Intestino irritable por salmonelosis en transexuales de Mexico

El género Salmonella, definido por su conjunto de características bioquímicas, más de dos mil tipos serológicos están identificados, mediante pruebas serológicas y cada uno de ellos se caracteriza por antígenos que son específicos, como los antígenos somáticos o antígeno "O". y los flagelares o antígeno "H" y el antígeno "Vi".

Tres tipos de Salmonella, la S.Choleraesuis, la S.typhi y la S. enteritidis, son los más conocidos y se reúnen en grupos que reciben diferentes nombres.

Las salmonella es considerada como una bacteria agresiva y la fuente de su contaminación son los alimentos, se incluyen las bebidas, es decir, uno se "come" a la bacteria, la fiebre y las manifestaciones gastrointestinales es su manifestación prioritaria, es una enfermedad sistémica que se manifiesta con una variabilidad de síntomas, las bacterias son altamente invasoras y enterotoxigenicas, se podría mencionar que su variabilidad de manifestación clínica depende del grupo, pero se localiza principalmente en íleon terminal e intestino grueso (salmonella typhi principalmente), algunas se limitan a la mucosa intestinal con respuesta inflamatoria por invasión y penetración de la salmonella, ocasiona evacuaciones diarreicas, pero otras son sistémicas, es decir, invaden otros órganos, se incluye tejido óseo, muscular y vascular.

La salmonella dentro del organismo, presenta un periodo de historia natural, que se manifiesta por periodos de evolución clínica, es decir, el periodo de incubación pertenece a la primera semana, mas – menos 10 días, para posteriormente manifestarse fiebre, cefalea, cansancio, adinamia, náuseas incluso algunos con vómitos ocasionales, dolor abdominal y más tarde evacuaciones diarreicas, hasta lograr la declinación aproximadamente a los 28 a 31 días, algunos se manifiestan con complicaciones graves o como una curación auto limitada, pero otras debido a su gravedad logran curación con el antibiótico selectivo para cada caso o su mayoría quedan como portadores o adquieren el síndrome de intestino irritable pos infeccioso a pesar del tratamiento instituido o no.

Antecedentes

El intestino delgado y sobre todo el grueso, este conocido como colon es el asentamiento de algunos trastornos considerados de respuesta por efecto mental o de otros también ocasionados por algún trastorno sistémico a distancia o locales se incluye el cáncer, tumorales, mecánicos, obstructivos y otros más, además del proceso alimentario, infecciosos y parasitarios.

Por igual el segmento de colon sigmoides o parte de él, pero también de otro segmento de intestino y su resección con la conservación de su rama nerviosa y vascular, para la confección de una neovagina de "interposición" (túnel disecado partes blandas), entre el recto y la próstata o vejiga, es vulnerable a las eventualidades mencionadas, debido a la conservación de su vascularización y de su sensibilidad nerviosa. Este segmento de colon, también es susceptible debido a su condición de procesos infecciosos y que se comportan por igual por cualquier agente patógeno que lo invada, si el intestino normal se compromete, también se compromete la neovagina y las consecuencias son similares en algunos casos y otros son iguales.

• Webster T, Appelbaum H, Weinstein TA, Rosen N, Mitchell , Levine JJ. desarrollo simultáneo de la colitis ulcerosa en el colon sigmoide y neovagina. J Pediatr Surg. 2013 Mar; 48 (3): 669-72.

"Vaginoplastia usando colon sigmoide es una técnica común para la creación de una nueva vagina. Sin embargo, una consideración especial se debe dar a las posibles consecuencias a largo plazo del uso de un conducto para el reemplazo del colon vaginal. Se presenta en el caso más joven descrito en el que un paciente desarrolló la colitis ulcerosa refractaria al tratamiento médico con la participación simultánea de una nueva vagina sigmoide que requiere proctocolectomía total y neovaginectomy. Una hembra XY de 17 años con antecedentes de disgenesia gonadal y vaginoplastia injerto sigmoide se presentó con una historia de secreción sanguinolenta, mucosa vaginal, dolor abdominal, diarrea con sangre y pérdida de peso. Colon y biopsias neovaginal demostraron colitis activa con ulceraciones difusas, de conformidad con colitis ulcerosa. A pesar del tratamiento inmunosupresor agresivo que tenía sangrado neovaginal y colon persistente que requiere transfusiones, colectomía subtotal y en última instancia proctectomía terminación y neovaginectomy. Es imperativo reconocer que la colectomía por sí solo puede ser una intervención quirúrgica inadecuada en pacientes con colitis ulcerosa y un injerto neovaginal colon y que una neovaginectomy concomitante puede ser integral en la prestación de un tratamiento adecuado…."

• Owens G, Martin-Hirsch P, Gajjar K.Persistent severe dysplasia of colonic neovagina: a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Jan;166(1):111-2.

• Liguori G1, Trombetta C, Buttazzi L, Belgrano E. Acute peritonitis due to introital stenosis and perforation of a bowel neovagina in a transsexual. Obstet Gynecol. 2001 May;97(5 Pt 2):828-9.

