacteriuria continua los primeros meses. Algunas de ellas sufrirán una complicación grave (pielonefrtis aguda) aproximadamente el 30% en particular durante el segundo trimestre de gestación, y otras pueden desarrollar patología fetal (Nacimientos de fetos pretérmino, nacimiento de fetos con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) (18,19)

Motivados por la alta incidencia de esta patología en nuestra comunidad y la importancia de un seguimiento adecuado y los factores de riesgo modificables o no para determinar su diagnostico y evolución. Por lo que conlleva a preguntarnos:

PROBLEMA CIENTÍFICO:

¿Cómo se comporta la Infección urinaria en gestantes del área de Salud de Naranjo Agrio, Municipio Sagua de Tánamo?

Marco teórico

Sepsis urinaria:

Los pacientes que sufren infecciones urinarias en nuestro medio, constituyen una población merecedora de atención médica individualizada por el equipo de salud.

La enfermera desempeña el trabajo educativo que le corresponde y garantiza el cumplimiento del tratamiento médico, así como la toma de muestras para exámenes complementarios fundamentales, según se requiera, para el mejor diagnóstico y tratamiento.

Entre los factores de riesgo que pueden ocasionar infección de las vías urinarias se encuentran: obstrucción, procedimientos invasivos, reflujo vesicoureteral e instrumentaciones de las vías urinarias, septicemia, etc.

La obstrucción se produce por diversas causas, entre las que se encuentran: estenosis, tumores, cálculos, hipertrofia prostática y vejiga neurógena. La obstrucción de las vías urinarias, en cualquier parte, produce éxtasis, lo cual favorece la instalación de infecciones.

Con el desarrollo científico-técnico se han introducido diferentes procedimientos invasivos, tales como: cateterización, cistoscopia, cirugía urológica, etc., lo que ocasiona el contacto directo de los pacientes con diferentes instrumentos y con el medio que los rodea, y posibilita la adquisición de diversas infecciones.

En pacientes con anomalías anatómicas, que impiden la adecuada unión anatomo-funcional vesicouretral, se produce reflujo durante la micción, es decir, el retroceso de la orina hacia la vejiga o ambos uréteres, que puede llegar, a veces, hasta la pelvis renal. Los pacientes con septicemia pueden sufrir abscesos del riñón.

Definición

Se describe como infección de las vías urinarias la presencia de bacterias en cualquier parte del sistema renal, asociada a síntomas urinarios. La infección del tracto urinario (ITU) es la complicación infecciosa más frecuente durante el embarazo, y su incidencia fluctúa entre 3 y 12%, según distintas series comunicadas.

En nuestro Servicio se encontró un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones anatómicas y fisiológicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las más importantes la dilatación uretero-pélvica (hidroureteronefrosis fisiológica), producto de la inhibición del tono uretral por acción de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia derecha. La Tabla I resume los cambios del tracto urinario durante la gestación. Entre las modificaciones fisiológicas, la más importante es el aumento de la filtración glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de gérmenes.La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomático, cistitis aguda

o pielonefritis aguda.Bacteriuria Asintomático (BA): se define como bacteriurias asintomáticas a dos exámenes de urocultivo positivas consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/ mL, en ausencia de sintomatología. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconómico de las pacientes.Se piensa que el origen de las bacterias sería el riñón, ya que 25-50% de estos casos tienen antígeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones Variables Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se relaciona, además, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de nacimiento.

Cistitis Aguda (CA): llamada también infección urinaria baja, se caracteriza por sintomatología de polaquiuria, disuria y disconfort pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infección, aunque hay controversia con respecto al número de colonias. Muchos piensan que, independientemente del número, habiendo sintomatología, la infección debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce como infección sólo un recuento de colonias 100.000/mL. En nuestro servicio, existiendo sintomatología y encontrándose sedimento urinario compatible con infección y urocultivo positivo, independiente del número de colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de bacteriuria asintomático, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infección.

