Hiperserotoninemia: Síndrome Serotonérgico y Síndrome Maligno Neuroléptico
Enviado por Felix Larocca
Desde que Phillippe Pinel en el 1798, en la Salpêtrière, removiera las cadenas a 49 mujeres severamente enajenadas. Por muchos años, nada más se introdujo en la psiquiatría para aliviar el sufrimiento crónico de los enfermos mentales — los que permanecieron encerrados en los asilos para lunáticos — por todos los países del mundo civilizado. (Véase: Minds Behind the Brain por S. Finger).
Para orientarnos, en este artículo, entretejeremos en breve, la historia de los eventos que culminaron en los dos síndromes que aquí hoy nos ocupan.
Síndromes estos que son de importancia singular, ya que al cedernos los conocimientos que culminaran en el nacimiento de la psicofarmacología, los dioses actuaron como lo hicieran cuando Prometeo les robara su fuego sagrado — nos transmitieron conocimientos esenciales — por los que muy caro pagaríamos.
Nuestro género ha buscado desde el comienzo de la historia sustancias que le calmen el dolor, la tristeza, la angustia y el insomnio. En cuanto a la locura, bien sabemos que en el pasado se consideraba una posesión por el demonio o una maldición de los dioses — que hacía del individuo afectado, un paria social que debía ser excluido y tratado como a alguien privado de toda condición humana.
De niños, recordamos la experiencia dolorosa de haber visto deambular las calles de los pueblos donde creciéramos, a alguien que muchos evitáramos, mientras que otros de él se burlaban; pero a quien todos llamábamos, "El Loco".
A los pocos profesionales quienes, entonces, los trataban o los entendían — los llamarían "loqueros" — término que aun se usa para despreciar a los psiquiatras, por lo menos en español, ya que en inglés es "shrink".
Un famoso psiquiatra dominicano que mostraría compasión inédita por sus "loquitos", como con afección los llamara, fue el excéntrico Toñito Zaglul director del patético y dilapidado Manicomio Padre Billini, cuya escualidez permanece en mí memoria como evidencia dantesca del descuido eterno de los gobiernos dominicanos por sus indigentes.
A Zaglul, como catedrático, debo la inspiración de estudiar esta ciencia; haciéndolo en abandono de la cardiología y la oftalmología señaladas por tradición familiar.
Nunca me arrepentiré.
Al principio, para aliviar nuestros sufrimientos contábamos con seguir nuestros instintos, los de los animales que siempre nos rodearan y la utilización de pócimas vegetales.
La historia humana está repleta de alusiones al uso de sustancias que, alterándonos el sensorio, aliviaban nuestras miserias. (Véanse mis artículos acerca del uso y abuso de las drogas en monografías.com).
La nueva ciencia de la psiquiatría biológica, basada más en la compresión bioquímica de los procesos mentales que en el proceso psicoanalítico, nació en los años cincuenta. Esta ciencia, anticipada por los cerebros psiquiátricos, de Washington University, representarían un esfuerzo mayor para tratar de categorizar los cuadros clínicos de los desórdenes mentales –– esencialmente, para asegurar a los psiquiatras del pago de sus honorarios por compañías de seguros médicos norteamericanas, siempre vigilantes de cómo no dispensar sus dineros.
Así nace la ciencia
Lo último, asimismo inspiró a Sam Guze en Saint Louis a conducir trabajos que culminarían en la aparición del manual estadístico diagnóstico — ya en su cuarta versión, conocido como el DSM-IV. (Las contribuciones de Guze y sus colaboradores es tema de otros estudios).
El conocimiento de la neurofisiología y de la acción de los diferentes neurotransmisores en el sistema nervioso permitió el desarrollo de las drogas modernas de que hoy disponemos, tanto para el tratamiento de algunas enfermedades psiquiátricas propiamente dichas, como para trastornos neurológicos.
El manejo psicofarmacológico de las psicosis comenzó con el uso del carbonato de litio. Las sales de este elemento se usaron en el tratamiento de la gota, o como sustitutos de la sal de cocina en cardiacos, lo que llevó a su notoriedad por las severas intoxicaciones que produjo. En experimentos en animales para aumentar la solubilidad de los uratos, el australiano Cade encontró que el carbonato de litio tornó letárgicos a los roedores, por lo que procedió a utilizarlo en los agitados y en los maníacos.