• Toolenaar TA, Freundt I, Huikeshoven FJ, Drogendijk AC, Jeekel H, Chadha-Ajwani S The occurrence of diversion colitis in patients with a sigmoid neovagina. Hum Pathol. 1993 Aug;24(8):846-9.

"La colitis desvío es un proceso inflamatorio que ocurre en segmentos colorrectales quirúrgicamente desviado del flujo fecal. Los síntomas clínicos de esta enfermedad son malestar en el recto, dolor, secreción y sangrado. Nos desviamos segmentos aislados de sigmoide para crear neovaginas en pacientes con aplasia de la vagina y en transexuales hombre a mujer. En contraste con lo que se informa en la mayoría de los estudios de colitis desviación, la neovagina consta de un segmento aislado no está conectado al ano en los pacientes sin ninguna enfermedad intestinal preexistente. Para investigar la aparición de colitis desvío en estos sigmoides-neovaginas estudiamos biopsias de 13 pacientes. La mayoría de los pacientes se quejaron de descarga y la pérdida de sangre ligera de su sigmoide-neovagina. El examen microscópico de las muestras de biopsia mostró infiltración linfocítica en todos los casos. Cuatro casos mostraron un infiltrado inflamatorio agudo en la lámina propia. Nuestros resultados indican que los cambios observados en los exámenes clínicos e histopatológicos representan la entidad de la colitis desvío leve. Se concluye que la colitis desviación también se produce en un neovagina sigmoide…..".

Debido a lo mencionado, el colon y por igual el intestino delgado, sufre una serie de eventualidades que deben tomarse muy en cuenta en el varón hormonado para sexo servicio, travesti de la farándula, en la mujer transexual diagnosticada ,así como en la secundaria con síntomas de disforia de sexo, que exige compulsivamente un cambio quirúrgico de genitales y hormonal., que además está expuesta de cambios, daños o lesiones, que le ocasionan algunos trastornos locales en el colon, por penetración del pene, instrumentos o maniobras digitales , algunos lubricantes e incluso medicamentos, drogas e infinidad de causas exógenas que pueden ser aplicados localmente o ingeridos por vía digestiva.

Aun en aquella usuaria que se practicó la cirugía de sus genitales con segmento de colon, es susceptible a lo mencionado y que la vía sistémica le condiciona un estado irritable de colon con una serie de manifestaciones clínicas por igual en aquellas usuarias sin cirugía de genitales. Los procesos infecciosos de transmisión sexual o por otras causas y el cáncer.

Todas estas eventualidades se establecen como enterocolitis o más apropiado síndrome de intestino irritable (SII) para su entendimiento y compresión por parte de la mujer transexual o por el varón hormonado sexo servidora, que ésta es la más expuesta a sufrir una serie de hechos, que en ocasiones le ofrecen una mala calidad de vida y ocasionarse serios trastornos mentales debido a su cronicidad y complejidad, se incluye el suicidio.

Explicación

El síndrome de intestino irritable ha venido a sustituir solo en parte al termino aplicado de colon irritable, ya que esta zona de intestino, sobre todo la porción descendente del intestino grueso o colon, está sujeto a eventualidades que se manifiestan clínicamente de diferentes maneras, dependiendo del factor o causa, se incluye las traumáticas o locales por maniobrabilidad durante una relación anal o procesos infecciosos, parasitarios o tumores, se incluyen causas psicológicas y medicamentosa.

Pero el termino de intestino irritable puede ser ocasionado por causas infecciosas principalmente, bajo un síndrome que es el más aceptado y utilizado en la actualidad, que incluye prácticamente toda la vía digestiva y dependiendo de la causa es su manejo, sobre todo de ciertas particularidades que hacen ver ciertas diferencias de manifestación sintomática entre los factores causales, pero que permite un abordaje más global en las terapias con resultados sorprendentes, ya que el crecimiento bacteriano o infeccioso es crucial en el desarrollo de este síndrome y su manifestación sintomática, sobre todo las evacuaciones diarreicas explosivas, principalmente nocturnas con dolor abdominal y nauseas, que repercute en su estado de ánimo o de humor y no viceversa que la causa estrictamente se ocasionado por factores psicológicos en el intestino delgado, aunque el tratamiento de ayuda mental debe incluirse en los casos con ansiedad y estreñimiento, ya que forma parte del tratamiento más eficaz e integral, que permite un control más estricto.

La toma de medidas preventivas (alimentación y medicamentos), algunas que deben instalarse de manera cíclica como es el uso de antibióticos no absorbibles y el más indicado es la Rifaximina, que los estudios han demostrado una eficacia en asociación con otros medicamentos que deben incluir también fármacos para el estómago, intestino delgado y grueso, se incluye medidas para proteger al esófago.

