Principio de no maleficencia

Enviado por manujuan

Diferencia entre beneficencia y no maleficencia:

El Informe Belmont (informe encargado por el Gobierno estadounidense y publicado en 1978 para la orientación de problemas relacionados con la bioética) los trata conjuntamente, pero dice que, por un lado, hay que procurar hacer el bien y planear las mejores alternativas posibles para el enfermo en todos los casos -en tratamientos o investigaciones– y por otro, pone un énfasis especial en el tema del cálculo de riesgos. Esto ha hecho que, a partir de entonces, muchos autores prefieran hablar de los dos principios por separado, subrayando la importancia del cálculo de riesgos. Es un concepto que tiende a diluirse si no se diferencia, y en la complejidad en la que hemos entrado, sobre todo en la experimentación y en las profesiones médicas, puede ser más diferenciador el cálculo de riesgos que la búsqueda del bien.

Son muchas las teorías éticas, utilitaristas y no utilitaristas, que aceptan el principio de no maleficencia. Filósofos incluyen la no maleficencia y beneficencia en un solo principio. beneficencia y la no maleficencia son similares, y de hecho se utilizan en la filosofía moral como conceptos difíciles de distinguir.

Si en un determinado caso el daño producido es insignificante y el beneficio importa, esta claro que la beneficencia tiene prioridad sobre la no maleficencia.

Podríamos reconsiderar que la no maleficencia es cada vez más estricta: las obligaciones impuestas por el principio de no maleficencia suelen ser más rigurosas que las impuestas por el principio de beneficencia; y en ciertos casos la no maleficencia prevalece sobre la beneficencia.

La beneficencia implica ayuda activamente, mientras que la no maleficencia es simplemente abstenerse intencionalmente de realizar acciones que puedan causar daño.

El principio de beneficencia es directamente orientador de la acción. Es una expresión más del principio universal subyacente a cualquier sistema ético: se debe hacer el bien, se debe evitar el mal. Al margen de cualquier apreciación filosófica, es universalmente admitido, y sólo afecta su discusión la determinación de lo que sea el bien o el mal. Ciertamente, en esa determinación, parece más claro qué es el mal y más oscuro el concepto de bien, por lo menos cuando se refiere a acciones que tienen como objeto inmediato al prójimo. Por esa mayor evidencia de lo que sea el mal, podríamos definir la no maleficencia como una subclase de beneficencia, en la cual se pueden distinguir 4 grados en preferencia: no se debe hacer el mal, se debe impedir el mal, se debe eliminar el mal, se debe hacer y promover el bien.

El lograr diferenciar la no maleficencia y la beneficencia es muy importante. El primero nos obliga de modo primario, y por tanto es anterior a cualquier tipo de información o de consentimiento. El principio de no maleficencia no tiene nada que ver con el consentimiento informado, en tanto que el de beneficencia sí. Nunca es lícito hacer el mal, pero a veces no es lícito hacer el bien. En cualquier caso, ambos principios pueden reunirse en uno solo, que mande no hacer mal a nadie y promover el bien. Así entendido el principio de beneficencia, no hay duda de que ha sido y seguirá siendo el santo y seña de la ética médica.

Concepto de daño:

El concepto de no maleficencia se explica normalmente utilizando los términos "daño" e "injuria". Injuria significa tanto daño como injusticia violación o agravio. Él termino daño tiene una ambigüedad similar.

Las enfermedades, los casos de fuerza mayor y la mala suerte causan daño sin agraviar, y cuando un acto de agravio, acaba produciendo beneficios existe agravio pero no daño. Para explicar el principio de no maleficencia utilizaremos la palabra daño, es decir, obstaculizar, dificultar o impedir que se cumplan los intereses de una de las partes. Otras definiciones consideran que solo se causa daño cuando se obstaculizan o alteran los intereses físicos, incluyendo el dolor, las incapacidades y la muerte, sin por ello negar la importancia de los daños mentales y otras series de perjuicios.

Podemos también ir mas allá del principio de no maleficencia para lograr explicar el concepto de daño, uniendo de esta manera la perspectiva medica y jurídica, así el daño podría ser definido como: "cualquier alteración somática o psíquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace o inquiete la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado, ya en lo orgánico, ya en lo funcional".

Y analizándolo desde un punto de vista netamente jurídico, el daño puede definirse como: "un menoscabo que, a consecuencia de un acaecimiento o evento determinado, sufre una persona, ya en sus bienes vitales naturales, ya en su propiedad, ya en su patrimonio".

