Hígado

Indice1. Introducción 2. Vesícula Bililiar 3. Estomago 4. Páncreas 5. Bazo 6. Colon Y Recto 7. Hematoma Retroperitoneal 8. Vías Urinarias

1. Introducción

En todos los pacientes con traumatismos penetrantes o contusos que incluye la parte inferior del tórax y el abdomen alto, debe sospecharse una lesión hepática. En traumatismos penetrantes y contusos de abdomen, el hígado ocupa el segundo lugar. Casi 80% de las lesiones hepáticas resulta de un traumatismo penetrante por heridas punzocortantes o armas de fuego; solo el 15 a 20% de debe a traumatismos contusos. El transporte más temprano, exploración temprana, reanimación inmediata, antibióticos y selección adecuada del tratamiento quirúrgico mejoran la supervivencia, la mortalidad promedio es de 10%.

Clasificación de las heridas

Grado Descripción de la lesión

I. Hematoma Subcapsular, no expansivo, < 10% del área de superficie

Laceración Desgarro capsular, sin hemorragia, con alteración del parénquima a una profundidad < 1 cm

II. Hematoma Subcapsular, no expansivo, hematoma 10 a 50%; no expansivo intraparenquimatoso < 2 cm de diámetro

Laceración Profundidad en el parénquima < 3 cm, < 10 cm de largo

III. Hematoma Subcapsular, > 50% de área de superficie o en expansión; hematoma subcapsular roto con hemorragia activa; hematoma intraparenquimatoso > 2 cm.

Laceración Profundidad en el parénquima > 3 cm

IV, Hematoma Hematoma central roto

Laceración Destrucción del parénquima que incluye 25 a 75% del lóbulo hepático

V. Laceración Destrucción del parénquima > 75% del lóbulo hepático Vascular Lesiones venosas yuxtahepáticas (cava retrohepática/venas hepáticas mayores)

VI. Vascular Avulsión hepática

Clínica Dolor Intenso en hipocondrio derecho que se irradia a fosa ilíaca derecha o región escapular derecha. Clínica de hemorragia interna (hipotensión, taquicardia, taquifignia). Si existe hematoma se va a encontrar Hepatomegalia.

Diagnóstico Rayos x simple de abdomen (Aumento de la sombra hepática y aumento del hemidiafragma derecho) Laparotomía Exploradora. TAC y ECO.

Tratamiento qx:

Las hemorragias se controlan de manera provisional mediante compresión manual o taponamiento, goma de fibrina biológica , electrocauterio y oclusión temporal de los vasos mayores adecuados.

El resurgimiento de la hemostasia con compresas perihepáticas ha sido un adelanto en el tratamiento de traumatismo hepáticos completos.

El tratamiento definitivo:

Drenaje solo: En casi la mitad de los pacientes ha cesado espontáneamente la hemorragia al momento de la intervención. No es necesario suturar las heridas hepáticas sin hemorragia, ya que la pueden provocar y traumatizar innecesariamente el tejido. El drenaje adecuado del espacio perihepático reduce de manera importante las acumulaciones infectadas de bilis, sangre y líquido tisular en los espacio subfrénicos y subhepáticos . Se encuentran los drenajes de Penrose y los drenes por aspiración.

Sutura, técnicas hemostáticas y drenaje: Ligando directamente el vaso con hemorragia , la hemostasia definitiva se consigue al suturar el hígado. Se colocan puntos separados con crómico 2-0 ó 0 unido a una aguja para hígado con punta roma 5 cm. Si bien con anterioridad se ligaba una rama mayor de la arteria hepática, hoy rara vez se aconseja

Resección: se recomienda desbridamiento con resección o resección en cuña limitada para controlar hemorragias de lesiones hepáticas desgarradas. Los bordes del desbridamiento deben extenderse 2 a 3 cms, más allá del punto de lesión. No es necesario afrontar los bordes de la resección con puntos hepáticos si se controla la hemorragia de la superficie resecada.

Aislamiento vascular: En grupo selecto de pacientes. Se colocan pinzas vasculares oclusivas a través de la aorta justo por debajo del diafragma, el hilio hepático, y en la vena cava inferior arriba y abajo del hígado. Si la lesión del hilio hepático abarca sólo la arteria hepática y la reparación no es fácil , habrá que hacer ligadura.

Derivación uriculocaval:

2. Vesícula Bililiar

Rara vez se observan perforaciones por traumatismos contusos, pero los penetrantes suelen dañar este órgano.

Las lesiones más frecuentes son: laceraciones, desgarros, perforaciones y desprendimiento o estallido de la vesícula biliar.

Tratamiento:

Las lesiones penetrantes o por arrancamiento son tratadas mejor por colecistectomía, pero en pacientes inestables con otras lesiones graves debe realizarse una colecistostomía con sonda, colocando drenes alrededor de la vesícula biliar y el espacio subhepático.