Lo más importante del tratamiento es la erradicación del patógeno, que lo habitual ocasionado por fiebre tifoidea o salmonella typhi, de ahí la necesidad de la indicación de antibióticos específicos que establecen el síndrome de intestino irritable por crecimiento bacteriano, mencionado así, ya que en la mayoría de los casos la salmonelosis no tifoidea se auto limita, pero el ocasionado por fiebre tifoidea o salmonella typhi, el antibiótico especifico es de gran valor, así como el tiempo de administración, se hace necesario para el tratamiento más eficaz.

Veámoslo de otra manera, los estudios han demostrado que el intestino irritable es una enfermedad intestinal compleja y debido a esto diferentes fármacos se han indicado con el fin de tratar el espasmo y las evacuaciones diarreicas, hechos que suceden en los casos mencionado en esta publicación por causas infecciosas y que más tarde el síndrome de intestino irritable se instala, debido a lesiones propias intraluminal inflamatoria de causa infecciosa y que la eliminación del agente patógeno no basta para concluir el cuadro enteral con las manifestaciones abdominales ya mencionadas, el uso de antibióticos no absorbibles como la Rifaximina o astringentes intestinales como la neomicina está indicada, pero este tipo de medicamento considerado como astringente (neomicina), es un antibiótico que permite tratar cuadros gastro-enterales diarreicos, pero no por salmonella o brúcela. La Neomicina ya está bien demostrado que interfiere en el metabolismo de los estrógenos solos o combinado como anticonceptivo, por lo que su indicación en la mujer transexual primaria o secundario no está indicado, de ahí su preferencia con la Rifaximina, que además es bien tolerado y hasta ahora no se ha demostrado alguna interacción con los estrógenos.

La Rifaximina se prescribe, dependiendo de cada caso en particular y de respuesta clínica, dos tabletas cada 8 horas, dosis menores a las establecidas no son eficaces, pero se pueden establecer en ciclos después un periodo de tratamiento establecido en cada caso en particular que puede variar entre tres a cuatro semanas o más con el cuadro enteral irritable no tifoidico y que las evacuaciones es la pauta para suspender estas dosis e iniciar ciclos y otras de tratamiento profiláctico cuando se hace necesario el consumo de algún alimento no habitual, por viaje o de aspecto social.

La gran variabilidad de medicamentos se han utilizado para el tratamiento de las molestias abdominales y al parecer todas únicamente su finalidad es tratar el espasmo del intestino y cada autor ofrece en sus publicaciones respuestas variables, pero la loperamida está indicada en los ciclos de diarrea liquida, con buen respuesta y es el más indicado en la etapa inflamatoria, hipermotilidad intestinal y compromiso gástrico. Controlado el cuadro diarreico el uso de relajantes del musculo liso son los indicados, principalmente en el SII.

• Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials.Ann Intern Med 2000; 133: 136–47.

"Para evaluar la eficacia de los agentes farmacológicos para el síndrome del intestino irritable. Búsqueda electrónica bibliográfica en MEDLINE (1966 a 1999), EMBASE (1980 a 1999), PsycINFO (1967 a 1999), y el registro de ensayos controlados Cochrane y una búsqueda manual de las referencias de la bibliografía de los artículos identificados. Aleatorizado, doble ciego, controlados con placebo, o ensayos cruzados paralelos de una intervención farmacológica para pacientes adultos que informaron los resultados de mejoría en los síntomas globales o específicos del intestino irritable. Los datos cualitativos y cuantitativos informaron acerca de los grupos de estudio, las intervenciones, los resultados del tratamiento y las características metodológicas de los ensayos. 70 estudios cumplieron los criterios de inclusión. Las clases de medicamentos más comunes fueron los relajantes musculares lisas (16 ensayos), agentes de carga (13 ensayos), agentes procinéticos (6 ensayos), agentes psicotrópicos (7 ensayos) y loperamida (4 ensayos). Se demostró la evidencia más fuerte para la eficacia de los relajantes del músculo liso en pacientes con dolor abdominal como síntoma predominante. Loperamida parece reducir la diarrea, pero no alivia el dolor abdominal. Aunque los agentes psicotrópicos, se mostró a producir una mejora global, la evidencia se basa en un pequeño número de estudios de calidad subóptima. Los fármacos psicotrópicos, 5-hidroxitriptamina (5-HT) antagonistas de los receptores, aceite de menta, y la medicina herbal china requieren más estudios. Los relajantes musculares lisas son beneficiosos cuando el dolor abdominal es el síntoma predominante. Por el contrario, no se ha establecido la eficacia de agentes de carga. La loperamida es eficaz para la diarrea. La evidencia para el uso de agentes psicotrópicos no es concluyente; Se necesitan ensayos más alta calidad de mayor duración. La evidencia de la eficacia de los antagonistas de 5-HT-receptor parece favorable, aunque se necesitan más estudios….."

Además los antiácidos a base de carbonato de calcio sin magnesio y ranitidina tiene su acción, que deben indicarse aproximadamente por 21 días. La indicación de omeprazol es conveniente después de haber suspendido la ranitidina y se indica únicamente como medida profiláctica y de tratamiento por tiempo suficiente y bajo prescripción médica.

