Enfermedades infecciosas y no infecciosas
Enviado por Obst. Ruth A Vargas Gonzales
Indice 2. Marco Teórico 3. Conclusión 4. Referencias bibliografías historia de la humanidad ha estado estigmatizada por el cólera y de hecho esta plaga ha contribuido de manera singular en el moldeamiento del destino del hombre . Por su parte la historia del cólera ha estado marcada por eventos médicos notables, muy a pesar de los cuales el cólera sigue causando mortalidad en el mundo, en una asociación con la mísera y la crisis ( 1,2) L Doctor John Snow, el padre de la Epidemiología Moderna , dijo en 1854 : El cólera va por los caminos del hombre y nunca va mas rápido que el … (3) Realmente, la movilidad del hombre sigue siendo responsable actual de la extensión de la Epidemia . EL cólera como problema de salud publica tiene un costo social elevado, tan importante como el control de su impacto, es decir la reducción drástica de la mortalidad y la gravedad del cólera es el control de su magnitud, referido a la prevención de la ocurrencia de la enfermedad entre los grupos humanos mas susceptibles y vulnerables (4,5), así como una administración eficaz de las organizaciones prestadoras de salud, que requieren mantenerse un paso delante de la situación real, anticiparse y tomar las precauciones para superarlas . El Perú en el quinquenio 86-90 determina un consumo familiar de las personas reducido en 70%, la miseria preparo el auge de sucesivas epidemias: malaria, dengue y cólera. El cólera y la pesadilla de enfermar y morir repentinamente, castigaba al Perú con mayo dramatismo que el desastre ocasionado por el Fenómeno del Niño en 1983 . Con el objetivo de determinar los aspectos clínico y epidemiológicos del cólera en el Perú se realiza la presente monografía . India se expandía a casi todo el planeta; en la primera mitad del siglo XX las primeras epidemias tuvieron lugar principalmente en Asia y Egipto ( 1947). En 1961 tuvo lugar una propagación pandémica desde Indonesia hacia distintas regiones del Sudeste Asiático, Europa Oriental y África. Posteriormente se traslado desde África Meridional hacia la península Ibérica e Italia . A fines de la década del 70 la enfermedad ingreso al Continente Americano a través de Europa Occidental, iniciándose en América del Norte . Ya en la década del 89 el Cólera se extendió por varias naciones de América Central y Sudamérica . ( 6) EL Perú se había librado de todos los seis primeras pandemias de cólera; hasta 1991 jamás entro el cólera a tierra peruanas El Perú tiene protozoarios, bacterias y virus que producen diarreas, y aunque teníamos otros vibrios sin importancia se pensaba que en el Perú no existía el Vibrio cholerae . La primera referencia sobre el Cólera (no 01 ) corresponde a los médicos del hospital Cayetano Heredia : Augusto Yi, Elsa Chea, Eduardo Salazar , Eduardo Chaparro y colaboradores . Ellos pronosticaban, por sus hallazgos el fin de una era con la que Latinoamérica se había considerado libre de cólera ( LANCET 1984; 28:218) . Estos investigadores advirtieron que todo estaba listo para incendiarnos con cólera, pero el exceptismo placentero (“aquí no pasa nada”) resto importancia a las advertencias preocupantes . La segunda referencia sobre Vibrio cholerae en el Peru ( 01 no toxigenica ) podría ser la de Batchelor R.A y Wignall F S ( Nontoxigenica 011 Vibrio cholerae in Per. : report of two cases associated with diarrea) publicada en Microbiolol. Infect. Dis 1988 10(3) : 135 – 8 . En dos americanos residentes – visitantes de Perú, se aisló cepas de Vibrio cholerae 01, El Tor, serotipo Ogawa. Ya estaba el Vibrio le faltaba la toxina . Esto fueron casos de Sub América. La tercera referencia sobre cólera corresponde al Ministerio de Salud, Dirección de Epidemiología, notificando con apoyo de los laboratorios de la Universidad Peruana Cayetano Heredia se había identificado al Vibrio cholerae 01, serotipo El Tor, Inaba como agente causal del Brote de Cólera ( CDC Morbidy and Mortality weekly report, February 15 , 1991 ) La epidemia del cólera en el Perú , aparece casi simultáneamente en varias ciudades de la costa a fines de Enero de 1991 en Chancay , la fuente posible es de origen en el mar, a través de una contaminación masiva el fitoplankton, peces y marisco, lo que también explicaría con mejor precisión el carácter explosivo que afecto mas de 1200 Km, en menos de dos semana . Nuestro habito de comer pescado y mariscos semicrudos (cebiche) permitieron la rápida contaminación de los poblados. La extraordinaria precisión con que afecto solo a la población de escasos recursos y pobre saneamiento ambiental, sin agua ni desagüe y en pobre sistema de eliminación de excretas, señala los elementos necesarios para estos eventos(14,15) . La persistencia y transmisión están delimitados por condiciones ambientales, climáticos y practicas sanitarias. La enfermedad se extiende a fines de febrero a la Sierra andina y, a fines de marzo a la Selva así como a países limítrofes tales como : Ecuador, Colombia, Brasil y Chile. Según la OPS (16) en Perú , Ecuador y algunos países de Centro América ha aparecido una variante estacional de esta enfermedad que apunta a su posible carácter endémico en estos lugares . Etiología El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la toxina de Vibrio cholerae, un bacilo gram negativo , móvil, no esporulado, flagelado, con un tiempo de generación muy corto que crece bien a 37 o C en medios alcalino y es destruido en medios ácidos. Estos bacilos presentan dos clases de antigenos : los somáticos (0) y el flagelar (H) . De todos los antigenos 0 el mas importante es el 01 que esta presente en los biotipos clásicos y El Tor. El antigeno 01 tiene tres diferentes clase de determinantes: A, B y C que se combinan para dar los serotipos Inaba( A, C) Ogawa (A, B) y Hikojima( A, B C) (7) El Vibrio cholerae es patógeno solo para el hombre . Una persona puede tiene que ingerir 10 8 a 10 10 microorganismos para quedar infecta y desarrollar la enfermedad, en contrates con lo que ocurre con salmonellosis y shigelosis , infecciones a las que puede inducir la ingestión de 10 2, a 10 5 microorganismos.(13) En condiciones de estrés ambiental, el agente patógeno adopta un estado que los microbiólogos ambientales han definido como viable no cultivable (VNC), porque mantiene la capacidad de mantener funciones metabólicas y formar colonias; no cultivable porque no puede aislarse mediante métodos de cultivo en el laboratorio. Si las condiciones ambientales vuelven a ser favorables el microorganismo puede retornar al estado cultivable. En el estado VNC se adhiere a las superficies de especies de fitoplancton (particularmente las algas verdes y verde-azules) y zooplancton (especialmente copépodos), concentrándose en ellas, así como en el intestino de peces y a las superficies quitinosas de las ostras, cangrejos y camarones. Autores como Colwell et. al., han postulado que el carácter endémico y estacional del cólera depende de la supervivencia del Vibrio cholerae O1 toxigénico en estado viable, pero no necesariamente cultivable, en nichos ecológicos localizados en reservorios acuáticos, durante períodos interepidémicos. Según Glass y Black (1, 7), para lograr un control eficaz del cólera es necesario evitar la exposición humana a estos reservorios. Ello implica localizar ambientes acuáticos cuyas características ecológicas favorecen la proliferación de este microorganismo patógeno durante largos períodos y tomar muestras de las aguas. (18) Entender la ecología de Vibrio cholerae es indispensable para poder conocer los ecosistemas acuáticos del continente que pudieran albergar al microorganismo y contribuir al carácter endémico de la enfermedad que produce. El agua. Vibrio cholerae, incluidas sus cepas toxigénicas (18,19,20), ha sido aislado con frecuencia en ambientes acuáticos, tales como bahías (2), ríos (19,20), canales, zanjas y aguas subterráneas. Se cree que los vibriones del serogrupo O139 se transmiten predominantemente por vía hídrica, ya que ha sido aislado de ambientes acuáticos. Los nutrientes. El Vibrio cholerae es un anaerobio facultativo. En presencia de oxígeno respira, y en su ausencia es capaz de fermentar. Puede crecer en medios que contienen carbohidratos, particularmente glucosa, así como nitrógeno, azufre, fósforo y sodio (18,17,21) y se adhiere a sedimentos para obtener estos nutrientes (22). Tiene un requerimiento absoluto de Na+ para sobrevivir en ausencia de otros nutrientes. Sin embargo, la adición de los metales alcalino-térreos Ca2+ y Mg2+ en presencia de Na+ contribuyó a prolongar su supervivencia (21). La salinidad. En un estudio de laboratorio realizado por Singleton, et. al., se determinó que, en ausencia de nutrientes, la salinidad idónea para el crecimiento de Vibrio cholerae toxigénico biotipo El tor es de 25 partes por 1000. Se observó que puede crecer en ambientes acuáticos de