Principio de doble efecto:

El llamado "principio de doble efecto" es una especie de clave que compendia la distinción entre lo que se considera directamente voluntario y lo indirectamente voluntario. Se recurre a esta distinción para afrontar situaciones conflictivas prácticas en las que sólo es posible evitar un mal o conseguir un bien, más o menos necesario, causando un mal que no se desea. El mal que se causa cuando se busca hacer un bien se considera justificado o permisible, si se cumplen cuatro condiciones:

que la acción de la que resulta el mal sea en sí misma buena o indiferente, es decir, no moralmente mala
que la intención del agente sea recta, es decir, que de verdad no se busque el efecto malo
que el efecto malo proceda de la causa con la misma inmediatez que el efecto bueno
que haya una razón proporcionalmente grave para permitir el efecto malo.

El «principio de doble efecto» se llama así porque los efectos multidimensionales y simultáneos de un mismo acto se pueden agrupar en dos clases: son útiles o deseados, o bien dañinos o no deseados. El principio de doble efecto presupone que sólo los actos que permiten o causan algún daño pueden ser moralmente malos; sin embargo, no todos los actos que permitan o causen un daño son de hecho moralmente malos, porque en algunos casos interviene una «razón proporcionada» que hace que un daño permitido o causado quede fuera del objetivo de la acción en función de un beneficio mayor.

Podemos decir así que este principio es ético, dado que como todo lo correspondiente al campo de la salud tiene un margen de error, del cual surge este concepto de principio de doble efecto proveniente de las falencias técnicas de los métodos de diagnóstico, de las particularidades metabólicas y clínicas propias de cada paciente, de las limitaciones inherentes a las diversas opciones terapéuticas y a las insospechadas variables aleatorias en relación con el medio circundante. Cuando de una acción bien intencionada se ocasiona simultáneamente un bien y un mal, hablamos allí del principio de doble efecto, que es ético, y no de que el fin justifique los medios. En caso de verse obligado ineludiblemente a tomar una decisión que tenga en consecuencia dos males, hay que escoger el menor. Este margen de error se considera ético, o no culpable, en cuanto que lo que se busca no es errar sino acertar.

Medios ordinarios y extraordinarios:

Anteriormente se hablaba de medios ordinarios y extraordinarios. Los ordinarios eran los que nunca podían faltar y los extraordinarios aquellos a los que se podía renunciar lícitamente. "El carácter ‘extraordinario’ era definido en relación al incremento de sufrimiento que podían procurar tales medios, o bien al gasto o incluso a la dificultad de acceder a ellos de todos los que pudieran requerirlos." Sin embargo esta terminología hoy día no resulta suficiente ya que la medicina suele apelar con buen éxito a medios extraordinarios como por ejemplo la mayor parte del instrumental utilizado en las terapias intensivas.

En la actualidad la distinción entre medios para mantener la vida considerados ordinarios y obligatorios y los que no lo son se expresa a menudo en términos de medios de tratamiento «proporcionados» y «desproporcionados». Un medio es «proporcionado» si ofrece una esperanza de beneficio razonable al paciente; en caso contrario es «desproporcionado».

Así entendida, la distinción entre medios proporcionados y desproporcionados es claramente significativa desde el punto de vista moral. Pero por supuesto no es una distinción entre medios de tratamiento, simplemente considerados como medios de tratamiento. Más bien se trata de una distinción entre beneficios proporcionados o desproporcionados que diferentes pacientes pueden obtener de un tratamiento particular. Así, el mismo tratamiento puede ser proporcionado o desproporcionado, en función del estado médico del paciente y de la calidad y cantidad de vida que puede ganar un paciente con su utilización. Por ejemplo, una operación dolorosa e invasiva puede ser un medio «ordinario» o «proporcionado» si se practica a una persona por lo demás sana de veinte años que tiene posibilidades de ganar una vida; podría considerarse «extraordinaria» o «desproporcionada» si se practica a un paciente anciano, que tiene además otra enfermedad debilitante grave. Incluso un tratamiento tan simple como una dosis de antibiótico o una sesión de fisioterapia se considera en ocasiones un tratamiento extraordinario y no obligatorio.

La conclusión a la que se llega es que la diferencia entre los tratamientos ordinarios y extraordinarios es moralmente irrelevante y debería ser remplazada por la distinción entre tratamientos optativos y obligatorios en función de los riesgos y los beneficios que suponen para el paciente.

Matar y dejar morir:

Disparar a alguien es una acción: dejar de ayudar a la víctima de un disparo es una omisión. Si A dispara a B y éste muere, A ha matado a B. Si C no hace nada por salvar la vida de B, C deja morir a B.

