Programa educativo para el control de la enfermedad periodontal en adolescentes

Introducción

Todos los seres vivos están expuestos constantemente a múltiples y diversos riesgos de enfermar y de morir. El hombre, que vive en un ambiente sociocultural artificial, es decir, creado y desarrollado históricamente por él mismo, tiene por razones ecológicas y sociales una diversidad grande de riesgos y una oportunidad también mayor de enfrentarse a ellos, si estos riesgos no se controlan pueden convertirse en enfermedades, muchas de ellas padecidas por gran número de personas a nivel mundial y reflejadas en las estadísticas de la OMS como problemas de salud, entre los que se refieren a la salud bucal del hombre se encuentran: la caries dental, la periodontopatías, las maloclusiones, las malformaciones congénitas, el cáncer bucal, los traumatismos dentarios y el edentulismo .1

En la actualidad las periodontopatías constituyen un verdadero problema de salud, pues son causas de morbilidad y mortalidad dentaria, debido a ser considerado el mantenimiento del soporte periodontal de los dientes como uno de los objetivos sanitarios de la comunidad 2, 3

La enfermedad periodontal es una entidad que se encuentra distribuida universalmente, es de las más extendidas entre todas las enfermedades que el hombre ha padecido desde tiempos prehistóricos, señalándose en estudios paleontológicos y en documentos históricos antiguos revelan el conocimiento de la enfermedad y necesidades de su tratamiento 4, 5. También es conocida como enfermedad gingival, ha sido definida como la respuesta biológica del huésped susceptible a la presencia persistente de agrupaciones bacterianas 6

Los resultados de investigación y estudios clínicos revelan que las lesiones producidas por las periodontopatías en las estructuras de soporte de los dientes en los adultos jóvenes son irreparables y que en la tercera edad destruye gran parte de la dentadura natural, privando a muchas personas de sus dientes durante la vejez. Los primeros signos de periodontopatías suelen ser evidentes después del segundo decenio de la vida y es común observar destrucciones considerables después de los 40. 6

La Periodoncia moderna enfoca estos problemas bajo un prisma nuevo, el de los llamados factores de riesgo, debido a que es indispensable su presencia para el inicio y progresión de la enfermedad periodontal. 7

La higiene bucal es el factor de riesgo más importante en el origen y evolución de las periodontopatías. Cuando esta es deficiente existen acúmulos de placa bacteriana la cual, al envejecer, cambia su contenido microbiano hacia formas más patógenas y al no ser eliminadas se calcifican provocando el cálculo, que al ser duro, irritante y rugoso, retiene más placa bacteriana. La enfermedad periodontal es una consecuencia directa de la mala higiene bucal, lo que se demuestra en estudios realizados.7

Este hecho ha generado en algunos autores la concepción errónea de una relación causa y efecto entre la placa y la gingivitis, lo que introduce confusión acerca del papel de la higiene bucal como factor de riesgo determinante. Factores de riesgo como el estrés, diabetes mellitus, bruxismo, prótesis mal ajustada, factor socioeconómico, nivel de instrucción, dieta, estilo de vida, y muchos otros interactuando entre sí, se asocian con el origen y evolución de las enfermedades gingivales y periodontales.8, 9

La enfermedad periodontal por ser heterogénea y multifactorial se hace difícil de evaluar por su variabilidad en cuanto a su proceso, manifestaciones clínicas, factores de riesgo, edad de establecimiento, evolución, pronóstico, alternativas de terapias para su resolución o control. 10

Esta patología puede involucrar solamente la encía, afección que se denomina gingivitis, se presentan en las papilas con enrojecimiento, sensibilidad, ablandamiento, hinchazón leve y tendencia a sangrar fácilmente, estas lesiones que se inician en edades tempranas de la vida por lo general se producen sin sintomatología alguna, por ello en su mayorías son descuidadas e ignoradas y prosiguen insidiosa y lentamente pudiendo invadir las estructuras mas profundas, incluso el hueso, denominándose periodontitis y dan como resultado final la perdida ósea, formación de bolsas periodontales, movilidad, signo que denota lo avanzado del proceso y en ultima instancia pérdida dentaria, repercutiendo en la salud de la población y en su calidad de vida 10

La gravedad de la periodontopatía tiende a aumentar en su evolución, y en ausencias de tratamientos, progresa y destruye los tejidos periodontales ocasionando importantes mutilaciones en las arcadas dentales repercutiendo en la salud de la población y en su calidad de vida.11, 12

En revisiones hechas por la autora de la investigación a: Juárez López M. L., Murrieta – Pruneda J. F., Teodosio –Procopioa E. en su estudio Epidemiológico realizado en México encontró que el 70 % de los niños de preescolar presentan alteraciones periodontales. 13

Duque Estrada en su estudio epidemiológico. Factores de riesgo asociado con la enfermedad periodontal en niños del municipio Colón, provincia Matanzas, en el 2003 se obtuvo la higiene bucal mala en un 100 por ciento. 1

Ladrón de Guevara Guerra. T, Figueredo Pérez. M, Suárez Estévez. L.

