Trombo profilaxis en la mujer transexual y travestis sexoservidoras

El fenómeno de la tromboembolia (Enfermedad tromboembólica venosa), siempre estará presente en la usuaria que consume estrógenos exógenos, sin importar el tipo de estrógeno o vía de administración, este efecto se potencializa en varias veces, cuando se asocia con otros hormonales, como los progestágenos y antiandrógenos, tal como sucede con la mujer transexual diagnosticada, en la travestis sexoservidora hormonada y de oficio, que consume anticonceptivos, pero también es observado el desarrollo de la trombosis, con el uso exclusivo de hormonales no estrogenicos.

Pero debemos tomar una serie de causales y de factores, que están involucrados, como son los heredofamiliares y genéticos, así como los propios adquiridos por la misma persona transexual, es decir, como las enfermedades no transmisibles, su estado metabólico e infinidad de compuestos o nutrientes que también están incluidos y desconocidos, por eso se dice que es complejo y es una suma de factores.

Pero en la mujer transexual a partir del consumo de los hormonales, "cae" por mencionarlo así, en un estado protrombótico por hipercoagulabilidad, cambien conocido como trombofilia adquirida o secundaria, con efecto trombotico en sitios usuales (trombosis venas profundas) y en algunos casos sitios inusuales, al igual que la hipercoagulabilidad primaria o congénita, pero con cierta variabilidad en su presentación, desarrollo, sitios inusuales orgánico vital, como el corazón (vena cava, coronarias, por ejemplo), explicado de esta manera, para evitar confusiones en la lectura de este artículo.

Someterse a diferentes regímenes de anticoagulación por "distintos" tipos de anticoagulantes, vía de administración, como profilaxis o de tratamiento, es obligado en la mujer transexual y travesti hormonado, como una medida anti trombo en los casos que debe efectuarse una cirugía electiva, y de inmediato la suspensión hormonal en los casos de fracturas o cirugía de urgencia, como la abdominal o por laparoscopia, es obligado su administración con la selección del anticoagulante, vía de administración y tiempo de su uso clínico, que deben ser seleccionados de acuerdo a los protocolos que se establecen en estos casos, es decir, de acuerdo a su complejidad de su desarrollo, los factores involucrados, sus hallazgos clínicos y su manifestación, así como el resultado de los estudios de laboratorio y localización de un trombo asintomático o subclínico con estudios de gabinete médico, como es el ecodoppler, resonancia magnética cerebral y otros.

Por igual, el tipo de tratamiento que debe indicarse cuando se desarrolla trombosis en vasos profundos venosos de las piernas, sitio habitual de la trombosis, es decir, ocupa más del 90 por ciento en la mujer transexual, y su migración de un fragmento del coagulo de sangre o embolismo a pulmones.

La mujer transexual, debe comprender, que a partir de su consumo de hormonales bajo un protocolo de seguridad o en autoconsumo, la hipercoagulabilidad o estado, asociada a circunstancias clínico-patológicas que condicionan un mayor riesgo trombotico en la usuaria, a partir de ese momento, el desarrollo de un trombosis en venas profundas de las piernas es factible, que dependerá de múltiples factores que se involucran (hereditarios y adquiridos), en ocasiones son desconocidos o por exposición, ambientales y un alto porcentaje proveniente de los alimentos, como el jugo de toronja o pomelo, hierbas y algunos productos de complemento naturales o al déficit de vitaminas como el complejo B y ácido fólico, por mencionar algunos ejemplos, medicamentos solos o en asociación, así como su cronicidad de consumo y su estado metabólico, el desarrollo de un trombo en la mayoría de las ocasiones ocurre sin síntomas, es decir, silencioso y que tarda hasta años en su desarrollo, pero en otras ocasiones se manifiesta de forma aguda, con síntomas y signos propios de una trombosis con su embolismo o migración del coagulo o un fragmento hacia las arterias del pulmón, pero también se ha observado en la mujer transexual en intestino (mesenterio), en otros órganos vitales y estructuras anatómicas, se incluye la retina del ojo y cerebral.

Antecedentes

Los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en ocasiones se hace necesario su indicación y uso en mujeres transexuales con riesgo de trombosis, principalmente en aquellas mujeres que se tienen antecedentes heredofamiliares por muerte de causa desconocida, tromboembolismo masivo, infarto al miocardio y cerebral, principalmente trombosis de la arteria pulmonar por embolismo, se incluyen otras estructuras y órganos de la propia economía de la mujer transexual, a pesar de que su estudio clínico y de laboratorio, que no muestre alteraciones hematológicas o algún trastorno de los factores de la coagulación, que en un momento en su vida, pudiera ocasionar el riesgo de trombosis, que se desarrolla por otras causales involucradas, por alguna enfermedad no transmisible, por igual una afectación severa de su estado metabólico, medicamentos o incluso vitaminas y ciertos nutrientes, que en suma, crean o forman una complejidad multifactorial para desarrollar trombosis, principalmente venosa profunda de miembros inferiores, cuando no se tomaron en cuenta las medidas preventivas o de profilaxis que se exigen en un protocolo de seguridad, para establecer un régimen hormonal, para lograr un cambio de sexo, también llamado síndrome de adversidades metabólico. Ver gráfico de frecuencia global, .casos publicados.

