Introducción
El puerperio fisiológico es el periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta hasta el retorno del tracto reproductivo a un estado normal no grávido.
Se clasifica en puerperio inmediato, mediato y tardío. El puerperio inmediato o temprano, ocurre en las primeras 24 hrs posparto.es este periodo se presentan complicaciones agudas postanestesicas y hemorrágicas, el puerperio mediato comprende del 2 día al 7 día y el puerperio tardío del 8 día hasta la 6 semana.
Puerperio patológico se denomina a toda condición mórbida que interfiera la regresión fisiológica al estado pre gravídico de la puérpera que puede aparecer desde el puerperio inmediato hasta el tardío lastrando el remoto y más, la condición puede estar presente desde antes del parto, durante el parto o debutar en el puerperio. Dentro del puerperio patológico se encuentra complicaciones tales como hemorrágicas (hemorragia postparto), infecciosas(infección puerperal), complicaciones emocionales(depresión postparto), endocrina(síndrome de Sheehan) y glándula mamaria (mastitis puerperal) por mencionar las más importantes.
hemorragia obstétrica posparto es la pérdida sanguínea que excede los 500 mL durante las primeras 24 horas después de un parto vaginal, o más de 1,000 mL después de alguna cesárea o, bien, que produzca alteraciones hemodinámicas.
La infección puerperal es la enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea, y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación. La infección puerperal se caracteriza clínicamente por fiebre de 38C o más, en dos o más registros sucesivos de temperatura, después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días del postaborto, postparto y postcesárea.
Se considera depresión posparto a cualquier enfermedad depresiva no psicótica que ocurre en la madre durante el primer año después del nacimiento.
Justificación
En 1997, de acuerdo al informe de la Dirección General de Estadística e Informática de la Secretaría de Salud, ocurrieron en nuestro país 106 defunciones maternas atribuibles a complicaciones puerperales, lo que representó una tasa de 3.9 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos registrados.
En México las complicaciones del puerperio ocupan un lugar importante en la mortalidad materna, como ya mencionamos son variadas las complicaciones pero una de las importantes que resalta es la hemorragia postparto.
La hemorragia posparto es la causa más frecuente de muerte materna en todo el mundo.
En México es la segunda causa de muerte materna. En todo el mundo ocurren
alrededor de 140,000 muertes por año (una cada cuatro minutos), que dejan secuelas en más de 20 millones de mujeres cada año.
Esta complicación sucede frecuentemente en los países subdesarrollados; se calcula una muerte materna por cada mil nacimientos en los lugares donde no se tiene acceso a la hemotransfusión, principalmente por la dificultad de pronosticar la hemorragia obstétrica, las distancias largas e inaccesibles entre el lugar de atención primaria y los centros médicos especializados, y a los malos servicios de transporte que existen en esos lugares. Más de la mitad de las muertes maternas que ocurren en las 24 horas posparto se deben a sangrado excesivo.
Este tipo de hemorragia ocurre en casi 18% de los nacimientos sin tratamiento uterotónico, cuya causa principal es atonía uterina en más de 80% de los casos, pero disminuye a 6% con el tratamiento convencional de oxitocina y ergometrina, esta última puede provocar efectos colaterales graves y está contraindicada en pacientes con preeclampsia.
Otras complicaciones tales como la infección puerperal, mastitis, la depresión postparto y el sindrome de Sheehan también se comentaran, ya que son puntos importantes en las complicaciones y no pueden omitirse
Claro que este tópico es de suma relevancia por el impacto en la mortalidad materna, ya como lo menciona la bibliografía.
Generalidades
El puerperio normal abarca todos aquellos cambios fisiológicos que ocurren en el organismo materno desde la expulsión del feto hasta el retorno del tracto genital a su estado preegravido, luego de una gestación de por lo menos 20 semanas, la duración promedio es de 6 semanas. El puerperio se divide en: puerperio inmediato, que está dado en las primeras 24 horas, puerperio mediato, que transcurre desde 2 hasta los 7 días y el puerperio tardío, desde el 8 hasta los 42 días posteriores al parto.
Hay que señalar que la involución total que ocurre en el organismo es sobre la base de fenómenos locales y generales.
