Trombosis venosa cerebral en mujeres transexuales

Introducción

Este tipo de trombosis es rara en su presentación o poco frecuente, ocupa bajo porcentaje en personas jóvenes, comparativamente con los otros tipos de tromboembolias que comparativamente se presentan en la mujer transexual diagnosticada, pero con mayor aumento en la autonombrada transexual o transgenero, como la tromboembolia arterial pulmonar, trombos venosos mesentéricos y otras, que es ocasionado por la ingesta de anticonceptivos o combinaciones de estrógenos entre sí y con progestágenos de todo tipo, se incluyen los antiandrogenos hormonales.

Este tipo de trombosis al igual que las mencionadas, es ocasionada por diferentes causas, además de los anticonceptivos, se presenta a cualquier edad, dependiendo de su etiología, pero es más observable en mujeres biológicas y las autonombradas transexuales que son menores de 35 años de edad y en ocasiones son fatales debido a la hipercoagulabilidad asociada a factores hormonales y de la herencia, malos hábitos y costumbres, así como otros factores de riesgo.

Establecer este diagnóstico de una manera precisa en sus inicios, no es sencillo, debido a que se trata de un padecimiento localizado en el cerebro, y se tiene como la primera manifestación de la trombosis, la cefalea, que este síntoma es variable en intensidad e incluso similar a la migraña en ocasiones., con síntomas como visión borrosa y vómitos, pero en su mayoría no son por igual manifestación de las crisis que se observan en la migraña con aura, estos síntomas de vómitos en los inicios de la trombosis en su mayoría son aislados y en ocasiones se confunden con otras causas, como malestares estomacales, gastritis, dispepsia e incluso padecimientos virales del tubo digestivo. Esta sintomatología manifestada cambia cuando el proceso avanza y se instala el síndrome de hipertensión intracraneana.

Establecer el diagnostico de una trombosis cerebral, es difícil en sus inicios, debido a sus manifestaciones clínicas de cefalea y que es similar como se ha mencionado, por diversas causas e incluso hasta banales.

Por eso es de suma importancia la interpretación de estos síntomas, ya que hacen la diferencia debido a su frecuencia, intensidad y la forma de presentarse, que orienta a establecer o descartar el diagnostico de trombosis de los senos venosos, del infarto cerebral y edema cerebral.

Por eso el diagnóstico de trombosis venosa cerebral, ante estas manifestaciones está considerada, solo un diagnostico a descartar, pero también basado en sus antecedentes de la herencia y sobre todo de ingesta de anticonceptivos de confirmarlo.

La mayoría de las personas jóvenes y edad media, son las que consumen estas hormonas en combinación, es decir estrógenos semisinteticos y progestágenos y que no deben administrarse por más de dos años y totalmente prohibida en aquellas personas que consumen tabaco por inhalación, drogas y medicamentos como los cortico esteroides, Fito estrógenos o isoflavonas, anti estrógenos y otros.

El tiempo de duración de la cefalea, es considerado como crucial, para estudiar a la persona transexual, si está ante un evento de trombosis cerebral y que se hace necesario descartarlo, ya que este síntoma de duración mayor a las habituales y que no cede a los analgésico comunes, es considerado como de advertencia, que está contemplado dentro de las manifestaciones que deben tomarse en cuenta en los protocolos que se establecen para el proceso de reasignación de sexo.

Por eso, ante un dolor de cabeza o cefalea persistente por días o más de una semana, se deben efectuar estudios de coagulación, de ser necesario y justificado una tomografía computarizada y de encontrase algunos hallazgos que oriente o sugestiva de una trombosis de los senos venosos, se hace necesario una angiografía TAC o Resonancia magnética. Ofrecer el tratamiento adecuado como son las medidas anticoagulantes, que se sugieren ante casos de trombosis, igual a las consideradas de otro sitio.

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Antecedentes

En diferentes publicaciones, se ha comentado el "por qué" se hace innecesario la indicación de anticonceptivos o las combinaciones estrógenos con progestágenos para el proceso de reasignación de sexo en mujer transexuales y todas las consecuencias que se producen, principalmente los fenómenos tromboembolicos en diferentes sitios del cuerpo , como son las arterias pulmonares, la isquemia del mesenterio o intestino, retina y así como la trombosis venosa de venas profundas y superficiales, esta última en su mayora son exacerbas debido a la insuficiencia venosa por predisposición de la herencia.

• TVP Trombosis venosa profunda

• TVPH Trombosis venosa portal (Hígado)

• TAP Trombo embolismo arterial pulmonar

• TR Trombosis retina.