En líneas generales no se recomienda la sutura simple de la perforación por la probabilidad de un escape de bilis.

Después de cuatro semanas si el paciente en el que se realizó la colecistostomía con sonda evoluciona bien, se practica un colangiograma a través de esta última y si es normal ( con flujo libre de material de contraste hacia el duodeno) se extrae la sonda.

Arbol Biliar Extrahepático

Entre los métodos diagnósticos se encuentran la ecografía y la laparotomía exploradora.

Lesiones penetrantes:

Cuando están afectadas la arteria hepática y la vena porta, la mortalidad es muy alta por la hemorragia masiva casi imposible de controlar antes de que ocurra daño hipóxico cerebral irreversible.

Tratamiento:

La hemorragia se controla colocando los dedos en el hiato de Winslow y comprimiendo el ligamento hepatoduodenal (Maniobra de Pringle).

El factor más importante para determinar el tratamiento es si la lesión es completa o incompleta. La transección total casi siempre termina en estrechez si se efectúa una reparación primaria terminoterminal del conducto, pero el resultado es favorable cuando si se practica una cierto tipo de anastomosis con el intestino. También se pude reparar con un parche (injerto venoso o de vesícula biliar).

Si el conducto no se perforó en su totalidad se pude practicar con éxito una reparación primaria. Si el estado del paciente no lo permite, los defectos del mismo se puede reparar haciendo un puente con sonde T y la reparación secundaria se realiza tan pronto como sea posible.

Traumatismo Contuso:

Relativamente raros y difíciles de diagnosticar.

Cuando el traumatismo es lo suficientemente grave para originar el flujo de bilis hacia la cavidad abdominal , ocurre el cuadro característico de una peritonitis biliar

Historia usual es un traumatismo con lesión por aplastamiento que origina dolor intenso y choque. La peritonitis química se puede transformar en una bacteriana.

Signos bastante constante ictericia al tercer día. Desde el segundo al quinto día puede notarse eliminación de heces color arcilla y la presencia de bilis en la orina.

Incremento gradual del diámetro abdominal con signos progresivos de pérdida de volumen extracelular y pruebas de infección.

Tratamiento:

El drenaje simple no es adecuado por la alta mortalidad y frecuencia alta de estrecheces que acompañan a este tratamiento

Se aconseja una coledocoduodenostomía cuando el conducto distal no es adecuado para una reparación primaria o no existe.

El tratamiento postoperatorio, siendo una complicación importante la peritonitis biliar, debe incluir la restitución adecuada de los déficit de volumen de líquido extracelular.

3. Estomago

Los traumatismos contusos son raros, quizá por la relativa falta de fijación del órgano y su posición protegida; no ocurre lo mismo con las penetrantes por heridas por arma de fuego.

Generalmente se puede encontrar: estallidos, laceraciones , contusiones (hematomas y equimosis) y perforación.

Clínica:

Si hay perforación encontraremos clínica de peritonitis; dolor abdominal difuso, hipersensibilidad, fiebre, deshidratación, taquicardia, aleteo nasal, distensión abdominal, ruidos hidroaereos ausentes o disminuidos, angustia,

Diagnóstico:

Trayecto del objeto penetrante,

Presencia de líquido sanguinolento en el aspirado con sonda de Levin.

Laparotomía: en todos los casos de lesión gástrica comprobada o posible es importante abrir la transcavidad de los epiplones a través del epiplón gastrocólico por la posibilidad de pasar por alto heridas en la pared gástrica posterior.

Tratamiento:

Sutura hemostática ( en punto de ojal con material 2-0) a través de todas las capas de la pared, es importante para controlas hemorragias extensas. Una vez cerrada esta capa interna se hace una hilera externa de inversión con puntos de colchoneros separados con material no absorbible. No se drenan al exterior ya que no hay posibilidad de escapes. Es muy importante irrigar la cavidad peritoneal, con especial atención de los espacios subhepáticos y subfrénicos y transcavidad de los epiplones. Después de intervenida se conserva aspiración con sonda nasogástrica durante varios días hasta que se reanude el peristalmismo activo y pase el peligro de dilatación gástrica posoperatoria.

Complicaciones:

Se puede presentar hemorragia o escape por la línea de sutura y abscesos subhepáticos, subfrénicos o en la transcavidad de los epiplones, secundarios al escape del contenido gástrico contaminado.

Duodeno

Casi tres cuartas partes de las lesiones duodenales se deben a traumatismos penetrantes y una cuarta parte son el resultado de lesiones contusas. Se sospechan en cualquier paciente que recibe un golpe contuso en abdomen alto o tórax bajo.