La infección urinaria, infección de orina, o infección del tracto urinario (ITU), es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. Los síntomas que acompañan a una infección de orina son los que componen el síndrome miccional, teniendo en cuenta que las infecciones de orina también pueden ser asintomáticas.

Las infecciones urinarias agudas ocurren principalmente en las mujeres y siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio. Los cambios anatomofisiológicos propios de la gestación, condicionan el aumento de la frecuencia de las infecciones urinarias bajas. Existen múltiples factores de riesgo para adquirir estas infecciones, además de las condiciones de gravidez, entre estos se encuentran: edad del paciente, numero de gesta, vida sexual activa y edad gestacional.

En el presente artículo escrito por Marco Fabián García García    tratará un tema muy importante dentro de las patologías que encontraremos a menudo durante la gestación de una mujer, hay que tener en cuenta en el momento que consulten las mamitas en el primer control prenatal, ya que la infección de vías urinarias en el embarazo es una de las complicaciones bastante peligrosa en las gestantes, además que desde un principio puede ser asintomático y producir las complicaciones en el ultimo trimestre de la gestación, por esta razón la consulta de una mujer embarazada se debe enfocar siempre al diagnóstico precoz, tratamiento y prevención, e informar a la futura madre los riesgos y recomendaciones generales que debe tener con esta entidad. Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina se puede hacer el diagnóstico de infección urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. Las infecciones del tracto urinario pueden ser tratadas con éxito con antibióticos. En casos no complicados, a menudo la enfermedad cede sin medicamentos.

Epidemiología

El número de casos nuevos en un año (incidencia) se acerca al 5% en el sexo femenino en los grupos de menor edad. A mayor edad se eleva alrededor del 20%. Aunque son infrecuentes las infecciones del tracto urinario en los hombres jóvenes, su riesgo se vuelve similar a la de las mujeres con el paso de los años.

Existen tres picos de frecuencia para las infecciones del tracto urinario en la población. Una primera aparición de casos agrupados se encuentra en lactantes y niños pequeños, ya que todavía no reciben tratamiento de posibles malformaciones del tracto urinario. Asimismo, en este grupo de edad se vuelven frecuentes las infecciones con repetición. El segundo pico de frecuencia se encuentra entre las mujeres adultas, probablemente por el aumento en la actividad sexual y una mayor susceptibilidad durante el embarazo.

Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo con mayor incidencia de la enfermedad.

Las razones de ello son el estrechamiento de las vías urinarias por la degeneración relacionada con la edad, tales como la hiperplasia prostática en hombres y trastornos del útero en mujeres.

Las infecciones urinarias son la principal causa de bacteriemia por bacterias Gram negativas

Etiología de la infección urinaria

Muchos gérmenes distintos pueden invadir el tracto urinario, pero los microorganismos más frecuentes son los bacilos gramnegativos como:

• Escherichia Coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias agudas en general.

• Proteus y Klebsiella son las bacterias aisladas con más frecuencia en personas con litiasis.

• Enterobacter, Serratia y Pseudomona.

Entre las bacterias Gram positivas encontramos:

• Staphylococcus saprophyticus

• Streptococcus agalactiae

• Enterococcus: Indica infección mixta o patología urinaria orgánica.

• Staphylococcus aureus: Cuando está presente debe descartarse la contaminación urinaria por vía hematógena si el paciente no es portador de sonda urinaria.

• Cándida: Es el hongo más frecuente en pacientes con diabetes mellitus, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previamente.

Patogenia

Una infección del tracto urinario se produce en el 95-98% de casos con aumento de agentes microbianos instalados a través de la uretra. En los demás casos, la infección del tracto urogenital se instala a través del torrente sanguíneo. El agente, generalmente bacterias, en la mayoría de los casos proviene del mismo cuerpo, fundamentalmente de la flora intestinal, vía la apertura exterior de la uretra y viajan por la uretra hasta la vejiga, donde se instala una inflamación de la vejiga llamada cistitis. Cuando la colonización asciende en dirección al riñón, puede conducir a la inflamación de la pelvis renal, incluyendo la infección del propio tejido renal (pielonefritis), y, por último, colonización de la sangre (Urosepsis).