El té de menta verde asociado con menta arvensis y hierbabuena (marca comercial Alessa, gourmet tea o menta piperita de la marca Stash, de venta en Wal-Mart), está indicado por un mes su consumo, tres tazas al día son suficientes y posterior a esos días, su indicación de por vida dos tazas son recomendadas, disminuye los gases intestinales y permite su expulsión.

La salmonella Typhi, crea resistencia rápidamente a diferentes antibióticos, por lo que se hace necesario indicar los de primera opción, siempre que la historia clínica no demuestre antecedentes del antibiótico a prescribir. El cloramfenicol y la amoxicilina tiene su indicación en la salmonella typhi y de otros antibióticos en la salmonella no typhi como la Levofloxacina o similares, pero en los casos que se prescribió algún antibiótico, ya no debe indicarse y deben prescribirse otras opciones, de ahí su complejidad.

Palabras claves: Loperamida, Rifaximina, carbonato de calcio, te de menta. Ranitidina. Cloramfenicol, amoxicilina.

• Prof. Eamonn Quigley (Presidente, Irlanda), Prof. Michael Fried (Suiza), Prof. K.A. Gwee (Singapur), Prof. C. Olano (Uruguay), Prof. F. Guarner (España), Prof. I. Khalif (Rusia), Prof. P. Hungin (Reino Unido), Prof. G. Lindberg (Suecia), Prof. Z. Abbas (Paquistán), Prof. L. Bustos Fernandez (Argentina), Prof. F. Mearin (España), Prof. S.J. Bhatia (India), Prof. P.J. Hu (China), Prof. M. Schmulson (Mexico), Dr. J.H. Krabshuis (Francia) Dr. A.W. Le Mair (Paises Bajos). Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología, 2009.

• J. F. Johanson. Options for patients with irritable bowel syndrome:contrasting traditional and novel serotonergic therapies. Neurogastroenterol Motil(2004) 16,701–711

"Las puntuaciones de calidad de vida de los pacientes con SII se correlacionan directamente con sus respuestas a la terapia, y la gestión de los múltiples síntomas del SII es importante para mejora general en el bienestar del paciente. Hasta hace poco, las opciones de tratamiento para el SII han sido limitadas por la mala eficacia, mal tolerado adverso efectos o ambos. La investigación sobre la fisiopatología de la IBS, que se ha descubierto el papel potencial de la serotonina (5-HT), ha llevado al desarrollo de dos agentes serotonérgicos para el tratamiento de pacientes conIBS. Este artículo revisa las opciones de tratamiento basados ??en los síntomas individuales tradicionales para e l SII y la novela agentes serotoninérgicos que se dirigen a múltiples síntomas del SII a través de la acción farmacológica de los receptores de serotonina……".

• Fermín Mearin. Síndrome de intestino irritable postinfeccio (Postinfectious irritable bowel síndrome). Medwave 2006 Nov.

"En la actualidad, diversos artículos han demostrado que después de una gastroenteritis aguda puede aparecer un SII. En uno de ellos, doce meses después de una infección por Salmonella, apareció este síndrome en casi la tercera parte de los pacientes estudiados; y en otros estudios se ha descrito su aparición en 7% de los pacientes a los tres meses de haber presentado una gastroenteritis infecciosa leve, y en 9% de los que tuvieron una infección por Campylobacter. En todo caso, hay indicios de que después de una infección intestinal hay riesgo de desarrollar un cuadro crónico que puede durar tres, seis o doce meses, y que en algunos aspectos se asemeja lo que se conoce como SII…..".

• Remes-Troche JM, Gómez-Escudero O, Nogueira-de Rojas JR, Carmona-Sánchez R, Pérez-Manauta J, LópezColombo A, Sanjurjo-García JL, Noble-Lugo A, Chávez-Barrera JA, González-Martínez M. Tratamiento farmacológico del síndrome de intestino irritable: revisión técnica. http://gastromexico.elsevier.es el 29/02/20

"El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno heterogéneo que puede afectar a 10% a 20% de la población mexicana. Debido a su elevada prevalencia, la cronicidad de sus síntomas y el efecto en la calidad de vida, sus consecuencias socioeconómicas son enormes. La administración de un antibiótico no absorbible (rifaximina) es eficaz en un subgrupo de pacientes con SII. Los serotoninérgicos han demostrado ser eficaces para aliviar los síntomas del SII, pero son medicamentos que requieren empleo precavido. Se dispone de múltiples opciones terapéuticas efectivas en el control sintomático del SII. La elección del tratamiento se debe basar en los síntomas predominantes de cada paciente…….".