Las hormonas, como se ha comentado en diferentes publicaciones, sea en monoterapia su indicación o asociados con algún tipo de progestágeno o antiandrógeno, todos sin excepción son trombogénicos, que obligadamente ocasionan un estado protrombótico por hipercoagulabilidad, llamado también trombofilia secundaria o adquirida.

La trombofilia primaria (genética), debe investigarse en todo mujer transexual, que se someterá a un régimen hormonal, que debe documentarse en la historia clínica de una forma estricta, sin omisiones y que siempre este visible como una alerta en su documentación, de cualquier familiar directo con antecedentes de algún trastorno hematológico o muerte por trombosis, se incluye la muerte fulminante o de causa desconocida, como se ha mencionado, sobre todo heredables genéticos, es decir, línea de familiares con trastornos en la coagulación manifestada, que se podría considerar dentro de las contraindicaciones para el consumo de hormonas para la mujer transexual, no únicamente estrógenos, también progestágenos, antiandrógenos hormonales y no hormonales, solos o en combinación con cualquier tipo de estrógeno.

Cuando se tienen antecedentes de consumo de anticonceptivos orales o inyectables, principalmente a base de etinilestradiol, mestranol o quinestrol, es obligado el estudio de ecodoppler, principalmente de miembros inferiores y sistémico, solo bajo criterio médico, basado en sus antecedentes, así como estudio de resonancia magnética cerebral. No únicamente en aquella usuaria que haya consumido anticonceptivos, también cualquier tipo de progestágeno oral o inyectable, que se ha administrado por tiempo suficiente, sin importar las dosis.

• DeMarinis M, Arnett. Oclusión cerebrovascular en un hombre transexual, por consumo de mestranol…Arch Intern Med. 1978 Nov;138(11):1732-3.

Explicación

En la mujer transexual, cuando se menciona un "tiempo de consumo" de algún medicamento hormonal o no hormonal, solo es relativo y de guía, no es una condición obligada (parámetro) para no indicar alguna estrategia de búsqueda de trombosis en vasos profundos, por eso, "dentro" de la transexualidad, por tratarse de un hombre biológico XY, que se someterá a un régimen hormonal opuesto, los hechos de efectos secundarios o adversos, superan a la mujer biológica no transexual XX, que también por algún motivo (hirsutismo, menopausia, por mencionar ejemplos), consume hormonas de remplazo, y en ocasiones en usuarios transexuales con las condiciones favorables por diferentes causales o factores, que son desconocidos o conocidos y a pesar de un corto tiempo de consumo de estrógenos a dosis bajas, es obligado una serie de estudios de la coagulación y de sus factores, así como estudios de gabinete como es la resonancia magnética, ultrasonido y dependiendo de los hallazgos, su continuidad hormonal o cambio de estrógenos y sus asociados, la suspensión o contraindicación de los hormonales. Ver gráfico de casos observados en proporción en travestis sexoservidores hormonados. Trombosis superficial y tromboflebitis sumados ambos, en primer lugar, seguido de trombosis venosa profunda como sitio usual.

• .Ott J 1 , Kaufmann T , Bentz EK , Huber JC , Tempfer CB La incidencia de trombofilia y venosa la trombosis en los transexuales en tratamiento con hormona del sexo opuesto. Steril. 2010 Mar 1; 93 (4): 1267-1272.

• Toorians AW 1 , Thomassen MC , Zweegman S , Magdeleyns EJ , Tans G , Gooren LJ , Rosing J . la trombosis venosa y cambios en las variables hemostáticas durante el tratamiento con hormona del sexo opuesto en las personas transexuales. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec; 88 (12): 5723-9.