Factores de riesgo de la gingivitis en escolares de la escuela Rubén Bravo .2006-2007 se determino que predominaron la caries dental, el hábito de respiración bucal y las restauraciones deficientes.14

La enfermedad periodontal puede aparecer en épocas tempranas de la vida y en la adolescencia, tiene un carácter lento durante los primeros años, esta característica debe ser tomada en cuenta por el Equipo Básico de Salud, el cual tiene que controlar los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal, realizando una labor educativa en las escuelas para prevenirla.

En el convenio MINED-MINSAP, como parte de la atención a escolares de primaria, en los grupos priorizados del menor de 19 años, la autora de esta investigación atiende la escuela ¨Rodney Coutín Correa", municipio Baracoa, Provincia Guantánamo. En el examen clínico realizado a los estudiantes de sexto grado, se detecta la presencia de factores de riesgo que originan la enfermedad periodontal, por tal motivo se realiza una encuesta para determinar el conocimiento que estos adolescentes tenían acerca de la misma, la que dio como resultado un nivel de conocimiento no adecuado.

Los factores que se analizan anteriormente nos permiten plantear el siguiente problema científico de investigación: ¿Cómo contribuir a disminuir la alta prevalencia de la enfermedad periodontal en la población adolescente?

En correspondencia con el problema identificado se determina el objeto de investigación: proceso de identificación y control de los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes.

Para dar solución al problema y alcanzar el estado deseado se elabora el objetivo general: Diseñar un programa educativo para el control de los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes de sexto grado de la escuela ¨Rodney Coutín Correa¨, municipio Baracoa, Provincia Guantánamo, en el año 2009.

Como área del objeto a transformar se selecciona el campo de acción:

Programa educativo para controlar los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes de sexto grado de la escuela "Rodney Coutín Correa", municipio Baracoa, Provincia Guantánamo, en el año 2009.

Para alcanzar el objetivo se diseñan las tareas de investigación:

1. Realizar la evolución Epistemológica del problema de investigación.

2. Describir el estado actual de los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes

3. Fundamentar la necesidad de cambios en los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes

4. Desarrollar la metodología a seguir en la investigación.

5. Identificar los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal

6. Realizar un diseño de la propuesta de programa educativo para el control de los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes de sexto grado de la escuela "Rodney Coutín Correa", municipio Baracoa, Provincia Guantánamo, en el año 2009.

7. Evaluar la propuesta por criterio de especialistas.

En la solución del problema y transformación del objeto se emplearon los siguientes métodos:

De nivel teórico:

Análisis y síntesis: para analizar y sintetizar los componentes y la información respecto al proceso de identificación y control de los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes.

Inducción y deducción: para obtener informaciones eficaces de los casos particulares y llegar a conclusiones generales, meditando cómo se han comportado los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes.

Modelación: para la estructuración de relaciones entre los aspectos componentes de la propuesta de esta tesis.

Histórico y Lógico: para evaluar las tendencias, enfoques y evolución histórica de los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes.

Sistémico y estructural: para percibir en su totalidad el proceso de identificación y control de los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes a partir del estudio de las estructuras y las funciones y delimitar sus nexos y relaciones esenciales entre los componentes.

Métodos del nivel empírico.

Observación: Para la constatación de las problemáticas asociadas al problema que se investiga.

Análisis documental: con el propósito de recoger información sobre lo establecido en estudios e investigaciones, Historias clínicas y otros documentos oficiales que se refieran al tema de investigación.

También se aplicaron técnicas y procedimientos tales como:

La encuesta: con el objetivo de conocer y contrastar información sobre el problema que se investiga. La misma consta de 7 preguntas, (Ver anexo III).

Examen clínico: realizado a lo adolescentes de sexto grado de la escuela "Rodney Coutín Correa", municipio Baracoa, Provincia Guantánamo, en el año 2009.

Índice de Love: Para determinar la higiene bucal de los adolescentes. (Ver anexo II)

Métodos matemáticos y estadísticos.

