Carcinoma de endometrio

Enviado por mayucha

INTRODUCCIÓN

El Carcinoma de endometrio es la cuarta causa de cáncer en la mujer, después del de mama, pulmón y colon, en países desarrollados. Debido a esto nos pareció importante evaluar la efectividad de un método no invasivo, como lo es la ecografía transvaginal, en el screening de mujeres con factores de riesgo para desarrollar esta patología, más aun teniendo en cuenta la gran curabilidad de la misma (el más curable de los 10 cánceres mas frecuentes) si es diagnosticada y tratada precozmente.

La mayoría de las mujeres que padecen de carcinoma endometrial, son postmenopáusicas y presentan a la consulta sangrado vaginal, siendo métodos invasivos, como la biopsia y el curetaje, los más utilizados para su exploración. Es en estos casos donde queremos evaluar si dichos métodos pueden ser reemplazados por la ecografía transvaginal, teniendo en cuenta sus complicaciones.

También queremos profundizar acerca del uso de este medio de diagnóstico por imágenes en pacientes tratadas con tamoxifeno por haber padecido cáncer de mama, así como en aquellas con terapia de reemplazo hormonal.

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

DEFINICIÓN

Es un tumor maligno que se origina en el epitelio de la mucosa que reviste la cavidad del cuerpo del útero por encima del límite superior del istmo uterino.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

Incidencia: Según un estudio publicado en el World Journal of Surgical Oncology, en el año 2004, la cantidad de pacientes con carcinoma de endometrio es de 8 cada 100000 habitantes en Sudamérica, llegando hasta cifras de 25/100000 habitantes en los Estados Unidos. La India tiene la incidencia más baja del mundo (2/100000 habitantes) por lo que se piensa que es una patología propia de los países ricos. (ver Figura 1)

Edad: La edad media de aparición de esta patología oscila entre los 62,2 y 67,7, y varía en función del estadío y del grado de diferenciación. Sólo un 5% son menores de 40 años, y el 25% no han desarrollado aún la menopausia.

Factores familiares: Los antecedentes familiares de el carcinoma de ovario y el de endometrio, son considerados factores de riesgo para el carcinoma de endometrio. Además el cáncer colorectal no polipoide (Síndrome de Lynch II), es también un patología asociada al mismo. En esta caso la edad de presentación es de 15-20 años menor que en la población general.

Figura 1: Incidencia del carcinoma de endometrio en diferentes regiones del mundo. (Fuente: World Journal of Surgical Oncology)

Dieta y obesidad: El efecto de la obesidad en la patogenia del carcinoma de endometrio estaría dado por la conversión periférica de androntenediona a estrona (de poca actividad proliferativa endometrial) por la aromatasa del tejido adiposo, y después en estradiol (de mayor efecto proliferante), sin el efecto regulador de la progesterona. El nivel de riesgo está relacionado con el grado de obesidad y es 10 veces mayor en mujeres con sobrepeso de 23 kg. o más (ver Tabla 1).

Las dietas ricas en grasas (propias de los países desarrollados) pueden influir mejorando la absorción de los estrógenos en el circuito entero-hepático, manteniendo así concentraciones más elevadas y permanentes.

Diabetes: Existe un incremento del cáncer de endometrio de 2.7 en pacientes diabéticas. Se piensa que está más relacionado a la obesidad que al cáncer en sí. (ver Tabla 1)

Tabla 1: Riesgo estimado de carcinoma de endometrio, de acuerdo a factores de riesgo seleccionados. (Fuente: The New England Journal of Medicine)

Hipertensión: Incremento del riesgo del 1.5.

Trastornos hormonales: La existencia de un estímulo estrogénico mantenido y no equilibrado con una secreción de progesterona adecuada, explica el 50 a 60% de los adenocarcinomas. En estos casos suele encontrarse un hiperestrogenismo persistente generalmente en mujeres más jóvenes, perimenopáusicas, con antecedentes de ciclos anovulatorios y episodios frecuentes de hemorragia uterina anormal, vinculadas a hiperplasias endometriales, pólipos, diabetes y obesidad, y que histológicamente corresponden a formas bien diferenciadas. Otras características son su escasa infiltración miometrial y excelente pronóstico con un índice de curación superior al 95%. Los datos antes mencionados constituyen el carcinoma de endometrio Tipo I.

El resto se presenta en mujeres añosas, postmenopáusicas, sin connotación etiológica hormonal, que parecen ser autónomas, no precedidas ni acompañadas de hiperplasias endometriales. Además son más agresivas, y constituyen formas histológicas indiferenciadas o carcinomas papilares, conformando el carcinoma de endometrio Tipo II.

