Asociación tuberculosis y VIH en pacientes de Pereira, Colombia (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Se tomó la totalidad de pacientes con diagnóstico de TB inscritos en el Programa de Control de esta enfermedad que opera en todos los organismos de salud de la Red Pública de Atención del municipio de Pereira durante el período de mayo 1 hasta septiembre 30 del año 2003.

Para llevar a cabo el trabajo se tomaron las tarjetas de tratamiento de cada paciente y un equipo de funcionarios del Instituto Municipal de Salud de Pereira hizo una visita domiciliaria en la que explicó al paciente la razón de la misma y se le motivó para que participase en el estudio. Luego de obtener el consentimiento informado (asesoría pre-test para Elisa, indispensable según normas técnicas del programa) (4), a cada paciente se le tomó una muestra de sangre para su análisis con la prueba UMAELISA HIV 1+2 RECOMBINANT (Sensibilidad de 100% y especificidad de 99.72%) y se llevó al Laboratorio de Salud Pública del Departamento para su procesamiento. La información se recogió en una tabla de datos diseñada para el estudio. En el caso de los menores de edad, el asesoramiento pre-test lo firmó alguno de los padres.

A los pacientes que resultaron reactivos con el test de Elisa se les hizo en un período no mayor de 30 días una segunda toma de sangre para un nuevo test y una prueba de Western Blot. A todos los pacientes con TB, como actividad común del programa de control de la enfermedad en Pereira, se les hizo visita domiciliaria para la educación y la búsqueda de contactos.

Se consideró como paciente con TB a todo aquel que tuviese diagnóstico de la enfermedad según criterios normados (4) y hubiese iniciado tratamiento. Para definir un paciente como caso de SIDA se consideró a todo individuo con 2 pruebas de Elisa reactivas para anticuerpos contra VIH y una prueba de Western Blot reactivo. En caso de que este último tuviese un resultado indefinido o indeterminado, se optó por repetir la prueba en un período de 90 días.

Los pacientes fueron informados por 9 centros de salud y 2 hospitales locales de primer nivel de atención.

El protocolo se sometió a la aprobación del Comité de Ética Médica del Instituto Municipal de Salud de Pereira, en la categoría de «investigación sin riesgo», según la resolución N° 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud (18).

Las variables demográficas de edad, género, tipo de tuberculosis, forma de diagnóstico, procedencia se obtuvieron durante la visita domiciliaria o de la tarjeta de tratamiento y se analizaron en el programa SPSS 10.0 para Windows. El análisis estadístico se hizo mediante las pruebas t de Student y Chi cuadrado para establecer los niveles de significancia estadística.

RESULTADOS

En el período de 5 meses que duró el estudio se diagnosticaron 99 pacientes con TB en el municipio de Pereira según informes de la oficina de estadística del Instituto. Sin embargo, sólo se pudo investigar la coinfección con VIH en 94 pacientes debido a que 5 no iniciaron tratamiento y a pesar de su búsqueda no se pudieron encontrar. De aquellos, 55 (58.5%) casos eran de sexo masculino y 39 (41.5%) de sexo femenino. Casi todos provenían del área urbana del municipio (89 casos; 94.7%) y un pequeño grupo tenían procedencia del área rural (5.3%).

El rango de edad de los pacientes iba desde 0 hasta 88 años con un promedio de 41.1 años y una desviación estándar de 19.16. El análisis estadístico no mostró ninguna diferencia significativa entre la edad y el sexo de los pacientes con la enfermedad (prueba t de Student). La distribución se hizo al tener en cuenta sólo 3 grupos etáreos que incluyese los menores de edad, la población económicamente activa y los adultos mayores como se puede observar en el Cuadro 1. Es notorio el alto porcentaje de pacientes mayores de 50 años. Los resultados de la prueba de Elisa fueron no reactivos en 87 (92.6%) pacientes y reactivos en 7 (7.4%). A estos se les hizo una prueba de Western Blot que fue no reactiva en 1 caso, indeterminada en 3 casos y reactiva en 3 casos que correspondían a 2 mujeres y 1 hombre. A los pacientes con prueba indeterminada se les repitió el análisis y el resultado fue no reactivo. Se estableció que la prevalencia de infección con VIH en pacientes con TB durante ese período del año 2003 fue de 3.2% con un intervalo de confianza de 95% 0.7, 9.04, cifra inferior a los hallados 10 años atrás en el departamento de Risaralda. La oficina de estadística del Instituto Municipal de Salud informó que la red pública diagnostica más de 90% de los casos de TB del municipio por lo que se considera que el número de pacientes incluidos en el estudio es una referencia válida de la situación epidemiológica.