En la interpretación de los resultados de los instrumentos para el diagnóstico del problema.

Los resultados anteriores permiten plantear la siguiente idea a defender: El programa educativo diseñado contribuirá a controlar los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal al transformar el modo y estilo de vida de la población adolescente.

El aporte práctico: partiendo del análisis y valoración de las diferentes concepciones científicas existentes acerca de los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes, se aporta un programa educativo para controlar los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes.

La significación práctica:

Está en el impacto social al contribuir al control de los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en la población adolescente y resolver este problema de salud desde la Atención Primaria de Salud, a través del Programa educativo que se llevará a efecto en el sexto grado de esa escuela primaria.

Novedad científica:

Está dada en revelar las relaciones que se establecen en el programa educativo desde la didáctica, con el desarrollo de los contenidos a través del sistema de conocimientos, habilidades y valores, para lograr transformar el modo de vida de los adolescentes.

CAPÌTULO I:

Referentes teóricos acerca de la enfermedad periodontal

I.1. Evolución Epistemológica del problema de investigación.

Estudios Paleontológicos prueban que la Enfermedad Periodontal destructiva crónica existió en el hombre primitivo. Por ejemplo se conoce que (4000 años a.n.e) los cuerpos embalsamados de los egipcios presentaban evidencias de esta enfermedad, y que los sumerios (3000 a.n.e) practicaban la higiene bucal con palillos de oro.

Hipócrates, padre de la medicina moderna (460-335 a.n.e) fue el primero en instituir un examen minucioso de la boca. Ya en el siglo X se reconocía el tártaro como una entidad clínica que estaba relacionada de algún modo con la enfermedad12.

La enfermedad Periodontal es la cuestión más importante en la práctica de la odontología moderna, produce daño evidente en la salud de las personas. Gradualmente se fue haciendo claro que la Enfermedad Periodontal que causa la pérdida dentaria en el adulto era la etapa final de procesos que se habían originado pero no tratado en la juventud. Actualmente la preocupación principal esta dirigida a la prevención de la enfermedad, cosa posible en gran medida, plantea Glickman12 que al no estar ubicada dentro de las limitaciones de una rama especializada, la Periodoncia se ha convertido en una filosofía en la que se basa toda práctica odontológica.

Kats4 asegura que las enfermedades periodontales se refieren a varias entidades nosológicas que traen como resultados la destrucción de las estructuras de soporte del diente, encía, desmodonto, hueso alveolar y cemento radicular.

En 2006 la OMS convocó en Ginebra un comité de expertos de higiene bucal con el objetivo de examinar las Periodontopatías ya que se consideró en ese momento que a pesar de la universalidad de esta enfermedad, su alta prevalencia y gravedad estaba relegada a un segundo plano debido a la atención que se había prestado a la Caries Dental. 15, 16 Con vista a la investigación que al efecto debían realizar los expertos y dada a la diversidad de terminología empleada, incluso para unificar criterios se elaboró una clasificación que es conocida como "Clasificación de la enfermedad periodontal según la OMS"; fundamentándose la misma en que la clasificación más exacta es la que se basa en la patología general. En este caso pueden distinguirse tres grandes procesos patológicos perfectamente diferenciados entre sí por sus características, origen y evolución.

• Procesos inflamatorios.

• Procesos degenerativos.

• Procesos neoplásicos.

Atendiendo a los estudios epidemiológicos, a los procesos inflamatorios crónicos se le ha dedicado mayor atención ya que no solo son los más frecuentes, sino también lo más fáciles de prevenir y curar.

Generalmente afectan a todas las personas en algunas etapas de su vida y puede comenzar desde época tempranas, los primeros signos se hacen evidentes desde la adolescencia o antes en ocasiones. La enfermedad se incrementa con la edad, después de los treinta años la prevalencia de la misma es alta, siendo corriente observar considerables destrucciones del periodonto después de los cuarenta y cinco años, estudios realizados por Romero BC así lo justifican. 17,18

Orozco informaron gingivitis en más de 80% de los escolares.19 Las Manifestaciones de la enfermedad periodontal se observan desde la primera infancia. Carranza y cols mencionan prevalencia elevadas de 98 % en niños americanos de 1 a 14 años y de 99% en niños nigerianos de 10 años 20, en Dinamarca se observó prevalencia del 25 % en niños de 3 años 21, en Suecia 80% de los niños de 5 años presentaron esta enfermedad 22. Otros estudios muestran prevalencias de 85% en colombianos de 5 a 14 años de edad 23 y de 66% en niños jordanos de 4 y 5 años 24. Son escasos los informes en infantes, en el estado de México se observaron alteraciones periodontales en 44% de escolares, en Yucatán, 61% de niños de 6 a 14 presentaron manifestaciones de esta enfermedad. 25

Estas enfermedades con mayor o menor prevalencia han sido observadas en las diversas partes del mundo, siendo universales. Esto ha hecho que la Periodontopatía represente la segunda causa de enfermedad en jerarquización de los problemas de la salud bucal y que para muchos países constituyen un importante problema de salud pública. 26

Es la segunda causa de pérdida de dientes, lo que provoca:

• Alteraciones en la masticación.