En mujeres estériles, el riesgo es dos veces superior que en las multíparas. Esto se relaciona con anovulación crónica, síndrome de ovario poliquístico, o tumores de ovario productores de estrógeno, pudiendo llevar hasta un 30% de adenocarcinoma de endometrio y 45% de hiperplasias endometriales. La menarca temprana, menopausia tardía y la nuliparidad, son otros factores de riesgo, debido a la exposición prolongada a estrógenos endógenos. (ver Tabla 1)

Terapia de reemplazo hormonal: La administración de monoterapia estrogénica (sin oposición de progestágenos) para los síntomas menopáusicos, muestra un aumento del RR de padecer cáncer de endometrio que oscila entre 2-8. Esta variabilidad se debe al compuesto estrogénico utilizado, la duración del tratamiento (< 6 meses carece de efecto, > 5 años aumenta el riesgo), y la dosis utilizada. Su efecto sobre el endometrio persiste luego de haber suspendido la medicación. En la terapia sustitutiva con estrógenos y gestágenos no existe un riesgo aumentado de cáncer de endometrio.

Tamoxifeno: Es un compuesto sintético de acción antiestrogénica selectiva para la mama, usado para el tratamiento de cáncer de la misma, pero con acción de estrógeno débil para endometrio. Un estudio randomizado demostró la relación entre la dosis de tamoxifeno empleada y el RR de cáncer de endometrio, siendo de 6.4 con 40 mg/d, 3.3 con 30 mg/d, y de 7.5 con 20 mg/d, con un seguimiento de 4 años.[6]

Anticonceptivos orales: Al ser uno de sus componentes la progesterona, los mismos proveen protección por un período de 10 años contra el cáncer de endometrio, si son consumidos por lo menos durante 1 año. Para lograr este efecto (RR 0,5), los progestágenos deben ser administrados por lo menos 10 diez días mensualmente.

Tabaco: Disminuye el riesgo de carcinoma de endometrio debido a un metabolismo más rápido de los estrógenos en mujeres posmenopáusicas, aunque puede aumentar el riesgo en mujeres premenopáusicas.

Embarazo: Confiere protección para el carcinoma endometrio por la interrupción de la estimulación estrogénica contínua del endometrio.

Biología molecular: La alteración del K-ras se relaciona con las primeras fases del desarrollo del carcinoma. La mutación del p53 (gen supresor de tumores) se encuentra en fases avanzadas y en tumoraciones con mala diferenciación celular, ausencia de receptores y mayor agresividad, constituyendo uno de los factores predictivos más fiables de mal pronóstico. La mutación del HER-2/neu se encuentra en estadíos avanzados, invasiones miometriales profundas y predice un mal pronóstico. Además se considera afín a la ausencia de receptores estrogénicos. La sobreexpresión del gen c-erbB2 coincide con tumores de peor pronóstico, no guardando relación con las hiperplasias y son carentes de receptores estrogénicos.

Seguimiento: Se aconseja el control anual en mujeres de edad igual o superior a los 55 años, y con factores de riesgo para carcinoma de endometrio (obesidad, diabetes, infertilidad, etc..), o sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo o con tamoxifeno.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscopía: Tejido de color blanco grisáceo, blando, muy friable y frecuentemente con zonas de necrosis y hemorragias. Puede ser clasificado según:

Extensión:
1. Circunscripto: sólo ocupa una zona limitada de la mucosa.
2. Difuso: se extiende y compromete todo el endometrio.
1. Exofítico: prolifera hacia la cavidad e invade tardíamente el miometrio. Es el más frecuente.
2. Endofítico: tiende a crecer infiltrando miometrio.
3. Exoendofítico
4. Superficial: se extiende planimétricamente
Forma de crecimiento:

Microscopía: La mayoría son adenocarcinomas.

Adenocarcinoma endometroide (90%)
Adenocarcinoma seroso papilar
Adenocarcinoma de células claras
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma escamoso
Carcinoma mixto
Carcinoma indiferenciado
Adenocarcinoma endometroide con diferenciación escamosa

A) Adenocarcinoma endometroide, B) Adenocarcinoma seroso papilar, C) Adenocarcinoma de células claras.

Adenocarcinoma de endometrio.

Precursores y formas iniciales de cáncer de endometrio:

En algunos casos, el carcinoma endometrial se desarrolla de una hiperplasia atípica. La probabilidad de que esto ocurra se correlaciona con el grado de hiperplasia. (ver Tabla 2)

De acuerdo con la clasificación de la OMS, los carcinomas endometroides se dividen en formas simples y complejas, cada uno con o sin atipía.

Tipo de hiperplasia	Progresión a carcinoma (%)
Sin atipía, simple	1
Sin atipía, compleja	3
Con atipía, simple	8
Con atipía, compleja	29

Tabla 2: Tipo de hiperplasia endometrial y porcentaje de progresión a cáncer.

