Suspensión temporal de los estrógenos en la mujer transexual y SIA

La mujer transexual y en el síndrome de insensibilidad de los andrógenos, sin importar al tipo o clasificación de grados Quigley a la que pertenezca. En ambos usuarios con cromosomas XY, el solo hecho de consumir estrógenos de por vida, está expuesta a ocasionarse riesgos a su salud debido a un estado protrombótico hormonal adquirido por las hormonas, de hipercoagulabilidad o trombofilia secundaria o adquirida.

El riesgo principal es la tromboembolia, que en suma con otros factores y causales asociadas, el embolismo pulmonar es observado como una complicación grave y que puede presentarse ante ciertas eventualidades, trastornos y enfermedades, que requieran algún procedimiento quirúrgico electivo o de urgencia y la imperiosa necesidad de suspender los estrógenos de consumo es necesario, por el tiempo suficiente, que también dependerá del tipo de estrógeno sintético o natural, que consuma en monoterapia o asociado a un antiandrógeno o progestágeno.

El riesgo de tromboembolismo, aumenta 20 a más de veces si el estrógeno se asocia a un progestágeno sin importar su actividad o antiandrógeno, sea hormonal, como el acetato de ciproterona o no hormonal como la flutamida, a pesar de las dosis recomendadas o sugeridas, que son menores estas dosis, en comparación con las indicadas en líneas del tratamiento del cáncer de próstata en el varón no transexual, y que además la mujer transexual siempre estará en riesgo para el desarrollo de cáncer de próstata, a pesar de estar consumiendo antiandrógenos y estrógenos en combinación y/o a pesar de haberse efectuado la orquiectomia.

Se proporciona el tiempo de duración de la suspensión hormonal, dependiendo del tipo de estrógeno, sea indicado en monoterapia o en asociación y además del tipo de cirugía, se proporciona la explicación de las eventualidades de resolución quirúrgica más frecuente en usuarios transexuales, por "efecto secundario" de su síndrome de adversidades por el consumo crónico hormonal o tipo de procedimiento efectuado, se incluye la laparoscopia.

Antecedentes

En la mujer transexual, se establecen dos etapas para su cambio de sexo, la primera o proceso de reasignación de sexo, con una variabilidad de dosis hormonales en asociación, estrógenos y antiandrógenos y el régimen sugerido es a base de valerato de estradiol oral y acetato de ciproterona, también administrado por vía oral, dosis de acuerdo al protocolo de seguridad, que se estableció en base a dosis empíricas que fueron administradas en años anteriores con diversos hormonales y no hormonales, hasta logra un régimen de tratamiento más adecuado, también empírico, pero con un rango de mayor seguridad, con un riesgo menor para su salud, principalmente de vasos sistémico y órganos vitales.

La segunda etapa, es la conocida de logros o llamada también conservadora, con el manejo del valerato de estradiol a dosis continuada única sin variabilidad en su posología, con un horario matutino establecido y además con otros requisitos que son exigentes y están basados, principalmente en las medidas preventivas que se exigen en todo proceso de reasignación y antecedentes heredofamiliares y antecedentes personales, principalmente de algunas enfermedades no transmisibles, para continuar en esta etapa el síndrome de adversidades metabólico, con todo sus efectos secundarios, que se establecerán de por vida y dependiente del estrógeno en monoterapia, sin progestágenos.

Una de las preocupaciones para la mujer transexual y la usuaria con el síndrome de insensibilidad a los andrógenos que consumen estrógenos de por vida, es el fenómeno de la tromboembolia, que puede ocurrir cuando se compromete su síndrome de adversidades metabólico, por diferentes causales o factores, pero también alguna complicación propia de su síndrome o adquirido a pesar de que la usuaria este bajo un régimen hormonal de seguridad, pero existen otros motivos por lo que se puede ocasionar una trombosis debido a su estado de hipercoagulabilidad cuando es comprometido por algún trauma, sea por partes blandas y óseas, principalmente las llamadas fracturas de miembros inferiores o por algún proceso de cirugía de urgencias, en estos casos no es posible la suspensión de por hormonales a tiempo y en su tiempo determinado en comparación cuando existe alguna cirugía programada o electiva.

En el síndrome de insensibilidad a los andrógenos o SIA, deben tomarse en cuenta como diagnóstico diferencial a descartar en el trastorno de identidad sexual transexual, ya que además nos permite establecer una terapia a base de hormonas adecuada.

En el SIA el tratamiento de por vida son los estrógenos y que se inicia después de la pubertad o adolescencia, y en ocasiones se recurre a la orquiectomia temprana (extirpación del testículo(s), en aquellos testículos conocidos como altos, o localizado en región abdominal, ya que las estadísticas refieren la incidencia de cáncer testicular, en estos casos.

El síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo, que se caracteriza por una apariencia totalmente femenina, debe tomarse muy en cuenta en el diagnostico a descartar en la persona transexual. La hiperplasia suprarrenal congénita, forma "virilizante" es otro de los diagnósticos que también debe tomarse en cuenta.

El Síndrome de Insensibilidad Androgénica (SIA) tiene una baja prevalencia, Se caracteriza por la resistencia de los tejidos diana a la acción de las hormonas masculinas, lo que impide en individuos cromosómicamente varones (46, XY) el desarrollo masculino normal de sus genitales internos y externos

Independientemente del caso clínico de insensibilidad a los andrógenos completo o incompleto, se hace necesario los estudios de cariotipo o genético, hormonal, y de imágenes "buscar testículos". El diagnóstico de la forma completa, solo se diagnostica o se descubre en su gran mayoría, de dos maneras, que se detecta una "masa" en la ingle o en el abdomen en una apariencia femenina o completa en la niñez, o durante la adolescencia por falta de menstruación. La forma incompleta en ocasiones se diagnostica por sus características tanto femeninas como masculinas.

Explicación

Los estrógenos utilizados en la Terapia de remplazo hormonal, en la mujer biológica en menopausia, mujer transexual, en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, líneas del tratamiento del cáncer de próstata, medida anticonceptiva, enfermedades y trastornos ginecológicos, efectos secundarios por hiperandrogenismo y otras enfermedades están incluidas:

• Estrógenos naturales: estradiol, estrona, estriol y sus ésteres. Estrógenos conjugados equinos.

• Estrógenos sintéticos derivados del estradiol (esteroideos): etinilestradiol, mestranol, quinestrol, prolame.

• Compuestos químicos no esteroideos: dietilestilbestrol, clorotrianiseno, metalenestril

Los llamados isoflavonas o Fito estrógenos, no son considerados estrógenos con efecto en humanos, algunos beneficios son observados, pero no se establecen dentro de los estrógenos comprendidos para su indicación en humanos.

Ver figura, estrógeno natural o 17 ßestradiol y sus esteres.

• The anticoagulant effect of prolame, N-(3-hydroxy-1,3,5(10) estratrien-17 beta-yl)-3-hydroxypropylamine, a novel amino-estrogen. The anticoagulant effect of prolame, N-(3-hydroxy-1,3,5(10) estratrien-17 beta-yl)-3-hydroxypropylamine, a novel amino-estrogen. Steroids. 1985 Feb;45(2):159-70

• Rubio-Póo C, Mandoki JJ, Mendoza-Patiño N, Lemini C, de la Peña A, Cruz F, Zavala E, Silva G, Garcia-Mondragón J, Fernández JM, et al. (1985). "El efecto anticoagulante del prolame, N-(3-hydroxy-1,3,5(10) estratrien-17 beta-yl)-3-hydroxypropylamine, a novel amino-estrogen". Steroids. 45 (2): 159–70

Se describen los efectos anticoagulantes y estrogénicos del prolame, N- (3-hidroxi-1,3,5 (10) -estratrien-17 beta-il) -3-hidroxipropilamina. Una sola inyección subcutánea de prolame en ratones machos, ratones ovariectomizados, ratas macho adultas e infantiles, produjo aumentos dependientes de la dosis del tiempo de coagulación de la sangre, lo que se pudo observar con las dosis mayores incluso después de 4 días. En los ratones ovariectomizados, prolame produjo cornificaciones vaginales de duración más corta que los producidos por estradiol-17 beta. La evidencia sugiere que, en contraste con los estrógenos actualmente utilizados, prolame no generaría accidentes cardiovasculares si se utiliza para el tratamiento del carcinoma prostático; También podría ser excepcionalmente eficaz para la prevención de la trombosis

• Fernández JM, Rubio-Arroyo MF, Soriano-García M, Toscano RA, Pérez-César MC (1985). "Synthesis and molecular structure of prolame, N-(3-hydroxy-1,3,5(10)-estratrien-17 beta-yl)-3-hydroxypropylamine; an amino-estrogen with prolonged anticoagulant and brief estrogenic effects". Steroids. 45 (2): 151–7

Todos los estrógenos mencionados a excepción del amino estrógeno (17ß-((3 hydroxypropyl) amino) estradiol) o PROLAME considerado antitrombótico o efecto anticoagulante, los otros enumerados en su clasificación son trombogénicos, ocasionan un estado protrombótico y de hipercoagulabilidad, es decir, lesión vascular por lesión del órgano endotelio vascular, estasis vascular venosa e hipercoagulabilidad o trombofilias.

• Martínez C, Quintana S. Hemostasia y Trombosis. 2ª ed. Prado. México 2008. pp.567-581, 599-620

• Rosendaal FR. Trombosis venosa: el papel de los genes, medio ambiente y comportamiento. Hematology. 2005. 1-12

• Sandset PM, Heibraaten E, Eilertsen AL, Dahm A. Mecanismos de trombosis relacionada con la terapia hormonal. Thromb Res. 2009. 123 Suppl 2:S70-3.