• Alteraciones en la fonación.

• Alteraciones estéticas.

• Alteraciones psicológicas.

Estudios epidemiológicos realizados durante los últimos 30 años indican que la gingivitis en grado de severidad variable es un hallazgo casi universal en los niños, adolescentes y la prevalencia de diversas formas de periodontitis es menor en individuos jóvenes que en adultos, quedando demostrado que la enfermedad periodontal figuran entre las más comunes del género humano, y que no hay en el mundo, país, ni territorio que estén libres de ella.26

Estudios realizados por Rowlen recogen datos de que en Oceanía, en los adultos la prevalencia de esta entidad oscila entre 75 y 100 % de afección. En Asia el examen de miles de personas de diferentes edades, grupos étnicos, religiosos y nivel cultural no dejan lugar a dudas de una prevalencia del 95 al 100 %. 27

Tsaicc, CC. Chen en un estudio realizado en Hong Kong, Singapur, Malasia y la parte Sur de Vietnam evidenció que más de la mitad de los niños de 6 años presentaban gingivitis. En los adultos la enfermedad era bastante grave. 28

De forma semejante a los dos continentes expuestos, en África son altamente frecuentes y graves las afecciones del periodonto; tanto la población infantil como la adulta sufren sus consecuencias. Es de notar que todas las naciones africanas víctimas del colonialismo y la explotación, la falta de educación, la pobreza, la insalubridad, (que son factores comunes en las grandes masas de la población), en las encuestas realizadas por estudiosos como Pihistrom demuestran una prevalencia de casi un 100% relacionado con esta enfermedad.29

En América la situación periodontal en los países del norte es distinta a los del sur, afirma Korman en sus estudios, según encuesta realizada por el mismo, el 73 % de los norteamericanos comprendidos en las edades entre 18 y 79 años están afectados por la enfermedad periodontal. En países de América del Sur la prevalencia y la gravedad son superiores. La prevalencia en América Latina oscila entre 90 y 100% según datos aportados por estos estudios realizados en el año 2001.30

En Cuba las Periodontopatías han evidenciado una prevalencia y una gravedad moderada, pueden considerarse valiosos los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas en algunos centros de enseñanza. Entre los de las provincias occidentales se comprobó que los alumnos de la Escuela Vocacional y provincial de Educación Física en Pinar del Río presentaban una prevalencia de 85 y 60 % respectivamente.31

La bibliografía consultada muestra el 95 por ciento de la población mundial se encuentra afectada por la enfermedad periodontal, y en nuestro país aproximadamente el 80 por ciento de los niños de edad escolar y mas del 70 por ciento de la población adulta .

La amplia variación de estos datos de prevalencia es probablemente debida a diferencias en cuanto a la muestra de la población estudiada, en los criterios y métodos usados para establecer el diagnóstico de la enfermedad, sin embargo los estudios epidemiológicos existentes indican claramente que pueden producirse fenómenos de enfermedad periodontal destructivas en niños y adolescentes.31

I.2. Descripción del estado actual de los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal en adolescentes.

Los factores de riesgo son atributos o características que confieren al individuo un grado variable de susceptibilidad para contraer enfermedades o para que su salud sufra alteraciones. Se clasifican en: biológicos, sociales, económicos, ambientales, de comportamiento, atención a la salud e integración. 32 El conocimiento de los mismos, sus características comportamiento y clasificación, es útil para establecer planes de atención primaria y organizar la asistencia preventiva de un modo más eficiente, lo cual puede desarrollarse tanto en la comunidad como en instituciones de salud, etc. Es adecuado especificar, en el mayor detalle, el tipo de daño para el cual se busca un factor o grupos de factores de riesgo. 32

Los factores de riesgo pueden ser locales o sistémicos. Dentro de estos se tienen en cuenta el estado de la higiene bucal, las obturaciones defectuosas, las mal posiciones dentarias, los puntos de contactos deficientes, el empaquetamiento de alimentos, el número de dientes presentes, el hábito de fumar. 32

En las últimas décadas el desarrollo de la ciencia y de la técnica en el campo de la Estomatología, ha permitido establecer que el factor primario causal de la caries dental y de la enfermedad periodontal es de origen microbiano.32

Mecanismos de acción de los microorganismos en la enfermedad Periodontal.