Algunos factores que aumentan el riesgo de una ITU incluyen:

• Actividad sexual

• Embarazo

• Obstrucción urinaria

• Disfunción neurógena

• Reflujo vesicouretral

• Factores genéticos

El agente colonizante debe valerse de elementos propios para superar los mecanismos de defensa del hospedador. Algunos de estos mecanismos de defensa consisten en el flujo de líquido durante la micción, el urotelio o epitelio del tracto urinario, así como los anticuerpos IgA que se encuentran en el urotelio. Esto hace que la vejiga en individuos sanos se mantenga estéril. La orina de por sí es eficaz únicamente frente a unas pocas especies bacterianas y puede incluso promover el crecimiento de muchos tipos de agentes patógenos.

Los factores que afectan la germinación del patógeno durante el ascenso urinario incluyen la formación de una cápsula bacteriana, la producción de hemolisina para la disolución de los glóbulos rojos y la formación de filamentosos pilosos celulares que permiten la fijación de las bacterias a la superficie del tejido de las vías urinarias. La mayor densidad de receptores sensibles a estos Pili se encuentra en la entrada de la vagina, la vejiga, uréter y pelvis renal.

La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes en el embarazo; los cambios fisiológicos asociados al embarazo predisponen al desarrollo de complicaciones que pueden afectar significativamente a la madre y al feto. Estas incluyen la Bacteruria Asintomático (BA), la Cistitis Aguda y la Pielonefritis Aguda. A pesar del desarrollo de nuevos antibióticos la infección de vías urinarias continúa asociándose a morbimortalidad elevada a nivel materno y fetal (1,2) . La relación entre infección de vías urinarias, parto prematuro y bajo peso al nacer esta ampliamente documentada. Cerca de un 27% de los partos prematuros han sido asociados con algún tipo de infección de vías urinarias(1) . En la población femenina general, las infecciones urinarias ocupan el 2º lugar en frecuencia después de las infecciones respiratorias. Entre el 10% y 20% de las mujeres tendrán un episodio de infección urinaria en su vida (2)

Etiopatogenia y factores predisponentes

La mayor incidencia de Infecciones Urinarias en la mujer, con relación al hombre, en general se explican por las diferencias anatómicas existentes. La uretra femenina es más corta, mide aprox. 4 a 6 cm. (vs. 14 y 16 cm. en el hombre), lo que determina su más fácil exposición a gérmenes provenientes de la flora vaginal y rectal. Por otra parte, en el embarazo suceden una serie de cambios morfológicos y funcionales, que favorecen la infección de las vías urinarias. La entrada de gérmenes al aparato urinario es principalmente por la vía ascendente, en que gérmenes de la zona anal y vaginal migran a través de la uretra y colonizan la vejiga. También se ha descrito la vía hematógena y linfática con gérmenes provenientes del intestino u otro foco infeccioso. Se ha observado una relación entre ITU y el coito que actúa como factor contaminante. La presencia de vaginosis bacteriana también esta relacionada con una mayor incidencia de ITU.

En la vejiga de la embarazada, por efectos de la progesterona, disminuye el tono en forma progresiva, por lo cual aumenta su capacidad pudiendo alcanzar cerca de un litro al término del embarazo. Esto determina que el vaciamiento vesical sea incompleto.

El trígono, posiblemente como resultado de la estimulación por estrógenos experimenta una hiperplasia e hipertrofia muscular. A esto se agregan los cambios en la morfología que se producen al final del embarazo, en que por el crecimiento uterino y la hiperemia de los órganos pélvicos, la vejiga es desplazada hacia arriba y adelante determinando que el trígono cambie su forma cóncava en convexa. En la mucosa vesical se producen congestión y aumento de tamaño y flexuosidad de los vasos sanguíneos, tornándose más edematosa con lo cual se hace más susceptible a las infecciones.