Ver figuras de estrógenos sintéticos y el más utilizado en combinación con progestágenos, es el etinilestradiol, derivado esteroideo del estradiol y otros.

El riesgo para ocasionar una trombosis (coágulos de sangre) o el desprendimiento de estos en los casos de que exista ya una trombosis asintomática o subclínica, desarrollada circunvecina a las válvulas venosas de miembros inferiores, con un órgano endotelial vascular venoso comprometido (disfunción endotelial vascular) e inducir un embolismo pulmonar, por su desprendimiento, ocasionado por algún trauma o procedimiento quirúrgico, siempre estará latente en todo tipo de cirugía que se efectué, de ahí la importancia de un estudio previo de ultrasonido y pruebas específicas hematológicas y las habituales preoperatorias que se solicitan en todo usuario que se va a someter a una cirugía menor o mayor e incluso endoscopia principalmente abdominal, ya que se ha observado también trombosis, es decir, todos los procedimientos son de riesgo.

• Simón, a., castro, A. y Kasai, J.C. 2001. Avances en el conocimiento de la disfunción endotelial y su aplicación en la práctica clínica. Rev Cubana Med. 40 (3): 212-222

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• Heit JA Los factores de riesgo de tromboembolismo venoso. Clin Chest Med 2003; 24: 1-12

• Toorians AW, Thomassen MC, Zweegman S, Magdeleyns EJ, Tans G, Gooren LJ, Rosing J. La trombosis venosa y cambios en las variables hemostáticas durante el tratamiento hormonal del sexo en las personas transexuales. J Clin Endocrinol Metab. 2003 desc; 88 (12): 5723-9.

"La incidencia de trombosis venosa asociada al tratamiento con estrógenos en varones a mujer (M -> F) transexuales es considerablemente mayor con la administración de etinilestradiol oral (EE) que con transdérmico (td) 17-beta-estradiol (E (2)). Para encontrar una explicación a los diferentes riesgos trombóticos de EE oral y td E (2) el uso, se compararon los efectos del tratamiento de la M -> F transexuales con acetato de ciproterona (CPA) solamente, y con la CPA en combinación con td E ( 2), EE oral, o E oral (2) en un número de variables hemostáticas [proteína C activada (APC) niveles de resistencia y de plasma de proteína S, proteína C, y protrombina], todos los cuales están documentadas factores de riesgo para la trombosis venosa…."

En toda mujer transexual, que consume estrógenos o anticonceptivos de manera crónica, aun a dosis bajas, sean estrógenos sintéticos o natural y algún progestágeno sin importar su actividad debe valorarse la administración profiláctica de anticoagulantes tres días antes del procedimiento quirúrgico y una serie de medidas mecánicas, como el vendaje compresivo de miembros inferiores, que debe incluir piernas y muslos. Ver figura otros estrógenos, compuestos no esteroideos,

• TREJO I, Carlos. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. cir. (Valdivia), dic. 2004, vol.18, no.1, p.83-90. ISSN 0718-2864.

• TREJO I, Carlos. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. cir. (Valdivia). [online]. dic. 2004, vol.18, no.1 [citado 26 diciembre 2016], p.83-90. Disponible en la World Wide Web: . ISSN 0718-2864.

• Lidegaard. Riesgo de tromboembolismo por uso de anticonceptivos orales que contienen diferentes progestágenos y estrógenos dosis: Danish cohort study, 2001-9 BMJ 2011;343:d6423

• B. Cobo R. Armengol P.A. Clemente. Enfermedad tromboembólica y anticonceptivos de tercera generación. rog Obstet Ginecol 2004;47(1):36-9

Ahora bien, cuando se produce una tromboembolia con síntomas clínicos, que pueden ser variados, dependiendo del sitio en donde se aloje el embolo o su fragmento, hace pensar de que se trata de un coagulo de sangre, pero en la mujer transexual, con graves trastornos metabólicos, por el uso desmedido de estrógenos y progestágenos de depósito (Medroxiprogesterona) sobre todo con el uso de progestágenos inyectables, están ocasionando émbolos grasos en la mujer transexual, pero también ocasionando fracturas, debido a la osteopenia extrema y osteoporosis, más tarde complicaciones como es la embolia grasa por la misma fractura, sobre todo de miembros inferiores

• Riseborough EJ, Rendon JH. Alteraciones en la función pulmonar, coagulación y metabolismo de las grasas en pacientes con fracturas de las extremidades inferiores. Clin Orthop Rel Res 1976; 115: 248-267

Algunos autores hacen ver que la medroxiprogesterona ser hace necesario su indicación, debido a que es un progestágeno con una acción que interfiere en los receptores de andrógenos y de efecto antiandrógeno, pero hasta ahora no está comprobado, solos sus múltiples efectos secundarios, colaterales y de daño. Esta acción nunca se compara con los antiandrógenos que son utilizados en las líneas del tratamiento del cáncer de próstata, como el acetato de ciproterona y la flutamida. No se hace necesario tampoco indicar otros antiandrógenos.