Los microorganismos involucrados en el inicio y progresión de la Enfermedad Periodontal, pertenecen a la flora bucal normal: no son patógenos y se mantienen en un estado de comensalismo con el hospedero.33

Ecológicamente hablando, la estabilidad de ese equilibrio se expresa como salud bucal, en este caso específico, salud periodontal y esta relacionada con una higiene bucal adecuada. Pero cuando estos microorganismos tienen las condiciones para organizarse estructuralmente, mantienen una proliferación constante y una marcada actividad metabólica, representan un agente destructor en potencia para los tejidos periodontales y están relacionados íntimamente con la higiene bucal deficiente. Estos acúmulos bacterianos pueden proliferar en diversas localizaciones en la cavidad bucal según las condiciones ecológicas y las características morfológicas y anatómicas de las zonas donde colonizan, reciben el nombre de biopelícula o biofilms.34

El surco o hendidura gingival está limitado por la superficie dentaria, el margen gingival y el epitelio de unión, y bañado por el líquido crevicular, es una estructura que posee las condiciones idóneas para la vida bacteriana. La presencia de determinados microorganismos, huéspedes habituales del área subgingival, es importante porque impide la adhesión y multiplicación de otros microbios, esta acción la ejerce mediante un mecanismo de competencia ecológica, produciendo compuestos que resultan letales para otros microorganismos.

Bajo determinadas condiciones se pueden producir cambios arquitectónicos en el surco tales como aumento de la profundidad por pérdida de inserción o aumento de volumen del margen, obliteración del intercambio del surco con el medio exterior provocado por acúmulo de placa y sarro, entre otros, que favorecen la multiplicación, proliferación y por ende un aumento de la actividad microbiana que va a favorecer la potencialidad patógena de determinadas especies fundamentalmente las anaerobias o anaerobias facultativas.35

Existen mas 700 especies bacterianas en el área subgingival, de las cuales detectamos entre 30 y 100 en una muestra concreta. El estudio más importante de asociaciones de bacterias lo llevó a cabo el equipo de Socransky36 en el que analizó 13261 muestras de 185 pacientes evaluando 40 especies en las biopelículas subgingivales. De los resultados de estos estudios se describieron 5 grupos:

• Grupo rojo. B. forsythus, P. gingivalis, y T. denticola. Este grupo se relaciona directamente con el inicio y progresión de la enfermedad periodontal.

• Grupo naranja. Con un núcleo central bastante estable, formado por P. intermedia, P. nigrescens, P. micros, F. nucleatum (subespecies vicentii, nucleatum y polymorphum) y F. periodonticum, y un grupo de bacterias asociadas a ellas, como Eu. nodatum, Campylobacter rectus, showae y gracilis, y St.constellatus. Consideradas especies "puente" por sus capacidades fisiológicas para utilizar y liberar sustancias nutritivas en las biopelículas, así como porque expresan estructuras de superficie celular y pueden unirse a los primeros colonizadores y a los miembros del complejo rojo.

• Grupo amarillo. Dentro de este grupo St. mitis, oralis y sanguis tienen una relación muy fuerte, incluyéndose también St. gordonii, St. intermedius, y otras especies de Sterptococcus.

• Grupo verde. Con E. corrodens, Capnocytophaga gingivalis, sputigena, ochracea, Campylobacter concisus y A. actinomycetemcomitans serotipo a. Este grupo de bacterias existen entorno de la biopelícula, menos asociadas por parentesco con otras especies por separado.

• Grupo púrpura. Solo Veillonela párvula y Actinomyces odontolyticus, Se piensa que estos grupos constituyen colonizadores tempranos y permiten una rápida y firme adherencia a la superficie del anfitrión, muy asociados entre sí y algo menos con los grupos naranja, verde y amarillo.

• Sin grupo. Especies sin asociaciones claras eran A. actinomycetemcomitans serotipo b, Actinomyces naeslundii 2 (A. viscosus), y Selenomonas noxia.

Los mecanismos de acción de los microorganismos potencialmente patogénicos, pueden manifestarse de las formas siguientes:

• 1. Invasión directa a los tejidos: Los microorganismos atraviesan el epitelio por ulceraciones de la pared o por espacios intercelulares del epitelio.