Clasificación de las lesiones duodenales

Clínica

Cuadro de perforación de víscera hueca, mínimos o no se presentan debido a que con frecuencia la lesión consecutiva a un traumatismo contuso es retroperitoneal y el contenido duodenal escapa hacia esa área y no a la cavidad libre abdominal.

No hay signos tempranos de peritonitis bacteriana debido que la contaminación por líquido duodenal y de intestino delgado puede ser mínima quizá no origine signos tempranos de peritonitis bacteriana, no sucediendo así con en las lesiones del duodeno intraperitoneal en las que el líquido duodenal fluye libremente hacia la cavidad abdominal.

Dolor abdominal – localizado en región lumbar e irradiado a las fosas ilíacas.

La presencia de dolor testicular debe hacer pensar en una rotura duodenal retroperitoneal.

Diagnóstico

Radiografía simple de Abdomen, hay presencia de aire intraperitoneal libre. El diagnóstico puede basarse en la presencia de una gran acumulación de aire arriba del riñón derecho o a lo largo de los bordes del músculo psoas.

Debe cuantificarse la amilasa sérica ya que una elevación persistente de esta última o un aumento en la amilasa sérica indican lesión pancreática o duodenal.

TAC con intensificación con medio de contraste oral o intravenoso.

Laparotomía Exploradora, es importante observar la totalidad de este órgano durante la exploración. Esto en especial si se observa un hematoma retroperitoneal cerca del duodeno o una crepitación o líquido teñido de bilis a lo largo de los bordes laterales del duodeno retroperitonealmente. Si el duodeno tiene una contusión , se mueve ampliamente mediante la maniobra de Kocher, cortando el peritoneo a lo largo de su borde externo para permitir su liberación completa junto con la cabeza del páncreas

A menudo las heridas retroperitoneales se pasan por alto en la exploración inicial, varios días después drena líquido teñido con bilis por la herida abdominal de un paciente que ha evolucionado mal en el postoperatorio.

Tratamiento

Depende más de su tamaño que de cualquier otro factor aislado. En general se intenta cerrar si es posible y sin disminuir la luz del órgano, desbridando los bordes de la herida y con una sutura simple.

Si la perforación es tan grande que el cierre simple originaría estrechez debe considerarse: cortarlo por completo y hacer una anastomosis terminoterminal o seccionarlo, cerrar ambos extremos y practicar una gastroenterostomía.

Las lesiones graves del duodeno o las combinadas con páncreas pueden tratarse con el procedimiento de diverticulización duodenal de Berne lugar de una resección pancreatoduodenal, a menos que la destrucción y desvitalización de ambos sean muy extensas.

El procedimiento más eficaz y menos mórbido para las lesiones mayores es la exclusión pilorica.

Prevención de fistulización duodenal después de un traumatismo de duodeno:

Mediante la descompresión prolongada del duodeno después de cerrar la herida, este procedimiento puede estar indicado en especial en las lesiones más graves del duodeno. Se efectúa con sonda de gastrotomía y sondas de yeyunestomía gemelas. Cuando no existe lesión pancreática, el cierre seguro no requiere drenaje.

Cuidados Postoperatorios

La descompresión suele continuar hasta que se recupera la función intestinal. Si la fístula se forma se continua por tiempo prolongado y se inicia un drenaje por gravedad para aspiración activa. El apoyo nutricional que puede instuirse utilizando sondas de yeyunostomía

Hematoma duodenal

En general no requiere intervención quirúrgica.

Se diagnostica mediante TAC, intensificada con contraste, o mediante una serie gastroduodenal. Después del examen inicial con Gastrografín, se llevan a cabo estudios con bario para detectar el signo del resorte o moneda apilada.

Es necesario descartar lesiones concomitantes y prestar atención a lesiones pancreáticas.

Tratamiento: succión gástrica continua e iniciar nutrición parenteral total. Se revalora al paciente mediante serie gastroduodenal a intervalos de cinco a siete días.

Después de dos semanas de tratamiento conservador, se considerará la exploración quirúrgica y la evacuación del hematoma.

4. Páncreas

No es muy frecuente y no llega a constituir el 10% de todas las lesiones abdominales.

Casi 70% de lesiones pancreáticas resulta de heridas penetrantes y 30% de heridas contusas. La mortalidad total es casi 20%. Tiene una alta morbilidad por una hemorragia concurrente o una lesión grave de la cabeza, en tanto que la ocurre 48 horas después suele ser secundaria a sepsis a menudo con una lesión de colon.

Lesiones de Páncreas:

Clínica

Lesiones Leve: síntomas luego de varios días, dolor en hipogastrio irradiado al abdomen bajo.

Lesiones del parénquima: Clínica de hemorragia interna (náuseas, vómitos, palidez, ruidos hidroaereos disminuidos, distensión abdominal, taquicardia, hipotensión).