El tiempo de suspensión de los hormonales, presenta con cierta variabilidad en días de suspensión e incluso hasta semanas o meses, dependerá del tipo de hormona, y del tiempo de consumo crónico de los mismos, si son en monoterapia o en asociación con otros hormonales, pero también del tipo de procedimiento quirúrgico que se va a efectuar, así como el manejo de partes blandas, ósea, de la estructura u órgano comprometido.

La suspensión de los hormonales en tiempo y duración, dependerá si el estrógeno que se está consumiendo en monoterapia o combinado con algún progestágeno o antiandrógeno, pero también algún otro tipo de esteroide o medicamento e incluso alguna vitamina como la E y C, aspirina o algún otro anti plaquetario también de administración crónica.

• 1. La suspensión hormonal (mujer transexual) antes de la cirugía electiva abdominal, cirugía ortopédica o cualquier cirugía que se considera invasiva o mínima invasiva, así como cirugía con laparoscopia.

• 2. Cirugía plástica, implante de mamas y cirugía facial, el esquema de suspensión sugerido, pero en liposucción o lipoescultura, requiere un mínimo de 2 meses la suspensión antes del procedimiento quirúrgico.

• 3. En el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, su régimen hormonal solo es con estrógeno natural o valerato de estradiol, dosis continuada sin progestágenos, la suspensión debe efectuarse un mes antes de cualquier procedimiento quirúrgico

• Estrógeno (valerato de estradiol) en monoterapia a dosis continuada, 1 mes antes del procedimiento quirúrgico electivo.

• Estrógenos (etinilestradiol o valerato de estradiol) en combinación con progestágenos o anticonceptivos, 2 meses antes.

• Progestágenos de depósito inyectable (medroxiprogesterona), 6 meses antes.

• Acetato de ciproterona en monoterapia a dosis continuada (50 mgs diarios, dosis máxima), 1 mes antes.

• Estradiol con medroxiprogesterona oral, 2 meses antes.

• Estrógeno sintético (etinilestradiol, mestranol, quinestrol) o natural (valerato de estradiol) en combinación con acetato de ciproterona, 2 meses antes (mínimo a los sintéticos a mas).

• Estrógeno valerato de estradiol con flutamida, 2 meses antes.

• Flutamida en monoterapia dosis continuada (250 mgs diarios, dosis máxima), 2 meses antes.

La mujer transexual, debido al trastorno metabólico que se ocasiona por el consumo de estrógenos en monoterapia o en asociación con algún antiandrógeno, se ocasiona algunas eventualidades que son obligadas, cuando no se toman en cuenta algunas medidas preventivas y en edad más avanzada algunas de tratamiento como es la densidad del hueso que afecta a todo el sistema óseo, a partir de tres a cuatro años de estar consumiendo estrógenos a dosis continuadas en la etapa de logros; la osteopenia crónica, pero en aquella mujer transexual, que tiene el antecedente de anticonceptivos con cualquier estrógeno y progestágeno sin importar su actividad, sobre todo con medroxiprogesterona en tabletas o inyectables por tempo crónico, que no efectúa ejercicio físico programado, aeróbico y anaeróbico no únicamente se ocasiona osteopenia crónica, también osteoporosis y su irreversibilidad dependerá de algunas factores asociados, el tiempo de consumo del progestágeno, principalmente los inyectables de depósito.

Estrógeno natural o sintético, más utilizados o indicados por la mujer transexual en automedicación y en algunos casos por prescripción media, presentación oral en monoterapia o asociados con progestágenos, inyectables y parches, ver imagen. Ver figura.

Cuando la mujer transexual se ocasiona osteopenia crónica, las fracturas del tercio medio a distal de tibia y peroné, por rotación, es observada por simples caídas al igual que la "muñeca o articulación radio cubital, pero en los casos de osteoporosis crónica, las fracturas de cadera y columna vertebral, son ocasionadas, y la mayoría se manifiesta ante cualquier situación de trauma. A partir de ese momento la mujer transexual debe evitar el consumo de estrógenos y de cualquier otro medicamento hormonal y no hormonal, someterse a una terapia anticoagulante de bajo peso molecular, previa a la cirugía de osteosíntesis de tibia y peroné o implante de cadera., la ingesta de bifosfonatos, calcio, vitamina C, ácido fólico y complejo B, así como ejercicio en cama son obligados, ya que la tromboembolia ocupa uno de los primeros lugares por las fracturas mencionadas y valorar su instalación nuevamente después de 4 meses con estrógenos después de la cirugía traumatológica u ortopédica o en los casos de haber iniciado una deambulación ya asistida.