La vejiga se vuelve cada vez más flácida y disminuye el tono. Todos los cambios anteriores causan insuficiencia de la válvula vésico-uretral lo cual ocasiona un reflujo vésico-uretral. Con todos los cambios que se producen en la vejiga, principalmente en el tercer trimestre del embarazo, hay un estiramiento del trígono, con desplazamiento lateral de la porción intravesical de los uréteres, lo cual acorta la porción terminal de éste y hace que disminuya la presión en su interior. Cuando la presión intravesical aumenta durante la micción, hay regurgitación de orina de la vejiga hacia los uréteres.

Los cambios morfológicos más tempranos y definidos de las vías urinarias durante el embarazo son las dilataciones de la pelvis renal y uréteres. El llamado hidroureter fisiológico del embarazo se caracteriza por un notable incremento de su diámetro interior, que se acompaña de hipotonía e hipomotilidad de su musculatura lisa. Su volumen en el embarazo puede aumentar hasta 25 veces y retener hasta 300 cc de orina. Un signo característico del hidroureter es la preferencia de este fenómeno por el lado derecho, por arriba del estrecho pélvico superior. Esto probablemente se deba al cruce de vasos sanguíneos, que producirían un acosamiento del uréter derecho. También la dextrorotación del útero por el colón sigmoide, produciría una compresión del uréter derecho. Estos cambios son progresivos a medida que avanza el crecimiento del útero.

En síntesis, podríamos decir que en un comienzo, los mayores niveles de hormona sexuales producen un engrosamiento de la porción inferior y reblandecimiento de la porción superior del órgano y al evolucionar el embarazo hay compresión parcial del uréter a nivel del estrecho pélvico superior, por estructuras como útero, feto, arterias ilíacas y venas ováricos, con lo cual se ocasiona mayor dilatación y éxtasis de orina. En los riñones, los cambios más significativos que ocurren son el incremento de su tamaño, el cual se recupera a los seis meses post-parto. El riñón crece en 1 a 1.5 cms durante el embarazo. Se desconoce cual sea el mecanismo de éste crecimiento, pero podría reflejar el incremento de corriente sanguínea y volumen vascular por los riñones, con un cierto grado de hipertrofia. No se ha podido demostrar la aparición de nuevas neuronas (2) .

El riesgo en la embarazada frente a una ITU

El mayor riesgo a que se enfrenta una embarazada en presencia de ITU es la posibilidad de realizar una Pielonefritis Aguda como veremos mas adelante. Especial atención merece la Bacteriuria Asintomático, cuya evolución natural sin tratamiento predispone a pielonefritis en un 13 a 65 % de los casos (2). Diferentes estudios han mostrado relación entre parto prematuro e ITU. Las contracciones uterinas son inducidas por citokininas y prostaglandinas que son libe radas por los microorganismos. La Bacteriuria Asintomático, cervicitis por gonococo y vaginosis bacteriana están estrechamente relacionada con parto prematuro.

El rol de la Clamidia tracomatis, Tricomonas vaginales y el Ureaplasma urealiticum esta menos claro. Con un adecuado diagnóstico y tratamiento racional, los médicos de familia pueden disminuir considerablemente el riesgo de presentar parto prematuro en estas pacientes. También se ha relacionado ITU en el embarazo con un mayor riesgo de retardo mental en los niños nacidos de esos embarazos. MC Dermontt estudió una serie de 41.000 embarazos entre 1995 y 1998. El RR para retraso mental o retardo del desarrollo en niños de madres con diagnóstico de ITU pero que no recibieron antibióticos fue 1,31 en comparación con aquellos de madres sin ITU. El RR para niños de embarazadas con ITU que no recibieron antibióticos fue de 1,22 comparado con niños de madres con infección que si lo recibieron. El RR fue más significativo en el 1. Y 3. Trimestres. Se concluye que existe una asociación estadísticamente significativa entre ITU maternal sin tratamiento antibióticos y retardo mental y retraso del desarrollo (2).