En los cambios locales encontramos que después del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad e impide, en condiciones normales, la pérdida de sangre. Al próximo día está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo día desciende 3 traveses de dedo, y de ahí en adelante un
través de dedo diario. Aproximadamente a los 10 ó 12 días después del parto, se encuentra por debajo de la sínfisis del pubis . El segmento inferior del útero, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer día, lo que explica la rápida involución del tamaño del útero los primeros días. Después del alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, con excepción de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria). En la decidua se producen cambios, y a partir del décimo día del puerperio se inicia la proliferación del endometrio y el día 25 ya está revestida toda la cavidad uterina. Antes de completarse la regeneración se ha formado una barrera leucocitaria que tiene como papel fundamental impedir el paso de los gérmenes, que ya desde el cuarto día posparto han invadido el útero por la herida placentaria. Si la puérpera tiene una buena nutrición y una hemoglobina dentro de límites normales, es mejor la reparación del lecho placentario.
Después del parto, el cuello uterino se retrae con relativa rapidez, y así cambia de su distensión máxima de 10 a 12 centímetros, "cuando los bordes de su orificio uterino se ponen en contacto con las paredes de la excavación, hasta reducirse a 2 ó 3 centímetros en unos cuantos segundos. Al operarse el cambio, el cuello toma una forma cilindroidea, como cuello de botellón, tamaño variable, color rojo vinoso con tintes azulados, bordes blandos, flácidos, con orificio dilatable hasta seis o más centímetros. Paulatinamente se va estrechando su orificio en sentido concéntrico de "embudo", de arriba a abajo y de fuera a adentro, se limita su dilatabilidad, los bordes se van redondeando, aumenta la consistencia crece su altura a expensas de la parte baja del segmento inferior, hasta quedar formado el conducto con sus dos orificios externo e interno, "el orificio queda entre abierto 2 a 3 centímetros a los 5 días, 1 centímetro a los 10 días, y a las 6 semanas vuelve a su estado anterior".
En los cambios generales después que se produce la salida del feto se origina
un enlentecimiento cardíaco, por lo que en condiciones normales el pulso se hace bradicárdico (60 a 70 latidos/min). Este fenómeno que se considera normal es debido a una reacción del organismo. Por tanto, ante una paciente que presente taquicardia, se considerará como un elemento patológico y nos obligará a pensar en aquellas entidades que lo puedan provocar como son: infección, anemia y enfermedad cardíaca.
Después del parto y hasta pasadas 96 horas (cuarto día) debe producirse un incremento de la temperatura de carácter fisiológico hasta 1oC. Este fenómeno
está dado por 2 razones: 1. El paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantidades (mínimas) de vernix caseosa, fragmentos microscópicos de membranas o mínima cantidad de líquido amniótico, que se traslada a través del lecho placentario hasta el torrente sanguíneo. 2. Debido a la presencia de toxinas que son emitidas por gérmenes que se encuentran en el útero y que
durante su involución pasan a la sangre.
Este fenómeno fisiológico del aumento de la temperatura 1oC no influye ni modifica el estado general de la paciente ni el pulso. Sólo cuando es intenso deja de ser fisiológico, y constituye un fenómeno grave (patológico) que se denomina sapremia puerperal.
En el puerperio también se produce una disminución de la citemia, originada por la pérdida de hasta 500 ml de sangre, lo cual se considera fisiológico. Se
une a esto el paso de líquido del espacio extravascular al torrente sanguíneo, lo que origina una anemia real como consecuencia de ambos fenómenos. Puede existir una leucocitosis fisiológica de 12 000 a 13 000 leucocitos.
En este período el peso materno se reduce en aproximadamente 8 kg, lo cual es debido a: 1. Salida del feto, placenta, líquido amniótico y membranas ovulares, 2. Reabsorción de líquido, 3. Involución de los segmentos de órganos: útero, hígado y corazón.
Propio de los cambios regresivos de todos los órganos en el puerperio, se añade un aumento del metabolismo, lo que puede originar un incremento de la
glicemia (hiperglucemia > 6,2 mmol/mL).
Durante la lactancia se produce amenorrea, al principio secundaria a la inhibición de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina, y luego por el estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona tiroestimulante (TSH).
Se presentan cambios en el equilibrio ácido-básico, con tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno. La diuresis puede estar aumentada hasta unos 2 000 mL en las primeras 24 horas y menos en días posteriores.
