Intervención comunitaria para reducir giardiasis sintomática

Resumen

La giardiasis constituye un problema importante de salud afectando sobre todo a preescolares, vinculándose secundariamente al estado de nutrición. Se realizó un estudio Cuasi Experimental, de intervención desde marzo del 2009 a marzo del 2010, con el objetivo de medir el impacto sobre la giardiasis sintomática de una estrategia de intervención dirigida a promover educación nutricional y modificar condiciones higiénicas sanitarias en preescolares delgados y desnutridos. El universo estuvo constituido por 243 preescolares ubicados por debajo del décimo percentil del peso para la talla, de Bahía Honda. El grupo estudio estuvo conformado por 53 niños y el grupo control por 106 niños con similares características, la muestra fue seleccionada por muestreo aleatorio simple probabilístico. Ambos grupos fueron evaluados y seguidos de manera integral en consulta. Para el grupo estudio se hicieron recomendaciones basadas en la modificación de los patrones alimentarios e higiénicos sanitarios con vistas a lograr un control efectivo de la giardiasis sintomática. Los resultados fueron volcados en una base de datos de Microsoft Excel 2007. Se utilizó el test de Chi Cuadrado con un intervalo de confianza del 95 %. A los doce meses de iniciada la intervención solo se reportaba un 32,08 % de infestación por Giardia Lamblia en niños del grupo de estudio, con diferencias significativas respecto a los controles (p=0,024). Con la aplicación de la intervención comunitaria se logró reducir la giardiasis sintomática y la recuperación nutricional en más de la mitad de los niños estudiados.

Introducción

El protozoo Giardia lamblia, es un parásito del intestino delgado que puede causar alta morbilidad tanto en países desarrollados como en los subdesarrollados, es una enfermedad cosmopolita con gran patogenicidad que afecta fundamentalmente a la población infantil. Según algunos autores, se calcula que del 20 a 50 % de la población mundial se encuentra afectada por Giardia Lamblia (1-3).

La Giardia lamblia según estudios recientes afecta al hombre desde tiempos prehistóricos, fue el primer protozoo humano, visto en 1861 por Antonie Van Leewenhoeck. Recibió poca atención hasta 1902, cuando Charles Waldell Stiles comenzó a sospechar una relación causal entre la infección por este flagelado y las diarreas. En 1921, Clifford Dobell sugirió que Giardia podría ser un patógeno y en 1926 Reginald Miller, demostró que algunos niños infectados por el parasito sufrían de malabsorcion mientras que otros eran solo portadores. Su potencial patógeno fue reconocido en 1962 y en 1987 se demostró que la infección experimental humana por Giardia cumple los postulados de Koch (4, 5).

La desnutrición proteico-energética continúa siendo un problema en países en vías de desarrollo, existiendo en el mundo 350 millones de niños desnutridos que constituyen el 55% de los 13 millones menores de cinco años de edad que fallecen cada año (6, 7).

Se ha demostrado que el niño desnutrido es más susceptible a las infecciones. La presencia de infecciones promueve el desarrollo de la desnutrición, lo que implica que por lo general ésta y las infecciones aparecen juntas y se retroalimentan entre sí (8).

Las enfermedades infectoparasitarias agudas, entre ellas las producidas por Giardia Lamblia, pueden producir cambios temporales en la digestión ocasionada por la pérdida temporal de las enzimas del borde en cepillo, cuando las parasitosis se cronifican causan trastornos nutricios graves que pueden llegar a producir retardo en el crecimiento y el desarrollo en los niños, debido a que se consumen los nutrimentos antes de que puedan ser absorbidos por el intestino. Si durante el episodio de infección no se aportan la energía y los nutrimentos necesarios para crecer y compensar el gasto por la enfermedad, el niño utilizará sus propias reservas y dejará de crecer, sus mecanismos inmunitarios se verán comprometidos y se repetirán nuevamente las infecciones, lo que conducirá a las presentaciones graves de la desnutrición proteicoenergética (9-11).