Formas de presentación clínica

BACTERIURIA ASINTOMATICA (BA)

El tracto genitourinario normal es estéril, hasta la parte distal de la uretra. La bacteriuria asintomático generalmente ocurre por acenso de las bacterias de la uretra a la vejiga y que en ocasiones llegan a ascender hasta el riñón. Las bacterias aisladas de pacientes con bacteriuria asintomático usualmente se originan de flora que se encuentra en intestino, vagina o área periuretral. Para pacientes expuestos a instrumentación del tracto urinario, las bacterias son introducidas a través de instrumentos urológicos contaminados o fluidos que son llevados al tracto urinario del paciente sin este estar colonizado anteriormente. Estos organismos permanecen en el tracto urinario sin ser eliminados por el hospedero y sin una respuesta suficiente para producir síntomas o causar erradicación. Existen factores tales como predisposición genética, vaciamiento incompleto de la vejiga o presencia de un cuerpo extraño provocando la persistencia de los organismos (3)

Escherichia coli es el organismo que con más frecuencia se aísla de sujetos con bacteriuria asintomático. Sin embargo existe un rango amplio de otras bacterias aisladas. En pacientes ancianos y pacientes manejados con cateterización intermitente, E. coli es el agente aislado con menor frecuencia en hombres que en mujeres. Pacientes con anormalidades estructurales o funcionales del tracto urinario, a menudo con cuerpos extraños o con manejo repetitivo antimicrobiano, frecuentemente se aíslan otras enterobacterias y gram-negativos tales como Pseudomona aeruginosa. Organismos gram-positivos incluyendo enterococcus spp y Staphylococcus coagulasa negativo y otros como Staphylococcus saprophyticus podrían ser aislados mas frecuentemente en pacientes con bacteriuria asintomático que con los que muestran signos de infección.

Los criterios de Kass son los aceptados para definir presencia excesiva de bacterias en la orina obtenida por emisión uretral: 100 mil unidades formadoras de colonias (UFC) por mL de orina indica infección urinaria en individuos sin uropatía. Dicho diagnóstico admite a su vez dos modalidades: en presencia de síntomas o signos clínicos se denomina infección sintomática, en ausencia de los mismos el término es bacteriuria asintomático (4) .

A menudo el huésped presenta una respuesta local urinaria aun en ausencia de síntomas. La piuria se reporta en bacteriuria asintomático en 43% de las niñas en edad escolar, 32% en mujeres jóvenes sanas, 78% en mujeres diabéticas, 25% a 80% en mujeres embarazadas y 90% en hombres y mujeres ancianos. Los niveles totales de leucocitos en orina son variables, pero los pacientes podrían tener altos niveles de leucocitos en orina (piuria) acompañando constantemente a la bacteriuria asintomático por años. La bacteriuria debida a gram-positivos esta asociada con bajos niveles de piuria. Otros marcadores inmunológicos o inflamatorios tales como las citocinas e inmunoglobulinas urinarias podrían estar presentes. Los resultados y significado clínico de esta respuesta local aun no esta bien comprendida (3)

La identificación y tratamiento de la bacteriuria asintomático son importantes porque permiten evitar que la infección progrese a pielonefritis. Además, es probable que la bacteriuria sea uno de los factores desencadenantes de parto pretérmino y consecuentemente de prematurez, bajo peso e inmadurez orgánica. Después del tratamiento, las pacientes con bacteriuria terminaron la gestación sin problemas ni recaídas, como también han indicado otros autores. La infección sintomática fue más frecuente en primigestas que en multíparas, en quienes la bacteriuria asintomático es común. Es muy importante que en todas las pacientes embarazadas, sobre todo en aquellas con más de una gestación, se incluya cuando menos un urocultivo de rutina durante el primer trimestre.