Durante el embarazo, los estrógenos, la progesterona y la prolactina, actúan sobre el tejido mamario (acinis y conductos galactóforos) estimulando su maduración morfológica y bioquímica necesaria para la futura lactancia. Por otra parte, la progesterona participa en la prevención de la lactogénesis, y su disminución después del parto favorece su inicio.
Las hormonas mencionadas actúan sobre el hipotálamo (factores liberadores e inhibidores) y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF ó FIP).
La succión del pezón induce la secreción de oxitocina por la hipófisis.
La deprivación hormonal de estrógenos y progesterona así como la desaparición de la inhibición del FIP, aumenta la prolactina para comenzar la lactancia.
Se pueden describir 3 fases de la lactancia.1. Lactogénesis: es la etapa de producción e inicio de la secreción láctea. Son conocidos los cambios preparatorios durante el embarazo, el estímulo de la prolactina producida por la hipófisis junto con la somatotropina estimulan la secreción láctea en su inicio.2. Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secreción láctea, participa la glándula suprarrenal a través de los glucocorticoides en la síntesis de lactosa y caseína con la participación de la tirosina, la insulina y factores nerviosos, entre ellos el vaciamiento de la glándula por la lactación del recién nacido.
3. Eyección láctea: la succión del pezón con la consiguiente liberación de oxitocina por la neurohipófisis actúa sobre el tejido mioepitelial de los conductos galactóforos, lo cual produce su contracción y participa en la eyaculación y expulsión de la leche. (1,2)
Se denomina puerperio patológico a toda condición mórbida que interfiera la regresión fisiológica al estado pre gravídico de la puérpera que puede aparecer desde el puerperio inmediato hasta el tardío lastrando el remoto y más, la condición puede estar presente desde antes del parto, durante el parto o debutar en el puerperio.
Dentro del puerperio patológico se encuentra complicaciones tales como hemorrágicas (hemorragia postparto), infecciosas (infección puerperal), complicaciones emocionales (depresión postparto), endocrina(síndrome de sheehan) y glándula mamaria (mastitis puerperal) por mencionar las mas importantes.
hemorragia obstétrica posparto es la pérdida sanguínea que excede los 500 mL durante las primeras 24 horas después de un parto vaginal, o más de 1,000 mL después de alguna cesárea o, bien, que produzca alteraciones hemodinámicas.
También se considera a la disminución en la concentración de hemoglobina de 3 g o más y al hematocrito en más de 10% de los valores previos.
Según el sitio de origen, se puede clasificar en Uterinas: hipotonía o atonía uterina, retención placentaria y/o restos placentación anormal (Acretismo) inversión uterina, traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).No uterina: Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotomía y coagulopatías.
La hemorragia posparto es la causa más frecuente de muerte materna en todo el mundo. En México es la segunda causa de muerte materna.
En todo el mundo ocurren alrededor de 140,000 muertes por año (una cada cuatro minutos), que dejan secuelas en más de 20 millones de mujeres cada año. Esta complicación sucede frecuentemente en los países subdesarrollados; se calcula una muerte materna por cada mil nacimientos en los lugares donde no se tiene acceso a la hemotransfusión, principalmente por la dificultad de pronosticar la hemorragia obstétrica, las distancias largas e inaccesibles entre el lugar de atención primaria y los centros médicos especializados, y a los malos servicios de transporte que existen en esos lugares.
También, los medicamentos aplicados rutinariamente para el control de la hemorragia posparto, como la oxitocina y la metilergometrina, pierden hasta 80% de su efectividad al exponerse a la luz y el calor.
Más de la mitad de las muertes maternas que ocurren en las 24 horas posparto se deben a sangrado excesivo.
Este tipo de hemorragia ocurre en casi 18% de los nacimientos sin tratamiento uterotónico, cuya causa principal es atonía uterina en más de 80% de los casos, pero disminuye a 6% con el tratamiento convencional de oxitocina y ergometrina, esta última puede provocar efectos colaterales graves y está contraindicada en pacientes con preeclampsia.
El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E-1 (PGE-1), que pertenece a un grupo de sustancias denominadas autacoides u hormonas de efecto local, ejercido en el mismo sitio donde se producen.