La hiperplasia endometrial es considerada como un estadío precursor del carcinoma endometroide. En cambio, los carcinomas serosos y de células claras, están frecuentemente asociados a un endometrio atrófico.

Hiperplasia simple: Las glándulas se alargan, se tornan más flexuosas y se ramifican. El epitelio glandular muestra signos de proliferación, las células aumentan en número y se disponen en forma seudoestratificada. Las células aumentan de tamaño, más el citoplasma que el núcleo. Los núcleos son redondos u ovales, con signos de actividad. Las glándulas presentan tendencia a la quistificación. Las mitosis son frecuentes, pero no muestran características de atipía. Las estroma es densa, compacta por proliferación celular y pérdida de líquidos.

Hiperplasia compleja o adenomatosa: Las glándulas muestran una actividad proliferativa importante, con evaginaciones múltiples e irregulares en el estroma, el cual es muy escaso por lo que las glándulas están muy próximas unas con otras.

Hiperplasia atípica: Es por lo general una lesión localizada afectando fundamentalmente al epitelio glandular. Glándulas irregulares con crecimiento papilar hacia la luz, mostrando importantes atipías celulares. Las células son de forma y tamaños diferentes, citoplasma escaso, núcleos aumentados de tamaño, e hipercromáticos. Además presentan núcleos múltiples, macronucleolos, y pueden observarse mitosis atípicas y pérdida de la polaridad. La estroma es escasa. No es raro observar la hiperplasia atípica asociada a carcinoma de endometrio.

Formas de propagación:

1. En superficie: invasión planimétrica.
2. En profundidad: penetración en el miometrio.
Por extensión tumoral
1. Pedículo linfático superior: drena la parte superior del cuerpo uterino en los ganglios lumboaórticos a través del infundíbulo pélvico.
2. Pedículo linfático inferior: drena parte inferior del cuerpo, istmo y cervix, hacia los ganglios pélvicos (iliacos externos, fosa obturatriz, iliacos internos, iliacos primitivos).
3. Pedículo del ligamento redondo: drena los cuernos y el fondo uterino en los ganglios inguinales.
Por vía linfática
Por vía hemática: es poco frecuente, y ocurre por lo general en estadíos avanzados, a través de la vena cava hacia pulmón.
Por implantación: desprendimiento de partículas tumorales y ulterior desarrollo en otros sectores del aparato genital o fuera de él.

CLÍNICA

Metrorragia: Es la manifestación clínica más importante y la que habitualmente conduce al diagnóstico ya que ocurre en le 95% de los pacientes, siendo más significativo cuando aparece en la posmenopausia. Inicialmente se presenta como pequeñas pérdidas, irregulares, discontinuas, y no es raro que sea muy diluída como agua de lavado de carne. En la premenopausia suele ser intermenstrual, y raramente se presenta como alteración de la cantidad o duración de la menstruación. Algunas características sospechosas de malignidad son: su espontaneidad, la poca influencia del reposo corporal, y la escasa respuesta a los hemostáticos y ocitócicos de uso corriente. En toda metrorragia de la posmenopausia se debe descartar carcinoma de endometrio, ya que un tercio de éstas son portadoras del mismo. También debe sospecharse en toda mujer premenopáusica con metrorragias intermenstruales. La probabilidad de que el cáncer endometrial sea la causa del sangrado de la posmenopausia depende de la edad de la mujer, siendo del 9% a los 50 años, 16% a los 60, 28% a los 70, y 60% a los 80. [6]

Flujo: Es el segundo síntoma en frecuencia. Es una secreción purulenta por genitales externos, reflejo del drenaje de una piómetra, debido a que a los fenómenos degenerativos del tumor se le agrega la infección. Esta colección se produce por estenosis atrófica del conducto cervical en ancianas, o por propagación tumoral o miomas.

Dolor: Generalmente se produce en etapas avanzadas de la enfermedad, por propagación de la neoplasia a vísceras vecinas (dolores intensos lancinantes), o por contracciones uterinas enérgicas al detectar al tumor como un cuerpo extraño (dolor tipo cólico, expulsivo).

Otros síntomas: Anemia, síndrome tóxico, edema vulvar y de miembros inferiores, insomnio, caquexia.

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA ASOCIADA

Hiperplasia del endometrio (8-50%)
Miomas (25-40%)
Pólipos (10-15%)
Endometriosis (10%)

DIAGNÓSTICO

El carcinoma de endometrio es un tumor que por desarrollarse en la cavidad uterina se oculta al examen visual, y su sintomatología no tiene nada de característico, puesto que es común a la de otros procesos inflamatorios, tumorales y disfuncionales del útero.

Anamnesis: Se debe interrogar acerca de las características del trastorno menstrual y los cambios respecto al hábito previo, su duración y cantidad percibida por la paciente. Deben recogerse los antecedentes sistémicos que puedan ocasionar una hemorragia uterina anómala, así como medicamentos que influyan en ellas (heparina, AINEs, fármacos hepatotóxicos).