CISTITIS AGUDA: La Cistitis Aguda, que es un problema frecuente en las mujeres no embarazadas, afecta a un bajo porcentaje de embarazadas, que oscilan entre un 1,3 a 3,4% de las embarazadas. Por observaciones realizadas por diversos autores, se plantea que la cistitis aguda es una entidad clínica diferente a la Bacteruria Asintomático del embarazo y la Pielonefritis Aguda (2).

En el 95% de los casos de infección es monomicrobiana. Las bacterias aisladas en la orina son similares a las aisladas en casos de bacteriuria asintomático. El germen responsable más frecuente es Escherichia coli, seguido de Klebsiella spp y Proteus spp. En una paciente con cistitis, el análisis de orina suele demostrar (5)

• Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos).

• Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ml).

Se caracteriza por aparición de síntomas circunscritos solo a la vejiga como poliaquiuria, urgencia miccional, disuria y molestia suprapúbica. Al examen físico solo se caracteriza por dolor suprapúbica al tacto. La orina suele ser turbia, fétida y veces hematúrica. Por lo general no se observan síntomas generales de fiebre, escalofríos, cefaleas, nauseas y vómitos que suelen acompañar a la Pielonefritis aguda.

El diagnóstico se hace sobre la base del cuadro clínico y se confirma con el urocultivo cuantitativo de orina y por el estudio del sedimento de orina, en busca de piuria, bacteruria. La vulvovaginitis pueden simular una cistitis, y la orina expulsada puede sufrir contaminación por la secreción vaginal, por lo se propone efectuar la toma de muestra de orina por sondeo vesical (2)

Las pautas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento son similares a las de la bacteriuria asintomático. Simultáneamente con el tratamiento antibiótico, se aconseja la toma de 1 gr. diario de vitamina C para acidificar la orina. Antibióticos frecuentemente utilizados en el tratamiento de la cistitis, como el trimetoprim sulfametoxazol, las tetraciclinas y cloramfenicol, están contraindicados durante el embarazo. Debe evitarse la utilización de cefalosporinas, si es posible, durante el periodo embrionario (primer trimestre) (6)

PIELONEFRITIS AGUDA :Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, que suele presentarse en el último trimestre y es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomático no diagnosticada previamente o no tratada correctamente y que ocasiona signos y síntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente(5). La clínica incluye aparte de sintomatología de cistitis, alteración del estado general, fiebre, sudoración, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. La exploración física suele ser muy demostrativa: la puño percusión lumbar homo lateral suele exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la zona contralateral.

Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas pueden variar en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomático y de la eficacia del tratamiento de la misma (un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomático disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis). Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos uretrales y renales, así como la bacteriuria asintomática. Complicaciones de mayor gravedad que pueden aparecer en el curso de una pielonefritis son las complicaciones respiratorias y el choque séptico (15-20% cursan con bacteriemia) (5)

El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ml en orina. En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes.

Clasificación

Según la localización principal del tracto urinaria donde se localiza la infección se considera:

• Uretritis: Infección urinaria localizada en la uretra.

• Cistitis: Localizada en la vejiga urinaria.

• Pielonefritis: Localizada en los riñones.

• Prostatitis: Localizada en la próstata.

Recientemente se ha discutido la utilidad de clasificar las infecciones urinarias basadas en los hallazgos clínicos porque tiene la ventaja de dividir a los pacientes en grupos basados en factores clínicos comunes, lo que puede tener impacto sobre la morbilidad y el tratamiento.[2] Basado en ello, se clasifican las infecciones urinarias en:[3]

• Cistitis no complicadas en mujeres jóvenes

• Cistitis recurrentes en mujeres jóvenes

• Pielonefritis agudo no complicada en mujeres jóvenes

• Infección urinaria complicada y sus variedades

• Infección urinaria asociada a colocación de catéteres

• Infección urinaria en hombres

episodios no complicados de cistitis son causados predecible. La mayoría, hasta un tercio, son resistentes a la ampicilina y sulfonamidas pero la mayoría, entre 85-95%, persiste susceptibles al trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y fluoroquinolonas.