Contusión duodenal: cuadro de peritonitis

Hematoma pancreático: dolor intenso en hipogastrio irradiado en banda (hemoglobina y baja).

Método Diagnóstico

Se basa en una historia clínica completa, incluyendo el mecanismo de lesión, un examen físico amplio, el valor sérico de la amilasa y, más importante la observación adecuada del páncreas en la exploración quirúrgica.

No se define la función de la TC. En un paciente estable con TC positiva pueden practicarse colangiopancreatograma retrógrado endoscópico (CPRP) para comprobar una lesión ductal.

Amilasa Sérica: hay un aumento preoperatorio. Estos enfermos se vigilan muy de cerca para pruebas de peritonitis o hasta que se normalice el valor. Se relaciona con mayor frecuencia con lesión de intestino que pancreática. Solo en un 50 – 65 % de los pacientes la amilasa se eleva en el preoperatorio después de un traumatismo contuso, incluso cuando hay una transección completa del páncreas.

Exploración Quirúrgica: Un hematoma peripancreático capsular se considera como una prueba presuntiva de lesión pancreática y debe explorarse. Mas del 60% de los pacientes que sufren un traumatismo penetrante en páncreas tienen una lesión retroperitoneal retroperitoneal concurrente. Es importante identificar cualquier lesión del conducto pancreático a fin de tratarla de la manera correcta. El principal origen de morbilidad que se relaciona con una lesión pancreática es una lesión del conducto pancreático no tratado.

Lesiones Concurrentes: Luego de un traumatismo penetrante, las lesiones concurrentes más comunes son de hígado, estómago y colon, en tanto que las del hígado y bazo se relacionan con mayor frecuencia con una traumatismo pancreático contuso.

Tratamiento:

Casi 75% los pacientes que sufren una lesión pancreática se trata con drenaje externo. Se instituye drenaje de abscesos intraabdominales . Los drenes se dejan por 10 días La falta de drenaje puede originar complicaciones como seudoquistes y abscesos pancreático

Pancreatectomía distal: El método más eficaz para tratar a una lesión pancreática con alteración obvia del conducto pancreático. Se practica para evitar una hemorragia. Si el paciente esta inestable, puede ser preferible cortar y ligar con rapidez los vasos esplénicos y hacer una esplenectomía que intentar salvar el bazo. Incluso cuando se sospecha una lesión ductal , el drenaje siempre es buena forma de tratamiento. La tendencia actual es el tratamiento conservador cuando no existe una lesión comprobada del conducto.

Pancreatoyeyunostomia de Roux en Y. Se practicó para intentar insuficiencia pancreática, diabetes sacarina y una fístula pancreática. Solo se utilizó en pacientes que requieren una resección de 80% o más del páncreas.

Tratamiento de las lesiones pancreatoduodenales

La mortalidad por traumatismo pancreatoduodenal combinado es de 20% y se debe a lesiones concurrentes. Estas lesiones suelen tratarse mediante suturas del duodeno y drenaje del páncreas

Exclusión Pilórica: Consiste en reparar o resecar y reanastomosar el duodeno, una gastrotomía con sobresutura del píloro seguida de una de una gastroenterostomía.

Diverticulización: Resección gástrica, vagotomía, gastroentererostomía, duodenostomía, coledocostomía y drenaje por aspiración

Pancreatoduodenectomía: las indicaciones incluyen lesiones pancreatoduodenales combinadas en las que no es posible reparar el duodeno o no es viable o hay hemorragia incontrolable.

Complicaciones

Fístula: la frecuencia varia con la definición de la duración de la fístula y el volumen de drenaje, casi siempre cierran solas. Sin embargo pueden contribuir a la sepsis y a la muerte. La nutrición parenteral más somatostatina disminuye el número de días de drenaje.

Seudoquiste: es un quiste falso cuya pared está constituida por tejido fibroso inflamatorio que no contiene epitelio y formado por estructuras que rodean al páncreas en el retroperitoneo. Se diagnostica por sonografía o TC. El método terapéutico de preferencia es el drenaje interno mediante gastrotomía del quiste o yeyunostomía del quiste con Roux en Y

Pancreatitis Hemorrágica: Es indicación para explorar y controlar el vaso que la causa.

Insuficiencia pancreática y diabetes: cuando se reseca más del 80% del páncreas

Sepsis: Constituye la segunda causa más común de muerte. EN 25% de los pacientes se forma un absceso que con frecuencia se acompaña de una lesión de colon. Se relaciona con un choque hemorrágico. Algunos abscesos pueden drenarse percutáneamente, en tanto que para otros se requerirá drenaje abierto

Mortalidad: Es de 20% en lesiones penetrantes y 15% en traumatismos contusos. La clave para disminuir la morbimortalidad en estos traumatismos es identificar la lesión durante la exploración quirúrgica inicial.