La prevención de tromboembolismo venoso o profilaxis de trombosis-embolismo y tratamiento de enfermedad trombo embolica, la heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, por ejemplo) es la más indicada y sugerida para la mujer transexual, que se someterá a un procedimiento quirúrgico obligado o electivo.

• Cohen M, Demers C, Gurfinkel E, Turpie A, Fromell G et al: A comparison of low-molecularweight heparin with un-fractionated heparin for unstable coronary artery disease: for the Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non- Q-Wave Coronary Events Study Group (ESSENCE). N Engl J Med 1997; 337: 447-52

• The Columbus Investigators: Low-molecularweight heparin in the treatment of patients with venous thrombo-embolism. N Engl J Med 1997; 337: 657-62

• Simonneaus G, Sors H, Charbonnier B, Page Y, Laaban JP et al: A comparison of lowmolecular- weight heparin with un-fractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 1997; 337: 663-9

No podemos comparar el consumo de estrógenos de la mujer transexual, que consume de por vida, con la mujer no transexual en menopausia, que solo le proporciona cierto beneficio del consumo con su terapia de remplazo hormonal, y por tiempo limitado de retarda la perdida de la densidad ósea, siempre que se indique a partir de la pre menopausia, pero ya establecida la menopausia su efecto es nulo, pero también debemos tomar en cuenta, que esta actividad de mejoría , debe ser obligada en combinación con el ejercicio, mismo hechos suceden con la mujer transexual, que inicia a consumir estrógenos en edad joven, el ejercicio físico aeróbico y anaeróbico es obligado, pero se debe entender, que el ejercicio debe ser vigoroso, con disciplina y rutinas de avance y con variabilidad. El consumo de complementos de calcio y ácido ascórbico o vitamina C y el ejercicio aeróbico es importante para la fijación del calcio.

• Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, Satterfield S, Wallace RB, Bauer DC, Palermo L, Wehren LE, Lombardi A, Santora AC, Cummings SR; FLEX Grupo de investigación. Efectos de continuar o detener alendronato después de 5 años de tratamiento: fractura intervención ensayo a largo plazo extensión (FLEX): un ensayo seleccionado al azar. JAMA. 2006 Dec 27;296(24):2927-3

• García-Concha A1 Onofre-Castillo JJ2 Córdova-Chávez NA3 Santana-Vela IA3 Gómez E1 Martínez-Aparicio JS. Medición de la densidad mineral ósea y los factores de riesgo asociados. Anales de Radiología México 2015; 14:154-159.

"En este estudio se encontró que la mayoría de los pacientes (60.9%) presentó una disminución en la densidad mineral ósea con diagnóstico de osteopenia y osteoporosis confirmándose la hipótesis alterna del estudio. Como se ha reportado en la literatura especializada podemos inferir, con este estudio, que a mayor edad mayor es el riesgo de padecer osteoporosis. La importancia de tener el conocimiento de la densidad mineral…"

• Astrand, J., Nilsson, J. y Thorngren, K. (2012). Detección de osteoporosis había reducido nueva incidencia de fractura por casi la mitad. Medical Faculty, Lund University, 83(6), 661-665.

Por eso es muy importante que la mujer transexual, sea intervenida quirúrgicamente lo más pronto posible por su fractura de tibia y peroné, por mencionar un ejemplo y por u frecuencia, debido a su postración en cama e inmovilización de su pierna afectada, de ahí la importancia de la aplicación de anticoagulantes de corta acción hasta que sea intervenida y después de la osteosíntesis también este riesgo aumenta por la falta de movilidad, debe obligadamente a efectuar ejercicio activos con arcos de movilidad completos de su pierna afectada y contralateral, en los casos de osteosíntesis con placa o clavo y que se puede efectuar el ejercicio sin ningún contratiempo, de no establecerse, el riesgo a una trombosis aumenta considerablemente por el atesoramiento hormonal, debido a que no fue suspendido previamente cuando menos 2 meses antes de la cirugía.

• Gibbs NM. La trombosis venosa de los miembros inferiores, con especial referencia a reposo en cama Br J Surg 1957; 45:.. 209 -236.

• Guía de practica clínica GPC. Diagnóstico y Tratamiento de Fractura de la Diáfisis de Tibia. México Secretaría de Salud, 2009.

• Giannoudis PV, Papakostidis C, Roberts C. Una revisión de la gerencia de las fracturas abiertas de la tibia y el fémur. J Bone Joint Surg 2006;88-B (3):281-289.