Diagnóstico

El diagnóstico de una ITU se basaba en cultivos urinarios que presentaban más de 100 mil unidades formadoras de colonias (UFC) por cada mililitro de orina, un valor con gran especificidad para el diagnóstico de una verdadera infección, aún en pacientes asintomático. Sin embargo, en estudios recientes se ha establecido que un tercio o más de los casos de mujeres asintomáticas tenían UFC por debajo al acostumbrado de 100 mil por mililitro. Un contaje de 100 CFU/mil resultó ser un valor altamente predictivo de una cistitis en mujeres asintomáticas. Desafortunadamente, algunos laboratorios clínicos no reportan conteos menores de 10 mil CFU por mil de orina. En vista de ello, las infecciones urinarias causadas por un reducido número de bacterias.

En vista del limitado espectro de organismos que causan cistitis no complicada en mujeres jóvenes y que la susceptibilidad de esos organismos es tan predecible, los cultivos de orina y antibiogramas en estos pacientes no añaden información adicional en términos del antibiótico a ser usado en el tratamiento de la infección. Por lo tanto, no se justifican los cultivos de orina como parte de los perfiles rutinarios en estas pacientes.[2]

Infecciones urinarias complicadas

Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que se presentan en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Embarazo

• Paciente varón

• Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario, incluyendo malformaciones, procesos obstructivos como tumores de próstata y prolapsos genitales

• Diabetes mellitus.

• Inmunosupresión, cualquier estado fisiopatológico en donde halla una disminución de las defensas como en el caso de tratamientos oncológicos, neutropenia, esplenectomía, SIDA, ancianos

• Manipulación urológica reciente

• Síntomas de más de una semana de evolución o cuando se aíslan gérmenes resistentes o atípicos como la Pseudomonas; E. coli resistentes a antibioticoterapia convencional

• Enfermedad médica subyacente como cardiopatías o enfermedad respiratoria crónica.

Clasificación

Según la localización:

• Sepsis urinaria baja: Se presenta como infección uretral (uretritis) o uretro-vesical (cistitis).

• Sepsis urinaria alta: Ocurre cuando la infección alcana los riñones (pielonefritis) y puede originar daños renales irreversibles.

Etiología

Los microorganismos mas frecuentes, como causas de las infecciones urinarias, son los siguientes:

• Echericha Coli, bacteria gran negativa adhesiva, que aparece en la gran mayoría de las personas infectadas por primera vez, en 90% de las infecciones extra-hospitalaria y en 50% de las intra-hospitalaria; además, se encuentra con elevada frecuencia Proteus, Pseudomonas y Klebsiella, entre otros.

• En los pacientes ingresados, por la administración de antibióticos de amplio espectro, se posibilita la afectación de la flora bacteriana normal y aparecen colonización patológica. En los niños, la infección es frecuente por Proteus, mientras en las mujeres jóvenes predomina como agente crucial el estafilococo saprofito, dado la actividad sexual.

• Otros gérmenes que aparecen en el urocultivo son los estafilococos aureus (algunos abscesos renales), Pseudomonas aureginosa y Salmonella, en otros cuadros de sepsis. En los placientes que presentan tuberculosis, el riñón es el órgano extrapulmonar mas afectado por el bacilo de Koch, también debe significarse la aparición de infecciones fúngicas en pacientes instrumentado con catéteres, así como diabéticos y niños con malformaciones anatómicas.

• Existen factores mecánicos que favorecen la bacteriuria, tales como: la cateterización por sonda (sobre todo de forma permanente); la cirugía uretral, vesical y protática; las relaciones sexuales en la mujer y el prolapso vaginal que se presenta en mujeres multíparas.