5. Bazo

Es el órgano abdominal que se lesiona con mayor frecuencia en traumatismos contusos y constituye casi la cuarta parte de todas las lesiones contusas de las vísceras abdominales. También suele afectarse por un traumatismo penetrante del abdomen y relacionarse con lesiones toracoabdominales contusas y penetrantes.

Clínica:

Son los signos y síntomas sistémicos de hemorragias y pruebas locales de irritación peritoneal en la región esplénica.

Alrededor del 40% de estas pacientes tienen una presión arterial sistólica menor de 100 mmHg, pero es posible que muchos con traumatismos esplénicos sufran hipotensión y taquicardia cuando se sientan.

Mediante un antecedente de lesión en apariencia ligera seguida de dolor abdominal, con predominio del cuadrante superior derecho, dolor en el hombro del mismo lado y síncope, son muy significativos.

Diagnóstico:

Suele ser útil el Signo de Ballance , que consiste en la matidez fija a la percusión en el flanco izquierdo y matidez en el flanco derecho que desaparece al cambiar de posición el paciente (indica gran cantidad de coágulos en la cavidad periesplénica y aire libe en el resto de la cavidad abdominal.

Hematocrito disminuido o decreciente, leucocitosis mayor de 15.000.

Alteraciones radiológicas como fracturas de costillas inferiores izquierdas, desplazamiento gástrico, pérdida del contorno gástrico, aumento progresivo de la sombra esplénica, irregularidad de la curvatura mayor del estómago, pérdida del contorno externo y fijación o elevación del diafragma izquierdo.

La paracentesis abdominal y el lavado peritoneal, aunque rara vez se utilice , tienen mucha utilidad en el establecimiento del diagnóstico.

El procedimiento de elección es la TAC (Tomografía Axial Computarizada).

Tratamiento:

La mayor parte de las lesiones de grado I y II pueden tratarse sin intervención quirúrgica o mediante procedimientos de salvación del bazo. También es posible salvarlo en lesiones seleccionadas tipo III.

Una conducta más adecuada para el problema es la conservación del bazo en pacientes seleccionados cuidadosamente durante la operación. Los procedimientos incluyen: ningún tratamiento de desgarros capsulares sin hemorragias, aplicación de colágena microfibrilar u otros agentes hemostáticos en laceraciones menores con hemorragias mínimas, reparación con sutura de lesiones más extensas y esplenectomía parcial en lesiones esplénicas que no afectan el hilio. Las contraindicaciones para los procedimientos de salvamento del bazo recomendados por Traub y Perry comprenden; la inestabilidad del paciente secundaria a lesiones concurrentes mayores, avulsión esplénica o fragmentación extensa, lesión vascular hiliar extensa y imposibilidad de lograr la hemostasia esplénica. Las contraindicaciones relativas son contaminación peritoneal importante por una lesión concomitante del intestino y rotura de un bazo enfermo.

La sepsis posesplenectomía en ciertos trastornos hematológicos es muy frecuente, existe una alteración de la capacidad para depurar partículas sanguíneas, una depresión en la actividad fagocitaria de los macrófagos alveolares, disminución en la respuesta de anticuerpo a antígenos específicos, menores concentraciones de opsoninas en la circulación y alteraciones en las concentraciones de inmunoglobulinas así como disminución en los valores de inmunoglobulinas M. No está bien definida su frecuencia. El inicio es súbito con náusea , vómito cefalea y confusión , que dan lugar a come; el microorganismo infectante el es Pneumococcus en más de la mitad de los pacientes. La mayoría de los cirujanos traumatólogos recomienda que los pacientes sujetos reciban la vacuna neumocócica polivalente más actual poco después de la esplenectomía. Aún no se ha resuelto si se deben emplear antibióticos profilácticos en los pacientes asplénicos ni en qué momento.

Intestino Delgado

Son más comunes que las de duodeno o colon. El 80% ocurre entre la unión duodenoyeyunal y el íleon terminal, con 10% tanto en duodeno como en intestino grueso.

Mecanismos de la lesión: Traumatismo contuso (es su aplastamiento en contra la columna vertebral). Fuerzas de desgarro en la unión entre un segmento móvil y otro fijo de intestino. Elevación súbita de la presión intrabdominal intestinal con estallamiento debido a dicha presión. Traumatismos penetrantes del intestino delgado por herida con arma de fuego o punzopenetrante es común.

Clínica:

Clínica de perforación intestinal: sensibilidad a la palpación, náuseas, vómitos, palidez, dolor, shock, timpanismo, borramiento de la matidez hepática. Cuadro de hemorragia interna. Cuadro tardio : contusión – isquemia, perforación .