• TVM Trombosis venosa mesentérica

• TVC Trombosis venosa cerebral

• TVS Trombosis venosa superficial

• ETV Enfermedad trombo embolica venosa

Así mismo se ha establecido cuales son los anticonceptivos que producen estas eventualidades en las mujeres transexuales, y son aquellos anticonceptivos orales, compuestos por estrógenos sintéticos o semisintetico y diferentes progestágenos, pero también se ha observado en la combinación de un estrógeno natural como el estradiol, con algún progestágeno, como la medroxiprogesterona e incluso con antiandrogenos, principalmente la flutamida y algunos otros que tienen su indicación más precisas en las líneas de tratamiento del cáncer de próstata.

Pero también demostrado esta, que solo la utilización de estrógenos exógenos o en combinación con otros estrógenos, como los utilizan las personas autonombradas transexuales y ante causas o de otros factores de riesgo, como son ciertos hábitos y costumbres y la mala alimentación o su consumo de grasa animal y la falta de ejercicio, sin importar las dosis de consumo, es decir sea a dosis bajas o altas, los estrógenos son considerados de riesgo y pueden producir todas este eventualidades, alteraciones de la coagulación, de fenómenos tromboembolicos y en gran parte por predisposición genética, si se tiene una causa hereditaria, como las trombofilias o de hipercoagulabilidad y también en los procesos infecciosos, traumatismo e infinidad de factores que contribuyen al desarrollo de una trombosis o tromboembolia.

Desarrollo

Sistema venoso del cerebro

La circulación venosa cerebral está compuesta por un sistema superficial (senos) y otro profundo. Existe una mayor afectación de trombosis en senos, sagital superior (60%), transversos izquierdo (45%), transverso derecho (40%) y el resto en el seno recto, venas corticales profundas y seno cavernoso

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Afectación de la venas del cerebro (Reportes bibliográficos TVC)

• Seno sagital superior 62%

• Seno sagital inferior: 60%

• Seno transverso izquierdo: 44.7% – 45%

• Seno Transverso derecho: 40% – 41,2%

• Seno recto:18%

• Venas corticales (17,1%)

• Sistema venoso profundo:10,9%

• Seno cavernoso: 1,3%

• Venas cerebelares: menos de 1%

Manifestaciones clínicas

La cefalea es el síntoma más frecuente, es decir, de manifestación subaguda en sus inicios, disminución de agudeza por papiledema, seguido de un cambio total de su sintomatología, ocasionado convulsiones por hipertensión intracraneal, paresias, y depresión del nivel de conciencia y coma.

Cuando se instala el síndrome de hipertensión endocraneana, la sintomatología cambia y se manifiesta por cefalea intensa (holocranea), con vómitos explosivos

Inicio de los síntomas de una trombosis venosa cerebral:

• 28% de los casos en fase aguda, menos de 48hrs

• 42% subagudo, entre 48hrs y 30 días.

• 30% crónicos más de 30 días

• Y solo se manifiesta en un 50% la cefalea moderada y 90% con intensidad variable

En el síndrome de hipertensión intracraneana puede haber una paresia uní o bilateral del sexto nervio craneano o del nervio abductor, que inerva el músculo recto lateral debidas a una elongación del nervio en la base del cráneo. Se manifiesta por diplopía en sentido horizontal, estrabismo convergente y paresia de la abducción.

Pero también es importante mencionar que la trombosis venosa cerebral puede ocurrir como parte del síndrome de hipertensión intracraneana benigna, de ahí la importancia a descartarla.

Este síndrome se ha visto asociado con estenosis de los senos transversos más del 90% de los casos, sin antecedentes de trombosis.

La exploración periódica del fondo de ojo, es muy importante en toda persona transexual, que consume estrógenos de por vida y más cuando se tiene cefalea y que se hace necesario este estudio, ya contemplado en su protocolo de seguridad, permite el hallazgo de un edema de papila o de trombosis de vasos de la retina, que en su mayoría indica ya en asociación con una cefalea de una probable trombosis venosa del cerebro,

Aunque se han observado casos que a pesar de presentar este evento de trombosis de los senos venosos, no se aprecia edema de papila.

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Síntomas clínicos iniciales y su variabilidad TVC

• Cefalea de intensidad variable

• Vómitos

• Visión borrosa

• Mareos.

Ciertos trastornos metabólicos, deben descartarse cuando se manifiesta una cefalea constante y su duración en días. Uno de los indicadores clínico de colesterol alto, es la cefalea constante que se transformará en migraña intensa. Lo que permite valorar, desde un exceso de estrógenos, una alimentación rica en grasa animal, consumo de cigarros de tabaco, alcohol, drogas, otros medicamentos como ciertos diuréticos y antidepresivos por mencionar algunos. Otros factores pueden ser, padecer una enfermedad heredable o genética que propicie este aumento del colesterol. Sin olvidarnos de la falta de actividad o ejercicio por vida sedentaria. Así como la obesidad y sobrepeso.