alta salinidad (45 partes por 1000) si recibe 500 microgramos o más de triptona a manera de sustrato. Tamplin y Colwell han observado que el grado de salinidad óptimo para la producción de toxinas por Vibrio cholerae 01 oscila entre 20 y 25 partes por 1000. La temperatura. La temperatura óptima para el crecimiento de Vibrio. cholerae biotipo 01 El Tor, oscila entre 30 y 37°C (18,21), según estudios realizados los aislamientos del microorganismo han sido mas frecuentes durante el verano que en el invierno, aunque también ha sido aislado ocasionalmente a temperaturas de 12°C en el lago Titicaca del Perú. La acidez. El Vibrio cholerae 01 toxigénico biotipo El Tor puede tolerar ambientes alcalinos y es muy sensible a la acidez (21). Miller, et. al., en sus estudios establece que el pH óptimo para la supervivencia del microorganismo en el agua a 25°C es de 7 a 8.5, cuando la salinidad es moderada y de 7.5 a 9 cuando es baja (21). Descripción De La Enfermedad Se caracteriza fundamentalmente por una diarrea del tipo secretora producida por una enterotoxina que actúa a nivel del Intestino delgado (8,9,10) La diarrea secretoria es virtualmente isotónica con el plasma y tiene muchas de las características de un ultrafiltrado de plasma(8) . Los síntomas y signos de cólera son producidos por la perdida de grandes volúmenes de fluido isotónico y alcalino , teniendo como resultado deshidratación y acidosis metabólica (11) Las complicaciones en pacientes son principalmente consecuencia de un tratamiento inadecuado (11) Se reconoce a la hipo perfusión renal como el insulto fisiopatologico mas importante de la Insuficiencia renal aguda intrínseca, en estado de trauma, cirugía, hemorragia y deshidratación . Un descenso del flujo sanguíneo renal puede causar una reducción en la filtración glomerular ( azotemia pre renal) o un daño isquemico franco Insuficiencia renal aguda establecida (12) Dependiendo de la severidad de la hipo perfusión renal, el paciente puede desarrollar desde azotemia pre renal, hasta necrosis cortical , pasando por el denominado “síndrome intermedio” y la necrosis tubular ayuda en sus formas oligurica y no oliguricas(12) Una de las complicaciones mas grave observada en las pacientes con cólera , es la insuficiencia renal aguda, como consecuencia de una hipoperfusion renal prolongada (10, 11) Mecanismos De Transmisión El Mecanismo de transmisión es por vía fecal /oral , siguiendo el mismo esquema que en otras enfermedades diarreicas : heces – manos- alimentos/ bebidas-boca. Al ser eliminado por las heces, el Vibrio cholerae se encuentra en las aguas de desagüe o en cualquier otra forma de contaminación fecal directa o indirecta. El Vibrio cholerae 01 El Tor, puede permanecer en el ambiente acuático por tiempo prolongado sin reproducirse . Por ello el microorganismo es viable no solo durante las epidemias si no en época interepidemicas pre epidémicas (23) Las aguas contaminados con desechos humanos son fuente importante en la diseminación del Vibrio cholerae . Los colectores de desagüe que las ciudades arrojan al mar son fuente de contaminación cuando contienen dichos agentes. Igualmente se contaminan los productos de tallo corto que son regados con aguas de desagües en la región continental. Este vehículo contribuye también a la propagación de la enfermedad . En el Perú, los factores de transmisión son de causa polifactorial por las condiciones de deterioro de la infraestructura sanitaria, por la provisión de aguas potables por los mecanismo de descarte de aguas servidas y de las excretas humanas. Los moluscos bivalvos(choros) que crecen en las peñas del litoral se contaminan en zonas próximas a los colectores de aguas servidas. Otro factor, de propagación de la enfermedad es la transmisión alimentaría, que esta vinculada directamente con los hábitos alimentarios / higiénicos y la situación socio –económica de cada población . (15,24) Factores Poblacionales Además de los niveles de pobreza, se asocia el grupo sanguineo + que se ha reportado con frecuencia elevada en poblaciones afectadas por el Colera y adcionalmente presentando formas clinicas severas; en la población peruana de clase media el grupo ) + alcanza porcentajes de 70% y en población marginada puede ser tan alto como 85% (24,25) Un estudio realizado por Vidal y Col de U.P.C.H. en Peru en 1991 determina un riesgo relativo estimado de 4.83 (IC 95= 2.196 , 10.628) al presentar diarrea aguda severa por V. Cholerae