La localización de las diversas formas de TB se muestra en el Cuadro 2. Se puede apreciar que 90.4% fueron formas pulmonares. Sin embargo, entre los enfermos que tuvieron la coinfección se encontró 1 caso de TB meníngea (33%) en una mujer de 28 años y 2 casos de TB pulmonar (67%). Una de las pacientes vivía en la calle, en condiciones de indigencia, y los otros dos pacientes no tenían características especiales adicionales.

Al correlacionar el sexo con la localización de la enfermedad se encontró que 7.7% de las mujeres y 10.9% de los hombres tenían formas extrapulmonares. El análisis estadístico no mostró ninguna diferencia significativa al correlacionar sexo con las localización de la enfermedad se encontró que 7.7% de las mujeres y 10.9% de los hombres tenían formas extrapulmonares. El análisis estadístico no mostró ninguna diferencia significativa al relacionar con la localización de la TB (diferencia de porporciones Z 0.155 p 0.8578).

Los métodos diagnósticos variaron según la localización de la TB. La baciloscopía positiva fue el método que demostró a casi todos los pacientes (80.9%). El porcentaje de utilización de la baciloscopía fue alto como se ve en el Cuadro 3. El único caso de diagnóstico clínico correspondió a una paciente de 70 años con tuberculosis meníngea. La biopsia se utilizó para diagnosticar un paciente con forma pleural y una paciente con TB laríngea y la tomografía axial computadorizada para el diagnóstico de un paciente con TB miliar. La utilización del cultivo en Pereira fue bastante baja, a pesar de tener una mayor sensibilidad que la baciloscopía. A todos los pacientes diagnosticados con TB se les hizo visita domiciliaria en búsqueda de contactos.

DISCUSIÓN

El aumento de los casos de TB se debe en gran medida a que Pereira es uno de los pocos municipios del país que destina recursos para la búsqueda activa de sintomáticos respiratorios lo que demostró un mayor descubrimiento de enfermos con esta estrategia (17).

La asociación TB y VIH en el municipio de Pereira es similar a la encontrada en ciudades como Santiago de Compostela (9), España, y baja con relación a las prevalencias vistas en otras latitudes como Nueva Delhi (7), África (5), Bogotá (12) y Brasil (8) donde la coinfección está en 47% de los casos. Esto es validado por el hecho que se sigue presentando la TB pulmonar como principal forma de la enfermedad en más de 90% de los casos, hecho común en lugares donde la coinfección no es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de TB (6,7).

La prevalencia obtenida se considera confiable porque se tomaron todos los casos de pacientes con TB diagnosticados durante ese período en la red pública de atención primaria del municipio, dónde se descubren y tratan más de 90% de los casos de TB de la ciudad, según la información obtenida de la oficina de estadística del Instituto Municipal de Salud de Pereira.

Ninguno de los tres pacientes descubiertos conocía su estado de portador del VIH lo cual favorece la posibilidad de búsqueda de atención farmacológica para el SIDA. En Colombia no está reglamentada la realización de pruebas para descubrir VIH a todo tuberculoso, y sólo con este tipo de estudios se pueden encontrar los pacientes que tienen la coinfección, previa motivación y asesoría pre-test (4).

Aunque el número de enfermos que sufren la coinfección es bajo, se encontró una razón hombre:mujer de 1:2 que es diferente a lo informado en el estudio de Bogotá (12) (12:1) en 2003 y en Perú (3) (4:1) en el año 2000, donde predominaba la infección en hombres y se relaciona con la tendencia mundial de crecimiento de la infección por VIH en mujeres y el mayor riesgo de transmisión madre-hijo (19).

Para garantizar el seguimiento adecuado de los pacientes tanto con TB como con VIH-SIDA se deben mejorar los procesos de diligenciamiento de información en los organismos de salud.