En Bahía Honda viven 243 preescolares ubicados por debajo del décimo percentil del peso para la talla (10,4/100 habitantes); se considera que la infestación por Giardia Lamblia perpetúa este fenómeno y retarda la recuperación. El objetivo principal de este trabajo fue medir el impacto sobre la infestación por Giardia Lamblia de una intervención comunitaria dirigida a modificar condiciones higiénicas sanitarias y patrones alimentarios en preescolares delgados y desnutridos. Se determinó la prevalencia de giardiasis sintomática previo a la intervención y así como la evolución en el tiempo del estado nutricional según el peso para la talla y el comportamiento de la infestación por Giardia Lamblia en los niños, posterior a la intervención.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio cuasi experimental, de intervención, durante el período comprendido desde marzo de 2009 a marzo de 2010, con el objetivo de medir el impacto sobre la infección por Giardia lamblia de una intervención comunitaria dirigida a modificar condiciones higiénicas sanitarias en preescolares delgados y desnutridos. Del universo constituido por los 243 niños ubicados por debajo del décimo percentil del peso para la talla (desnutridos y delgados) entre uno y cuatro años, en el Policlínico Universitario "Manuel González Díaz" del Municipio Bahía Honda, se seleccionaron mediante muestreo aleatorio simple 53 niños (grupo de estudio) y otros 106 infantes con características similares (grupo control). Esta selección se realizó con el auxilio del programa Epidat 3.1. Todos los sujetos seleccionados estaban ubicados por debajo del décimo percentil del peso para la talla, en etapa de compensación. Los niños desnutridos en etapa de descompensación fueron excluidos de la investigación.

Aspectos éticos: Se solicitó el consentimiento informado de los padres de los niños de forma explícita. Se les informó debidamente sobre qué, por qué y para qué se haría el estudio y se les planteó total libertad para decidir su participación.

Las madres de los niños del grupo de estudio fueron fraccionadas en pequeños conjuntos de 10 a 11 integrantes para el trabajo individualizado. Se les impartió un taller sobre "Nutrición e higiene de los alimentos", con seis horas clases, donde se abordaron los siguientes tópicos: recomendaciones nutrimentales del preescolar (Tema 1); conducta alimentaria del preescolar haciendo énfasis en los horarios y comidas en familia, las técnicas de alimentación y la introducción de nuevos alimentos (Tema 2) y medidas de control higiénico sanitarias para la manipulación de alimentos y prevención de las parasitosis intestinales (Tema 3). Se intercambió con las madres sobre la base de los alimentos disponibles en el mercado de la comunidad y que fueran de fácil adquisición por la familia, forma de combinarlos y manipularlos con una higiene aceptable, se evacuaron dudas y se aplicó un examen al finalizar el taller el cual fue aprobado por la totalidad de los participantes. Se entregó a cada madre un material complementario impreso con el contenido de los temas impartidos en el taller y con consejos prácticos para abordar dicha actividad, en lenguaje sencillo y de fácil comprensión. En la actividad de consulta (Anexo 2) se hicieron recomendaciones basadas en la modificación de los patrones alimentarios presentes en la familia, así como en la manipulación higiénica de los alimentos, particularizando con cada caso del estudio. Los niños con diagnóstico de giardiasis recibieron tratamiento según los protocolos cubanos (12) y se realizó control de foco a los convivientes. Posteriormente, los niños fueron seguidos con periodicidad cuatrimestral determinando el comportamiento de la infestación por Giardia Lamblia a través del examen directo de heces fecales y la recuperación nutricional.

El grupo control fue seguido con la misma frecuencia por el médico y enfermera de la familia en cada uno de los consultorios correspondientes sin conocimiento por los mismos de que los niños constituían controles de la investigación. Se evaluó la evolución de las mismas variables dependientes por parte del equipo de investigación, obteniéndose los datos a través de la historia clínica del niño durante la actividad de interconsulta programada a dichos consultorios.

Definición de variables:

-Giardiasis sintomática: se tomó en cuenta la presencia de síntomas digestivos tales como diarreas, cólicos o dolores abdominales, náuseas, meteorismo y disminución del apetito, con confirmación del diagnóstico por examen directo de heces fecales, realizándose un seriado de tres a cada caso (12).

Las mediciones antropométricas y la evaluación nutricional fueron realizadas de acuerdo a las técnicas establecidas por el Sistema Nacional de Salud (13).

Los resultados fueron volcados en una base de datos realizada en el programa Microsoft Excel. Para determinar el nivel de significación estadística se utilizó el test de Ji-cuadrado para un intervalo de confianza del 95% (p<0,05).

Resultados

Al evaluar el comportamiento de la giardiasis sintomática en preescolares expuestos a la intervención comunitaria (tabla 1) se observa que en la consulta inicial esta se diagnostica en el 58,49 % de los niños del grupo de estudio y en el 66,04% de los controles, sin diferencias significativas (p=0,351). A los cuatro meses de iniciada la intervención el porcentaje de niños con giardiasis sintomática del grupo de estudio era del 45,28%, mientras que en los controles era de 64,15%, con diferencias estadísticamente significativas (p=0,023). A los ocho meses de iniciada la intervención el 35,85 % de los niños del grupo de estudio habían presentado manifestaciones clínicas de giardiasis con diferencias significativas respecto a los controles, los cuales reportaban un 56,6 % (p= 0,014). A los doce meses de iniciada la intervención el diagnóstico de giardiasis sintomática se redujo al 32,08% para el grupo de estudio, a diferencia del 50,94 % del grupo control, siendo significativa la diferencia (p= 0,024).