Desde hace más de 20 años, el misoprostol se prescribió para el tratamiento de la úlcera péptica; posteriormente se descubrió su actividad uterotónica, que se aplica para la inducción del aborto, trabajo de parto y hemorragia obstétrica por atonía. (3,4, 5)
La exéresis del útero en una mujer gestante ya sea después de un parto, aborto o en el puerperio, se considera como histerectomía obstétrica, procedimiento quirúrgico mayor, diseñado con el fin de preservar la vida de las mujeres en situaciones de urgencia. Esto involucra necesariamente la condición de un útero que está o ha sido ocupado por una gestación y que ha evolucionado hacia una condición que requiera la extracción parcial o total del órgano.
Este procedimiento no planeado se ha mantenido en la práctica quirúrgica por más de 130 años, como única alternativa terapéutica en el manejo de la hemorragia y la sepsis, después de grandes esfuerzos conservadores e inútiles. Modificada su frecuencia por las medidas de prevención en el seguimiento de los casos de riesgo, seguirá siendo utilizada en futuras generaciones, en el manejo sobre todo de la hemorragia postparto.
Entre los factores de riesgo que con mayor frecuencia han sido identificados están los antecedentes de cesárea (aumenta 10 a 12 veces su probabilidad), edad mayor de 35 años, haber tenido más de tres hijos, instrumentación uterina previa y antecedentes de hemorragia en el parto anterior con un riesgo relativo.
Las principales causas de histerectomías obstétricas reportadas son: ruptura uterina por dehiscencia de la cicatriz de una cesárea previa con una incidencia calculada de 12 %, placenta acreta con 4,1 %, placenta previa 0,5 %, abrupto placentario 23,5 %, atonía uterina 23,5 %.El embarazo ectópico cornual o intersticial que constituye el 3 % de todas las gestaciones ectópicas es otra de las causas, aunque menos frecuente, al igual que el ectópico cervical, una forma rara con una incidencia de 1 en 180000 embarazos, pero que parece ir en aumento. Para las pacientes sin paridad completa el uso no tan reciente de las prostaglandinas y el masaje uterino propuesto por la OMS, han demostrando su efectividad, reduciendo drásticamente la histerectomía por hemorragia, sin tener que llegar a las conductas quirúrgicas mutilantes. Ligaduras vasculares (hipogástricas, uterinas), sutura de B-Lynch y embolización arterial selectiva, son utilizadas, como medidas alternativas para preservar la integridad uterina. En nuestro medio la histerectomía de urgencia por causas obstétricas ha sido objeto de atención priorizada, por su repercusión sobre la morbimortalidad materna, la salud reproductiva de la mujer y su calidad de vida. (6,7, 8)
Actualmente, algunos estudios apoyan la realización de un manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto, consistente en el uso de oxitocina, el pinzamiento del cordón luego de 30 segundos del nacimiento del bebé y la tracción de la placenta, protegiendo con la otra mano para evitar una inversión uterina. Cuando el alumbramiento no se produce en la hora siguiente, se practica una remoción manual de la placenta. La revisión uterina postparto es la exploración manual de la cavidad uterina que se realiza con el fin de detectar la presencia de restos placentarios, membranas ovulares y soluciones de continuidad en las paredes uterinas, además de conocer la temperatura, el tono y la presencia de malformaciones uterinas.
Este es un procedimiento que se practica en la mayoría de los casos en el postalumbramiento inmediato.
Desde tiempo atrás se han establecido indicaciones para la revisión uterina que van desde su uso rutinario, hasta realizarla sólo cuando después de una revisión cuidadosa de la placenta se observa un alumbramiento incompleto.
Sin embargo, en la literatura médica no se encuentra un consenso acerca de cuáles serían sus indicaciones precisas.
La revisión uterina, después de haber salido la placenta, puede efectuarse bajo el imperativo de una indicación específica (retención de fragmentos placentarios o membranas, alumbramiento artificial, parto quirúrgico vaginal, sospecha de lesiones corporales uterinas, etcétera) o como maniobra usual de asistencia al parto.
En la literatura hay acuerdo en que ante la presencia de hemorragia uterina postparto se debe revisar el canal del parto en busca de lesiones y explorar la cavidad uterina para investigar si existen fragmentos de placenta retenidos. Tampoco hay duda de que cuando se presenta la retención de la placenta se debe realizar la extracción manual de la misma y la revisión de la cavidad uterina.
Con respecto a que la cesárea anterior es una indicación para la revisión uterina, hay controversia. Algunos opinan que la rotura silenciosa del útero debe ser sospechada en todo parto con cicatriz uterina, aunque éste haya transcurrido con normalidad, lo cual obliga a realizar una revisión manual de la cavidad uterina, una vez concluido el alumbramiento.
La incidencia de ruptura uterina durante el parto vaginal en pacientes con cesárea anterior ha variado de 0 a 4.8%, en diferentes estudios a nivel nacional e internacional, pero sólo unas pocas pacientes han requerido laparotomía inmediata para su corrección. Es necesario hacer un estudio de costoefectividad para determinar la verdadera utilidad de la revisión uterina
en estos casos.
El parto pretérmino como justificación para una revisión uterina no tiene un soporte en la literatura médica, se argumenta que, siendo la infección una de sus causas, la corioamnionitis podría diagnosticarse mediante la revisión uterina. También se ha visto una mayor retención placentaria en los embarazos pretérmino. Dombrowski y colaboradores encontraron una incidencia mayor de retención de placenta en los embarazos de 20 a 26 semanas y en los embarazos menores de 37 semanas, comparados con los embarazos a término.
También se ha visto que la remoción manual de la placenta, en la cesárea, aumenta la tasa de la endometritis puerperal.
Así como el alumbramiento manual no ha sido admitido como técnica sistemática en todos los partos, la revisión uterina ya forma parte de la normativa habitual de muchos centros obstétricos. (9)
La infección puerperal es una de las principales complicaciones de la paciente obstétrica; ocurre durante o posterior a la resolución del embarazo en el 1 a 3% de los partos y en el 10 a 30% de las operaciones cesáreas.
En México, desde hace varios años, las complicaciones del puerperio ocupan el tercer lugar como causa de mortalidad materna, entre las que destaca en
forma preponderante la infección puerperal. En 1997,de acuerdo al informe de la Dirección General de Estadística e Informática de la Secretaría de Salud, ocurrieron en nuestro país 106 defunciones maternas atribuibles a complicaciones puerperales, lo que representó una tasa de 3.9 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos registrados.
La infección puerperal es la enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea, y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación. La infección puerperal se caracteriza clínicamente por fiebre de 38C o más, en dos o más registros sucesivos de temperatura, después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días del postaborto, postparto y postcesárea.
Existen factores de riesgo para infección puerperal tanto generales como específicos.
Entre los generales encontramos anemia, desnutrición, obesidad, enfermedades crónicas debilitantes y pobreza, condiciones sanitarias e higiénicas deficientes.
Los factores de riesgo específicos durante el embarazo son: control prenatal deficiente, aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud, infecciones de vías urinarias, infecciones cervicovaginales, procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnósticos y terapéuticos, ruptura prematura de membranas de más de seis horas y óbito fetal. Los factores de riesgo específicos durante el parto son: trabajo de parto prolongado, exploraciones vaginales múltiples (más de cinco), corioamnioitis, parto instrumentado (utilización de fórceps), desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados, revisión manual de la cavidad uterina y pérdida hemática mayor de 500 ml.
Los factores de riesgo específicos durante la cesárea son: técnica quirúrgica inadecuada, tiempo quirúrgico prolongado, cesárea de urgencia, pérdida hemática mayor de 1,000 y ruptura de membranas de más de seis horas.
La etiología de la infección puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayoría de los gérmenes causales habitan en el tracto genital de las mujeres. El efecto sinérgico de la combinación microbiana y de factores predisponentes, así como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales de resistencia disminuida en el huésped, incrementan exponencialmente
la virulencia y patogenicidad de estos gérmenes, dando lugar a la infección puerperal.
Los gérmenes patógenos que causan infección puerperal pueden variar de una región a otra, incluso de una unidad hospitalaria a otra; los más frecuentes son: a) Gérmenes aerobios: Estreptococos alfa y betahemolíticos, Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella y Enterococos; b) Gérmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos, Clostridium perfringens,
Bacteroides y Fusobacterias, y c) Otros: Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.
Las formas clínicas de presentación pueden ser infección puerperal localizada o infección puerperal propagada.
La infección localizada se puede presentar en lesiones, laceraciones o pérdida de la continuidad del periné, vulva, vagina y cuello, en el sitio de la episiorrafia, de la herida quirúrgica de la operación cesárea o en el endometrio (endometritis).
En la infección propagada se comprometen varios órganos genitales internos y el peritoneo, y pueden llegar a choque séptico.