• Maffulli N, Toms AD, McMurtie A, Oliva F. Galjanoplastia percutánea de fracturas de la tibia distales. Int Orthop 2004; 28:159-162

Además, el ejercicio le permite mejorar su función endotelial vascular comprometida, con revascularización y evitar el síndrome postrombótico, que tanto afecta a la mujer transexual, que participa prioritariamente en la calcificación ósea de su fractura y así se ha observado en usuarios transexuales de edad media a edad avanzada, es riesgo de un retardo en la consolidación o en casos avanzados de una pseudoartrosis (falta de consolidación ósea), si no se toman en cuenta estas medidas en todo usuario con fractura de tibia y peroné principalmente.

• Pretell Mazzini Juan Abelardo 1, Ruiz Semba Carlos2, Rodriguez Martín Juan. Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009

• Ruter A, Mayr E. Pseudarthrosis. Chirurg 1999;70(11): 1239-45.

• Salter R: Trastornos y lesiones del sistema musculo esquelético. 2da. ed. España: Masson-Salvat Medicina; 1993: 378-85.

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Comparativamente con calculosis por colesterol de la vesícula biliar), que es otra patología observada por el consumo de estrógenos y este riesgo aumenta considerablemente con los anticonceptivos, que, si permite su programación como electiva y la suspensión temporal de los estrógenos, por el tiempo mencionado, someterse a una dieta o régimen de alimentación que le permita mejorar su condición física antes de la cirugía y un postoperatorio más rápido. La suspensión hormonal debe establecerse 2 meses antes de la cirugía, ya que el riesgo de trombosis es por igual si es por laparoscopia o cirugía abierta.

• Santamaría, A. Perelló, A. Berenguer, F.J. Vera-Sempere*, J.R. Calabuig. Embolismo por cristales de colesterol. An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid abr. 2001

"El embolismo por cristales de colesterol es una entidad poco frecuente que se da en personas con enfermedad arteroesclerótica de forma espontánea o tras la realización de manipulación vascular (cateterismos arteriales, arteriografías, cirugía cardiovascular…) o más raramente con el tratamiento con anticoagulantes orales y/o heparina o tras fibrinólisis""

• Enrique Gómez de la Fuente, Embolismo por cristales de colesterol, con fracaso renal agudo o subagudo, diagnosticado por las lesiones cutáneas- Actas Dermosifiliogr 2002;93(6):379-83

"El embolismo por cristales de colesterol (ECC), también denominado ateroembolismo, es una complicación de la enfermedad arterioesclerótica en la que se ocasiona desprendimiento de fragmentos de placas de ateroma, principalmente de grandes arterias, provocando oclusión de pequeños vasos…"

Uno de los procedimientos que más preocupa a la mujer son los implantes de mama, pero como en toda cirugía electiva, es conveniente que se suspenda todo régimen hormonal, durante 2 meses, pero en los casos de haberse inyectado progestágenos de depósito, el riesgo de trombosis es por igual en la cirugía de implantes de mama y en la reasignación sexual, a pesar de haberse suspendido 6 meses antes de este procedimiento electivo, por eso, la mujer transexual, debe someterse a una serie de requisitos que son importantes y uno de estos es ecodoppler

• RH Blanca, McGahan JP, Daschbach MM, Hartling RP. El diagnóstico de la trombosis venosa profunda mediante ecografía dúplex. Ann Intern Med 1989; 111: 297-304

En los casos de orquiectomia, si el consumo de estrógenos en monoterapia, basta con un mes de suspensión y puede reinstalarse los estrógenos después de un mes de "operada", mismo principio que se aplica en la cirugía de implantes de mama y cirugía facial, a excepción de haber utilizado progestágenos o antiandrógenos, debe evitarse el consumo un mínimo de 2 meses antes de la cirugía.

Cuando un usuario ha consumido anticonceptivos a dosis altas o combinados con otros estrógenos, como es observado en la automedicación y por más de dos años asociado con flutamida a dosis continuada, toda cirugía debe evitarse, hasta no completar 3 meses de suspendido, siempre que las cifras de colesterol, glicemia y transaminasas estén dentro de sus parámetros normales, por mencionarlo así o en casos selectivos, utilizar insulina, en aquellos usuarios con cifras de glicemia fuera de su rango normal.

Algunos procedimientos y enfermedades que no se toman en cuenta para suspender el consumo de estrógenos por un tiempo corto y limitado como son las extracciones dentales múltiples debido a procesos infecciosos bacterianos o caries dentales avanzadas, así como otros procedimientos odontológicos, la suspensión hormonal debe efectuarse también antes del procedimiento, cuando la cirugía o procedimiento es electivo y su reinstalación debe establecerse en base al cuadro evolutivo.