La Tabla 2 analiza el comportamiento de la recuperación nutricional en preescolares expuestos a la intervención comunitaria, observándose que pasados los cuatro primeros meses de la intervención el 24,53 % de los niños del grupo de estudio habían superado el décimo percentil del peso para la talla, a diferencia de los controles donde solo el 10,38 % superaba este canal, constatándose diferencias significativas (p=0,019). En la segunda consulta cuatrimestral el 45,28 % de los niños del grupo de estudio se ubicaban por encima del décimo percentil del peso para la talla, mientras que en los controles solo el 26,42 % superaba este canal, con diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,017). En la tercera consulta cuatrimestral se pudo observar que el 58,49 % de los niños del grupo de estudio y 38,68 % de los controles sobrepasaban el décimo percentil del peso para la talla, con diferencias estadísticamente significativas (p=0,018).

Discusión

La giardiasis es una entidad común, que afecta a millones de personas en todo el mundo. Krueger y colaboradores son del criterio que la prevalencia pudiera ser mayor aún, ya que los pacientes levemente afectados no acuden al médico, por lo que resultan subregistrados (14).   Ruiz y colaboradores plantean que en Cuba, la prevalencia de la infección por G. Lamblia se ha estimado en un 7,2 %, según la encuesta nacional de 1984, aplicada en una muestra representativa de la población cubana, encontrándose una prevalencia superior en las edades de 1 a 5 años con un 22,6 %, señalando que casi un 20 % de los niños cubanos asistan o no a guarderías infantiles están infectados por G. lamblia (12).

La mayoría de los autores coinciden en que la giardiasis generalmente es asintomática, pudiendo también provocar diarreas, esteatodiarreas, flatulencia, malestar, dolor epigástrico, y en los casos severos produce mal absorción, deshidratación, pérdida de peso, etc. (15, 16).

Rodríguez y colaboradores constataron en su serie que el mayor número de niños afectados con giardiasis se encontró en el grupo de 1 a 4 años de edad, lo que representó el 46,66 % del total, presentándose alteraciones en la concentración de las inmunoglobulinas A, G y M en el 67,5 % de los pacientes (17).

Según Carroccio (18) Giardia es reconocida como una causa de rápida pérdida de peso y malabsorción de grasas, y puede presentarse lo mismo en forma crónica, que en forma aguda. Ertan et al (19) y Kilic et al (20) han encontrado los niveles de algunos oligoelementos como el hierro sérico, el zinc y el magnesio significativamente más bajos en pacientes infectados con Giardia que en controles, lo que pudiera deberse a la malabsorción que se produce en la giardiasis.

Giardia es un parásito difícil de curar, sin embargo, las medidas de control sanitarias aplicadas al grupo estudiado, hicieron posible reducir la incidencia de giardiasis sintomática, reforzadas por un seguimiento periódico y acciones de control de foco, lo que contribuyó a interrumpir la cadena de trasmisión.

Varios autores coinciden en asegurar que la malnutrición contribuye a que la diarrea por Giardia Lamblia sea más severa y prolongada al retrasar la reparación de la mucosa intestinal. Los niños mal nutridos presentan hallazgos histológicos en el intestino, tales como, mucosa delgada, microvellosidades romas y disminución del índice mitótico, que contribuyen a detener la absorción intestinal de nutrientes (21). Diferentes autores consideran que el estado nutricional es más importante para la prolongación de la diarrea que la naturaleza de los patógenos aislados durante ésta, conllevando a un riesgo mayor de muerte. En niños desnutridos la recuperación del episodio diarreico puede llevar el doble de tiempo que en aquellos con buen estado nutricional invocándose mecanismos como; enlentecimiento de la recuperación del daño en la mucosa intestinal después de una infección, la malabsorción de lactosa, anormalidades inmunológicas sistémicas, defectos en la inmunidad mediada por células, disminución en la población de células productoras de IgA y sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. La deficiencia de hierro por su parte concomitante con la malnutrición reduce la resistencia a las infecciones porque disminuye la inmunidad mediada por células (22).

En el presente trabajo se intervino para tratar de modificar los patrones alimentarios de preescolares delgados y desnutridos, considerando que una nutrición saludable sería un buen punto de comienzo para lograr una respuesta inmunológica adecuada en estos niños.