Algunos autores consideran poco plausible esta distinción entre matar y dejar morir, y se han realizado intentos por establecer la distinción de otro modo. Una idea plausible es concebir el matar como iniciar un curso de acontecimientos que conducen a la muerte; y permitir morir como no intervenir en un curso de acontecimientos que ocasionan la muerte. Según esta distinción, el administrar una inyección letal seria un caso de matar; mientras que no conectar al paciente a un respirador, o desconectarle, sería un caso de dejar morir. En el primer caso, el paciente muere en razón de acontecimientos desencadenados por el agente. En el segundo caso, el paciente muere porque el agente no interviene en un curso de acontecimientos (por ejemplo, una enfermedad que supone riesgo para la vida) que ya está en marcha y no es obra del agente.

La distinción entre matar y dejar morir, o llevando esta distinción al campo de la eutanasia (eutanasia activa y pasiva, respectivamente), plantea algunos problemas. Si la distinción entre matar/dejar morir se basase simplemente en la distinción entre acciones y omisiones, el agente que, por ejemplo, desconecta la máquina que mantiene vivo a B, mata a B, mientras que el agente que se abstiene de conectar a C a una máquina que le mantiene con vida, meramente permite morir a C.

Cuando se plantea el argumento sobre la significación moral de la distinción entre matar/dejar morir en el contexto del debate de la eutanasia, hay que considerar un factor adicional. Matar a alguien, o dejar deliberadamente morir a alguien, es por lo general algo malo porque priva a esa persona de su vida. En circunstancias normales, las personas aprecian su vida, y su mejor interés es seguir con vida. Esto es diferente en el contexto de la problemática de la eutanasia. En estos casos, el mejor interés de una persona es morir y no seguir con vida. Esto quiere decir que un agente que mata, o un agente que deja morir, no está dañando sino beneficiando a la persona de cuya vida se trata. Esto ha llevado a sugerir a los especialistas en esta materia lo siguiente: si realmente somos más responsables de nuestras acciones que de nuestras omisiones, entonces A que mata a C en el contexto de la eutanasia estará obrando moralmente mejor, en igualdad de condiciones, que B que deja morir a C -pues A beneficia positivamente a C, mientras que B meramente permite obtener cierto beneficio a C.

Hoy día para hablar acerca de la eutanasia y la diferencia entre matar y dejar morir, se acuñaron distintos términos que se encuentran en la bibliografía mas reciente. así se puede distinguir entre Distanasia, ortotanasia y eutanasia. La distanasia es lo opuesto a la eutanasia. Esta practica consiste en procurar retrasar la llegada de la muerte por todos los medios, desproporcionados o extraordinarios aunque no haya esperanza alguna de restablecimiento, es lo llamado también clásicamente el "encarnizamiento medico". En realidad se infligen al moribundo unos sufrimientos añadidos, que solo aplazan idas u horas el deceso. La palabra ortotanasia, que según la etimología griega significa muerte recta, designa la actuación correcta ante la muerte, por parte de quienes atienden a un paciente en fase terminal. Supone tanto el respeto incondicional a la vida inocente como la aceptación de la finitud y de la mortalidad, realidades innegables que nuestra cultura actual trata de enmascarar. Ahora eutanasia se reserva para la acción que tiene por objeto "causar la muerte de un ser humano para evitarle sufrimientos, bien a petición de este, bien por considerar que su vida carece de la calidad mínima para que merezca la calificación de digna".

La pendiente resbaladiza:

Este argumento afirma que si un determinado evento ocurriese, otros eventos dañinos ocurrirían inevitablemente después, por lo cual no hay que permitir ni siquiera el primero. Es una falacia, debido a que da por fundadas consecuencias que no son seguras y a veces ni siquiera probables. Se ampara en la inquietud que desata el resultado final para colar algunas relaciones causa-efecto que son refutables. Es una temeridad dar el primer paso, porque las consecuencias se producirán de modo automático e irremediable. Este ejemplo puede parecer exagerado. De hecho es una deliberada exageración, pero cosas así se escuchan cuando alguien no sabe qué alegar. El ejemplo clásico es el sgte.: "Si se legalizara la marihuana, todo el mundo la probaría y después empezarían a engancharse con las drogas más fuertes, y en poco tiempo tendríamos una sociedad de drogadictos." Lo cual por supuesto no implica que yo este a favor de las drogas ni a la legalización de las mismas, vale la aclaración…..

La teoría de la pendiente resbaladiza, llevada al plano de discusión medica, es un clásico argumento consecuencialista que se ha aplicado a la eutanasia para deducir que una vez legalizada en casos de solicitud voluntaria, el clima social conduce a los médicos y a los familiares a deslizarse hacia su aplicación en casos de enfermos inconscientes o incapaces que no han expresado su autorización. Se trata de un argumento que ha sido muy criticado por algunas aplicaciones poco rigurosas en el modo de elaborar los razonamientos previos a la conclusión. Sin embargo, en Holanda se ha comprobado su exacto cumplimiento puesto que ya hace años se reconocieron cifras importantes de casos de eutanasia no solicitada, cuando en un principio sólo se defendía su aceptación en casos de solicitud expresa y reiterada, como un ejercicio de autonomía. El argumento de la pendiente resbaladiza ha sido esgrimido por autores que no tienen reparos éticos ante determinadas peticiones de eutanasia, pero consideran que su legalización llevaría en la práctica a la eutanasia no solicitada, que consideran inaceptable y con graves repercusiones sociales.

Suspender y no iniciar tratamiento:

Este es un tema muy comentado y del que se suele escuchar, principalmente, entre los enfermos oncológicos. No hay mucha diferencia que hacer, solo entender que en el primero de los casos el paciente inicia un tratamiento el cual luego va a ser suspendido, en función de los deseos del mismo. Mientras que en el segundo de los casos es el propio paciente el que decide no iniciar el tratamiento directamente.

Todo ese concepto se basa a mi entender en los propios deseos del paciente, es el mismo el que va decidir desde su propia autonomía si comienza un tratamiento o bien si suspende el mismo. Dado que desde su punto de vista tiene que haber un disbalance entre los costos y los beneficios, es decir prima en ambos casos la decisión de no continuar o comenzar con un tratamiento debido a que presupone que los beneficios son superados por los costos del mismo, y no me refiero pura y exclusivamente a cuestiones monetarias.

Precisamente en la ultima clase hablábamos acerca de la decisión de una persona de no comenzar un tratamiento debido a que una vez iniciado este, el paciente debía suspender ciertas actividades que para él eran las que lo hacían disfrutar de la vida. Esto nos lleva a un viejo planteo filosófico, dado que abre las puertas de una discusión que va mas allá de un tratamiento, sino que es también aplicable a continuar o no viviendo. ¿Cuál es el punto en seguir vivo si esta no es la vida que yo quiero para mí? ¿Hasta que punto es necesario conservar la vida a cualquier precio? ¿No soy yo libre de elegir si quiero hacer tal o cual cosa?.

Muerte digna y muerte piadosa:

"Una de las funciones más nobles de la razón consiste en saber si es o no, tiempo de irse de este mundo". Marco Aurelio, Libro III.

Muerte digna: Es la muerte con todos los alivios médicos adecuados y los consuelos humanos posibles. También se denomina ortotanasia. Pretenden algunos identificarla con la muerte "a petición", provocada por el médico, cuando la vida ya no puede ofrecer un mínimo de confort que sería imprescindible; sería para éstos la muerte provocada por eutanasia.

Muerte piadosa: Concepto muy similar al anterior, solo que podríamos decir que en este caso interviene un factor extra y es la compasión, por esta razón es también llamada muerte por compasión o compasiva. En este caso se permite que una persona muera teniendo en cuenta que prolongar la vida de la misma seria prolongar también su sufrimiento.

La muerte es la terminación de la vida, la desaparición física del escenario terrenal donde hemos venido actuando y viene a ser, por lo tanto, él ultimo e inevitable acto de nuestra existencia. Sencillamente, es él precio usual que pagamos por haber vivido.

Los seres humanos transitan sus propias vidas alentados o estimulados por pequeñas o grandes aspiraciones, que algunos llaman los "acicates", es decir los incentivos para vivir. Pero de estos los que menos desea cualquier individuo son: la miseria y el dolor. El hecho de aspirar a no vernos colocados en circunstancias que inspiren lástima y compasión ante los ojos de los demás, establece una actitud frente a la vida, a la que se le llama dignidad.

El morir dignamente sería entonces el morir libre de dolor, con los analgésicos y tranquilizantes necesarios para el desasosiego y con el suministro de medicamentos que se requieran contra las incomodidades que se puedan presentar, eliminando en lo posible el sufrimiento de morir en vida. Aunque no solamente reduciendo el dolor, lo que vale es una vida con cierta autonomía y libertad. El morir dignamente es que se respete la dignidad del moribundo

Todos los seres humanos tenemos el derecho a la libertad propia que implica la tolerancia, la aceptación de la libertad de los demás incluso cuando no nos gusta lo que hacen. Obligar a vivir en sufrimiento es peor que permitir morir en paz.

Juan Manuel Carrera

Estudiante de Medicina de la Universidad Buenos Aires.