• William Otero MD, Martín Gómez MD. Síndrome de intestino irritable. Rev Col Gastroenterol / 20 (4) 2005

"Los síntomas predominantes en el SII son el dolor o malestar abdominal, que se alivian con la defecación, acompañados por cambios en la frecuencia o consistencia de las heces, con un patrón de diarrea o estreñimiento. Una importante proporción de los pacientes con SII presentan alternancia del hábito intestinal, es decir, unas veces diarrea y otras, estreñimiento. Las crisis o períodos sintomáticos se asocian o se exacerban con el estrés, alcohol o algunos alimentos. El dolor abdominal, que es probablemente el síntoma más alarmante y que más incide en la frecuencia de la consulta y que determina las cirugías innecesarias, no tiene un patrón que ayude a distinguirlo del dolor de otras etiologías; puede ser generalizado o localizado y usualmente se produce en el abdomen inferior…….".

La Ciudad de Mexicali Baja California, México, es una de la ciudades con más obesidad exógena, por consumo excesivo de alimentos, sobre todo comida rápida, que no únicamente incluye los llamados "Burger" e Infinidad de restaurantes de comida mexicana, china y de productos del mar, se ofrece en esta ciudad y hasta ahora no existe un control estricto por parte de la Secretaria de Salud, únicamente se toman algunas medidas en ciertos restaurantes debido a productos que no son tradicionales y que se consumen en otros países, como son los lagartos, gatos y algunos otros animales domésticos.

La ciudad de Mexicali, es una ciudad contaminada por agentes patógenos por heces fecales, basura y el mal manejo de los alimentos en todos los restaurantes se incluyen los restaurantes de lujo o de apariencia, las cocinas son demasiadas sucias, mal aseadas y las personas que manipulan los alimentos y su preparación, son portadores de E. Coli patógena, salmonella, brúcela y shigellosis, eso ya está bien demostrado.

Restaurantes en Mexicali, que se ha localizado salmonella en sus cocinas, Restaurant "La Selecta", Restaurante "Los arcos" sea food, La Casa de Julia, En la mayoría de las tiendas OXXO en sus productos de alimentos preparados y expuestos a su exhibición en refrigeradores abiertos, Salad Mixed, etc.

Debido a lo mencionado, un alto porcentaje de la sociedad de Mexicali, está sujeta a procesos infecciosos enterales recidivantes y re contaminantes como la salmonelosis o tifoidea, así como cáncer de colon, el diagnostico de gastroenteritis o enterocolitis ocupa el primer lugar en las instituciones de salud oficiales y clínicas privadas, así como el síndrome de intestino irritable mixto y el síndrome de intestino irritable pos infeccioso.

El consumo de alimentos en la calle es habitual y por igual, se ha observado que es la preferencia en sexoservidores hormonados o travestis para el sexo servicio y travestis de la farándula, el síndrome de colon irritable es frecuente por procesos infecciosos múltiples.

Establecer el diagnostico de este síndrome dependerá de la sintomatología y un estado de salud del usuario en el momento de la consulta, la exploración abdominal permite determinar zonas de dolor sobre todo a nivel de epigastrio y meso e hipogastrio, es decir estomago e intestino delgado. La sintomatología puede variar, pero en todos es obligado evacuaciones diarreicas totalmente liquidas, la mayoría nocturnas, con dolor abdominal y sobre todo que ceden por unos días y nuevamente su presentación para exacerbarse con la alimentación.

La mayoría de los usuarios tienen el antecedente de cuadros diarreicos y establecer una cronicidad del mismo, posteriormente establecerse un estado inflamatorio crónico. Los estudios de laboratorio, como las reacciones febriles son orientadoras, aunque el cultivo puede identificar agentes patógenos, pero estos son barridos por las evacuaciones o por la ingesta de algún antidiarreico.

La mayoría de los tratamientos están orientados a tratar el dolor abdominal, el meteorismo, la hipermotilidad intestinal y la hipersecreción gástrica. Los antiespasmódicos no son suficientes para el tratamiento de los síntomas abdominales y la indicación de un antibiótico específico, en los casos de salmonella o tifoidea, se utiliza la amoxicilina, con buenos resultados en combinación con antiespasmódicos relajantes del musculo liso del intestino, principalmente el delgado, como es la trimebutina y otros como el bromuro de otilonio, considerado como agente anticolinérgico, antimuscarínicos o antagonistas del calcio derivados de amonio, así como otros agentes anticolinérgicos, como la butilhioscina o hioscina (derivado de la escopolamina), la administración dependerá de la frecuencia, duracion e intensidad del dolor abdominal.

• Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome.Aliment Pharmacol Ther 2001;15: 355–61.