Diagnóstico: Clínica. Rx simple de abdomen (aire libre subdiafragmático). Lavado Peritoneal. Laparotomía Exploradora.

Tratamiento:

Perforaciones aisladas y pequeñas: se cierran en su solo plano con puntos de colchonero separados (no se requieren puntos hemostáticos). Dos perforaciones pequeñas muy cercanas: se convierten en una y se cierra el defecto resulta como una herida lineal simple. Las laceraciones: lineales largas de la luz del intestino se deberán cerrar con una hilera de puntos. Proyectiles de alta velocidad: causan contusiones graves del tejido que rodea la perforación en sí. Debe desbridarse hasta encontrar intestino viable. Si la herida es muy grande o muy larga y longitunidal , se resecará el segmento dañado.

Si hay múltiples heridas cercanas, es mucho más seguro resecar el segmento lesionado.

Las perforaciones o desgarros del borde mesentérico son difíciles de reparar, se acompañan de deterioro vascular.

Lesiones del mesenterio: se reseca todo el intestino necrótico o potencialmente necrótico y el mesenterio lesionado y se hace una anastomosis terminoterminal de intestino no lesionado unido a mesenterio sano.

Las contusiones de intestino delgado son más peligrosas de los que parecen, debido a que pueden originar necrosis y perforación subsecuentes. Las contusiones hasta 1 cm de diámetro pueden girarse hacia adentro con una hilera de puntos de colchonero con material fino. Las contusiones grandes deben resecarse.

Es posible controlar temporalmente con rapidez un escape intestinal engrapando la perforación o ambos extremos de una transección en tanto se tratan problemas más importantes.

El cuidado postoperatorio incluye conservar la aspiración nasogástrica y una ingestión baja hasta que se recupere la actividad intestinal adecuada.

6. Colon Y Recto

La morbimortalidad por lesiones agudas de colon y recto ha disminuido de manera importante.

Causas: Se pueden dividir en heridas penetrantes y las que resultan de traumatismos contusos. Los actos de violencia son también fuente importante de lesiones de colon y ocasionan heridas penetrantes, o traumatismo contuso. Cuerpos extraños que pasan por el tubo digestivo hacia el colon. Caídas sobre objetos puntiagudos. Accidentes automovilísticos y otras formas de traumatismos. Sigmoidoscopia, administración de enemas o conducta sexual.

Clasificación de heridas de colon:

Grado I: lesiones aisladas de colon con mínima contaminación fecal, sin choque y retraso mínimo (son muy adecuadas para la reparación primaria).

Grado II: perforaciones completas, laceraciones, contaminación moderada y lesiones concurrentes.

Grado III: pérdida tisular grave, desvascularización del colon, contaminación intensa, hipotensión prolongada o retraso importante del tratamiento (esta heridas deben tratarse sistemáticamente por exteriorización como colostomía, reparación primaria y colostomía proximal, resección y colostomía con fístula mucosa o cierre de Hartmann del segmento distal del colon).

Ubicación:

Colon Ascendente Colon descendente Colon transverso Colon sigmoide

Clínica:

Peritonitis o perforación intestinal; dolor, hipersensibilidad abdominal , rigidez abdominal difusa. Hemorragia interna. Evacuación sanguinolenta, signo característico de la perforación de colon.

Diagnóstico

Clínico: en físico, tacto rectal. Rx de abdomen: escape de aire hacia la cavidad abdominal libre, Raras vez se emplean estudios de contraste de colon, deben efectuarse con gran cautela. Rectosigmoidoscopio, TAC, laparotomía exploradora, lavado peritoneal.

Tratamiento

Es importante reducir el tiempo desde la lesión hasta la intervención quirúrgica.

Heridas primarias pequeñas en el borde antemesentérico que se ven temprano , la destrucción tisular es mínima, no hay despulimiento peritoneal o es muy leve , incluyendo las de colon izquierdo, sin lesiones concurrentes de otras vísceras abdominales, se pueden tratar con un cierre primario en dos planos.

En lesiones agudas de colon intraperitoneal por proyectiles de alta velocidad que se acompañan de destrucción extensa de tejidos o son grandes, desgarradas y están cerca del borde mesentérico, o lo incluyen, no debe hacerse un cierre primario. Si se encuentran en colon ascendente, transverso o descendente, se exteriorizan con una colostomía, de igual manera si el tiempo que transcurre desde que se produce le herida hasta el cuidado definitivo es relativamente prolongado (mayor de 6 horas) y permite la siembra de un gran número de bacterias en la cavidad abdominal.

Las heridas de colon derecho y ciego que no causan destrucción extensa de intestino grueso y no se acompañan de contaminación masiva o lesiones importantes de otras vísceras con frecuencia se tratan con cierre primario y apendicostomía

Las perforaciones extraperitoneales

Si se atienden pronto desgarros limpios con escape mínimo, puede estar indicada una reparación intestinal primaria si la herida es accesible. Las lesiones perineales concurrentes se desbridan y, si están contaminadas se dejan abiertas.