• 2. Producción de enzimas: Las enzimas al destruir células y sustancia intercelular crean brechas o vías de penetración de los diversos irritantes microbianos hacia el tejido conectivo gingival, contribuyendo a la propagación de la inflamación.

Ejemplo:

Hialuronidasa que disuelve las sustancias intercelulares y el ácido hialurónico, facilitando que la infección se disemine a los tejidos.

Colagenaza que hidroliza el colágeno, destruye las fibras colágenas.

Hemolisina que causa lisis en los eritrocitos y otras células de los tejidos.

Coagulasa que coagula el plasma en combinación con ciertos factores del suero.

Fosfatasa alcalina que separa el fosfato de sus componentes orgánicos.

• 3. Producción de agentes citotóxicos: Estas sustancias son altamente tóxicas a pequeñas concentraciones, al interactuar con las enzimas pueden destruir la interfase entre el tejido blando y el diente. Ej. Amoníaco, ácido sulfúrico, ácidos orgánicos, sulfuro de hidrógeno.

• 4. Estimulación de la quimiotaxia.

• 5. Liberación de endotoxina: Son complejos de proteínas lipopolisacáridos de la pared celular de las bacterias anaerobias gramnegativas, que se liberan ante la lisis bacteriana y actúan como antígenos iniciando la reacción inmuno-inflamatoria

Mecanismos de defensa del hospedero.

El hospedero se vale de diversos medios para defenderse de las acciones de los microorganismos. La función de estos mecanismos es mantener la integridad y el correcto funcionamiento del organismo. Se clasifican en mecanismos específicos y mecanismos inespecíficos. Unos y otros están estrechamente relacionados y es difícil separar las funciones de cada uno.

Mecanismos protectores de la cavidad bucal.

La cavidad bucal posee características que le permiten protegerse de la agresión bacteriana y por tanto protegen a los tejidos, las principales son:

• La continuidad de la superficie mucosa y la adherencia epitelial con los tejidos del diente.

• Arrastre bacteriano hacia el tubo digestivo (descamación celular, masticación, succión, acción mecánica de la saliva.

• El fluido del surco gingival, que contiene inmunoglobulinas y otros elementos defensivos.

• La acción física de la saliva que limpia constantemente de microorganismos que se adhieren a la mucosa, funciona como un sistema tampón equilibrando el PH bucal, también contiene sustancias antibacterianas.

• Los propios microorganismos bucales que ejercen su efecto protector por un antagonismo.

Mecanismos inespecíficos.

No requieren de un contacto previo con los microorganismos, defienden al organismo ante cualquier agente agresor, son la barrera hística, la fagocitosis y la respuesta inmunoinflamatoria.34

Las primeras barreras las constituyen tanto la piel y mucosas intactas como los líquidos que la recubren que propician una barrera química adicional. La fagocitosis es un importante mecanismo de defensa inespecífico, llevada a cabo principalmente por monocitos y macrófagos. Las células del sistema inmune migran quimiotácticamente hacia los tejidos periodontales en respuesta a estímulos bioquímicos específicos y se concentran en determinadas zonas donde fagocitan bacterias o sus componentes.

Reacción inmunoinflamatoria.

La mera presencia de bacterias dispara los sistemas de alarma en el huésped y a partir de este momento se pone en funcionamiento una batería de procedimientos defensivos que van de la respuesta más primitiva, la inflamatoria, hasta la respuesta más elaborada o específica. El huésped va activando diferentes sistemas de defensa para intentar eliminar a las bacterias. Estos sistemas de defensa son capaces de actuar independientemente y al mismo tiempo coordinarse e ir activándose unos a otros conforme van fracasando los más simples, para acabar dando lugar a la participación de los sistemas de respuesta más elaborados y más específicos. Los PMN y otras células inflamatorias migrarán entonces, siguiendo un gradiente quimiotáctico, hasta los tejidos, donde pondrán en marcha diferentes mecanismos para intentar frenar a las bacterias. 32

Mecanismos específicos.

La inflamación de los tejidos periodontales es desencadenada en algún grado por la respuesta del hospedero, una vez que se han superado las anteriores o debido a la persistente exposición antigénica bacteriana y los efectos directos de sus productos metabólicos. Supone una respuesta humoral y/o celular.

La respuesta humoral está mediada por inmunoglobulinas producidas como consecuencia de la activación antigénica de los linfocitos B y su diferenciación en células plasmáticas productoras de anticuerpos.