No se evaluó la letalidad de la coinfección, pero se constituye en un tema interesante para futuros estudios que muestren la relación que pueda tener la asociación TB-VIH en mortalidad de los pacientes del programa.

A todo paciente con TB y VIH asociado, el programa de control le debe garantizar la visita domiciliaria, la educación a su familia, la comunidad y la búsqueda de contactos, con énfasis en otros posibles infectados por el VIH, además de determinar condiciones especiales como resistencia a los medicamentos antituberculosos en los pacientes con VIH (15,16).

Se hace necesario mejorar el sistema de información y capacitar al personal de salud para que diligencien en forma adecuada las tarjetas de seguimiento de los pacientes y se fomente entre quienes padecen de TB que se realicen pruebas de demostración precoz y oportuna del VIH, lo cual podría mejorar el pronóstico para quienes tengan la posibilidad de acceder a tratamiento antirretroviral.

El incremento de los casos de TB en Pereira no se asoció con un mayor número de personas con la coinfección con VIH sino con una mayor búsqueda de sintomáticos respiratorios (17).

AGRADECIMIENTOS

A la enfermera Olga Lucía Correa y a la bacterióloga Victoria Eugenia Pérez del programa de control de la tuberculosis del Instituto Municipal de Salud de Pereira por su colaboración para este estudio. El presente estudio se hizo con la cofinanciación de la Secretaría Departamental de Salud de Risaralda y del Instituto Municipal de Salud de Pereira (IMSP).

REFERENCIAS

1. World Health Organization. WHO report documents worsening global TB/HIV crisis MEDIA. Medical Letter on the CDC & FDA; 2003.

2. Stanley A, Schwartz, Mandhavan PN. Current concepts in human immunodeficiency virus infection and AIDS. Clin Diagn Lab Immunol 1999; 6: 295-305.

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4. Ministerio de Salud Nacional de Colombia. Guías de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar y de atención de VIH-SIDA. Resolución N° 412 de 2000. Bogotá: Ministerio de Salud Nacional de Colombia; 2000.

5. Bevilacqua S, Rabaul C, May T. HIV-tuberculosis coinfection. Ann Med Intern 2002; 153: 113-118.

6. Chan E, Iseman M. Current medical treatment for tuberculosis. BMJ 2002; 325: 1282-1286.

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9. Salgueiro M, González J, Zamarrón C, Pombo M, Ricoy J, Presedo MB, et al. Tuberculosis in Santiago de Compostela from 1999 to 2002. An epidemiological study. An Med Intern 2004; 21: 215-222.

10. Corbett EL, Charalambous S, Molol VM, Fielding K, Grant AD, Dye C, et al. Human immunodeficiency virus and the prevalence of undiagnosed tuberculosis in African gold miners. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 673-679.

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12. García I, Merchán A, Chaparro P, López L. Panorama de la coinfección tuberculosis/VIH en Bogotá, 2001. Biomedica 2004; 24: 132-137.

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14. Organización Mundial de la Salud. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-Recommended TB Control Strategy Known as DOTS. Documento N° WHO/CDS/CPC/TB/99.270. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1999.

15. Dye C, Williams B. Criteria for the control of drug-resistant tuberculosis. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 8180-8185.

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17. Machado J. Estrategia de búsqueda activa de tuberculosis en Pereira. Rev Epidemiol Pereira 2003; 6: 45-52.

18. Ministerio de Salud de Colombia. Dirección de Desarrollo Científico y Tecnológico. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Resolución N° 8430 de 1993. Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia; 1993.

19. Godbole S, Mehendale S. HIV/AIDS epidemic in India: risk factors, risk behaviour & strategies for prevention & control. Indian J Med Res 2005; 121: 356-368.

Jorge Enrique Machado, M.D.1, José William Martínez, M.D.21. Profesor Asociado, Facultad de Ciencias de la Salud, Programa de Medicina, Universidad Tecnológica de Pereira. Jefe, División de Promoción y Prevención, Instituto Municipal de Salud de Pereira, Colombia. 2. Profesor Asociado, Facultad de Ciencias de la Salud, Programa de Medicina, Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia.