- Introducción
- Objetivos del tratamiento
- Desarrollo del tema
- Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 1
- Diabetes Mellitus
- Conclusiones…
- Bibliografía
Introducción
Se denomina diabetes mellitus al grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con complicaciones a largo plazo, disfunción y falla de varios órganos, especialmente de los ojos, riñones, nervios, vasos sanguíneos y corazón1.
La diabetes tipo 1, se caracteriza por la destrucción de los islotes pancreáticos de células beta e insulinopenia total; por lo que los individuos presentan la tendencia hacia la cetosis en condiciones basales. Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia, cuya incidencia está aumentando, especialmente en niños menores de 5 años; afecta de manera importante la salud de la población, sobre todo a través de sus complicaciones crónicas o a largo plazo, que provocan una morbilidad frecuente y disminuyen de forma signi?cativa las expectativas de vida.
Objetivos del tratamiento
Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes son:
Evitar las descompensaciones agudas,
Prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones tardías de la enfermedad, disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de vida. Por lo que se refiere a las complicaciones crónicas de la enfermedad, está claro que el buen control glucémico
Reducir la incidencia de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía), mientras que el buen control de la glucemia per se no parece ser tan determinante para prevenir las complicaciones macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica) y, en este sentido, el tratamiento de la hiperglucemia debería contemplarse como parte de un abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que presentan estos pacientes (hipertensión arterial [HTA], dislipemia, tabaquismo). Así, un tratamiento encaminado a obtener un control glucémico óptimo pero que descuide el resto de factores de riesgo cardiovascular será muy poco racional. De hecho, seguramente será más beneficioso para el paciente diabético obtener mejoría de todos los factores de riesgo cardiovascular, aunque no se alcancen los objetivos de forma estricta en ninguno de ellos. En la tabla 1 se especifican los objetivos terapéuticos. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el mejor índice de control de la diabetes, ya que informa sobre el grado de control glucémico de los últimos dos a tres meses y debería permanecer por debajo del 7%. Sin embargo, en los pacientes ancianos o con una esperanza de vida muy limitada no es necesario alcanzar este objetivo terapéutico puesto que puede comportar un elevado riesgo de hipoglucemias graves. Por lo que se refiere a los objetivos a alcanzar en el perfil lipídico y de presión arterial, hay que tener en cuenta que la cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad en los pacientes diabéticos, y se ha demostrado que el riesgo cardiovascular de un paciente diabético es similar al de un paciente no diabético que ya presenta cardiopatía isquémica. Por tanto, los objetivos requeridos en la población diabética son muy estrictos y equiparables a los que se exige en los pacientes con enfermedad coronaria establecida.
Desarrollo del tema
La diabetes tipo 1 se caracteriza por la destrucción de las células beta del páncreas. Se considera que una combinación de factores genéticos, inmunitarios y posiblemente ambientales (p. ej. Virales) contribuyen a la destrucción de dichas células.
Si bien no se conocen a fondo los fenómenos que llevan a la destrucción de la célula beta, en general se acepta que cierta susceptibilidad genética es un factor subyacente común en el desarrollo de la diabetes tipo 1. Las personas no heredan la diabetes tipo1 en sí; más bien, heredan una predisposición genética, o tendencia, al desarrollo de esta clase de diabetes. Esta tendencia genética se ha encontrado en personas con ciertos tipos de antígeno leucocitario humano (buman leukocyte antigen, HLA). El HLA alude a un grupo de genes que intervienen en los antígenos de trasplante y en otros procesos inmunitarios. Cerca del 95% de los caucásicos con diabetes tipo 1 muestra tipos específicos de HLA (DR3 o DR4). El riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 aumentó de tres a cinco veces en personas con uno de estos tipos de HLA. El riesgo aumenta de 10 a 20 veces en personas con los dos tipos, DR3 y DR4 HLA (respecto de la población general). La diabetes mediada por factores inmunitarios suele desarrollarse durante la infancia y la adolescencia, pero puede presentarse a cualquier edad (ADA, Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2003).
También hay pruebas de una respuesta autoinmunitaria en la diabetes tipo 1, que es una respuesta anormal en la cual los anticuerpos se dirigen contra los tejidos normales del organismo y reaccionan ante ellos como si fueran extraños. Se han detectado autoanticuerpos que atacan a las células de los islotes y a la insulina endógena (interna) al momento del diagnóstico, e incluso varios años antes de que se desarrollen los signos clínicos de la diabetes mellitus tipo 1. Además de los componentes genéticos e inmunitarios, se están investigandofactores ambientales, como virus o toxinas, que podrían iniciar la destrucción de la célula beta. Sin importar la causa específica, el resultado de la destrucción de las células beta es una menor producción de insulina, en la producción descontrolada de glucosa por el hígado y en hiperglucemia en ayuno. Por otra parte, la glucosa derivada de los alimentos no puede almacenarse en el hígado, sino que permanece en el torrente sanguíneo y contribuye a la hiperglucemia posprandial (después de las comidas). Si la concentración de glucosa en sangre rebasa el umbral renal respectivo, que suele ser de 180 a 200 mg/100 mi (9.9 a 11.1mmol/L), los riñones probablemente no reabsorban toda la glucosa filtrada, que después aparecerá en la orina (glucosuria). Cuando se excreta el exceso de glucosa en la orina, también hay pérdida excesiva de líquidos y electrólitos, fenómeno que se denomina diuresis osmótica.
Como la insulina normalmente inhibe la glucogenólisis (descomposición de la glucosa almacenada) y la gluconeogénesis (producción de nueva glucosa a partir de aminoácidos y otros sustratos), estos procesos se descontrolan en personas con deficiencia de insulina y aumenta la hiperglucemia. Además, hay degradación de las grasas, que ocasiona una mayor producción de cuerpos cetónicos, que son subproductos de la degradación de los lípidos.
¡ALERTA DE ENFERMERIA! Los cuerpos cetónicos son ácidos que cuando se acumulan en cantidades excesivas alteran el equilibrio acidobásico del organismo. La cetoacidosis diabética resultante produce signos y síntomas como dolor abdominal, náusea, vómito, hiperventilación, olor a fruta en el aliento y, si no se trata, trastornos de la conciencia, coma e incluso la muerte. El inicio del tratamiento insulínico, aunado a líquidos y electrólitos, es esencial para controlar la hiperglucemia y la cetoacidosis diabética y mejora con rapidez las anormalidades metabólicas.
Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 1
La administración de insulina constituye el tratamiento fundamental de la diabetes mellitus tipo 1. Aunque hace más de 75 años que se dispone de insulina, en las últimas dos décadas se han realizado cambios importantes debido al uso generalizado de los reflectómetros para monitorizar la glucemia capilar por los propios pacientes. El autocontrol de la glucemia, que incluye la auto modificación de las dosis de insulina en función de unos algoritmos elaborados por el endocrinólogo, permite una mayor flexibilidad en los hábitos de los pacientes y, sin duda, mejora su calidad de vida. Tal como se ha mencionado, el objetivo de este artículo se centra en el manejo terapéutico del paciente con diabetes mellitus tipo 2, por lo que no profundizaremos en aspectos específicos del tratamiento del diabético tipo 1. Así pues, lo que exponemos a continuación sobre el tratamiento insulínico es aplicable tanto a los pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2.
TIPOS DE INSULINA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
En la actualidad, en nuestro país las únicas insulinas que se utilizan son las insulinas humanas biosintéticas, que se obtienen mediante técnicas de recombinación genética a partir de cultivos de bacterias (Escherichia coli) o levaduras. La insulina se administra por vía subcutánea mediante jeringuillas, «plumas» con cartuchos recargables, «plumas» desechables o bombas de infusión. Sin embargo, en situación de descompensación metabólica grave, se administrará por vía intramuscular o intravenosa. Según el perfil de su acción, los diversos tipos de insulina pueden clasificarse en tres grandes grupos que se especifican en la tabla 7.
En los últimos años han empezado a utilizarse los análogos insulínicos de acción rápida (insulina lispro), que se obtienen al cambiar un aminoácido en la secuencia de la insulina. Estos análogos tienen idéntica potencia hipoglucémica que la insulina regular, pero al absorberse de forma más rápida presentan un pico insulinémico más precoz (1 h), más elevado y de menor duración (4 h) que el observado con la insulina regular, por lo que pueden administrarse inmediatamente antes de la ingesta. Debido a su corta duración producen menos hipoglucemias tardías pero, por el mismo motivo, en muchas ocasiones será necesario añadir una dosis adicional de insulina de acción intermedia. También existen en el mercado insulinas premezcladas con porcentajes fijos de insulina de acción rápida e intermedia, que son especialmente útiles y cómodas para los pacientes diabéticos tipo 2 pero, en general, no se adaptan a las necesidades cambiantes de insulina de los pacientes con diabetes tipo 1. Además de las insulinas que actualmente ya están disponibles, en un futuro próximo está prevista la comercialización de nuevos análogos por vía subcutánea, tanto de acción rápida (aspart, Novorapid, glulisina) como de acción lenta (glargina, Lantus), así como de insulina de acción rápida inhalada.
PAUTAS DE INSULINOTERAPIA
Desde un punto de vista global, la insulinoterapia puede dividirse en convencional e intensiva. La insulinoterapia convencional comprende el uso de una o dos inyecciones de insulina (en ocasiones más), autoanálisis glucémico esporádico y escasa modificación de la pauta de insulina por el paciente en función de la glucemia, o de variaciones en la dieta o en la actividad física.
La insulinoterapia intensiva comprende un régimen dietético y ejercicio físico programado e individualizado, múltiples dosis de insulina (3-4 inyecciones/día), autocontrol glucémico frecuente (4-7 autoanálisis/día) y, especialmente, la modificación de las dosis de insulina en relación con cambios glucémicos, dietéticos y en la actividad física. Este tratamiento intensivo requiere una elevada motivación por parte del paciente, un buen nivel de educación diabetológica y la posibilidad de contacto frecuente con el equipo asistencial. Este tipo de tratamiento estaría indicado especialmente en los pacientes con diabetes tipo 1 sin complicaciones muy avanzadas de la diabetes y durante la gestación. Algunos ejemplos de pautas de multiinyección de insulina se esquematizan en la tabla 8. El estricto control glucémico se asocia a una mayor frecuencia de hipoglucemias pero, a pesar de ello, y al mayor esfuerzo dedicado para el control metabólico, la calidad de vida parece ser igual o incluso superior en los pacientes con tratamiento intensivo que en los sujetos sometidos a tratamiento convencional.
La dosis media de insulina a emplear es muy variable (0,2-1 U/kg/día) ya que dependerá tanto de la secreción endógena de insulina (prácticamente nula en pacientes con diabetes tipo 1 y variable en pacientes tipo 2) como de la presencia de insulinorresistencia. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas (0,3-0,5 U/kg/día) en una o dos inyecciones/día de insulina de acción intermedia e ir aumentando la dosis total y/o modificar el tipo de insulina utilizada en función del perfil glucémico obtenido. En los pacientes diabéticos tipo 1 se recomienda emplear desde el inicio una pauta de 3-4 inyecciones/día combinando insulina de acción rápida e intermedia. En los pacientes ingresados que no se conocían diabéticos o en los diabéticos conocidos pero con un control glucémico muy deficiente, muchas veces motivado por circunstancias que aumentan sus requerimientos insulínicos (p. ej., IAM, cirugía, infecciones, corticoterapia, estrés emocional, etc.), una buena aproximación terapéutica es la administración de insulina regular por vía subcutánea en función de los valores de glucemia cada 6 h, junto a una comida que contenga 50 g de hidratos de carbono. En función de la cantidad de insulina requerida cada 6 h podrán estimarse las unidades/día que precisa el paciente y, según la dosis total, podrá administrarse en monodosis, o bien dividirla en varias inyecciones de insulina (intermedia o asociada a rápida).
Diabetes Mellitus
CONCEPTOLa diabetes mellitus, comprende a un grupo heterogéneo de enfermedades sistémicas, crónicas, variables de predisposición hereditaria y la participación de diversos factores ambientales que afectan al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas que se asocian fisiopatológicamente con una deficiencia en la cantidad, cronología de secreción y/o en la acción de la insulina. Estos defectos traen como consecuencia una elevación anormal de la glucemia después de cargas estándar de glucosa e incluso en ayunas conforme existe mayor descompensación de la secreción de insulina.CLASIFICACION DE DIABETES MELLITUS.
Existen numerosas clasificaciones, siendo la más aceptada la formulada por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus emitida en 1997, que la divide en dos tipos principales sin considerar la edad de inicio: diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2); en este último se incluye a más de 90% de todos los diabéticos, razón por la cual aquí se describirá únicamente la DM 2 y en particular su manejo en el primer nivel de atención (pacientes ambulatorios que no requieren hospitalización).
La diabetes en México: Qué nos dice la encuesta nacional de salud? / Diabetes in Mexico: What does the national health survey tell usBoletín de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP);117(4):307-14, oct. 1994. tab.Las características sociodemográficas y sanitarias de las personas que se identificaron a sí mismas como diabéticas (autonotificadas) en una encuesta nacional de salud que se realizó en México en 1988 y en la cual se recolectó información sobre más de 200 000 individuos mediante la entrevista de un miembro adulto de cada domicilio. De la población encuestada, 1,2 por ciento dijo ser diabética, y se observó que la frecuencia de la enfermedad aumentaba con la edad y la posición socioeconómica y que era 30 por ciento más alta en mujeres que en hombres. Los diabéticos tenían tasas de notificación de hipertensión, problemas cardíacos y ceguera más altas que el resto de la población. Veinte por ciento de los diabéticos y 12 por ciento de los individuos sin diabetes fumaban. Los diabéticos acudían al médico dos veces más que las personas sin diabetes y sus probabilidades de ser hospitalizados eran cuatro veces más que las de estas. Al final se examinan las limitaciones y los posibles sesgos que encierra la autonotificación como método para detectar a personas diabéticas.
Por último se llega a la conclusión de que la diabetes es un importante problema de salud en México y que merece más atención por parte de epidemiológos y otros especialistas en salud publicaLos cambios de estilo de vida producidos en los últimos años han modificado los patrones de enfermedad y de muerte en México.Con base en los resultados obtenidos en la encuesta nacional de enfermedades crónicas no transmisibles, 8.2% de la población de20 a 69 años padece diabetes mellitus, 68.7% de ellos tiene conocimiento de su padecimiento y en 31.3% fue hallazgo de laencuesta. Existen otros padecimientos de origen metabólico que se asocian con la diabetes mellitus y que probablemente serelacionen como la hipertensión arterial que se presenta en 23.8% de la población, la obesidad en 21.5%, la microalbuminuria en 11.7%, la hipercolesterolemia en 8.3%, la enfermedad renal en 3.5% y la gota en 3.2%. La diabetes mellitus ocupa el primer lugar como causa de muerte entre las enfermedades crónicodegenerativas y representa 16.7% de las defunciones; además, es la cuarta causa de mortalidad general con una tasa de 32.7 por 100,000 habitantes en 1991, la cual, comparada con la de 1980 (21.10), representa una variación absoluta de 11.67 puntos y 33.59% de variación relativa.
LA DIABETES MELLITUS (DM) es una de las principales causas de la morbilidad y defunción en México;por lo que ha tenido una tendencia de incremento.hacia la población mexicana la cual ha tenido un incremento en los últimos años, como consecuencia de una mayor ocurrencia del padecimiento.Las principales consecuencias de la DM es la presencia de complicaciones metabólicas, vasculares y neurológicas. A partir de 1960 empezaron a surgir como importantes problemas de salud pública, debido a una mayor sobrevida de los pacientes. En la actualidad la DM es la principal causa de amputación de miembros inferiores y de insuficiencia renal,asi como causa de ceguera en la población económicamente activa y una de las principales causas de discapacidad, mortalidad prematura, malformaciones congénitas y otros problemas de salud agudos y crónicos, como cetoacidosis diabética, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular.
La prevalencia es la medición que permite evaluar mejor la magnitud y tendencia de esta enfermedad.
– En 1990 el IMSS informó que en su población atendida la diabetes ocupó el primer lugar de morbilidad..
Durante el periodo de 1985-1994 las complicaciones de DM más frecuente fue la nefropatía diabética, seguida de trastornos de la circulación periférica. Se considera que las complicaciones de la DM han aumentado por un incremento en la incidencia de la enfermedad debido aun inadecuado control metabolico.,por lo que se debe de continuar insistiendo en la integración de nuevos programas de atención al paciente .
Factores de riesgoLos factores de riesgo se utilizan como auxiliares para determinar, predecir o prevenir el desarrollo de la enfermedad o de sus complicaciones como sobrepeso, obesidad, control de las enfermedades concomitantes (hipertensión arterial), trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos, sedentarismo, estrés emocional, tabaquismo y alcoholismo.Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento de la historia natural de la enfermedad la cuales puede modificarse para facilitar el diagnóstico y tratamiento oportunos con el inicio de medidas preventivas potenciales, lo cual podria repercutir favorablemente en la morbilidad y mortalidad.
Diagnóstico y tratamientoCriterios diagnósticos El término DM 2 se aplica a los trastornos caracterizados por hiperglucemia en ayunas o niveles de glucosa plasmática por arriba de los valores de referencia; el diagnóstico se establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes requisitos, de acuerdo con la propuesta del Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus:
– Cuando se sospeche DM 2 y se confirme a través de la prueba de detección en un individuo aparentemente sano.- Elevación de la concentración plasmática de glucosa en ayuno ³ 120mg/dL, en más de una ocasión.
– Glucemia en ayuno menor al valor diagnóstico de diabetes, pero con una concentración de glucosa ³ 200 mg/dL en plasma venoso 2 horas después de la carga oral de 75 g de glucosa, en más de una ocasión.
Para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones siguientes:
– Glucosa plasmática de ayuno > 110 mg/dL pero < 126 mg/dL.
– Glucemia a las 2 horas poscarga oral de glucosa ³ 140 pero < 200 mg/dL en plasma venoso.
Las complicaciones estan relacionadas con el grado de hiperglucemia, los trastornos metabólicos asociados, la duración de la enfermedad, la exposición a otros factores de riesgo y el ambiente genético. Agudascoma hiperosmolar, la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia Crónicas
– En ojos desarrollo de cataratas, retinopatía, glaucoma y es la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 a 74 años de edad.
– Desarrollar daño renal, que se manifiesta por nefropatía (microalbuminuria) e insuficiencia renal crónica.
– Cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial.
– Insuficiencia vascular periférica, ( pie diabético), Neuropatía autonómica en los sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario.
– Infecciones oportunistas piógenas y micóticas crónicas.
Depende de los factores de riesgo, la evolución de la enfermedad, el grado de control metabólico y la ausencia o presencia de infecciones recurrentes, hipertensión arterial y nefropatía. El embarazo es un factor de riesgo para la progresión de la retinopatía. Los individuos con proteinuria tienen una supervivencia de 3 a 12 años, pero en presencia de síndrome nefrótico sólo 30 a 50% sobrevive después de 2 a 4 años.
Esta enfocado a la prevención de las complicaciones microvasculares y macrovasculares con la finalidad de brindar al paciente una mejor calidad de vida, por lo cual se realiza una evaluación médica completa, ya que la enfermedad tiene un comportamiento diferente en cada paciente, obligando a realizar un plan de manejo individual de cada paciente (con base en la edad, presencia de otras enfermedades, estilo de vida, restricciones económicas, habilidades aprendidas de automonitorización, nivel de motivación del paciente y la participación de la familia en la atención de la enfermedad.)En los pacientes con diagnóstico reciente el inicio del tratamiento lo constituye la educación diabetológica (individual, familiar y grupal) y la motivación.
La función principal de la dieta es proporcionar los nutrientes y calorías apropiados a cada paciente para poder mantenerlo en el peso ideal, así como de un mejor control metabólico. Logrando un equilibrio entre los grupos de alimentos.
VitaminasLos aportes de ácido ascórbico y vitaminas A y E son importantes debido a que son secuestradores de radicales libre debido a que impiden el desarrollo de ateroesclerosis. El suministro de piridoxina reduce la proporción de hemoglobina glucosilada.Edulcorantes Se pueden permitir edulcorantes como la sacarina en cantidades < 500 mg/día o apártame < 50 mg/día. El sorbitol, manitol y fructosaLas calorías se dividen en los tres alimentos principales de la siguiente forma: desayuno 20%, comida de 20 a 30%, cena de 20 a 30% y en dos o tres pequeñas colaciones entre comidas de 10% cada una.
1. Disminución de la concentración de glucemia
2. Disminución de la concentración basal y posprandial de insulina.
3. Disminución de la concentración de hemoglobina glucosilada.
5. Mejoría en la concentración de los lípidos plasmáticos:
6 – Disminución de los triglicéridos totales.
7 – Disminución del colesterol total y de las lipoproteínas de baja Densidad (LDL).