ante las personas con grupo sanguíneo O ; una de loas posibles explicaciones para esta asociación : que los pacientes con grupo O son mas propensos a infectarse o que, no habiendo diferencias en las tasas de infeccion sean mas susceptibles de desarrollar manifestaciones severas, No se ha estudiado profundamente la posiblidad que el V. Vholerae se adhiera de manera diferente a los enterocitos de las personas con distintos de riesgos de colonización intestinal , si no en la probabilidad de desarrollar diarrea severa. (25, 27) Podría sugerirse un defecto inmunológico especifico ya que se ha demostrado que la vacuna oras contra el V. Cholerae es menos eficiente en sujetos con Grupo sanguíneo O (25) Aproximadamente el 80% de las personas con grupo sanguíneo A o B secretan al tubo digestivo polisacáridos del grupo sanguíneo . Se ha demostrado que existe mayor incidencia de cólera en las personas no secretoras que en las secretoras . (26) Otro posible factor a considerar son los estados de hipoclorhidea y acloridea en casos por gastritis crónica, la producción del ácido gástrico es un medio de defensa contra las bacterias que podamos eventualmente ingerir; entre los peruanos la gastritis criónica es frecuente y además se sabe que esta forma de gastritis crónica es frecuente y además se sabe que esta forma de gastritis crónica se asocia por H., pylori; que es muy común en población de escasos recursos y se incrementa con la edad, reconociendo que mas del 90% de la población pobre de Lima tiene esta infección en el estomago (27) El problema de baja producción de ácido gástrico se reafirma en pacientes ancianos , que en forma importante han sido muy afectados en esta epidemia (14) . Los niños con malnutrición tienen también esta situación y es probable que sea el siguiente grupo en ser afectado (24) Un cofactor asociado puede ser la transmisión familiar; un estudio realizado en Lima durante 1991 de transmisión familiar por Eduardo Gotuzzo y col determino que el 16,8% de los contactos familiares de casos índices con cólera desarrollaran la enfermedad en lo siguientes 7 días después que ellos . Entre los contacto el riesgo para enfermar es mayor cuando la familia cuenta con pobres condiciones sanitarias y el padre es el caso indice . Metodos De Control De Colera Conociendo que la transmisión de el cólera es por la vía fecal oral para su control es necesario la interrupción de esta ciclo, mediante la eliminación adecuada de las heces , evitando de este modo contaminar el agua y los alimentos que ingerimos , además del uso de vacunas . A.- Medidas preventivas A.1.- Eliminación de las heces : Debido a que las heces de los enfermos son la fuente de contagio , la eliminación sanitaria de ella y la conservación de letrinas en forma higiénica, constituyen medidas esenciales . Limpieza de letrinas con solución concentrada de cloro (10- 20 mg/Lt) y al interior se espolvoreará cal hasta cubrir el contenido . Lavado de manos con agua y jabón después de defecar. Las heces de los pacientes de los hospitales o clínicas deben ser tratadas con ácido , suficiente para reducir el Ph a menos de 2.5 durante 30 minutos de contacto antes de eliminarlos. ( hipoclorito al 10% aprox. 10 gotas para 1 litro de heces) . A.2.- Seguridad En El Suministro De Agua Aguas tratadas( plantas de potabilizacion de agua) EN zonas rurales; enseñarle a la población hacer agua segura. La OMS recomienda desinfección por cloro 3 gotas para 1 Litro de agua; 1 chdta. para 30 Lt. Y 1 Litro para 4550 litros de agua. El agua tratada con cloro debe dejarse reposar 20 x 30 minutos antes de ser usada . A.2.- Seguridad de alimentos. Cocinar bien los alimentos Utensillos usados lavados y protegidos . Manejar los alimentos evitando su contaminación No comer alimentos crudos o parcialmente cocidos como cebiche . No ingerir comida de venta ambulatoria No permitir el riego de cultivos con agua de desecho. B.- Control del paciente , de los contactos y del medio ambiente . b.1.- Notificación de caso . b.2.-Aislamiento b.3.- Desinfección . b.4.- Tratamiento de contacto. Se vigilaran los contactos durante 5 días a partir de la ultima exposición . La quimioprofilaxis masiva no es útil . C.- Vacunación La vacunación tradicional contra el cólera ( basada en células enteras muertas) posee una eficacia baja y una reactogenicidad alta por lo cual no se recomienda para el control de epidemias . Se pudieran tener en consideración las vacunas orales nuevas, sin embargo ocurra disminución en las medidas de protección por un sentido falso de la seguridad . D.