"La incidencia de la venosa la trombosis asociada al tratamiento con estrógenos en varones a mujer – (M> F) transexuales es considerablemente mayor con la administración por vía oral de etinilestradiol (EE) que con transdérmica (TD) 17-beta-estradiol (E (2 )). Para encontrar una explicación a los diferentes riesgos trombóticos de EE oral y td E (2) el uso, se compararon los efectos del tratamiento de M -> F transexuales con acetato de ciproterona (CPA) solamente, y con la CPA en combinación con td E ( 2), EE oral, o e oral (2) en un número de variables hemostáticas [proteína C activada (APC) los niveles de resistencia y de plasma de la proteína S, proteína C, y protrombina], todos los cuales están documentadas factores de riesgo para venosa trombosis"

Cumpliendo con lo exigido, su proceso de reasignación para el "cambio de sexo", no se hace necesario indicar una serie de estudios de laboratorio o de gabinete de una forma constante, esto ya permite tener una seguridad y queda establecido en un protocolo, el resto de los exámenes y de otras medidas, estará basado en la respuesta clínica, durante su desarrollo del proceso hormonal, pero también dependerá que la mujer transexual, aprenda a diferenciar un síntoma o signo negativo de su manifestación clínica de cambio, principalmente metabólico y de la circulación sanguínea venosa, es decir, su hemodinámica que incluye además las arterias, como el corazón (trastornos en el ritmo), endotelio vascular (edema de tobillos y piernas) y otros, que se establecen en ciertas medidas preventivas para evitar estos efectos adversos severos y más tarde de complicación, que pudieran afectar su integridad de su manejo y otras en su protocolo de seguridad.

• Rand MD, bloqueo JB, Van't Veer C, Gaffney DP, Mann KG. Coagulación de la sangre en la sangre entera mínimamente alterado. Sangre. 1996; 88 (9): 3432 a 3445

Antes de explicar los anticoagulantes y los anti plaquetarios, de uso en la mujer transexual, es importante en donde deben aplicarse su uso a dosis terapéuticas, que son variables, así como el tipo de anticoagulante que se indica debido a las diferentes eventualidades o complicaciones, que suceden en la mujer y se pueden dividir, en aquellas ocasionadas por antecedentes heredofamiliares y genéticos, que no se toman en cuenta y otras ocasionadas por la propia usuaria, debido a su síndrome de adversidades metabólico ocasionado por las hormonas y propiamente también por los hormonales como son los estrógenos en asociación y que dependerá de su uso clínico, las dosis y tiempo establecido, así lo mencionamos de una manera general, pero en la mujer transexual, diagnosticada como verdadera y que su régimen hormonal está basado en sus antecedentes heredo familiares y propios, así como sus medidas preventivas que se obligan, como se ha mencionado y la insistencia de esto, es debido a que la tromboembolia es un fenómeno de latencia en toda mujer transexual que consume hormonales, de por vida y que siempre está en riesgo de trombosis a pesar de dar cumplimiento a los requisitos que se establecen antes y durante del proceso de reasignación, más aún en la etapa de logros y tardíamente, es decir, ya en su envejecimiento es posible mantener un estado sin complicaciones y demostrado esta, que la mujer transexual puede cursar toda su vida sin el desarrollo de trombos venosos, daño endotelial vascular y flujo sin estasis venoso, con unas válvulas funcionando adecuadamente, una contractibilidad cardiaca dentro de un rango fisiológico, siempre que la profilaxis este basado en una serie de estrategias obligadas, que en suma, como es una alimentación propia de la mujer transexual y el ejercicio físico, sin otros factores o causales que comprometan a su estado hemodinámico y el equilibrio de la coagulación- anticoagulación.

Las diferentes eventualidades que se pueden ocasionar, es por ciertas combinaciones hormonales, como son los anticonceptivos, es decir, etinilestradiol que demostrado ya está, que es trombogénico al igual que el mestranol y quinestrol, comparativamente con el valerato de estradiol establecido de menor riesgo y la vía oral es la preferencial en la mujer transexual y no los inyectables por su inestabilidad, pero todos son trombogénicos e inductores de trombosis venosa por hipercoagulabilidad, por eso, seleccionar al valerato de estradiol como el estrógeno ideal, es el recomendado y se establece "dentro" del protocolo de seguridad.

• Gooren L. El tratamiento hormonal paciente adulto transexual. Horm Res. 2005; 64 Suppl 2: 31-6.

"Etinilestradiol oral es un potente estrógeno y de bajo costo, pero puede causar venosa trombosis. Oral 17 beta-estradiol valerato o transdérmica 17 beta-estradiol es el tratamiento de elección. El objetivo del tratamiento en transexuales de mujer a hombre es para inducir la virilización, incluyendo un patrón masculino de vello sexual, una voz masculina y contornos físicos masculinos, y para detener la menstruación. El tratamiento hormonal principal es una preparación de testosterona. Tumores dependientes de hormonas se han encontrado y la vigilancia es necesaria."

Una de las primeras indicaciones para el uso de anticoagulantes, es la profilaxis de la misma, evitar la trombosis local, sistémica y embolismo pulmonar, antes de cualquier procedimiento quirúrgico y que la mujer transexual, no está exenta. Las principales indicaciones de trombo profilaxis con la suspensión hormonal temporal, son las fracturas de tibia y peroné, prótesis total de cadera y rodilla, cirugía de vías biliares y de la vesícula por cálculos de colesterol, orquiectomia, cirugía de la cara o de rejuvenecimiento facial, implantes de mama y cirugía de reasignación sexual, con la confección de una neovagina con colgajo invertido de prepucio o de interposición de segmento de colon sigmoides, se incluye la endoscopia o laparoscopia abdominal.