La respuesta celular resulta de interacciones entre diferentes tipos celulares, especialmente linfocitos T y macrófagos, que producen una serie de polipéptidos denominados citosina las cuales determinan numerosos efectos biológicos.

La patogenia de la enfermedad periodontal es un proceso complejo, en el que la presencia de ciertos elementos de las bacterias (lipopolisacáridos) del área subgingival, actuando como antígenos activan el sistema inmune gingival, principalmente el macrófago como célula presentadora profesional de antígeno. A partir de aquí comienza a amplificarse la respuesta inmune cuyos 2 elementos principales, la especificidad y la memoria, son cruciales como elementos activadores y moduladores: las monoquinas, linfoquinas y citoquinas, entre otros. La respuesta del hospedero tiene 2 vertientes, una defensiva y otra destructiva. La defensiva neutraliza específicamente los inmunógenos de los microorganismos del surco gingival, además de activar el sistema inmunoinflamatorio como la fagocitosis y el sistema de complemento. La destructiva activa mecanismos enzimáticos y de otra índole que degradan la sustancia fundamental del tejido conectivo.

La pérdida del hueso alveolar, característica de la periodontitis, es un complejo proceso que constituye el elemento trascendental de la enfermedad periodontal, porque es la causa fundamental de la pérdida del diente.

La asociación de determinados factores de riesgo puede producir desequilibrio en el sistema, en favor de la fase destructiva. En ese proceso aparecen sustancias activadoras de los osteoclastos como las prostaglandinas (Pg) E2, la interleuquina 1B, entre otros, que están en el entorno por la respuesta inmunoinflamatoria. Una sobre estimulación de los osteoclastos producida por estos elementos actuando durante largo tiempo perpetúa el desequilibrio, contribuyendo a la pérdida ósea.36

Placa dentobacteriana supragingival y subgingival.

Bononan define la placa dentobacteriana como una entidad organizada, proliferante, enzimáticamente activa y potencialmente patogénica. 31

La placa es una entidad organizada porque mantiene una estructura que es regida por las condiciones ecológicas en que se desarrolla, se mantiene desde que se forma hasta la terminación de su ciclo vital.

Placa Dental se define como: los depósitos blandos que se adhieren a la superficie dentaria y a otras superficies duras de la boca y forman una biopelícula. La placa dental puede ser calcificada en placa supragingival la cual se encuentra localizada por arriba del margen de la encía, y placa subgingival que se ubica por debajo del margen de la encía entre el diente y tejido del surco. Así mismo, estudios morfológicos indican que dentro de la composición de placa ubicada en una misma zona, existe diferenciación entre sus regiones. Tal es el caso de la placa subgingival en la cual se observan diferencias claras entre las regiones vinculadas con el diente y aquellas relacionadas con el tejido. La placa dental está compuesta sobretodo por microorganismos (2 X 1011 bacterias en un gramo

Si bien la enfermedad periodontal es multifactorial, esta no se produce en ausencia de placa. La eliminación de la placa conduce a la desaparición de los signos y síntomas Loe y col.26

Es proliferante y enzimáticamente activa porque los microorganismos que la forman, como seres vivos, se multiplican constantemente realizando todas las funciones que le son necesarias y con ello la elaboración de numerosas enzimas que son inherentes a su proceso vital. Muchas de esas enzimas son liberadas al medio.

Se expresa su potencialidad patogénica según Grandon J, porque a pesar de estar presente en todos los individuos, no actúa de igual forma en ellos. El tipo, la cantidad y la calidad de los elementos microbianos, así como las características de la respuesta orgánica ante la agresión de los productos bacterianos provenientes de placa, determinan la aparición o no de lesiones.37

La saliva es el primer precursor de la placa dentobacteriana supragingival. Su formación comienza por la adhesión de las bacterias a la cutícula de origen salival que se deposita sobre la corona clínica de los dientes y otras estructuras bucales. La placa crece por:

• Agregación de nuevos microorganismos

• Multiplicación bacteriana

• Acumulación de productos bacterianos

Pasada una hora de haber limpiado completamente el diente, se puede apreciar la formación de cierta cantidad de placa. La acumulación máxima se alcanza aproximadamente a los 20 días. La velocidad de formación y su localización varían de una persona a otra.

La placa está constituida fundamentalmente, por una agregación de microorganismos glicoproteícos salivares, productos salivares, productos bacterianos y sales inorgánicas, que se adhieren con firmeza al diente. También podemos encontrar en su constitución algunas células epiteliales descamadas, leucocitos y macrófagos.

No se remueve espontáneamente, por lo que atiende a acumularse si no se retira con algún tipo de medio adecuado para ello.