– Aumento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).
– Aumento en el gasto de energía.- Reducción de peso al combinarlo con un plan de alimentación adecuado.
– Disminución del tejido adiposo.
– Mantenimiento de la masa corporal magra.
6. Mejoría en el acondicionamiento cardiovascular.
– Si la glucemia en ayuno es >300 mg/dL, se sugiere posponer el ejercicio hasta que sea controlada.- La práctica de ejercicio después de las cuatro de la tarde puede reducir la liberación de glucosa hepática y disminuir la glucemia en ayuno.- El ejercicio puede reducir la hiperglucemia pos-prandial.- En los diabéticos que reciben insulina se procurará: No realizar ejercicio durante el efecto máximo de la insulina. Administrar la insulina lejos de los segmentos corporales que se ejercitan. Si recibe una sola dosis de insulina de acción intermedia, disminuirla 30% los días en que se realiza el ejercicio.- Están contraindicados los deportes de contacto (fútbol, baloncesto, karate, etcétera) y los aeróbicos de alto impacto.- Los pacientes con pobre control metabólico y los que tienen complicaciones diabéticas como retinopatía proliferativa activa, deben evitar aquellos ejercicios que se asocian con aumento de la presión intraabdominal, movimientos rápidos de la cabeza o riesgo de trauma ocular. Los diabéticos que además son hipertensos deben evitar el levantamiento de pesas y la maniobra de Valsalva.
SulfonilureasSon eficaces en pacientes con DM 2 que tienen secreción endógena de insulina, no son alérgicos a las sulfas, no tienen daño hepático o renal severo, no cursan con embarazo, no están amamantando ni tienen descontrol que amerite hospitalización. Su acción es la estimulación de las células beta del páncreas. Las nuevas sulfonilureas del tipo de la glimepirida tienen acción en receptores específicos de sulfonilureas y condicionan una respuesta más fisiológica en la producción de insulina. La persistencia de niveles de glucemia adecuados a pesar de un incremento en los niveles de insulina sugiere algunas acciones extrapancréaticas de esta familia de fármacos.
FarmacodinamiaEn general se absorben rápido. La concentración máxima se alcanza en corto tiempo y se difunden con rapidez a los tejidos. Su principal efector es la célula beta. Se unen a las proteínas plasmáticas en más de 90%, lo que les confiere acción prolongada; debido a esta propiedad, en el tratamiento crónico se recomienda una o dos dosis diarias. Su degradación se lleva a cabo principalmente en el hígado y sus catabolitos son eliminados por el riñón o la bilis. Algunos de los catabolitos pueden tener acción hipoglucemiante como la clorpropamida y la glibenclamida; esta condición explica que en ocasiones tengan una acción aún más prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.
Conclusiones…
Bibliografía
World Health Organization, Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.Geneva: WHO; 1999.
Löe H. Periodontal Disease, The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993; 16(Suppl 1).
Zerón Agustín. La enfermedad periodontal y la Diabetes, Conceptos actuales. Rev Diabetes Hoy, Para el Médico. 1998; 15:80-3.
Correlación entre el resultado de hemoglobina glucosilada y la glucemia de 3 a 4 meses. Practice Recommendations.
Diabetes, libro de D Figuerola
Carson P& Kearney K (2000) Emergency Adrenal crisis. American Fournal of nursing, 100 (7), 49.50
Coursin, D.B. & Wood.K.E. (2002) Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency Fournal American Association, 287(2), 236-240
Gafni R.L. Papanicolau, D.a & Nieman L.K (2000). Nightime salivary cortisol measurement as a simple, noninvasive, outpatient screening test for Cushing´s syndrome in children and adolescents fournal of pediatrics 137(1), 30-35
Golberg. M (2000) . the diagnostinc challenge; Hiperaldosteronism caused by bilateral adrenal hiperpalsia. Emergency medicine 32(3), 55-56hilditch K (2000) my addison´s disease. British medical fournal 321(7261),645
Autor:
Dra: Elizabeth Vargas Onofre
MAESTRISTA LIC. RAMOS LLASAC YAQUELIN
Enviado por:
Andre Povea Mendoza
UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELAZQUEZ
ESCUELA DE POSTGRADO
SALUD PUBLICA I
CUSCO – PERÚ
2015