• McRae S. Embolia pulmonar. Méd. Aust Fam. 2010 Jul; 39 (7): 462-6.

:" La embolia pulmonar sigue siendo una causa frecuente y potencialmente evitable de muerte. En este artículo se revisa la epidemiología, características clínicas, proceso de diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar. Factores de riesgo bien reconocidos incluyen hospitalización reciente, otras causas de inmovilización, el cáncer y el estrógeno exposición. Algoritmos de diagnóstico de la embolia pulmonar que incorporan la evaluación de la probabilidad pretest y el dímero D se han desarrollado para limitar la necesidad de diagnóstico por imagen. La anticoagulación se debe administrar con prontitud a todos los pacientes con embolia pulmonar con heparina de bajo peso molecular, siendo el anticoagulante de elección inicial, aunque la trombolisis está indicado para pacientes con compromiso hemodinámico. Después de la terapia inicial de warfarina anticoagulante debe continuarse durante un mínimo de 3 meses. Anticoagulación a largo plazo con warfarina debe ser considerado en pacientes con embolia pulmonar no provocado, debido a un mayor riesgo de recurrencia después de cesar la anticoagulación. La disponibilidad de nuevos anticoagulantes es probable que un impacto significativo en el tratamiento de pacientes con embolia pulmonar, aunque el papel exacto de estos fármacos está todavía por definir."

• Beyer-Westendorf J, J Lützner, Donath L, et al. Eficacia y seguridad de la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular o rivaroxaban en la cirugía de reemplazo de cadera y rodilla: resultados del registro de orto-TEP. Thromb Haemost. 2013; 109 (1): 154-163

En ocasiones, el desarrollo de trombos en vasos venosos profundos de las extremidades inferiores y en algunos sitios inusuales abdominal, pero la trombosis de las piernas si se desarrolla sin síntomas locales o generales en la etapa inicial o temprana, se explica cómo trombosis asintomática o subclínico, que esta manifestación no sugiere trombosis o se sospecha , debido a un desarrollo muy lento circunvecino a las válvulas venosas y que requiere tiempo para lesionar al endotelio vascular y el inicio de síntomas agudos locales y signos con cambio de coloración de la pierna, edema de la pierna o pantorrilla y otros, con la migración de un trombo o un fragmento del mismo, su desplazamiento o embolismo, en estos casos es cuando se indican los anticoagulantes.

Los datos más frecuentes de manifestación clínica de un cuadro de trombosis venosa profunda son: dolor en el miembro afectado (65 %), edema de la extremidad afectada (88 %), eritema (34 %) calor local (40 %), así como dificultad o imposibilidad para caminar. Existen algunos signos que son observables a la exploración clínica que sugieren o confirman trombosis signo de Homans, Ollow y Pratt Ver gráfico de porcentajes de síntomas y signos de trombosis venosa profunda, el edema de miembros inferiores con marcha claudicante o incapacidad ocupa el primer lugar..

Pero, cuando el trombo asintomático asentado en las venas profundas, sin síntomas agudos, suele ser un hallazgo por ecodoppler, la indicación de anticoagulantes es factible, así mismo antes de iniciar un programa de ejercicio físico (o pos-coagulación). que se establece en una mujer transexual sedentaria, que ha consumido hormonales en monoterapia o en combinación, también la indicación de anticoagulante de bajo peso molecular se hace necesario, ya que el propio ejercicio puede desprender el trombo ya desarrollado en latencia, asintomático no "detectado" y su embolismo.

Anticoagulantes

Los anticoagulantes, es una de las medidas que evitan serias complicaciones ocasionadas por la enfermedad trombo embolica venosa. La trombosis venosa profunda y en la embolia pulmonar. La heparina, por ejemplo, es efectiva como tratamiento y que le permite sobrevivir a la mujer transexual. Como una medida de seguridad relativa o de profilaxis (trombo profilaxis) antes de algún procedimiento técnico, cirugía en usuarios con alto riesgo o laparoscopia abdominal, la anticoagulación es otro de los beneficios para su indicación siempre que esté bien indicado el régimen apropiado con la selección adecuada del anticoagulante.

Pero en la mujer transexual que consume hormonales, la anticoagulación ante los hechos mencionados, sobre todo trombo profilaxis, es obligada y necesaria.