En todas las lesiones de recto es esencial derivar por completo la corriente fecal, lo cual se puede realizar llevando a cabo una colostomía de doble luz

7. Hematoma Retroperitoneal

La causa más común de hemorragia retroperitoneal es una fractura pélvica, (60% de todos los hematomas retroperitoneales traumáticos). El diagnóstico muy difícil después de traumatismo contuso, no penetrante, del abdomen y debe sospecharse en todo paciente que presenta signos y síntomas de choque hemorrágico postraumatismo sin una fuente obvia de hemorragia. Las hemorragias en el espacio retroperitoneal pueden ser masivas y exceder de

2000 ml de sangre.

Clasificación del Hematoma Retroperitoneal

Clínica

Dolor abdominal y en la espalda. El dolor en el abdomen suele ser vago y generalizado y en ocasiones se localiza sobre el hematoma. Hipersensibilidad local o generalizada y en aproximadamente 40% ocurre choque. En ocasiones es posible palpar una masa sensible a través del abdomen o en los flancos y, en algunos casos, una exploración rectal revelará una masa pastosa adelante o atrás del recto. Matidez a la percusión en los flancos o el abdomen que no varía cuando se cambia de posición al paciente. En otros casos, después de algunas horas se observa coloración en los flancos por hemorragia retroperitoneal (signo de Grey Tumer). La disminución progresiva de la hemoglobina y el hematocrito es una alteración constante y en 80% de los pacientes hay hematuria.

Si se sospecha un hematoma pélvico grande, debe tenerse especial cuidado cuando se realiza el lavajo, a fin de que no se penetre en él accidentalmente ya que podría causar una hemorragia importante y difícil de controlar. En estos casos se sugiere un lavado abierto supraumbilical.

Diagnóstico.

Las radiografías pueden ser útiles. Casi dos tercios de los pacientes con hematoma peritoneal han tenido fracturas de la pelvis.

Otros datos radiológicos : oscurecimiento de la sombra del psoas, masa abdominal e íleo paralítico se observa también desplazamiento de sombras de gas intestinal y vértebras fracturadas.

La TC y, en ocasiones, la arteriografia pueden ayudar a establecer el diagnóstico de lesión retroperitoneal.

Sin embargo, en pacientes cuyo estado se deteriora, la exploración debe realizarse de inmediato sin obtener dichos estudios a fin de intentar controlar con rapidez una hemorragia progresiva. Muchos hematomas retroperitoneales por fracturas pélvicas se taponarán si mismos en un tiempo corto y el paciente permanecerá estable. La vestimenta neumática antichoque, los fijadores externos y, ocasionalmente, una arteriografia con embolización controlarán una hemorragia pélvica o permitirán ganar tiempo tanto se proporciona el cuidado definitivo.

Tratamiento

La decisión de abrir un hematoma depende de la localización , mecanismo de la lesión y valoración intraoperatoria de su tamaño.

Lesiones vasculares retroperitoneales. Aórticas suprarrenales; se abordan por un lado. Las infrarrenales se abordan mejor a través de la raíz del mesenterio. Las lesiones de la arteria ilíaca y de la vena cava se exponen y controlan abordándolas desde el lado derecho. Las lesiones de los flancos suelen individualizarse, las más comunes son las del pedículo renovascular y de colon posterior . Los grandes hematomas que se encuentran en la pelvis y se acompañan de fracturas pélvicas no deben explorarse

Dependiendo de la clínica del paciente se puede emplear una conducta expectante, controlando hemoglobina y hematocrito) y si en 24 horas no hay elevación de los mismos, se practica laparotomía exploradora, drenándose y evacuando el hematoma, así como también corregir la causa del hematoma.

No le molesta si la persona es del sexo opuesto.

Las fracturas de recto, la mayoría de las veces, se acompaña de fractura de pelvis, por eso es bien importante descartar la presencia de esta última.

8. Vías Urinarias

Salvo que el individuo tenga hematuria evidente, pocas veces se sospecha inicialmente de una lesión de vías urinarias. Es particularmente probable cuando ha habido aplastamiento de la mitad superior del abdomen o de la pelvis, o si el paciente sufrió daño grave por aceleración o desacereleración, como la caída de una altura considerable

Clínica: Entre los signos específicos de lesión se incluyen fractura de fémur y la pelvis, lesión por aplastamiento del tórax, equimosis intensas del abdomen y traumatismos craneoencefálicos grave.