"Para actualizar descripciones anteriores de los ensayos doble ciego controlados por placebo que evaluaron la eficacia y la tolerancia de los relajantes musculares lisas en el síndrome del intestino irritable. Se seleccionaron un total de 23 ensayos clínicos aleatorios para el meta-análisis de su eficacia y la tolerancia. Se analizaron seis fármacos: bromuro de cimetropium (cinco ensayos), bromuro de hioscina butilo (tres ensayos), mebeverine (cinco ensayos), bromuro de otilonio (cuatro ensayos), bromuro de pinaverium (dos ensayos) y trimebutina (cuatro ensayos). El número total de pacientes incluidos fue 1888, de los cuales 945 recibieron un fármaco activo y 943 un placebo. La media del porcentaje de pacientes con mejoría global fue del 38% en el grupo placebo (n = 925) y el 56% en el grupo miorrelajante (n = 927), a favor de miorrelajantes con un odds ratio media de 2,13, p <0,001 (95 % IC: 1,77 a -2,58) y una diferencia de riesgo media del 22% p <0,001 IC (95%: 13 a -32%). El porcentaje de pacientes con mejoría del dolor fue del 41% en el grupo placebo (n = 568) y el 53% en el grupo miorrelajante (n = 567): odds ratio 1,65, P <(IC del 95%: 1,30 a -2,10) y 0,001 diferencia de riesgo del 18%, P <(IC del 95%: 7–28%) 0.001. No hubo diferencia significativa para los eventos adversos. Miorrelajantes son superiores al placebo en el tratamiento del síndrome del intestino irritable……"." Leer este articulo recomendado en su idioma original, en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2001.00937.x/epdf.".

Actualmente, de acuerdo con serias publicaciones y la guía establecida en México para el tratamiento de la salmonella typhi, se considera a la ciprofloxacino como el antibiótico de primera línea, debido a la resistencia de la salmonella a otros antibióticos, pero recordemos el año de 1974 ocurrió la gran epidemia en México de fiebre tifoidea que ocasionó muertes y serias complicaciones en niños y adultos, debido a la resistencia al cloranfenicol y la amoxicilina fue utilizado a dosis aun consideradas empíricas o de concentración mínima inhibitoria, pero la respuesta fue satisfactoria a excelente, considerándose el tratamiento ideal.

Se está observando también resistencia a ciprofloxacino y que esta ocasionando el síndrome de intestino irritable a pesar de cultivos negativos y reacciones febriles negativos, la mayoría de los usuarios "quedan" como portadores y las dosis establecidas de los antibióticos cloranfenicol y amoxicilina son más altas, comparado con otros años.

Algunos estudios demuestran que la indicación de trimetoprim/sulfametoxazol en portadores de salmonella typhi, ha demostrado también resultados satisfactorios, al igual que el resto de los antibióticos mencionados y conocidos, la resistencia también se ha observado, por lo que se abandonó su indicación y los efectos secundarios de este medicamentos al igual que la azitromicina, son múltiples por lo que debe indicarse con cautela.

H. Pichler , H. Knothe , KH Spitzy y G. Vielkind. El tratamiento de portadores crónicos de Salmonella typhi y paratyphi B Salmonella con trimetoprim-sulfametoxazol. Oxford Journals Medicina y salud El Journal of Infectious Diseases Volume 128, Edición Suplemento 3 Pp. S743-S742. 1973.

Ochenta y ocho portadores crónicos (40 de Salmonella typhi y paratyphi 48 de Salmonella B) con una duración de estado de portador de dos a 50 años fueron tratados con trimetoprim-sulfametoxazol, dos tabletas dos veces al día. Sesenta y cuatro portadores se les dio curso del tratamiento de tres meses; 34 de ellos han sido seguidos por un año, durante el cual las 24 muestras de heces de cada paciente que se examinaron bacteriológicamente permanecieron negativos. En 18 pacientes el período de seguimiento es de menos de un año. Veintidós pacientes siguen recibiendo tratamiento. Doce compañías recayeron después del cese de la terapia: 11 durante las primeras cinco semanas y una en el noveno mes. Cuatro compañías experimentaron una erupción de urticaria; el tratamiento se interrumpió en tres de ellos. conteos de glóbulos rojos y glóbulos blancos, diferencial y recuento de plaquetas, que se hicieron cada dos semanas durante el tratamiento, se mantuvo normal como lo hicieron los análisis de sangre de la función hepática y renal.

El tratamiento de la fiebre tifoidea es todo un reto para cualquier médico y en ocasiones es difícil tomar una decisión de cual antibiótico es el que debe utilizarse, con el ciprofloxacino actualmente se está abusando su indicación para otras complicaciones sistémicas, con agentes patógenos como son los Gram positivos principalmente el estafilococo, utilizado para el tratamiento de algunos casos de osteomielitis, partes blandas o vasculares, en sepsis o bacteriemias e incluso infecciones enterales leves, respiratorias, así como de infecciones urinarias, que también en estos casos el ciprofloxacino está ocasionando resistencia.

El uso de amoxicilina en México, siempre ha tenido una buena respuesta para el tratamiento de la salmonella typhi y con las dosis indicadas, ya hoy en la actualidad debido a su agresividad, deben indicarse a dosis de erradicación y más selectivamente en el síndrome de intestino irritable infeccioso o pos infeccioso a dosis de 1 gramo cada 8 horas, dosis continuadas por 12 días, que pueden extenderse hasta los 14 días. Se debe entender, que la usuaria puede acentuar su cuadro diarreico, debido a las dosis indicadas de amoxicilina, pero no deben indicarse algunos medicamentos de apoyo, como es el caolín y pectina sin antibióticos agregados, ya que puede ocasionar perforación intestinal al igual que la loperamida debe indicarse con cautela y dosis única cuando la diarrea a frecuente y deshidratante, así como trimebutina o butilhioscina.

• Calderon E. Amoxicillin in the treatment of typhoid fever due to chloramphenicol-resistance Salmonella typhi. J Infect Dis. 1974 Jun;129(0):suppl:S219-21.

"Salmonella typhi ha desarrollado un alto grado de resistencia a cloranfenicol. Por vía oral amoxicilina administrada se utiliza para tratar 25 pacientes con fiebre tifoidea debido a la resistente al cloranfenicol S. typhi. La ampicilina se administró a 13 pacientes. De los 25 pacientes que recibieron amoxicilina, todos estaban libres de fiebre dentro de cinco días, y todos los cultivos fueron negativos dentro de 72 horas. Los cultivos se mantuvieron negativos después del tratamiento. No hubo efectos adversos. amoxicilina administrado por vía oral era tan eficaz como la ampicilina iv en la curación de la fiebre tifoidea causada por S. typhi resistentes al cloranfenicol…."

• Pham Thanh D, col. A novel ciprofloxacin-resistant subclade of H58 Salmonella Typhi is associated with fluoroquinolone treatment failure. Elife. 2016 Mar 11;5.

"La interacción entre la susceptibilidad antimicrobiana de bacterias, filogenia y evolución de los pacientes es poco conocida. Durante una prueba clínica de tratamiento tifoidea en Nepal, observamos varios fracasos del tratamiento y aislados altamente resistente a las fluoroquinolonas Salmonella Typhi (S. Typhi). Setenta y ocho aislamientos de S. Typhi se secuencian genoma y las observaciones clínicas, los fracasos del tratamiento y los tiempos de desaparición de la fiebre (hechos) fueron estratificados por linaje. Lo más resistentes a las fluoroquinolonas S. Typhi pertenecía a una subclade H58 específica. El fracaso del tratamiento con S. Typhi-H58 fue significativamente menos frecuente con ceftriaxona (3/31; 9,7%) que la gatifloxacina (15/34; 44,1%) (cociente de riesgos 0,19, p = 0,002). Además, para los pacientes gatifloxacina tratados, las personas infectadas por microorganismos resistentes a fluoroquinolonas tenían FACT mediana significativamente más altos (8,2 días) que los infectados por microorganismos sensibles (2.96) o resistencia intermedia (4.01) (pS. Typhi clado internacionalmente, pero no están datos relativos a la enfermedad resultados con este organismo. se presenta una nueva subclade emergente de S. Typhi-H58 que se asocia con el fracaso del tratamiento fluoroquinolona…..".

• Aurora García-Fernández , Silvia Gallina, Slawomir Owczarek, Anna Maria Dionisi, Ildo Benedetti, Lucia Decastelli, Ida Luzzi I. Emergence of ciprofloxacin-resistant salmonella enterica serovar typhi in italy. Published: June 29, 2015http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0132065

"En los países desarrollados, la fiebre tifoidea se asocia a menudo con personas que viajan a zonas endémicas o inmigran de ellos. La fiebre tifoidea es una infección sistémica causada por Salmonella enterica serovar Typhi. Debido a la aparición de resistencia antimicrobiana a los medicamentos de primera línea estándar, las fluoroquinolonas son los fármacos de elección. La resistencia a la ciprofloxacina por este serotipo Salmonella representa un problema de salud pública emergente. Dos S. enterica ser. Typhi cepas resistentes a la ciprofloxacina (CIP) fueron reportados al sistema de vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos italiano y por el agua (EtherNet–Italia) en 2013. Las cepas fueron aisladas de dos turistas italianos a su llegada desde la India. Un análisis retrospectivo de los otros 17 Ser S. enterica. Typhi cepas aisladas en Italia durante 2011-2013 se llevó a cabo para determinar su resistencia a la CIP. Para este propósito, se ensayaron para determinar la susceptibilidad a los agentes antimicrobianos y se realizó PCR y análisis de secuencias de nucleótidos. Por otra parte, todas las cepas se tipificaron mediante electroforesis en gel de campo pulsado para evaluar las posibles relaciones clonales. Sesenta y ocho por ciento de la SER S. enterica. Typhi cepas fueron resistentes a la CIP (PRM, 0,125 a 16 mg / L), y todos los aislados fueron negativos para los determinantes de resistencia a quinolonas mediada por plásmidos. El análisis de las secuencias que codifican la ADN girasa y la topoisomerasa IV subunidades reveló mutaciones en gyrA, gyrB y Parc. se detectaron trece grupos clonales diferentes, y las dos cepas CIP-resistentes aislados de los individuos que visitaron India exhiben el mismo patrón de PFGE. Debido a estos resultados, la aparición de CIP resistentes S. enterica ser. Typhi aísla en Italia merece atención y monitoreo de la susceptibilidad a los antibióticos es importante para la gestión eficiente de los casos de fiebre tifoidea…."