- Vigilancia de medidas de lucha Vigilancia internacional Para prevenir la propagación internacional del cólera son esenciales, la cooperación y el intercambio de información epidemiológica entre los países especialmente afectados y los aun no afectados . Es conocido que el cólera se propaga sobre todo a consecuencia de movimientos incontrolados de población por carretera, vía aérea o marítima . Si bien es difícil controlar el ingreso del cólera a un país , en medida que ese este preparando pata la lucha contra la epidemia , la mortalidad y perdidas económicas menores. La OMS tiene un plan de ayuda de urgencia en caso de epidemia. Vigilancia nacional Sistema de vigilancia de eda . Elementos de la actividad de vigilancia Cuando un país esta expuesto a la introducción del cólera deben adoptar las siguientes medidas : a.- Vigilancia de todas las posibles vías de introducción de la enfermedad en el país ( Por Vía marítima , aérea, terrestre) Dar instrucciones al personal sanitario , aduanas sobre la notificación de casos , investigaciones y medidas de lucha . b.- Vigilancia de casos sospechosos de EDA severos que causan muerte. c.- Equipos multidisciplinarios organizados y activos: medico clínico , medico epidemiólogo, enfermera, Ing. Sanitario. d.- Sistema de Comunicación fluido por niveles e.- Red Nacional de Laboratorios f.- Unidad de Tratamiento de Cólera g.- Abastecimientos de insumos : Líquidos endovenosos , SRO, antibióticos. h.- Insistir en medidas de abastecimiento de agua y el saneamiento. i.- Información , educación y comunicación en la comunidad. j.-Tener presente las variación climáticas . En el Perú esto ocurre en las 3 regiones , debe seguirse este comportamiento para anticiparse a las medidas a tomar . En Casos De Desastres Situaciones de desastre : Huracanes, terremotos o inundaciones son ideales para la propagación del cólera por el inminente deterioro de las condiciones higiénicas y preventivas(dan lugar al hacinamiento, la escasez del agua potable, la eliminación inapropiada de los desechos humanos y la contaminación de los alimentos durante o después de la preparación )factores de riesgo de la propagación de la enfermedad" naturaleza polifactorial en la transmisión del cólera en PERU: agua, alimentos, enfermos personas aparentemente sanas pero excretoras de Vibrio cholerae . ES necesario implantar un sistema de vigilancia con tecnología moderna, adecuada y rápida para alimentos , distribuidores de agua, calidad de agua para el lavado , elaboración y manipulación de alimentos , riego de verduras, así como agua de mar para prevenir su contaminación . Implementar una red de laboratorios que establezcan las áreas de riesgo de contaminación fecal y su vigilancia tanto de aguas superficiales del continente y sus productos como los correspondientes del litoral y sus recursos, con apoyo internacional y local ; el desarrollo e un programa operativo y de monitoreo durante las variaciones climáticas anuales y de un agresivo programa de saneamiento básico de la región . problemas y lecturas seleccionadas . Organización Panamericana de la Salud ,. Washington USA 1989. 4.- Programme for control of diarrhoaeal Disease Guidalines por Cholera a control word Helath Organizzatiion WO /CDD/SER/80.5 Rev2 1991 5.- Benenson AS ( editor ) Cholera in . Control Communicable diseases los Man American Public, Herlath Assocuation Fiftean Edition USA, 1990 6.- Cólera Http://www.proteger.com.ar/protodoc_colera. Htm 7.- Kelly M.T. Cholera : a wor wide perpective Pediatr Inefc Dis J,. 1886; 5 : 5 101- 4 8.- Carpemter Ch. 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Caso confirmado Todo caso sospechoso con identificacion de vibrio cholerae 01 toxigenico o no 01 serotipo 0139, en cultivo de heces o contenido gastrointestinal . Factores que modifican la accion de vibrio cholerae 1. Especificidad : tejido optimo tubo digestivo . 2. Factores que favorecen su reproducción : ph alcalino 3. Factores que favorecen su supervivencia : ninguno 4. Infectividad : positva para el hombre 5. Patogenicidad : positiva para el hombre 6. Virulencia : positiva para el hombre 7. Inmunogenicidad : homologa Trabajo enviado por: Obst. Ruth A Vargas Gonzales Universidad Nacional De Trujillo Escuela de post grado Seccion ciencias medicas Maestria en salud publica – Mencion epidemiologia Trujillo Peru