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Hallazgos en imágenes. Trombosis venosa cerebral

Los estudios imágenes, en la Resonancia magnética y tomografía computarizada, algunos datos que se sospecha o se confirma una trombosis y pueden ser variados.

La tomografía computarizada, demuestra en la mayoría de los casos hiperdensidad del seno trombosado y cuando se localiza en el seno sagital superior, se le conoce como "triángulo denso", como señalan las flechas. Fig., 1

Fig 2. Pero también se observa el llamado "triángulo vacío" por hipodensidad, debido a trombos, que en su mayoría están en la etapa considerada como subaguda en sus manifestaciones clínicas:

Cuando los resultados no son concluyentes, se hacen necesarios algunos estudios de Resonancia magnética, con técnicas adecuadas, que permiten observar algún daño por trombosis. La resonancia magnética cerebral es superior para el diagnóstico, y es necesaria para la confirmación de la trombosis de senos cerebrales

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Fig. 3 Triangulo denso y vacío (Trombosis venosa del cerebro).

El radiólogo es la clave tanto en la sospecha como en el diagnóstico, por lo que debe además de conocer las técnicas de imagen aplicables para el diagnóstico, de la Trombosis cerebral de urgencia con venografía TC son fundamentales.

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Fig. 4 Venoresonancia

Comentarios y conclusiones

La trombosis venosa cerebral es considerado de difícil diagnóstico en sus inicios, es un reto para el medico clínico o cirujano y el radiológico Esto se debe a la gran variedad en las manifestaciones clínicas, a su escasa frecuencia y a la importancia de alertar al radiólogo en su búsqueda.

Esto es debido a las manifestaciones clínicas muy variadas de su presentación como la cefalea o de otras y que se confunden muy fácilmente con sintomatología simple, pero en cuanto el proceso de la entidad avanza esta se torna aparatoso con múltiples manifestaciones y de no iniciar el tratamiento adecuado bajo el diagnóstico de una trombosis cerebral, ocasiona rápidamente la muerte fulminante o deja secuelas muy importantes.

Así mismo la información que se le proporciona al radiólogo que efectúa las técnicas de imágenes ante un caso no diagnosticado, debe de comunicarse personalmente si se sospecha de trombosis cerebral y esto permite un cambio en la visualización de la imagen.

Lo mismo sucede con el médico cirujano, en cuanto se tienen antecedentes de una mujer transexual o mujer biológica que consume anticonceptivos orales o estrógenos combinadas con progestágenos, también la forma de la línea diagnostica cambia y hace sospechar, que una cefalea persistente o solo de vómitos, puede ser un síntoma de una trombosis venosa cerebral y en base a los resultados ofreceré el tratamiento adecuado de urgencia.

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Hasta este año del 2013, la edad promedio es de 35 años de edad y ocurre en su mayoría en la mujer, aproximadamente un 65%, de acuerdo con los estudios de investigación y reportes bibliográficos.

Hasta este momento, se tienen muy pocas estadísticas del porcentaje de trombosis venosa cerebral en mujeres transexuales diagnosticadas, y los reportes escasos que se tienen, indican solo bajo autopsia de personas autonombradas transexuales, cuyo oficio es la farándula y sexo servicio, estas lesiones cerebrales, que en su mayoría están asociada a la trombosis venosa profunda y daño hepático, drogas, principalmente cocaína, anfetaminas, tabaquismo, alcoholismo y de otras como traumatismo violento ocasionado por pareja sentimental o resultado de la transfobia en México, así como automedicación hormonal múltiple y masiva, según reportes de Servicio Médico Forense.

Pero también se ha observado a múltiples infecciones sistémicas y locales como la periodontoditis por sexo oral y además debido a compromiso inmunológico (inmunodepresión), por consumo de drogas, así como a las serios trastornos hematológicos y de hipercoagulabilidad que se observa en las piernas de estas personas (travesti sexoservidor), con varices importantes y flebitis y que no se puede excluir debido a estas manifestaciones clínicas observables, también una enfermedad trombo embolica de vasos profundos.

De suma importancia, es establecer el diagnóstico clínico de urgencia y bajo los estudios obligados de imágenes, así como la pericia del Medico radiólogo, para interpretar estas imágenes y de acuerdo a sus resultados, iniciar el tratamiento obligado de urgencia, le permitirá a la persona transexual mejorar sus condiciones, pero solo dependerá de la prontitud de establecer este diagnóstico, es decir, en fases iniciales y no cuando se instaló el síndrome de hipertensión intracraneana, de ser así, el pronóstico es considerado de secuelas permanentes e irreversibles o de muerte.

Una vez más, queda comprobado que los anticonceptivos orales y los estrógenos, que consume la mujer transexual diagnosticada y la autonombrada fuera del protocolo de seguridad, es causante de las diferentes manifestaciones clínicas en diferentes partes del cuerpo, ocasionado por un trombo embolismo y daño hepático, que en su mayoría se manifiesta y se comporta de manera silenciosa.