La heparina y los cumarínicos, como la warfarina o acenocumarina son anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K, de tal manera que su efecto es inhibir a los factores de la coagulación vitamina K dependientes II, VII, IX y X, han sido los anticoagulantes más utilizados hasta la fecha, Las cadenas de la heparina varían en peso molecular, de ahí su variabilidad para su indicación farmacológica, la heparina convencional (no fraccionada) es el anticoagulante más efectivo en la prevención primaria y secundaria, es un inhibidor indirecto de la trombina y de otros factores de la coagulación como: X, XII, XI, IX, y Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como la (enoxaparina, nadroparina, dalteparina,etc, son derivados de la heparina y por procesos enzimáticos o químicos de despolimerización, es la más utilizada indicada en la mujer transexual, como trombo profilaxis antes de algún procedimiento quirúrgico, se incluye la endo – laparoscopia, cirugía plástica, abdominal y facial, también en la trombo profilaxis, con administración cíclica en la terapia hormonal para el cambio de sexo, que incluye además otros medicamentos no hormonales, que están basado en sus antecedentes, principalmente metabólico y cardiovascular, es decir, la prevención primaria y secundaria.

Ante esta situación, los anticoagulantes, se pueden dividir, los de acción directa, que se utilizan en infusión continua, como son los inhibidores de la cascada de la coagulación en la enfermedad trombo embolica, y los indirectos como la heparina de bajo peso molecular o HBPM, y la más indicada en México, es la enoxaparina subcutánea,(Clexane nombre comercial), antes de cualquier procedimiento quirúrgico (peri operatorio), principalmente el traumatológico y ortopédico, así como cirugía plástica, cara implantes de mama y glúteos en transexuales, que se considera su uso, como una medida de protección, ya que siempre está latente la posibilidad de una tromboembolia, aun sin los factores de riesgo ya mencionados, de ahí su indicación en todo paciente que se someterá a una cirugía con o sin factores de riesgo, pero en la mujer transexual, la profilaxis o tratamiento es obligado. Ver esquema hormonal general sugerido o propuesto y trombo profilaxis en la mujer transexual:

• Blanco RH, Romano PS, Zhou H, J Rodrigo, Bargar W. La incidencia y la evolución temporal de los resultados tromboembólicos siguientes total de cadera o artroplastia de rodilla. Arch Intern Med. 1998; 158 (14): 1525-1531

• Pannucci CJ 1 , Rockwell WB , Ghanem M , Fleming KI , Momení A , Agarwal J Inadecuada enoxaparina dosificación predice 90 días de riesgo de tromboembolismo venoso entre los pacientes de cirugía plástica,: un examen de enoxaparina farmacodinamia.. Plast Surg Reconstr. 2016 diciembre 16.

"Sobre la base de los datos fármaco-dinámicos, la mayoría de los pacientes de cirugía plástica recibir inadecuados enoxaparina profilaxis utilizando dosificación fija. Factores a nivel de paciente pueden predecir cómo los pacientes van a metabolizar la enoxaparina, y los pacientes que reciben inadecuados enoxaparina profilaxis son significativamente más propensos a tener eventos de TEV aguas abajo. La individualización de la enoxaparina profilaxis puede reducir al mínimo el riesgo de TEV perioperatoria y mejorar aún más la seguridad del paciente después de los procedimientos de cirugía plástica y reconstructiva."

• Anderson JC. Avances en la terapia de anticoagulación, el papel de los inhibidores selectivos del factor Xa y la trombina en el trombo profilaxis tras cirugía ortopédica mayor. Sem Thromb Haemost 2004; 6:609-618.

"La tromboembolia venosa es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad entre los pacientes sometidos a cirugía ortopédica electiva. Debido a la alta incidencia de tromboembolismo venoso en esta configuración, la anticoagulación perioperatoria es el método recomendado para la profilaxis de la trombosis. La heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux y la warfarina son los agentes comúnmente utilizados para la profilaxis de la trombosis. Las limitaciones bien reconocidas de la warfarina y la incomodidad y las molestias asociadas con la administración subcutánea de heparina de bajo peso molecular y el fondaparinux inspirados intensa investigación para desarrollar anticoagulantes nuevos orales (NOACs) con una farmacocinética más predecible."

• Kaboli P, Henderson MC, White RH. DVT profilaxis y anticoagulación en el paciente quirúrgico. Clin Med North Am 2003; 87:77-110

"Una de las complicaciones postoperatorias más comunes es la enfermedad tromboembólica venosa, un término que abarca la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Este artículo revisa la epidemiología, historia natural, dificultades en el diagnóstico y las estrategias para la prevención de la tromboembolia venosa postoperatoria. Se revisan a fondo los métodos disponibles en la actualidad para la profilaxis de la trombosis incluyendo: deambulación precoz, las medias de compresión elásticas, dispositivos de compresión neumática, filtros de vena cava inferior, y una variedad de agentes farmacológicos tales como la heparina no fraccionada, warfarina, aspirina, heparina de bajo peso molecular, y pentasacáridos. Por último, se revisa el manejo perioperatorio de los pacientes con anticoagulación oral a largo plazo."