En pequeñas cantidades la placa no es visible al menos que esté coloreada por pigmentos o soluciones reveladoras.

Se mantiene depositada con preferencia en las superficies rugosas de los dientes, restauraciones y en lugares de difícil limpieza.

Relacionada con la enfermedad periodontal, la literatura actual refleja dos tipos de placa dentobacteriana: la supragingival y la subgingival.37

Placa supragingival.

Firmemente adherida al diente, esta mantiene un estrecho y constante contacto con el margen de la encía y de acuerdo con a recientes estudios, su potencial patogénico está vinculado con el inicio y evolución de la gingivitis.

La estructura y características de esta placa, se corresponde con lo expuesto en el párrafo anterior.

Aunque el concepto de la especificidad bacteriana aún no se ha demostrado categóricamente en la enfermedad periodontal humana, las bacterias filamentosa gran positiva, principalmente los actinomyces, son considerados de gran importancia en el inicio de la lesión

La consecuencia del desarrollo de la placa supragingival, tiene relación con el aumento de los números y porcentajes absolutos de los actinomyces.

La aparición de formas gran negativas como: espiroquetas, bacteroides, leptotrichias, vibriones y otras formas móviles de las etapas finales del desarrollo del enrojecimiento gingival, indican un proceso secuencial en la evolución de la gingivitis, ya que estos microorganismos están vinculados con la placa subgingival.

No obstante, la agresión inicial de las estructuras periodontales en la gingivitis puede estar relacionada con elementos nocivos de acumulaciones de bacterias gran positivas de la placa supragingival.

Se sugiere que mayor número de bacterias sometería a los tejidos gingivales a cantidades mayores de sustancias potencialmente destructivas

Así como la placa se acumula en la zona del surco gingival clínicamente detectable.

En la placa supragingival, los microorganismos reciben variable tensión de oxígeno. Depende de su ubicación más o menos profunda, predominando las bacterias aerobias en las capas más superficiales y las anaerobias en las más cercanas de la superficie de los streptococos son los primeros colonizadores de la cutícula y se mantienen en todas las etapas de la formación, los bacilos gran negativos, neisserias, están presentes en cantidades relativamente altas, aunque estas últimas decrecen a medida que la placa madura. En cambio, los actinomices y otros microorganismos filamentosos aumentan su número en placas viejas.31

Los espacios Veillonellas, Bacteroides y Fusobacterium, se encuentran presentes pero no en grandes cantidades. También pueden aparecer lactobacilos, corinebacterias y algunos hongos levaduriformes.

La placa supragingival puede ser removida con medios mecánicos como el cepillo e hilo dental.31

Placa subgingival.

El borde libre de la encía marginal constituye una línea de demarcación algo imprecisa entre la placa supragingival y la subgingival. Esto hace que ciertos microorganismos aparezcan en ambas.31

Aunque corrientemente se identifica con el término ¨ Placa subgingival¨ a los microorganismos de surco gingival o de la bolsa periodontal, no todos los autores coinciden con esta denominación.

Basados en las diferencias que existen entre ambas formaciones en cuanto a estructura, composición microbiana y condiciones ecológicas, se ha sugerido sustituir la expresión Placa subgingival¨ por otras denominaciones más neutras, se han utilizado: Microflora subgingival, población microbiana subgingival, microbiota subgingival entre otras.

El surco gingival y las bolsas periodontales alojan un conjunto diverso de bacterias. La naturaleza de los microorganismos que colonizan estos sitios retentivos difiere notablemente de los microorganismos hallados en la placa supragingival. La morfología del surco lo hace menos favorable a las actividades de limpieza de la boca. Así, estas zonas retentivas forman un medio relativamente estancado, donde las bacterias no se adhieren fácilmente a una superficie dental pueden colonizar. Por tanto no es sorprendente hallar que una mayoría de los microorganismos móviles de la boca colonizan dichas zonas.

Estos microorganismos también tiene la capacidad de adherirse a otras bacterias o al epitelio subgingival o ambos. Además las bacterias del interior del surco tienen acceso directo a los nutrientes del fluido surcal.

El potencial de oxidación – reducción (naturaleza anaerobia) del surco gingival y la bolsa periodontal es comprobadamente muy bajo. Así, la población microbiana que puede existir únicamente en zonas de baja concentración de oxígeno puede sobrevivir en las zonas del surco gingival.

Diferentes estudios realizados han sugerido que en la microbiota subgingival existen las bacterias que se encuentran libres en el fluido gingival o adherido a los cálculos o cemento radicular.