Infecciones enterales, como la salmonelosis y fiebre tifoidea, brucelosis, que requieran tratamiento por más de 7 – 10 días con antibióticos, infecciones o abscesos de partes blandas y sobre todo de infecciones en dedos del pie, que requiera el manejo de antibióticos, el control de la glicemia es obligada y tiene su prioridad. Infecciones urinarias recurrentes, enfermedades de transmisión sexual, cualquier evento que ocasione inmunosupresión, como las drogas, principalmente cocaína y mariguana, se incluye el tabaquismo y alcoholismo crónico, algunos fármacos y citostaticos.

Observación

Esta alerta, esta dirigida para la mujer transexual, travesti sexoservidora y travesti de oficio, que consumen estrógenos solos o en asociación con otros estrógenos, progestágenos solos o en asociación mencionados como anticonceptivos, a partir del consumo de los hormonales, solos o asociados a progestágenos y antiandrógenos, esta acción de hipercoagulabilidad aumenta su estado protrombótico hasta por más de 20 veces y los efectos ocasionados son obligados, irreversibles y permanentes, si no se toman en cuenta medidas preventivas, que deben cumplirse sin omisiones y sustituciones.

Ante estas circunstancias, la trombosis es obligada en venas profundas principalmente en las piernas de la mujer transexual, el desarrollo del trombo por coagulo de sangre, es lento y no ocasiona síntomas iniciales en su mayoría de las veces o su estado evolutivo es latente y más tarde su migración o embolismo (pulmonar), que ocasiona lesión orgánica irreparable o muerte.

Cuando se tienen antecedentes heredofamiliares de trombofilia congénita y trastornos de los factores de la coagulación, compromete también a sus arterias y el desarrollo de trombosis es obligado.

Toda mujer transexual y no transexual, que consume anticonceptivos por más de dos años, la trombosis es obligada, así como serios trastornos en el metabolismo de los lípidos e hidratos de carbono, que conlleva una serie de consecuencias, que se manifiesta por diabetes, hígado graso, sobrepeso y obesidad, hipercolesterolemia e infinidad de efectos secundarios ocasionado por su síndrome de adversidades metabólico y que este riesgo aumenta hasta más de 40 veces, cuando se consumen drogas, como la cocaína, mariguana, tabaquismo y por otras causales, se incluye la falta de ejercicio y una alimentación no restrictiva a ciertos nutrientes, y otros que están recomendados en la mujer que consume estrógenos de por vida.

La mujer transexual, ha sido un modelo empírico y experimental bien comprobado, se proporciona toda su información de las diferentes publicaciones, que se demuestra con artículos de apoyo o de bibliografía, que pueden ser leídos por cualquier persona y no bajo suscripción de revistas para médicos exclusivamente o "doctors only"

La mujer transexual, debe entender, que su síndrome de adversidades metabólico, y los efectos que se ocasiona son mayores a los ocasionados en la mujer no transexual con los estrógenos de remplazo, dependiendo de la edad y de múltiples factores exógenos, endógenos y otros heredables, le ocasiona algunos beneficios y limitados, es decir, los estudios realizados hasta ahora no han logrado un consenso sobre el riesgo-beneficio de la terapia de sustitución hormonal en la mujer biológica, pero en la mujer transexual todo es más complejo, su estado vascular, por ejemplo, los efectos son pro inflamatorios y sobre todo vaso tóxico, que ocasiona una vulnerabilidad de sus vasos y una exposición a la trombosis, debido a su terapia por estrógenos de por vida, en palabras sencillas, esta sentenciada a ocasionarse trombosis venosa y de todas sus complicaciones, de ahí la insistencia del ejercicio físico aeróbico y anaeróbico, vigoroso, con disciplina y variabilidad en su ritmo, series y repeticiones.

Conclusiones

La mujer transexual, es un modelo empírico de tratamiento, por mencionarlo así, siempre ha estado sujeta a diferentes regímenes de tratamiento y combinaciones de hormonales de todo tipo, con dosis empíricas en base solo a su respuesta clínica de hechos de manifestación de un cambio de sexo, que así se menciona, pero sabemos que el cambio de sexo no es real, solo ficticio y prestado, dependiente hormona, que debe sostenerlo de por vida, de suspenderse su régimen hormonal, sin importar el tipo de estrógeno, dosis, tiempo de administración en monoterapia o en combinación con otros hormonales, la reversibilidad es factible y obligada en otros casos, debido a la suspensión de las hormonas, aun esta observación, se ha visto en usuarias transexuales mayores a los 65 años de edad.

Todo régimen hormonal aplicado es un riesgo, debido al síndrome de adversidades metabólico y estado protrombótico o de hipercoagulabilidad que se ocasiona y las eventualidades que se manifiestan, involucra prácticamente a todos los órganos de la economía, con serias complicaciones irreparables y permanentes, que solo es factible, cuando la mujer no se somete a un protocolo de seguridad, medidas preventivas y algunas de tratamiento, todo basado en sus antecedentes heredofamiliares y personales, pero debemos entender, que cuando su complicación es ya considerada sistémica, el daño orgánico es inevitable y la muerte ocurre por otras complicaciones o fallo orgánico fulminante.