La siguiente droga importante en el manejo de la psicosis fue la clorpromazina, una fenotiazina (conocida en los Estados Unidos como "Thorazine" y en nuestro medio como "Largactil"). El conocido estudio de los colorantes de la anilina dio lugar a la síntesis de feniotazinas. Ehrlich –– quien postuló las interacciones específicas entre las drogas y los tejidos, incluso sugirió que las psicosis podían tratarse con azul de metileno. La prometazina un tiempo más tarde resultó tener propiedades antihistamínicas y fuertemente sedantes, y su descubridor Charpentier aisló posteriormente la clorpromazina. Dado que esta droga tiene gran número de acciones farmacológicas, por lo que le dieran el nombre de largactil.
La historia prosigue. Con el desarrollo progresivo de poderosos agentes que rompieran, de nuevo, las cadenas del enfermo mental. Haciéndolo mientras que tendían a la producción tardía de complicaciones tan insospechadas como severas.
Las condiciones aquí estudiadas son resultado colateral de la introducción de fármacos más poderosos y más efectivos. Cuyas aplicaciones abrirían una verdadera Caja de Pandora a nuestro campo.
Acerca del uso, a veces indiscriminado, de estas drogas poderosas he escrito artículos acerca de los daños que pueden ocasionar a mujeres anoréxicas, cuando se recetan sin juicio, para estimular su apetito. (Véase mi ponencia: Anorexia nervosa, la Realidad y los Hechos… Así Hablan los Expertos en Psikis y monografías.com).
En mi artículo: La Depresión Anancástica, sus Características y el Pánico Homosexual… se ofrece una lista detallada de los agentes antidepresivos hasta ahora conocidos.
Para simplificar la historia, aquí se ofrece una cronología de eventos importantes en la psiquiatría biológica:
1869. Lanzamiento del hidrato de cloral para el tratamiento de la manía y de la melancolía.
1882. Se introduce el paraldehído.
1892. Kraepelin inicia investigaciones en sujetos sanos con drogas como la morfina, alcohol, éter y paraldehído.
1903. Entran al mercado los barbitúricos.
1917. Julius Von Wagner-Jauregg, un experto en bocio endémico utiliza la piroterapia (inyección de plasmodios) para unos casos de psicosis por sífilis, por lo que recibió el premio Nobel diez años más tarde. Hasta la fecha, otro psiquiatra ha recibido el mismo galardón; este fue Eric Kandel.
1922. Se produce coma artificial inducido por barbitúricos.
1927. Dos años después del descubrimiento de la insulina, Manfred Sakel la utiliza en el tratamiento de los esquizofrénicos, generando choques hipoglucémicos.
1931. La reserpina, alcaloide de una planta utilizada folclóricamente en la India antigua, se introduce en occidente por Sen y Bose.
1934. Ladislas von Meduna produce convulsiones, para el tratamiento psiquiátrico, inducidas por el pentilenetetrazol.
1937. Antonio Caetano (De Abreu Freire) Egas-Monis, un neurocirujano, político y diplomático portugués, introdujo la leucotomía prefrontal para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. Aunque a este discípulo de Cajal se debe el método de la arteriografía cerebral, se le dio en 1949 el Premio Nobel por la psicocirugía, procedimiento que cayó en desuso por sus catastróficos efectos sobre el psiquismo. Muchos todavía cuestionan el habérsele otorgado, en controversia, el mencionado galardón.
1938. La terapia electroconvulsiva, aún utilizada en depresión severa, se introduce en medicina por los italianos Ugo Cerletti y Lucio Bini.
1940. Tracey Putnam da a conocer su experiencia con la fenitoína, un fármaco antiepiléptico.
1943. La dietilamida del ácido lisérgico (LSD) es sintetizada por Albert Hofmann. Creando la cultura del ácido y los trips.
1949. El psiquiatra australiano John Cade describió el tratamiento de la excitación maníaca con Eskalith, marca del carbonato de litio. Inicialmente había observado en animales que el Litio los aletargaba.
1952. Se lanza la clorpromazina. Dos años antes Charpentier la había sintetizado con el fin de conseguir un histaminérgico que sirviera como reforzador anestésico. El cirujano francés Laborit mostró que producía una hibernación artificial. Pero su verdadero (y actual uso) en agitación y psicosis se debe a los grupos de Paraire y Sigwald, Delay y Deniker, Lehmann y Hanrahan.
1953. Nathan Kline confirma que la reserpina puede utilizarse en el tratamiento de la esquizofrenia. Este mismo investigador fue uno de los primeros en informar en 1958 la utilidad de los IMAO en el tratamiento de la depresión.