Por eso, el uso de heparina, está indicado en la prevención o como tratamiento de cuadros tromboticos, pero su vida media depende del tamaño molecular de cada heparina, por mencionarlo así, pero también de las dosis administradas, en la heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) si las dosis de heparina son bajas, no se hace necesario su control, como son las profilácticas con heparina de bajo peso molecular

Los anticoagulantes orales, son de lenta instalación y se indica como medida de manutención, como son los derivadores del dicumarol (ver gráfico flecha azul y verde), pero se debe tomar en cuenta infinidad de substancias, fármacos y productos que interaccionan con los anticoagulantes orales, que pueden interferir o incrementar su efecto, como son los anti plaquetarios, También se indican en prevención secundaria o en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, sobre todo como una medida preventiva, para evitar la "embolizacion" masiva, o sistémica cuando la mujer transexual tiene trastornos en su ritmo severo (arritmia cardiaca) y que se manifiesta por la clínica y estudios cardiológicos, en estos casos la anticoagulación antes de la cirugía, con un régimen electivo y tiempo suficiente es obligado.

En transexuales de edad avanzada o en aquella que inicio el consume de estrógenos desde su adolescencia, la anticoagulación previa antes del cualquier procedimiento quirúrgico es obligado, incluso se ha propuesto algunos esquemas de tratamiento profiláctico, que se establece por ciclos con anticoagulantes de bajo peso molecular, como la enoxaparina a dosis mínimas (20 mgs diarios), de aplicación subcutánea diaria, por tres días, en los casos muy selectivos, en usuarios con riesgo alto, pero no documentado en su historia clínica, con cifras recurrentes de colesterol alto, edema distal de miembros inferiores, que se sospecha de lesión de su endotelio vascular, usuarias que hayan consumido anticonceptivos y progestágenos de depósito, por tiempo prolongado, incapacidad para efectuar ejercicio, debido a diferentes causales, se incluye en los casos que se tenga el conocimiento de familiares con infarto al miocardio y con trastornos graves de su metabolismo, como obesidad.

La acción terapéutica de la Heparina de bajo peso molecular, es antitrombótica (ver gráfico flecha azul), es la más indicada en la mujer transexual, para su profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirúrgicos y de tratamiento de la trombosis venosa profunda, con o sin embolismo pulmonar, Tratamiento de la angina inestable y el infarto de miocardio no-Q, excepto en las formas graves de tromboembolia pulmonar. Ver dibujo-esquema de trombo profilaxis en la mujer transexual:

Los ciclos de anticoagulación con HBPM (ver gráfico, flecha verde) se establecen en la mujer transexual reasignada o en la etapa de logros de su cambio de sexo, cada ciclo debe establecerse en base a lo documentado en su historia clínica, antecedentes de causales y factores de riesgo, así como metabólica, medicamentos en asociación indicado en la etapa de conservadora, así como resultados de algunos de exámenes de laboratorio, como hipercolesterolemia, proceso infecciosos bacterianos recurrentes, se incluyen los de transmisión sexual, inmovilización prolongada, infecciones intestinal (fiebre tifoidea, por ejemplo) y otros de riesgo. La indicación de HBPM (ver gráfico flecha azul) antes de algún procedimiento quirúrgico, se incluye laparoscopia abdominal, así como la suspensión temporal de los hormonales

• Carlos Martínez-Murillo y Sandra Quintana-González. Farmacología de los antitrombóticos. *Departamento de Hematología. Hospital General Regional Gabriel Mancera, IMSS, México, D.F., México. Gac Méd Méx Vol. 143 Supl 1, 2007

• Asscheman H, T'Sjoen G, Lemaire A, Mas M, Meriggiola MC, Mueller A, Kuhn A, Dhejne C, Morel-Journel N, Gooren LJ. Tromboembolia venosa como complicación del tratamiento con hormona de sexo opuesto de los sujetos transexuales hombre a mujer: una revisión. Andrologia. 2014 Sep;46(7):791-5.

"La administración de hormonas del sexo opuesto a varón a mujer transexual sujetos, por lo general los estrógenos + a menudo anti-andrógenos, tales como el acetato de ciproterona, conlleva un riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). TEV generalmente ocurre en el primer año de la administración de estrógenos. Etinil estradiol, debido a su estructura química, fue en 2003 identificado como un factor importante en la aparición de TEV. La mayoría de las clínicas no prescriben etinilestradiol por más tiempo, pero las personas que toman hormonas sin supervisión médica de uso de anticonceptivos orales que contienen a menudo etinilestradiol, muchas veces en sobredosis. El abandono del consumo de etinilestradiol y peri-operatorio trombosis de la profilaxis para la cirugía han reducido la tasa de prevalencia de TEV. Otros estrógenos orales no deben tener una sobredosis, y el estrógeno transdérmica es preferible. Trombosis de la profilaxis para la cirugía es obligatoria. Parece aconsejable para detener el uso de hormonas por lo menos 2 semanas antes de una cirugía mayor, que reanudarse sólo después de 3 semanas después de la movilización completa."