Por eso, debemos mencionar, que no existe el logro permanente en la mujer transexual, como una respuesta hormonal y a pesar de un tiempo crónico prolongado de consumo y a partir de la suspensión hormonal obligada debido a que se someterá a un procedimiento quirúrgico y en algunos casos de su privación y dependiendo además de su edad y de otros causales y factores, que se involucran, cierta reversibilidad es observa, con mínimos cambios faciales, aumento del vello facial, erecciones del pene involuntarias y de otras manifestaciones clínicas opuestas, que son observadas durante el cambio de sexo, pero no existe un cambio hacia la masculinización en ese corto tiempo, en algunos casos y dependiendo de su genética, de sus receptores celulares hormonales, algunos cambios no son observables por su entorno social y familiar.

La mujer transexual, siempre estará en riesgo de tromboembolia, de por vida, mientras continúe consumiendo hormonales, sin importar si son sintéticos o naturales, pero ya bien demostrado esta que el etinilestradiol, es de mayor riesgo y esta potencia aumenta hasta más de 3 veces a más cuando se combina con un antiandrógeno o progestágeno, al igual que otros estrógenos sintéticos utilizados como anticonceptivos (estrógeno + progestágeno), como el quinestrol y mestranol, por ejemplo, utilizado en la automedicación y las manifestaciones clínicas de trombosis venosa de miembros inferiores, por decir, que es la cuna de la trombosis y a partir de su desprendimiento de un coagulo de sangre y su migración o embolismo, la tromboembolia pulmonar es obligada y que puede ocurrir en ese momento muerte fulminante o de secuelas, que solo proporciona una mala calidad de vida y dependiente de medidas anticoagulantes y la suspensión obligada hormonal, por eso, la prevención de un tromboembolia, está en la suspensión de las hormonas antes de algún procedimiento quirúrgico y efectuar ejercicio físico aeróbico para un mejoramiento de su endotelio vascular sistémico y ejercicio anaeróbico obligado como anti trombosis, siempre que no exista un coagulo prestablecido en venas profundas de m miembros inferiores, asintomático subclínico y el ecodoppler es un instrumento valiosa y necesario, que debe efectuarse en toda mujer transexual que debe someterse a una cirugía electiva.

Por eso, la mayoría de los anticonceptivos con estrógenos sintéticos y cualquier progestágeno, es obligado la suspensión de estos, cuando menos a 2 meses antes de cualquier procedimiento quirúrgico electivo, pero además deben tomarse en cuenta otras condiciones asociadas, así como de tratamiento obligado de algún padecimiento o enfermedad no heredable, infecciosa, metabólica (colesterol con cifras altas, por ejemplo) y otras, que pueda comprometer o de ocasionar daño orgánico por tromboembolismo, y esta suspensión puede prolongarse hasta por más de 3 meses.

El estudio con ecodoppler es obligado en toda mujer transexual, que ha consumido anticonceptivos mencionados por largo tiempo, así como someterse a un régimen de alimentación y ejercicio principalmente aeróbico, antes de su procedimiento quirúrgico. Ver imagen de la potencia relativa de los estrógenos más utilizados en México, potencia de veces y comparativo.

Veámoslo de otra manera, para su entendimiento por la mujer transexual, la mayoría de la veces el desarrollo de un trombo por coagulo de sangre en miembros inferiores, circunvecinos a las válvulas de las venas profundas, se "forma" el coagulo lentamente y sin síntomas y signos, que requiere tiempo para su manifestación clínica, pero en otros casos si se observa manifestaciones agudas, que hacen pensar en una trombosis debido a cambios locales que están involucrados, pero en la mayoría de las veces estos hechos no ocurren así, por eso, el ecodoppler debe indicarse en toda mujer que consume estrógenos y obligadamente con anticonceptivos, también antes de su preparación física con ejercicio físico antes de la cirugía programada y que es obligado este ejercicio para un mejoramiento de su estado cardiopulmonar, sistémico cardiovascular, principalmente metabólico y de su órgano endotelio vascular, en suma con algunos complementos de vitaminas, con una alimentación seleccionada y propia de la mujer transexual.

"Prolame es un amino estrógeno, de actividad anti trombo y efecto anticoagulante, actualmente en estudio en México, ya que no fue autorizado su uso en USA, debido al monopolio de diferentes laboratorios, que producían estrógenos, anticonceptivos y progestágenos, lo consideraron como una amenaza real, y la posible quiebra de estas empresas, pero en México los estudios están demostrando que su uso en la menopausia y líneas de tratamiento del cáncer de próstata son de gran beneficio y además como una promesa para la mujer transexual."