La endometritis puerperal constituye la causa más frecuente de infección puerperal.
El tratamiento de infecciones superficiales: curaciones locales con soluciones antisépticas. Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg por vía oral cada 6 horas de 7 a 15 días. o cefalexina 500 mg por vía oral cada 8 horas de 7 a 16 días o gentamicina 80 mg intramuscular cada 8 horas de 7 a 15 días.
En los casos de abscesos o dehiscencia de la herida se deberá: Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las suturas quirúrgicas, descartar posible fascitis, desbridamiento, limpieza de la herida al menos 2 veces al día, lavado después de la defecación, antibioticoterapia y reparación secundaria cuando la herida ya esté libre de infección, celulitis y exudado y cubierta por tejido de granulación.
Endometritis puerperal se manifiesta entre el segundo y quinto días del puerperio y constituye la causa más frecuente de infección puerperal, acompañada de fiebre en este período. La rápida administración de antibióticos suele detener la evolución
del cuadro clínico en este estadio y permite evitar la extensión de la infección. Los síntomas y signos más frecuentes son: Fiebre elevada de 38-40 c, acompañada generalmente de escalofríos, taquisfigmia que guarda relación con el aumento de la temperatura, útero subinvolucionado, blando y doloroso, loquios abundantes, oscuros (achocolatados o seropurulentos).
La infección por anaerobios es causa de intensa fetidez. Salpingitis y salpingooforitis puerperal esta condición se produce cuando la infección puerperal se propaga a las trompas de Falopio y/o ovarios. En algunas condiciones poco frecuentes se desarrollan abscesos tuboováricos como complicación de la infección puerperal. Los síntomas y signos son de aparición tardía, entre el octavo y el décimo día del puerperio y entre los más frecuentes tenemos: fiebre elevada, taquisfigmia, dolor en hemiabdomen inferior, Irritación peritoneal, subinvolución uterina, presencia o no de masas anexiales.
Diagnostico se realiza mediante exámenes de laboratorio: biometría hemática, cultivo de secreción de cavidad uterina, hemocultivo,EGO y urocultivo. estudios de gabinete; ultrasonido pélvico y endovaginal y rayos x.
Tratamiento: 1. Penicilina sódica cristalina 3-5 millones de unidades por vía intravenosa cada 4 horas más Gentamicina 80 mg por vía intravenosa cada 8 horas. Esta combinación debe administrarse durante 7 a 15 días, según respuesta. En los casos en que se sospeche infección por gérmenes anaerobios se recomienda añadir al esquema anterior Metronidazol 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas.2. Clindamicina 600 mg por vía intravenosa cada 6 horas más Gentamicina 80 mg por vía intravenosa cada 8 horas, durante un
período de 7 a 15 días, según respuesta de la paciente.. Las cefalosporinas u otros antibióticos se utilizarán acorde al resultado del antibiograma o cuando el proceso no haya remitido con los esquemas de tratamientos previos. (9,10)
Dentro de las complicaciones de las glándulas mamarias se encuentra la mastitis puerperal que se define como un proceso inflamatorio-infeccioso de la glándula mamaria durante la etapa puerperal; pueden dividirse en dos variantes que son la de tipo epidémica y la no epidémica.
Mastitis puerperal epidémica es aquélla adquirida intrahospitalariamente en el puerperio, y corresponde al 5% de las mastitis puerperales.
Etiología: cepa virulenta de estafilococo aureus, resistente a penicilina transmitida por el neonato al momento de succionar.
Esta variante de mastitis se asocia a infecciones en el neonato y resulta en alta morbilidad; la mortalidad es infrecuente en casos tratados.
Cuadro clínico presencia de proceso inflamatorio agudo con pus a la compresión del pezón, en algunos casos que se presenta en los 3 a 7 días de iniciada la lactancia.
Está indicada la suspensión de la lactancia, ya que de continuarla existe riesgo de persistencia o recurrencia de la infección, con la formación de abscesos y riesgo de sepsis.
Tratamiento local: calor local con compresas húmedo-calientes, limpieza de piel y drenaje de abscesos.
Antibioticoterapia inicial con dicloxacilina o cefalosporinas (1 a 2 gramos al día en 4 tomas por 10 días).
Siempre deberá realizarse cultivo, antibiograma y cambio de antibiótico según resultados. En casos graves se utilizará la vía intravenosa.