• Fortin CJ, Klein T, Messmore HL, O'Connell JB. Infarto de miocardio y complicaciones trombo embolicas. Como se ve en un transexual de estrógeno dependiente. Arch Intern Med. 1984 May;144(5):1082-3.

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Antiplaquetarios (aspirina)

ácido acetilsalicílico (AAS) (aspirina), son inhibidores de la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) y, por lo tanto, inhiben la síntesis del tromboxano A2 (TXA2

El uso de la aspirina, como anti plaquetario o antiagregante plaquetario, su indicación en la mujer transexual, únicamente como profiláctico es decir, para la prevención de la trombosis arterial, dirigido al infarto al miocardio principalmente, debemos entender, que una mujer transexual considerada sana, que se somete a la hormonación para su cambio de sexo, no es necesario la indicación de antiplaquetarios (aspirina), pero si están indicados en usuarios de alto riesgo para la prevención de eventos cardiovasculares primarios o en aquellos transexuales con antecedentes de familiares con trombofilia comprobada, con antecedentes de trombosis arterial o de las venas, accidente cerebro vascular y a la usuaria que decide su reasignación con hormonas, y con un examen clínico, con resultados de sus requisitos que se solicitan, como se ha mencionado, estén dentro de un límite normal, con venas profundas sin trombosis, es recomendable el ejercicio físico aeróbico y anaeróbico, como primera medida preventiva y más tarde su valoración de acuerdo con su evolución de su transexualidad, solo bajo criterio médico, la indicación de la aspirina a dosis estándares, pero que no sobrepasen los 100 mgs diarios, como antiagregante plaquetario.

En usuarios con insuficiencia venosa crónica, la administración de aspirina, no se ha comprobado su eficacia o evidencia clínica para su indicación, pero algunos autores indican únicamente la aspirina en transexuales sanos, pero con antecedentes de familiares con eventos cardiovasculares y cerebrales, mencionados, o aquellos que no se tengan antecedentes por negación del usuario.

• Ridker P. Inflamación, la aspirina y el riesgo de enfermedades cardiovascular en hombres sanos de apparntly. N Engl J Med 1997; 336:973- 979

"La concentración de plasma de línea de base de la proteína C-reactiva predice el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular futuro. Por otra parte, la reducción asociada con el uso de la aspirina en el riesgo de un primer infarto de miocardio parece estar directamente relacionada con el nivel de proteína C-reactiva, aumentando la posibilidad de que los agentes antiinflamatorios pueden tener beneficios clínicos en la prevención de la enfermedad cardiovascular"

A pesar de estudios que la aspirina es eficaz como una medida preventiva para eventos cardiovasculares y para otros no es eficaz para la prevención primaria, es decir, el uso de aspirina solo se establece en usuarios con alto riesgo y como una estrategia de prevención secundaria en usuarios con enfermedad cardiovascular ya establecida, tiene amplia aceptación y evitar nuevos eventos como el infarto al miocardio y accidentes cerebrovasculares, pero otros estudios han publicado, que personas sin enfermedad cardiovascular si está indicado, por eso, el uso de la aspirina es controversial como medida de prevención primaria, pero podría evitar el infarto.

• Bartolucci AA, Howard G. Metanálisis de los datos de los seis ensayos de prevención primaria de eventos cardiovasculares con aspirina. Am J Cardiol 2006; 98: 746-750.

• Lamotte M, Annemans L, Evers T, Kubin M. A evaluación económica multinacional de dosis bajas de aspirina en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares. Pharmacoeconomics 2006; 24: 155-169.

• Peto R, Gray R, Collins R. Ensayos aleatorios de aspirina diaria profiláctica en médicos varones británicos. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296: 313-316.

• Ridker PM, Cook NR, Lee IM, et al. Un ensayo aleatorizado de dosis bajas de aspirina en la prevención primaria de enfermedad cardiovascular en mujeres. N Engl J Med 2005; 352:1293-1304.

Nosotros si recomendamos el uso de aspirina a dosis bajas, 100 mgs diarios de ácido acetilsalicílico, en aquella usuaria con antecedentes de familiares con infarto al miocardio, cerebral o trombosis arterial o venosa, por igual que han consumido anticonceptivos por más de dos años, dosis continuada y a partir de los 65 años de edad o antes, bajo el esquema hormonal de mantenimiento con estrógenos únicamente. Su indicación de la aspirina es debido a que las plaquetas están presentes en los trombos arteriales y venosos, pero que difieren en su dominancia o composición y apariencia. Los trombos arteriales, por ejemplo, están compuestos en su mayor parte por agregados plaquetarios, de ahí el termino de trombo blanco, comparativamente con el trombo venoso compuesto en su mayor parte de fibrina y eritrocitos (glóbulos rojos) o trombo rojo.