Entre los signos específicos de lesión de la parte alta de las vías urinarias son hematuria macroscópica o microscópica, fractura de la porción inferior de la caja costal o fractura de una apófisis lumbar. Los signos más positivos de una lesión de la porción baja de las vías urinarias son la presencia de sangre en el meato urinario, una próstata alta o desplazada que no puede palparse en el examen rectal , y retención urinaria, distensión de vejiga y tenesmo.

Se necesitará el sondeo, particularmente en casos graves. Nunca se debe sondear a un paciente con sangramiento en el meato uretral antes de hacer una uretrografía. La imposibilidad de introducir con facilidad la sonda de Foley apoya la posibilidad de desgarro posterior de uretra. Si se requiere una operación de urgencia , se realiza una urografía excretora limitada de una placa.

Diagnóstico: Las lesiones por aplastamiento de la pelvis o la sangre en el meato urinario señalan la posibilidad de obtener una cistouretrografía retrógrada.

La urografía excretora y la Tomografía Axial Computarizada con medio de contraste intravenoso son métodos eficaces para evaluar las vías urinarias.

Riñones: las lesiones penetrantes se deben a una herida de bala, una herida penetrante o impacción. La arteriografía preoperatoria es útil para definir rotura vascular y puede ser terapéutica cuando se realiza embolización.

Casi todos los pacientes con traumatismos renales se exploran debido a la alta frecuencia de lesiones intrabdominales asociadas, aunque muchos pacientes con traumatismos renales contusos suelen tratarse por medios no quirúrgicos.

Tratamiento:

Las lesiones por arma de fuego requieren nefrectomías parciales por la imposibilidad de controlar la hemorragia y definir con exactitud el alcance de la lesión.

Una maniobra quirúrgica decisiva es el control proximal del pedículo renal, antes de abrir la fascia de Gerota. Si la lesión afecta al hilio renal, se intentará la reparación de una lesión renal única, es mínima la función renal que se puede conservar. Toda lesión del sistema colector debe ser sujeta desbridamiento y a sutura hermética.

Ureteres: las lesiones suelen deberse a traumatismos penetrantes. Las fístulas y la formación de estenosis son las secuelas inevitables de las lesiones no detectadas.

Tratamiento: Los principios de la reparación son: desbridamiento adecuado, reparación sin tensión anastomosis en espátula, cierre hermético, ferulización del uréter y vejiga. Las lesiones del tercio superior y medio se tratan mediante ureteroureterostomía primaria. Las del tercio distal del uréter se tratan con ureteroneocistostomía.

Vejiga: Órgano que con mayor frecuencia sufre daño en caso de fractura de pelvis. Sufre contusión, penetración o rotura en planos intraperitoneales o extraperitoneales. Los cistogramas con TAC son útiles para valorar lesiones sutiles.

Tratamiento:

Perforaciones aisladas de la vejiga extraperitoneal se tratan mediante sonda de Foley durante 10 días si no se planea intervención quirúrgica. Si la rotura es extraperitoneal y se desbrida y se cierra en dos planos. La rotura en plano intraperitoneal ocurre en pared posterior de vejiga , se reparan creando los bordes de las heridas, de modo que se despegue el peritoneo del desgarro y sea posible el cierre por planos.

El sondeo de los orificios ureterales protege al uréter durante el cierre de la vejiga Vasos Abdominales Mayores La Mortalidad es del orden del 30 al 60%. Casi todas las muertes ocurren por desangramiento. 1/3 de los pacientes entran a la emergencia en estado de shock. El control rápido de la lesión es el objetivo primario del tratamiento. Cuando el diagnóstico no es seguro, el lavado peritoneal revela hemorragia y presenta indicaciones claras para la exploración. Como alternativa diagnóstica , la TAC, en el paciente estable hemodinámicamente revelará un hematoma mesentérico o retroperitoneal. La arteriografía confirmará el diagnóstico, sin embargo los estudios diagnóstico nunca deben retardar la exploración quirúrgica de un paciente con shock.

El tratamiento quirúrgico es distinto del correspondiente al sujeto estable que tiene una lesión penetrante o no del abdomen.

Algunos cirujanos recomiendan abrir el tórax en el séptimo espacio intercostal y controlar la aorta antes de explorar el abdomen. Este enfoque se recomienda en pacientes con pacientes hipotensos en los que se sospecha lesiones aórticas suprarrenales.

Por lo general se aplican compresas a las lesiones de órganos sólidos sangrantes y técnicas estándar de controlar la hemorragia

En cualquier lesión de una arteria abdominal mayor suele requerirse compresión directa con los dedos o gasa, así como para heridas de venas.

Reparación de heridas tangenciales con polipropileno 4-0 , 5-0.

Los procedimientos específicos que se aplican en vasos intrabdominales individuales dependen de la ubicación del hematoma contiguo.

Autor:

Yenisey Carolina Ubieda Wasylkowski