Los anticonceptivos orales son un factor de riesgo de trombosis venosa cerebral; esto queda comprobado con el progresivo aumento de la frecuencia de trombosis venosa cerebral en mujeres jóvenes en edad de procrear, desde la introducción de los anticonceptivos orales, comparada con la frecuencia estable en hombres de edad similar y también corroborado el uso de anticonceptivos por tiempo prolongado en las personas autonombradas que se auto medican con anticonceptivos o combinación de estrógenos sintéticos y progestágenos.

• Tromboembolia venosa profunda,

• Trombosis venosa mesentérica,

• Trombo embolismo arteria pulmonar,

• Hepatitis aguda fulminante,

• Trombosis venosa cerebral

El solo hecho ante un caso de cefalea de intensidad variable y con antecedentes de consumir anticonceptivos orales o estrógenos en combinación con antiandrogenos y progestágenos, hará sospechar una trombosis venosa cerebral y además debemos descartar de urgencia algún trastorno metabólico, como aumento del colesterol y triglicéridos, o exceso de estrógenos. Pero también obligados a efectuar estudios de imágenes debido a la sospecha de trombosis o algún tumor craneal, como prolactinoma y otros. Que todos los mencionados, solo producen síntomas como la cefalea o vómitos, de diferente intensidad.

El tratamiento al igual que el resto de las trombosis sistémicas, son medidas de anticoagulación, trombolisis y de otros procedimientos de manejo quirúrgico, que se hacen necesario.

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Una vez más se sugiere ante cualquier eventualidad de sospecha de algún fenómeno trombo embolico en cualquier nivel de nuestro cuerpo con sintomatología, diferente a las adversidades o colaterales del proceso de resignación, se hace necesario suspender los estrógenos hasta nueva indicación.

Podemos mencionar, diferentes manifestaciones clínicas o síntomas que no son parte de las adversidades propias del proceso de reasignación de sexo, como las cefaleas persistentes, vómitos, visión borrosa, vértigo importante y persistente, distensión y dolor abdominal, aumento de temperatura local o hinchazón con cambios de coloración de las piernas, tos persistente y coloración amarilla de la piel y ojos, deben ser suspendidos los estrógenos, antiandrogenos, otros medicamentos y acudir con su médico de urgencia.

Como se ha mencionado, que la exploración del fondo de ojo, en toda mujer transexual que inicia su reasignación sexual, es muy importante documentar las imágenes por medio electrónico o fotografía, antes del proceso y durante el proceso es de suma importancia, más tarde en la etapa de conservación de su cambio de sexo de por vida.

Una de las manifestaciones clínicas que se ha observado, además de cambios bruscos en la visión, como disminución de la visión y borrosa transitoria, nos hace pensar en un consumo de exceso de estrógenos, pero también es ocasionado por la administración de algunos medicamentos o drogas

En ocasiones se menciona un efecto fantasma en la lectura de texto o doble imagen, que en su mayoría es ocasionado por diferentes causas sin daño estructural, que indican algún trastorno de la visión por efecto secundario o por consumo de alcohol, fenómeno de alergia y que desaparecen, pero este también puede ser el inicio de una trombosis de la retina o el desarrollo de una trombosis venosa cerebral (moscas volantes, escotomas o disminución de la agudeza visual). De ahí la importancia del monitoreo clínico del fondo de ojo de por vida.

Sugerencias

Una de las medidas complementarias para evitar la tromboembolia y la trombosis por permanecer sentado durante mucho tiempo, sea por un oficio administrativo y de otros similares, como del viajero, sobre todo del avión y autobús, se hace necesario la indicación de medias elásticas de compresión, las más sugeridas son las que se colocan hasta la parte alta del muslo y en personas mayores de 50 años de edad, se pueden utilizar hasta la rodilla, en viaje cortos o permanecer sentados por algún tiempo como es ver la televisión, cine y viajes cortos en automóvil, lo más importante es que debe alternarse con varios minutos de caminata o subir escaleras, es decir actividad de miembros inferiores.

También es sugerido elevaciones de talones en posición de pie, dos series de 25 repeticiones o más, después de permanecer sentado por largo tiempo y cuando se tiene el entrenamiento como ejercicio de rutina, algunos consideran solo una serie de elevación de los talones de manera infinita, es decir hasta que se sienta "dolor" intenso en la pantorrilla, este último ejercicio, se sugiere como se ha mencionado solo en aquellas personas que ya han tenido tiempo de efectuar este tipo de ejercicio de carga inicial con su propio peso, de tiempo atrás.

Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle Brambila

Higiene mental – Trastornos y enfermedades somáticas

Mexicali Baja California

México 2013