1954. Berger descubre el meprobamato.
1955. Thomas Kuhn encuentra que la imipramina sirve para la depresión, pero no para la depresión agitada.
1959. Paul Janssen, quien luego tuvo su propio laboratorio farmacéutico, sintetizó el haloperidol, una butirofenona — modelo de las discinesias y de los efectos extra-piramidales severos.
1960. Richard Sternbach, de Laboratorios Roche, inaugura la era de las benzodiacepinas al descubrir el clordiazepoxido (Librium). Después aparecerá el diazepam (Valium), lorazepam (Ativán) y una serie de ansiolíticos muy usados en la práctica médica actual.
1970. Los anticonvulsivos carbamazepina y ácido valproico resultan útiles en el trastorno bipolar tipo I.
1972. Ray Fuller, basado en investigaciones previas de Arvid Carlsson, sintetiza la fluoxetina.
1986. El ansiolítico no benzodiacepínico Buspirona es aprobado por la FDA.
1987-2000. Aparece la fluoxetina, y otros antidepresivos catalogados como SSRI y SNRI (como la sertralina, fluvoxamina, paroxetina, revoxetina, citalopram, venlafaxina, y también la trazodona).
Durante este último período se lanzan los anti psicóticos atípicos del tipo de la olanzapina, clozapina, quetiapina, pipotiazina y risperidona. Aparecen nuevos anticonvulsivos como el gabapentin, el vigabratrin, lamotrigina y topiramato. Agentes anti-Alzheimer como la rivastigmina y el donepezil.
Todos de mucho interés para el clínico alerta.
Ahora, habiendo entretejido nuestra historia, como acostumbramos, exploraremos la lección de esta jornada.
Síndrome serotonérgico
Es una reacción farmacológica potencialmente mortal que hace que el cuerpo disponga de demasiada serotonina, un sustancia producida en el cerebro que actúa como neurotransmisora.
El síndrome de la serotonina se presenta con más frecuencia cuando se toman juntos dos medicamentos que afectan el nivel de serotonina corporal. Los medicamentos hacen que demasiada serotonina sea liberada o que demasiada serotonina permanezca sin ser utilizada en áreas funcionales del cerebro.
Por ejemplo, uno puede desarrollar este síndrome si ingiere medicamentos para la migraña, llamados triptanos, junto con antidepresivos, llamados inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina/norepinefrina (ISRSN).
Los ISRS populares abarcan: Celexa, Zoloft, Prozac, Zoloft, Paxil y Lexapro. Los ISRSN abarcan: Cymbalta y Effexor. Las marcas comerciales de los triptanos comprenden: Imitrex, Zomig, Frova, Maxalt, Axert, Amerge y Relpax.
El síndrome de la serotonina es más probable que ocurra cuando la persona comienza el uso, o más adelante, cuando incrementa la dosis del medicamento.
Los antidepresivos antiguos, llamados inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) también pueden causar el síndrome de la serotonina con los medicamentos descritos arriba, al igual que meperidina (un analgésico) o dextrometorfano (un antitusígeno).
Las drogas psicoactivas, como el éxtasis y el LSD ("ácido") han sido igualmente asociadas con el síndrome de la serotonina.
Síntomas
Los síntomas ocurren en cuestión de minutos a horas y pueden ser:
Inquietud
Agitación
Alucinaciones
Incoordinación
Taquicardia
Rápidas fluctuaciones de la presión arterial
Hiperpirexia
Hiperactividad refleja
Náuseas
Vómitos
Diarrea
Para hacer un diagnóstico del síndrome de la serotonina, la persona tiene que haber estado tomando un medicamento que cambie los niveles de serotonina corporales y presentar al menos tres de los siguientes signos o síntomas:
Agitación
Marcha no coordinada (ataxia)
Sudoración profusa (diaforesis)
Diarrea
Reflejos hiperactivos
Fiebre
Cambios en el estado mental como confusión o, en ocasión, hipomanía
Espasmos musculares
Escalofríos
Temblores
Si una persona recientemente comienza a tomar, o incrementa la dosis de un neuroléptico, se deben considerar otras afecciones, como un síndrome maligno por neurolépticos — que más adelante se describe.
El síndrome de la serotonina no se diagnostica hasta que no se descarten otras posibilidades, incluyendo infecciones, intoxicaciones, problemas de metabolismo y abstinencia de drogas. Algunos síntomas de este síndrome pueden simular los síntomas debido a una sobredosis de cocaína, litio o un IMAO.