Exploración clínica: No deben excluirse la toma de presión arterial, la valoración de signos de anemia, índice de masa corporal, y signos de hiperandrogenismo.

Exploración ginecológica: La inspección con espéculo y la colposcopía son de gran utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con un cáncer cervical, un pólipo intracervical, o un proceso vaginal hemorrágico. La exploración bimanual vaginoabdominal detecta habitualmente un útero aumentado de tamaño, pero un útero de volumen normal, e incluso reducido, pueden encontrarse. El examen rectal puede brindarnos información acerca de los parametrios.

Ecografía transvaginal (ETV): Es un método de diagnóstico no invasivo, que puede realizarse en forma ambulatoria y rápida, poco molesto para la mujer y carente de riesgo, y que permite el estudio del endometrio y medir su grosor, inclusive en situaciones de sangrado. Los trasductores transvaginales emiten sonido a alta frecuencia (7-9 Mhz), lo que otorga mejor resolución espacial que la proporcionada por trasductores de baja frecuencia, con los que se realiza en la ecografía transbdominal. Además el estudio no se realiza con vejiga llena, como normalmente ocurre en el examen transabdominal. Puede utilizarse como primer método exploratorio de estudio ante una mujer posmenopáusica sintomática, o asintomática, debido a que el aumento del grosor endometrial en ausencia de estímulo hormonal, es uno de los parámetros más fiables para establecer un diagnóstico de sospecha de lesión compatible con un adenocarcinoma. Además puede ser utilizada para el control en el tratamiento hormonal sustitutivo. La cantidad de falsos negativos es baja, y además evita un número no despreciable de biopsias de endometrio, entre un 31 y 52%. Sin embargo es un método de sospecha que deberá ser confirmado con estudio histológico. [4]

En la ecografía, la capa basal es ecogénica, y la capa funcional es relativamente hipoecoica. La delgada línea media central es muy reflectiva, resultado de la oposición de las superficies del endometrio, y se denomina línea endometrial. [3]

Normalmente el endometrio se visualiza como una línea central, simétrica, más o menos gruesa, de estructura homogénea e hipercoica, bien diferenciada del miometrio hipoecoico. El grosor endometrial medido en mujeres premenopáusicas, no excede los 4 mm en el día 4, ni los 8 mm en el día 8 del ciclo menstrual. En la segunda mitad del ciclo, el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm. [3]

El endometrio hiperplásico se visualiza hiperecoico, aumentado de grosor, ocupando toda la cavidad uterina, y bien delimitado del miometrio. Es importante destacar que la mayoría de los tumores endometriales son ecogénicos, siendo sólo el 10% los hipoecoicos, difíciles de detectar[3]. El grosor del endometrio alcanza 11,8 mm, con un DS ±4. Estableciendo un valor de 4 mm como límite de grosor endometrial en la posmenopausia, la ETV presenta una sensibilidad de 96,3 y una especificidad de 78,6 para detectar una lesión endometrial, así como un pobre valor predictivo, pero un alto valor predictivo negativo[1]. Según algunos autores, en endometrios entre 4 y 10 mm de espesor, puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas. Cuando el grosor esta entre 11 y 15 mm, la probabilidad asciende a un 31%; entre 16 y 20 mm, 48%; y por encima de 20 mm, 70%.[1]

Por su parte, en un meta-análisis realizado por Smith-Bindman y col. en 1998, el cual incluyó un total de 5892 mujeres, se utilizó un límite de grosor endometrial de 5 mm. Para este valor de corte resultó que el 96% de la mujeres que padecían cáncer tenía una ETV ≥5 mm, mientras que un 92% de las mujeres con enfermedad endometrial (cáncer, pólipos e hiperplasia atípica) tenían una ETV anormal. Otro dato de valor aportado por este trabajo, fue que para una mujer posmenopáusica con sangrado vaginal, la probabilidad pretest de tener cáncer de endometrio es del 10%, mientras que luego de una ETV normal (< 5 mm), es del 1%. Los autores concluyeron en que la ETV tiene una alta sensibilidad para la detección del carcinoma y para otras patologías endometriales, pudiendo identificar mujeres con poca probabilidad de padecer enfermedad endometrial, y así evitar la biopsia.[4]

Por su parte, Langer y col. no aconsejan la utilización de la ETV en el screening de mujeres posmenopáusicas asintomáticas, ya que más de la mitad requerirían una posterior biopsia. Sin embargo, destacan su alto valor predictivo negativo para la detección de enfermedad endometrial seria en dichas pacientes. [8]

La presencia de cavidades quísticas en el espesor del endometrio así como de líquido en la cavidad uterina, y la visualización de un halo hipoecogénico subendometrial, aumentan la especificidad de la ecografía en dicho diagnóstico.