La vigilancia estrecha en todos los casos de mastitis y en especial en las puerperales epidémicas es indispensable.
Son datos de proceso infeccioso grave y por tanto de manejo como paciente internada y con antibióticos intravenosos: a) Fiebre mayor a 39°C, persistente o intermitente por más de 48 horas) Involucración de un área igual o mayor al 50% de la mama. c) Leucocitosis superior a 15,000.d) Abscesos retromamarios.e) No respuesta a tratamiento antibiótico inicial. f) Datos clínicos de sepsis: existencia de 2 sitios diferentes de infección; por ejemplo: Vías urinarias y la mama, o herida quirúrgica de cesárea y la mama.
Mastitis puerperal no epidémica la más común de las mastitis puerperales. Por lo común ocurre en los primeros cuatro meses de la lactancia. El 1 y 2% de las pacientes presentarán un cuadro de mastitis; parece ser más común en primíparas.
Esta entidad es frecuentemente precedida de pezones agrietados y ectasia láctea.
Cuadro clínico se encuentra una zona de induración progresiva, dolor, hiperestesia; la piel que cubre la zona afectada muestra hiperemia, hipertermia y se encuentra tensa. Puede existir, asociado, cuadro febril, ataque al estado general y leucocitosis.
La fiebre puede llegar a 41°C. En algunos casos aparece una zona fluctuante a los 3 a 7 días de inicio del cuadro, se incrementa el cuadro inflamatorio y se abre al exterior un absceso con drenaje purulento. Los ganglios axilares pueden estar aumentados de tamaño.
Una clasificación de los procesos inflamatorios de la mama en la mujer lactante que toma en consideración el número de leucocitos y bacterias en leche es la siguiente: La mastitis infecciosa sin tratamiento se asocia a progresión y formación de abscesos en un 25% de casos.
La asociación de vaciamiento ductal y antibioticoterapia logra un índice de curaciones sin formación de abscesos del 95%, y se disminuye el periodo sintomático a sólo 2 a 4 días.
La etiología de este tipo de mastitis es bacteriana, generalmente estafilococo aureus y estreptococo; raras veces se cultivan enterococos y difteroides.
El diagnóstico se hace clínicamente, la suspensión de la lactancia puede no ser necesaria en todos los casos. En las mastitis leves puede lactarse del lado con "tiraleche" del lado afectado por la infección.
Una vez controlado el proceso podrá reiniciarse la lactancia bilateral.
En casos asociados a secreción purulenta, abscesos o cuadro séptico en la madre deberá suspenderse la lactancia.
Aunque frecuentemente al suspender la lactancia se autoinhibe la secreción de leche, pueden utilizarse medicamentos como el estilbestrol, el ennantato de testosterona/valerato de estradiol o la bromocriptina, para inhibir completamente la formación láctea.
Tratamiento dicloxacilina a dosis de 500 mg VO cada 6 horas por 10 días.
En cuadros severos puede utilizarse nafcilina a dosis de 4 a 12 gramos por día dependiendo de lo severo del cuadro.
Para casos resistentes se han usado con éxito antibióticos como vancomicina intravenosa, el trimetoprim-sulfametoxazol y cefalospirinas de 3ª generación.
El manejo con incisión y drenaje se realizará en cuanto exista evidencia de absceso, se intentará una incisión incisión cosméticamente aceptable y se extraerá el pus y detritus, respetando el tejido sano. Los cuadros de mastitis puerperal, tratados adecuadamente, no interfieren con la posibilidad de lactar a un producto de embarazo posterior.
Otras lesiones durante el embarazo y lactancia puede diagnosticarse toda una serie de lesiones preexistentes, como lipomas, adenolipomas y papilomas, y pueden desarrollarse cambios inducidos por proliferación hormonales estrogénicas. (11,12)
Se considera depresión posparto a cualquier enfermedad depresiva no psicótica que ocurre en la madre durante el primer año después del nacimiento. Consiste en una fuerte vulnerabilidad a la depresión que empieza de manera importante entre las cuatro y las seis semanas posparto.
Es importante diferenciar la reacción depresiva puerperal de la depresión posparto. La reacción depresiva puerperal, conocida también como baby blues es común y afecta del 30 al 75% de las mujeres que acaban de tener un hijo. Esta forma de cambios de humor en el posparto se debe, principalmente, a la súbita caída hormonal, es de alivio espontáneo y no requiere tratamiento específico, más allá de la educación y el apoyo familiar.