• Entre los factores que retienen la orina en la vejiga se encuentran los micciones infrecuentes, inadecuada ingestión de líquidos, obstrucción debida a estreches uretral e hipertrofia prostática, constipación, reflujo vesicouretral, trastornos en el control neurológico de la vejiga, divertículos vesicales y otros.

Las infecciones urinarias se presentan con mayor frecuencia en las mujeres; y mientras estás embarazada su ocurrencia puede aumentar debido a varios factores.Nosotras las mujeres, a diferencia de los varones, somos más propensas a desarrollar una infección   urinaria e incluso sufrir reiterativamente de esta enfermedad entre otras razones por el tamaño reducido de la uretra, su fácil contaminación con gérmenes provenientes del recto o por las bacterias que ingresan a la vejiga  luego de las relaciones  sexuales.Durante el embarazo las gestantes tienen problemas para vaciar toda la orina de la vejiga por los cambios en la posición anatómica del tracto urinario. De este modo el útero presiona los uréteres dificultando la eliminación de toda la orina y en consecuencia dando pase a la acumulación de bacterias.

Por su parte los músculos de la vejiga y de los uréteres se relajan como resultado del aumento en la hormona progesterona. Esta situación genera que el proceso urinario se vuelva más lento.

Cuadro clínico

La sintomatología de las infecciones del tracto urinario es amplia. Un elevado número de pacientes se encuentran asintomático y presentan bacteriuria (cuando la cantidad de gérmenes en orina es igual o superior a 10% de 100 mil colonias/mL de orina).

La bacteriuria asintomático merece una espacial atención en la embarazadas, diabéticas o en aquellas mujeres que requieran sonda vesical permanente.

La sepsis urinaria baja se caracteriza por el aumento de la frecuencia miccional, disuria, nicturia, malestar suprapubico y, en ocasiones hematuria. En dependencia de la localización de la infección se presentan las siguientes manifestaciones clínicas:

• Cistitis. Cuando se inflama la vejiga, el paciente experimenta urgencia miccional, polaquiuria, sensación de calos y dolor al orinar, nicturia, dolor o espasmo en la región de la vejiga y malestar suprapubico.

• Uretritis. Cuando se inflama la uretra el paciente presenta polaquiuria, disuria y piuria. Es importante cuando los cultivos de orina son negativos, valorar enfermedad venérea que en los hombres provoca inflamación del meato uretral con ardor a la micción y secreción uretral purulenta por el meato después de 3 a 14 días o mas del contacto sexual.

La sepsis urinaria alta (pielonefritis) es la infección de la pelvis renal, túbulos y tejidos intersticial se uno o ambos riñones, puede ser aguda o crónica.

Los pacientes con pielonefritis aguda incluyen otros síntomas tales como: escalofríos, fiebre elevada, dolor en el flanco, dolor lumbar, malestar general, nauseas, vómitos, cefalea y astenia marcada. Generalmente, el tamaño de los riñones esta aumentado por infiltraciones intersticiales de células inflamatorias, es posible la existencia de micro-procesos intrarenales.

El paciente con pielonefritis crónica suele tener antecedentes de haber presentado pielonefritis aguda, repetidamente; donde los riñones muestran cicatrices, se contraen y, por lo general, los pacientes no presentan signos de infección. Puede aparecer fatiga, cefalea, anorexia, poliuria, sed excesiva y perdida de peso.

Los centros de control de enfermedades, las consideran como el trastorno mas común de las vías urinarias y se define como la invasión microbiana del aparato urinario que sobrepasa los mecanismos de defensa del huésped, que produce una reacción inflamatoria y alteraciones morfológicas o funcionales y que representa un problema de salud frecuente no siempre bien tratado y ocupan el segundo lugar en las infecciones atendidas en la medicina de familia, solo son superadas por las infecciones respiratorias; estas afectan con mas frecuencia al sexo femenino donde tienen una elevada tendencia a recidivar y a convertirse en resistentes al uso de antimicrobianos. (7,17)