En mujeres asintomáticas, la medida del grosor endometrial que supera ciertos límites, la presencia de irregularidades, la asimetría, y la falta de homogeneidad, constituyen signos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial.

En pacientes perimenopáusicas asintomáticas, la ecografía consigue mayor rendimiento diagnóstico, realizándose durante la primera fase del ciclo, y siempre antes del día 14, cuando es posible apreciar un endometrio hipoecogénico, en triple capa, y con un grosor uniforme. [3]

En pacientes posmenopáusicas asintomáticas, un espesor de endometrio inferior a 4 mm, se relaciona con ausencia de enfermedad endometrial. Si este valor es superior, ya se detectan hiperplasias endometriales, e incluso cánceres de endometrio. Para este valos de corte, Gull y col. refieren una sensibilidad del 100% y una especificidad del 60%[5]. Teniendo en cuenta otros parámetros, todo neoformación por muy incipiente que sea expande el endometrio y por consiguiente aumenta su grosor, modifica su homogeneidad y distorsiona su cavidad, constituyendo una imagen de alarma o sospecha. Las pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo presentan un aumento del grosor del endometrio, considerándose normales grosores de hasta 8 mm, siempre en ausencia de hemorragia. Grosores superiores, imágenes atípicas, o hemorragias anómalas, deben ser siempre indicación de histeroscopía y biopsia endometrial.

En pacientes tratadas con tamoxifeno, la ETV puede mostrar un endometrio quístico, irregular y engrosado. En dichas mujeres es aconsejable evaluar en endometrio y el miometrio cada 6 meses, con biopsias en los casos sospechosos.

Histeroscopía: Su realización puede ser de forma ambulatoria, con escasa o nula dilatación cervical, y con o sin anestesia local. Para lograr una visualización adecuada de la superficie endometrial, se utiliza CO2 para la distensión de la cavidad uterina. Existe una correlación entre las imágenes observadas con el histeroscopio y el sustrato histológico endometrial.

La sospecha de hiperplasia endometrial se basa en: a) un incremento local o difuso del grosor endometrial, b) aspecto irregular de la superficie endometrial, c) proliferación en forma de balón o protrusión de grandes quistes en la cavidad uterina, d) orificios glandulares dilatados de color amarillento, e) grandes vasos superficiales en la visión panorámica. Sin embargo es necesario biopsiar todas la lesiones sospechosas. Esta biopsia puede realizarse a ciegas por raspado o succión, después de la histeroscopía pero orientada por ella, o durante la histeroscopía sobre la zona sospechosa.

Las imágenes más frecuentes que se encuentran en la enfermedad maligna endometrial son:

Aumento de grosor endometrial
Aumento de la vascularización
Formaciones polipoides de tamaño variable
Zonas necróticas de tamaño distinto y localización diferente
Presencia de orificios glandulares e imágenes de apariencia quística

La presencia de uno solo de estos elementos debe indicar la realización de una biopsia de la zona referida. Cuando además de éstas imágenes se compruebe distorsión de la arquitectura endometrial, vascularización anormal (arborescente, imágenes en stop, o en sacabocados), y amplias zonas de necrosis será cuando se sospeche con más probabilidad que se trata de una lesión muy indicativa. La imagen de un tejido de estructura cerebroide y exofítica, es la más evidente para un diagnóstico visual de malignidad.

Se ha demostrado la utilidad de la histeroscopía en la diferenciación de los estadíos I y II, y orientar sobre el volumen y extensión del tumor, pero no sirve para medir la profundidad de la invasión.

Además presenta utilidad en el seguimiento de las lesiones precursoras, pacientes tratadas con hormonoterapia, y en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad endometrial en pacientes bajo tratamiento con tamoxifeno.

La sensibilidad para lesiones endometriales oscila entre el 87-100% y la especificidad entre el 88-96%. Para hiperplasia de endometrio en mujeres premenopáusicas, la sensibilidad que presenta este estudio es de 71,8-100%, mientras que la especificidad es de 92,8-96,4%. Por su parte, los valores para mujeres posmenopáusicas son de 85,1-94% y de 97-100% respectivamente. Para diagnosticar carcinoma endometrial, las sensibilidad del método es de 91,1%, siendo la especificidad del 99,5%.[1]

Para el diagnóstico diferencial con pólipos endometriales o miomas submucosos, la histeroscopía supera por mucho al raspado.

Comparando la exactitud del diagnóstico de las lesiones endometriales realizados con histeroscopía y ecografía transvaginal, puede interpretarse en que ambos métodos son de gran utilidad diagnóstica y con frecuencia se complementan.