El uso de psicofármacos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, como la paroxetina, es de gran valor en cuadros que cursan con predominio estreñimiento, sobre todo en el síndrome de intestino irritable, que benefician en gran parte los síntomas debido en los casos con trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo. Tampoco se ha demostrado que existan factores psicológicos que provoquen el SII o que contribuyan en su instalación. El SII no es un trastorno psiquiátrico o psicológico. Pero ciertos factores psicológicos como la ansiedad o depresion, como se ha mencionado, contribuyen a exacerbar un cuadro de SII.

• Jackson JL, O"Malley PG, Tomkins G, Balden E, Santoro J, Kroenke K. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis.Am J Med2000;108: 65–72.

• Friedrich M, Grady S, Wall G. Effects of Antidepressants in Patients with Irritable Bowel Syndrome and Comorbid Depression. Clinical Therapeutics 32(7):1221-1233, Jul 2010

"A pesar de que ninguno de los estudios incluyó un número adecuado de pacientes y de otros aspectos metodológicos cuestionables, los datos en conjunto avalan la utilización de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, sobre los antidepresivos triciclicos para el tratamiento de los síntomas depresivos en los pacientes con síndrome de intestino irritable, concluyen los expertos……".

La serotonina su acción sobre los subtipos de receptores del eje cerebro-intestino y del aparato digestivo. Los receptores 5-HT3 responsables en la excitación de todo el tracto gastrointestinal y con un aumento de la motilidad intestinal, es decir, su secreción y sensibilidad.

Los antagonistas de los receptores de 5-HT3 disminuyen el tránsito del colon, con un aumento en la absorción de líquidos y mejoran los síntomas del síndrome de intestino irritable (SII) con predominio de evacuaciones diarreicas. Pero la indicación de este medicamento debe ser utilizado solo bajo indicación precisa y prescripción médica en los casos de intestino irritable de origen psicógeno o mixto y únicamente en cuadros diarreicos cíclicos y no en la etapa aguda de la diarrea, es decir, solo de apoyo crónico, pero los efectos secundarios en personas susceptibles está contraindicado la fluoxetina y la indicación de otros psicofármacos se hace necesario.

• Gershon MD, Tack J. The serotonin signaling system: from basic understanding to drug development for functional GI disorders. Gastroenterology 2007;132:397-414.

"El sistema de señalización de la serotonina: desde un entendimiento básico para el desarrollo de fármacos para los trastornos gastrointestinales funcionales. Gastroenterología 2007; 132: 397-414………La serotonina es una importante molécula de señalización gastrointestinal. Es un mensajero paracrina utilizado por las células enterocromafines (CE), que funcionan como transductores sensoriales. La serotonina activa las neuronas aferentes primarias intrínsecas y extrínsecas que, respectivamente, inician reflejos peristálticos y secretores transmitir la información al sistema nervioso central. La serotonina es un neurotransmisor también utilizado por un sistema de larga descendente interneuronas mientérico. La serotonina se sintetiza a través de las acciones de 2 triptófano hidroxilasa diferente, TPH1 y TPH2, que se encuentran, respectivamente, en las células de la CE y neuronas. La serotonina es inactivada por el transportador de la recaptación de serotonina (SERT) mediada por la absorción en los enterocitos o neuronas. La presencia de muchos subtipos de receptores de serotonina permite fármacos selectivos para ser diseñadas para modular terapéuticamente la motilidad gastrointestinal, la secreción, y la sensación. Ejemplos actuales incluyen tegaserod, un 5-HT (4) agonista parcial, que ha sido aprobado para el tratamiento del síndrome del intestino irritable (SII) con estreñimiento en mujeres y para el estreñimiento crónico en hombres y mujeres. El 5-HT (3) antagonistas, granisetrón y ondansetrón, son útiles para combatir las náuseas asociadas con la quimioterapia contra el cáncer, y alosetrón se emplea en el tratamiento del SII con diarrea. anormalidades de señalización serotoninérgicos también han sido supuestamente implicados en la patogénesis de las enfermedades funcionales del intestino. Otros compuestos, para los cuales no se ha establecido la eficacia con rigor, pero que pueden tener un valor, son los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina selectivos para combatir el SII, y 5-HT (1) agonistas, que mejoran la acomodación gástrica, para el tratamiento de la dispepsia funcional. El éxito inicial encontrado con agentes serotoninérgicos mantiene la promesa de ideas y terapias de trastornos cerebro-intestino nuevos y más potentes…….".

• Gershon MD. Review article: roles played by 5-hydroxytryptamine in the physiology of the bowel. Aliment Pharmacol Ther 1999;13(suppl 2):15–30.

• Grider JR, Foxx-Orenstein AE, Jin JG. 5-Hydroxytryptamine4 receptor agonists initiate the peristaltic reflex in human, rat, and guinea pig intestine. Gastroenterology 1998;115:370–80

• Johanson JF. Options for patients with irritable bowel syndrome: contrasting traditional and novel serotonergic therapies. Neurogastroenterol Motil 2004;16:701–11.