La tristeza materna, también conocida como maternity blues o baby blues, se había considerado una complicación temporal y de evolución benigna. Sin embargo, la tristeza materna grave se identifica como un factor de riesgo asociado con la depresión postparto. En un estudio prospectivo longitudinal realizado en Japón se concluyó que la tristeza materna es un fuerte predictor de depresión postparto, y se evidenció una correlación directa entre la
gravedad de la tristeza materna y el riesgo de sufrir este tipo de depresión. La prevalencia de la tristeza materna varía dependiendo de la población estudiada, por ejemplo, en Japón, Murata y col. refieren una prevalencia de
15.3%, en tanto que en Alemania, Reck y col. Reportaron recientemente una prevalencia de 55.2%.
Los principales factores asociados con la tristeza materna son: internamientos previos, cambios en la autoestima y eventos estresantes durante el embarazo; tener un hijo del género femenino; terminación del embarazo por cesárea;
sentimientos de depresión durante el mes previo al parto; ansiedad el día del nacimiento del niño; hipocondriasis; vivir en unión libre y el tabaquismo.
Aunque la tristeza materna se considera un estado de depresión leve y pasajero, algunos estudios refieren que puede ser la primera etapa de un estado depresivo grave e incluso de psicosis puerperal. Debido a esta asociación clínica es necesario conocer la prevalencia de la tristeza materna en
nuestro medio e identificar los factores relacionados.
En nuestro país no existen estudios que refieran la frecuencia de la tristeza materna ni sus factores asociados por lo que se diseñó esta investigación. (13, 14,15)
El síndrome de Sheehan, descrito por primera vez en 1937 por HL Sheehan, es el nombre que se le dio a la necrosis de la glándula hipófisis como consecuencia de una hemorragia obstétrica acompañada de un colapso circulatorio intenso que con lleva a la aparición de hipopituitarismo en el posparto. Las áreas necróticas de la adenohipófisis posteriormente se organizan y forman una cicatriz fibrosa. La destrucción extensa de estas células resulta en un grado variable de hipopituitarismo en un tiempo muy variable que oscila de días a años.se manifiesta por hipoglucemia severa, hipotensión, irritación meníngea , cambios visuales, perdida de la consciencia, cefalea, hipopituitarismo, ya que se encuentran bajos la hormona estimulante del tiroides,estimulante adrenocortitropica y estimulante de hormonas sexuales.
Por consiguiente, es importante reconocer este síndrome, ya que la pérdida aguda del funcionamiento de la adenohipófisis en un período de tiempo variable después del parto, puede ser fatal si no se realiza un reemplazo hormonal y se continúa posteriormente, y por el resto de la vida, con tratamiento hormonal indicado según la deficiencia que se haya generado. (16)
Conclusiones
El puerperio normal abarca todos aquellos cambios fisiológicos que ocurren en el organismo materno desde la expulsión del feto hasta el retorno del tracto genital a su estado pre-embarazo, luego de una gestación de por lo menos 20 semanas. Si bien en el pasado las complicaciones puerperales explicaban la mayoría de los casos de muerte obstétrica, los avances en la medicina han hecho que las complicaciones del puerperio, sobre todo las infecciosas sean
poco frecuentes. Sin embargo, cuando existen condiciones hospitalarias inadecuadas o una mala conducta obstétrica, las infecciones y las hemorragias constituyen las principales complicaciones de este período.
Las acciones y estrategias tendientes a la disminución de la frecuencia de la morbilidad y mortalidad por infección puerperal tiene su campo de acción en la atención prenatal y en la atención obstétrica en instituciones hospitalarias, por lo que es fundamental que el personal de salud tenga un amplio conocimiento y actualizado de los factores de riesgo, procedimientos diagnósticos y manejo terapéutico en infección puerperal.
Dada la importancia de las complicaciones del puerperio por su magnitud en la mortalidad materna, con sus diferentes complicaciones, se debe analizar con ética y nuestra capacidad reflexiva y cognoscitiva ante estas situaciones, ya sea desde la revisión de la cavidad uterina hasta el final del puerperio siempre hay que mantener vigilancia y comprende a todo el personal de salud.
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