Debe realizarse en todas las pacientes con algún signo de posible adenocarcinoma de endometrio, en especial metrorragia en la posmenopausia, o pérdidas intermenstruales en la perimenopausia, endometrio engrosado de 5 mm o más, o aspecto ecográfico heterogéneo de este.

Una de las limitaciones que presenta la histeroscopía, es la posibilidad de diseminación peritoneal, cambiando así el estadío clínico y el pronóstico de la enfermedad.

Citología endometrial: Existen distintas técnicas de recogidas de material: a) técnica de aspiración, b) técnica de lavado y aspirado, y c) técnica de cepillado, siendo esta última la más utilizada. Una de las desventajas es que la descamación endometrial es escasa. Además, es muy dificultosa la distinción entre células cilíndricas endometriales y carcinomatosas. Otro inconveniente es que las células exfoliadas deben llegar hasta la vagina, y en situaciones de estenosis cervicales, dichas células llegan muy deterioradas.

Sólo entre el 20-70% de las hiperplasias de endometrio se diagnostican mediante citología endometrial, y con frecuencia existen falsos positivos de carcinoma de endometrio. La sensibilidad para el diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio oscila entre el 89-100%, y la especificidad entre 89,4-100%, constituyendo un buen método para la detección del adenocarcinoma asintomático. [1]

En el caso de pacientes posmenopáusicas con metrorragia, la citología exfoliativa no es útil para el diagnóstico de carcinoma de endometrio, sólo podrá proporcionar unos parámetros de sospecha, como la presencia de un extendido trófico o citolítico, en un paciente que por su condición de posmenopáusica no debería tenerlo.

Estudio histológico: Éste método es el único que permite diferenciar con seguridad la hiperplasia simple de la compleja con o sin atipías. Además su misión es establecer la probable invasión intracervical por el cáncer de endometrio. Una de las ventajas es que en ocasiones su realización resulta terapéutica, ya que se resuelve la causa de la hemorragia. Los métodos para obtención de material son los siguientes:

A) Raspado uterino: Se realiza a través del raspado de la cavidad uterina y canal cervical previa dilatación, por lo que lleva el nombre de fraccionado.

Desventajas:

Puede no obtenerse suficiente material útil.
En los casos en que no se obtiene material luego del raspado, no significa necesariamente que se trata de un endometrio atrófico.
Puede no recoger toda la superficie endometrial, dejando de diagnosticar lesiones focales.
No se detectan pólipos ni miomas submucosos.
Se requiere anestesia y hospitalización.
El efecto terapéutico en la hiperplasia es discutible.
Los procesos inflamatorios que asientan en el aparato genital y el peritoneo pelviano contraindican el raspado.

Complicaciones:

Perforación uterina: por invasión tumoral en el miometrio, o por técnica defectuosa.
Infecciones sépticas: ocurre en casos de neoplasias infectadas.
Diseminación de las células cancerosas: por corriente sanguínea.

B) Biopsia de endometrio: Se realizan varias tomas de distintos lugares, en forma ambulatoria y sin anestesia. Las tomas pueden efectuarse mediante raspado o por aspiración, siendo esta última la más utilizada. En el 90% de los casos se obtiene material suficiente. El principal inconveniente es que la toma se realiza a ciegas. El porcentaje de sensibilidad para hiperplasia y carcinoma es superior al 85%, y la especificidad es próxima al 100%.

Indicaciones:

Pacientes premenopáusicas con hemorragias uterina anómalas, principalmente si las metrorragias son intermenstruales.
Pacientes posmenopáusicas con hemorragia genital, cualquiera sea su cantidad o característica.
Ante cualquier alteración sospechosa de enfermedad endometrial, detectadas por las otras pruebas utilizadas (ecografía, histeroscopía)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Causas de hemorragias uterina anormales

1. 1. Aborto
  2. Embarazo ectópico
  3. Enfermedad trofoblástica
  4. Pólipo placentario
2. Complicaciones del embarazo
  1. Mioma uterino
  2. Pólipo
  3. Adenomiosis
  4. Endometritis
3. Benignas
  1. Hiperplasias de endometrio
4. Premalignas
  1. Cáncer de cervix
  2. Cáncer de endometrio
  3. Cáncer de ovario, trompa y vulva
5. Malignas
Orgánicas: Lesiones del tracto genital
1. Trastornos de la coagulación
2. Hipotiroidismo
3. Enfermedades hepáticas
Enfermedades sistémicas:
1. Esteroides
2. Anticoagulantes
3. Tranquilizantes
4. Otros psicotropos
5. Hemorragia uterina disfuncional
Iatrogénicas
Anovulación
Disfunción del cuerpo lúteo (insuficiencia, persistencia)
Endometrio atrófico

ESTADIFICACIÓN

Extensión clínica de la enfermedad

Si bien no tiene la exactitud de la estadificación quirúrgica, sirve para el planteo terapéutico. Los métodos complementarios empleados son:

Rx simple de tórax: para descartar metástasis pulmonares.
Histeroscopía: para comprobar la existencia de extensión endocervical, y efectuar tomas dirigidas para estudios biópsicos.
Colposcopía: Para determinar propagación a exocérvix y/o vagina.
Cistoscopia y rectoscopía: para comprobar el compromiso por contigüidad.
TAC: utilidad selectiva.
Gammagrafía y ECO hepática: en estadíos avanzados.