Conclusiones

La trombosis es la prioridad en toda mujer transexual y travesti sexo servicio, que consume hormonales solos o en asociación, debe evitarse la tromboembolia. El éxito para evitar este desarrollo de coágulos de sangre en vasos profundos, de las piernas, debido a un estado de hipercoagulabilidad obligado, está en sus medidas preventivas, que deben documentarse en su historia clínica, sin omisiones o "mentiras", por eso, tener el antecedente de un familiar de línea directa, que falleció por alguna enfermedad desconocida súbita o un mal diagnóstico, como ocurre en la mayoría de las veces y así se registra en su certificado de defunción, obliga un estado de alerta, además de estudios completos, como los mencionados.

Debido a su hipercoagulabilidad de la mujer transexual y otras usuarias que consumen estrógenos, el desarrollo de una trombosis siempre estará latente y puede manifestarse, después de largo tiempo o puede ocurrir de forma aguda y su manifestación con síntomas clínicos y signos locales y sistémicos, ya con un daño de su endotelio vascular, estasis venosa crónica (estancamiento de la sangre) y otros, más tarde su involucración a otras estructuras y órganos, como eventos cardiovasculares, cerebral, renales, biliares, por mencionar otros ejemplos y que la mujer transexual puede evitar con ciertas medidas que son simples que están a su alcance, que están contempladas dentro de un protocolo de seguridad, que le proporciona una serie de indicaciones, principalmente cual es el régimen hormonal, alimenticio y de ejercicio más recomendado de acuerdo a su estudio clínico y lo documentado en su historia clínica. Ver gráfico-circulo de sitios usuales e inusuales de trombosis, observación visual por separado.

Uno de los requisitos que se establecen en su protocolo de seguridad es su nutrición, que ya es propia de la mujer transexual y que la mayoría de los nutriólogos desconocen, pero el beneficio del ejercicio físico aeróbico, que permite una conservación de su endotelio vascular o de recuperación del mismo, cuando ocurre un daño por trombosis, que evita el síndrome postrombótico, que supera a cualquier medicamento que prescriba cualquier especialista, así como el ejercicio anaeróbico que ya se estableció en la mujer transexual como anti trombo, es la única opción que tiene y no existe otra.

De hacer caso omiso a todo lo mencionado, así como no consumir los estrógenos más electivos y seleccionado bajo un régimen más recomendado, hasta ahora es el valerato de estradiol, administrado por vía oral y no los anticonceptivos, con etinilestradiol, quinestrol o mestranol o progestágenos e deposito como la medroxiprogesterona, la mujer transexual hormonada, está sentenciada a estos hechos y ocasionarse una serie de complicaciones, que son irreversibles y permanentes, incluso el cáncer, aunque los hormonales sean suspendidos y la mayoría de los medicamentos que son instituidos en la mujer transexual, en estos casos, solo tratan el síntoma temporalmente, pero en su totalidad no existe respuesta alguna de beneficio, el fallo estructural y orgánico es obligatorio y que además compromete totalmente la salud del usuario..

Dentro de las medidas preventivas, se contemplan también los anticoagulantes en toda mujer transexual que ha consumido estrógenos solos o en asociación por largo tiempo, la suspensión de los hormonales antes de la cirugía electiva, así como la administración de anticoagulantes de bajo peso molecular de aplicación subcutánea o de otro tipo de anticoagulante, dependiendo de los hallazgos de los estudios de laboratorio y de imágenes, así como ecodoppler, principalmente de vasos profundos de la pierna, un examen minucioso clínico y completo, debe efectuarse en toda mujer que se someterá a una cirugía programada o electiva, se incluye la laparoscopía abdominal, como se ha mencionado, por eso, evitar el desarrollo de una trombosis o embolia pulmonar por cirugía es factible.

Esta misma recomendación debe indicarse en la mujer transexual sedentaria o con sobrepeso corporal o metabolismo "trastorno extremo" comprometido, que ha consumido anticonceptivos por largo tiempo o de otros hormonales en automedicación, antes de someterse a un régimen de ejercicio aeróbico y anaeróbico.

Por eso, una de las conclusiones de interés para la mujer transexual y que es obligado su conocimiento, que el endotelio vascular venoso y arterial, se hace necesario conservar por medio del ejercicio físico aeróbico y anaeróbico, así como una alimentación propia y exclusiva de la mujer transexual, con un cambio radical de sus hábitos y costumbres.