Los exámenes pueden abarcar:
CSC
Pruebas de la función tiroidea
Examen toxicológico
Electrocardiograma (ECG)
Tratamiento
Los pacientes con el síndrome de la serotonina deben permanecer en el hospital para observación minuciosa.
El tratamiento específico es asunto especializado que sería innecesario cubrir en esta lección.
Sin tratamiento, el síndrome de la serotonina puede ser mortal, pero si se aplica un tratamiento efectivo, los síntomas generalmente pueden desaparecer en menos de 24 horas.
Ahora estudiaremos otra complicación del uso de algunos fármacos psicoactivos.
Síndrome neuroléptico maligno
El síndrome neuroléptico maligno es el más raro de todos los trastornos secundarios inducidos por fármacos. Representa ser el más grave y constituye normalmente una emergencia neurológica. La que, de no tratarse adecuadamente, puede tener consecuencia fatal.
Esta emergencia se caracteriza por fiebre, rigidez extra piramidal, deterioro cognitivo y disfunción autonómica. Aunque puede ser desencadenado por todos los fármacos anti psicóticos (clozapina, risperidona, prometazina, y otros), son los neurolépticos más potentes como el haloperidol o la flufenazina los que lo producen con mayor frecuencia.
El síndrome neuroléptico maligno también ha estado asociado a fármacos no neurolépticos que actúan sobre las vías dopaminérgicas, como son la metoclopramida o el litio.
Se estima que este síndrome se desarrolla en el 0.5-1% de todos los pacientes expuestos a los neurolépticos. Usualmente, este desorden se produce al comenzar un tratamiento, pero puede también ocurrir más tarde.
El síndrome neuroléptico maligno se caracteriza por la tríada hipertermia, rigidez muscular de origen extra piramidal y deterioro del estado mental. En el 75% de los casos, se observan leucocitosis y elevación de la creatino-fosfokinasa, siendo el 95% de los pacientes deficientes de hierro. Otros síntomas son taquipnea (78%), diaforesis (60%) y oscilaciones de la presión arterial. Los síntomas extra piramidales más frecuentes son la rigidez (90%) y el tremor (56%), aunque también se han reportado coreas y distonías.
El cuadro clínico comienza con mareos y confusión, progresando hasta estupor y coma. El EEG muestra unos cambios difusos. Una vez que se manifiestan los primeros síntomas, la progresión es rápida alcanzando el punto máximo a las 72 horas. La duración de esta condición oscila ampliamente, desde unas pocas horas hasta dos o más meses. Algunas veces se resuelve sin tratamiento, otras veces queda un parkinsonismo residual y, en el 5% de los casos, aún cuando se diagnostique y trate con rapidez, es fatal.
Etiología
S Se cree que el síndrome neuroléptico maligno se debe a un antagonismo sobre los receptores dopaminérgicos D2 en el hipotálamo, vías nigroestriadas y ganglios basales de la médula espinal. El resultado es la rigidez muscular y los temblores extra piramidales. El bloqueo de los receptores hipotalámicos es la causa de la hipertermia.
El diagnóstico precoz y la rápida adopción de medidas terapéuticas son esenciales para el pronóstico del síndrome neurológico maligno. Numerosas enfermedades y condiciones pueden ocasionar síntomas parecidos a los de este síndrome. La Asociación Americana de Psiquiatría ha desarrollado unos criterios de diagnósticos específicos, los que más adelante reproducimos…
Tratamiento
La administración de neurolépticos se debe suspender inmediatamente. Además, Deben administrarse fluidos intravenosos en forma rápida con el fin de expandir rápidamente el volumen extravascular que se encuentra reducido por la deshidratación y la fiebre. Una de las complicaciones más frecuentes es la insuficiencia renal debida a la deshidratación y a los depósitos de mioglobina en los túbulos renales. Es importante la aplicación de medidas de enfriamiento para controlar la hipertermia.
Tratamiento en detalle no es el tema de esta disertación.
Sin embargo, cabe aquí mencionar que una forma especial de tratamiento es la terapia electro convulsiva. Su mecanismo permanece desconocido, pero parece ser bastante eficaz no solo en el tratamiento del síndrome neurológico maligno sino también en todos los tipos de trastornos catatónicos.
Bibliografía
Suministrada por solicitud.
Apéndice
Autor:
Dr. Félix E. F. Larocca