Clasificación del carcinoma de endometrio según la FIGO

Estadío I: Es el carcinoma limitado al cuerpo uterino.

IA (G1-2-3): Tumor limitado al endometrio
IB (G1-2-3): Invasión menor de la mitad del miometrio
IC (G1-2-3): Invasión mayor de la mitad del miometrio

Estadío II: Se detecta afección del cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del útero.

IIA (G1-2-3): Solamente compromiso de glándulas endocervicales
IIB (G1-2-3): Invasión del estroma cervical

Estadío III: En esta etapa el tumor se extiende fuera del útero, pero está limitado a la pelvis verdadera.

IIIA (G1-2-3): Metástasis vaginal
IIIB (G1-2-3): Tumor que invade serosas y/o anexos y/o citología peritoneal positiva
IIIC (G1-2-3): Metástasis pélvicas y/o ganglios linfáticos paraaórticos

Estadío IV: Implica la invasión de la mucosa vesical y/o intestinal o ha tenido metástasis a sitios distantes.

IVA (G1-2-3): Invasión tumoral de vejiga y/o mucosa intestinal
IVB (G1-2-3): Metástasis a distancia, incluyendo intraabdominal y/o ganglios inguinales.

El carcinoma de endometrio puede agruparse de acuerdo al grado de diferenciación histopatológica, de la siguiente manera:

G1: 5% o menos de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular.
G2: 6-50% de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular.
G3: Más de 50% de patrón de crecimiento sólido, no escamosos o no morular.

FACTORES PRONÓSTICOS

El carcinoma endometrial es una enfermedad heterogénea, con una sobrevida a 5 años en rangos amplios para mujeres en estadios como el I. El pronóstico depende de los hallazgos quirúrgicos, patológicos y moleculares. Si bien el estadío es el más significativo de los factores pronósticos existen otros factores que pueden ser identificados:

Estadío: La sobrevida a 5 años es del 88% para el estadío I, 75% para el II, 50% para el III, y 20% para el IV.
Edad: La edad avanzada es un factor de mal pronóstico, debido a una mayor asociación con extensión extrauterina, invasión miometrial profunda, tumores más indiferenciados, y subtipos histológicos desfavorables
Tipo histológico: El 10% de las pacientes presenta un tipo histológico de mal pronóstico como tumores de células claras, papilíferos serosos y adenoacantocarcinoma.
Grado histológico: Relacionado con las recurrencias en forma directa, que son del 8% en G1, 12% en G2, y del 38% en el G3. El mayor grado histológico está relacionado con mayor invasión miometrial, metástasis ganglionares, extensión extrauterina, y metástasis a distancia.
Invasión miometrial: Aumenta la posibilidad de metástasis ganglionares.
Citología peritoneal: Se relaciona con aumento de la recurrencia y disminución de la sobrevida, y su presencia determina un estadío III.
Metástasis linfáticas: 40-60% de probabilidades de recurrencia.
Receptores hormonales: Los receptores de estrógenos y progesterona se correlacionan con mayor diferenciación tumoral, menor invasión miometrial, y baja incidencia de metástasis ganglionares.
Marcadores biológicos: El aneuploidismo y el aumento de la fase S se asocia con mal pronóstico. La sobreexpresión del Her2/neu, se encuentra en el 27% de las pacientes con metástasis, y sólo en el 4% de los limitados al útero. La elevación del CA 125 es predictor de mayor estadío que el determinado clínicamente.

TRATAMIENTO

En todos los estadíos, el tratamiento de elección es el quirúrgico. Se asocia al radiante según los hallazgos operatorios, y la terapia radiante es exclusiva en los que es imposible efectuar una correcta operación.

Estadio I :

Efectuada la laparotomía debe realizarse lavado peritoneal con solución fisiológica para el estudio citológico. Debe realizarse una cuidadosa exploración de toda la pelvis y el abdomen y las zonas ganglionares pelvianas y lumboaórticas. Si esto fuese negativo se realiza una anexohisterectomía con mango vaginal de 2 cm. Luego se realiza el estudio macroscópico del útero y ovarios. La linfadenectomía pelviana y lumboaórtica está indicada, salvo en los estadios IA y IB ambos G1, ya que la posibilidad de metástasis ganglionares es excepcional.