Castellanos señala a la desnutrición como la mayor causa de inmunodeficiencia en el mundo después del SIDA. La manipulación nutricional de la inmunidad puede tener implicaciones clínicas, biológicas y terapéuticas, además los cambios en la alimentación pueden modificar la capacidad del huésped para enfrentar determinadas infecciones. El linfocito es una célula muy activa que cambia los componentes de su superficie entre 8 horas y 24 horas, por lo tanto necesita de nutrientes específicos para realizar este recambio o resíntesis. En el niño desnutrido existe compromiso de la inmunidad celular y humoral (23).

Para autores como Couceiro, la sola existencia de alimentos dentro de los hogares no es condición suficiente para asegurar un consumo adecuado para cada uno de los integrantes del hogar, pues aspectos ligados a la cultura, así como a la idea que tienen las familias sobre las diferentes necesidades nutricionales de sus miembros, juegan un papel fundamental por lo que la educación es un elemento importante (24). Conzuelo y Vizcarra al determinar las variables socionutricionales de hogares mazahuas integrados por preescolares desnutridos con madres con obesidad y sin obesidad, encontraron que al relacionar el nivel de conocimiento de la madre sobre nutrición saludable, esta variable resultó ser estadísticamente significativa (p=0,015), donde el bajo nivel cultural materno está más relacionado con la desnutrición infantil (25).

Por todo lo anteriormente expuesto los autores del presente trabajo insisten en lograr restablecer el desequilibrio nutricional como forma de interrumpir el ciclo infección-desnutrición-infección, con la aplicación de estrategias eficaces encaminadas a la educación en nutrición, tratando de modificar los patrones alimentarios en las familias de estos niños y las condiciones higiénico sanitarias desfavorables.

Conclusiones

A los doce meses de iniciada la intervención comunitaria, la incidencia de giardiasis sintomática se redujo lográndose la recuperación nutricional en más de la mitad de los preescolares ubicados por debajo del décimo percentil del peso para la talla. Giardiasis y malnutrición están frecuentemente asociadas, sin embargo una solución conjunta es posible, sería recomendable la práctica de este tipo de intervenciones, que resultan sencillas, no invasivas y de bajo costo.

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Anexos

Anexo 1. Tablas

Tabla 1. Comportamiento de la giardiasis sintomática en preescolares expuestos a la intervención comunitaria. Policlínico Universitario "Manuel González Díaz". Bahía Honda, Marzo del 2009 – Marzo del 2010.

Fuente: Planilla de recogida de datos, Historia clínica individual

Tabla 2. Comportamiento de la recuperación nutricional en preescolares delgados y desnutridos expuestos a la intervención comunitaria. Policlínico Universitario "Manuel González Díaz". Bahía Honda, Marzo del 2009 – Marzo del 2010.

Fuente: Planilla de recogida de datos, Historia clínica individual

Anexo 2. Planilla de recogida de datos

a-) Datos referidos al niño:

Nombre y Apellidos del Niño_____________________________________

Fecha de Nacimiento________ Edad a la que entra al Proyecto _____Sexo_______ Color de la Piel_____________ Dirección _____________ Área de salud_______ No. Consultorio____

b-) Consulta Inicial: Fecha: ______ Hora: _____

Estado de salud actual del niño:

Mensuraciones: Valoración Nutricional

Peso_____ Talla_____ Peso/Talla________

Examen físico completo:

Presencia de criterios de giardiasis sintomática:

SI____ NO_____

Indicaciones:

Fecha de próxima consulta:

c-) Consultas de seguimiento: Fecha: ______ Hora: _____

Estado de salud actual del niño:

Mensuraciones: Valoración Nutricional

Peso_____ Talla_____ Peso/Talla________

Examen físico completo:

Presencia de criterios de giardiasis sintomática:

SI____ NO_____

Indicaciones:

Fecha de próxima consulta:

Autor:

MSc. Carlos Enrique Piña Borrego1,

MSc. María de Lourdes Fernández Fernández2,

Dra. Katisleydy Sánchez Villar3.

1 Médico Pediatra, Especialista de 1er. Grado en Neonatología, Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral, Master en Atención Integral al Niño, Profesor Asistente de Pediatría y Farmacología Clínica.

2 Licenciada en Enfermería, Master en Atención Integral al Niño, Profesora Asistente de Enfermería Pediátrica

3 Médico Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

Policlínico Universitario Manuel González Díaz", Bahía Honda, Artemisa.

Dirección para la correspondencia:

MSc.Dr. Carlos Enrique Piña Borrego. Calle 26, Edificio 6, apto. 28, Bahía Honda, Provincia Artemisa.