Si durante la exploración palpatoria se comprueba una grosera adenomegalia se efectuará su estudio histopatológico por congelación, ya que su positividad invalida la linfadenectomía.

Se complementa con radioterapia externa en pelvis total con dosis de 50 Gy cuando los ganglios son positivos, la exeresis quirúrgica fue insuficiente, la citología peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 y/o invasión mayor de la mitad del miometrio cuando no se efectuó la linfadenectomía de estadificación.

La braquiterapia está indicada cuando no se puede efectuar un correcto mango vaginal.

Estadio II:

Los casos con compromiso exclusivo de las glándulas endocervicales se tratan igual que el estadio I. Cuando existe invasión del estroma cervical se realiza una colpoanexohisterectomía total ampliada con linfadenectomía pelviana y lumboaórtica . Se realiza tratamiento radiante complementario si existe compromiso de los ganglios linfáticos o en el caso de cirugía insuficiente

Estadío III:

Cuando hay invasión de los anexos: Se realiza una anexohisterectomía con manguito vaginal. Algunos autores no efectúan la linfadenectomía y sí un tratamiento radiante sistemático en pelvis total con 50 Gy.
Cuando hay invasión de vagina: Anexohisterectomía total con colpectomía, completándola con tratamiento radiante externo en pelvis total y braquiterapia en el remanente vaginal.
Cuando la cirugía no se puede efectuar: Tratamiento radiante con teleterapia pelviana y braquiterapia vaginal. Luego se debe intentar rescate quirúrgico si las condiciones lo permiten.

Estadío IV:

El tratamiento es generalmente paliativo. Se emplea terapia radiante con frecuentes asociaciones de hormonoterapia y quimioterapia que pueden lograr importantes remisiones pero que no se traducen en aumento de la sobrevida.

Tratamiento hormonal

La sobrevida es mejor en los casos con receptores hormonales positivos que en los negativos, pero independientemente del tratamiento hormonal. Se han comprobado respuesta de hasta el 70% en tumores bien diferenciados, con receptores hormonales positivos, que caen al 5-15% cuando los receptores (en especial los de progesterona) son negativos. Las hormonas más empleadas son acetato de medroxiprogesterona (300 mg/d), acetato de megestrol (160-320 mg/d). El tamoxifeno se lo puede utilizar en la enfermedad metastásica.

Quimioterapia

Utilizada en cáncer metastásico de endometrio, produciendo importantes respuestas pero sin aumento significativo en la sobrevida. Entre los más utilizados se encuentran la doxorubicina, el cisplatino, y el carboplatino. En el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de gran utilidad.

Recurrencia de la enfermedad

El 25% de las pacientes tratadas en estadíos tempranos de la enfermedad desarrollan dentro de los 2 años algún tipo de recurrencia, ya sea vaginal, pelviana, o metástasis a distancia (pulmón, abdomen, ganglios linfáticos inguinales o supraclaviculares, hígado, cerebro o hueso).

Cuando la recurrencia es sólo vaginal, el pronóstico es mejor, al igual que cuando la recurrencia aparece luego de los 3 años del tratamiento primario.

Seguimiento

Toda paciente con cáncer tiene que tener un seguimiento de por vida. En general se realizan controles cada 4 meses los dos primeros años, después cada 6 meses hasta los 5 años y luego un control anual.

El control incluye:

Anamnesis y examen físico general y genitoabdominal
Palpación de zonas iguinales y supraclaviculares
Citología de la cúpula vaginal
Radiografía de tórax, mamografía, ecografía pelviabdominal una vez al año

CONCLUSIÓN

El Carcinoma de endometrio es la cuarta causa de cáncer en la mujer, después del de mama, pulmón y colon, en países desarrollados, pero es el más curable de los 10 cánceres más frecuentes en la mujer si es diagnosticado y tratado tempranamente.

El carcinoma de endometrio es un tumor que no debe ser olvidado, ya que por desarrollarse en la cavidad uterina se oculta al examen visual, y su sintomatología no tiene nada de característico, puesto que es común a la de otros procesos inflamatorios, tumorales y disfuncionales del útero.

La ETV es una técnica sencilla, de fácil aplicación, inmediata, y no cruenta, es decir sin riesgo para la paciente. Por ello consideramos que debe convertirse en un método exploratorio habitual en la práctica clínica diaria, en las pacientes en las que por alguna razón, o sólo por su edad, deba controlarse el endometrio. Su alta sensibilidad la hace un buen método para el diagnóstico de patología endometrial, y debido a su alto valor predictivo negativo, identifica mujeres con poca probabilidad de padecer carcinoma endometrial, evitando así un gran número de raspados innecesarios.

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Chacón, Mariano Andrés*

Sigal, Sabrina Marcia*

*Internos de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina.

Área de Ginecoobstetricia, Hospital L. Lagomaggiore.

Agosto, 2005.