En España, la primera intervención fue realizada en 1962, cuando el número de unidades implantadas en todo el mundo era de 51. El Banco de Datos de Marcapasos de la Sociedad Española de Cardiología estima que se implantaron durante el año 1997 un total de 13.525 generadores, lo que representa un volumen de 341 por millón de habitantes, con una relación de implantaciones/reposiciones de 85/15. De ellos, el 56% fue destinado a varones y el 44% a mujeres, con una edad media global de 74,5 años. Mientras que en el año 2005 según los datos de consumo de unidades de marcapasos que comunican las diversas industrias al Registro Español de Marcapasos, que fueron un total de 28.724, lo que supone el ascenso a la cifra de 651,3 generadores por millón de habitantes. En nuestro país no se han publicado estudios que reporten las características de nuestros implantes de marcapasos, aunque se conoce que el primer implante fue realizado por cirujano cardiovascular Noel González por vía transtoráxica con implantación de un electrodo epicardico. (6,16).
En la provincia de Camaguey en un estudio prospectivo realizado, que englobó los marcapasos implantados desde el año 1978 hasta 1992 arrojo como resultado un promedio de 40 marcapasos permanentes al año, en este caso nos referimos a nuevos implantes y no a los reemplazos los cuales no fueron mencionados en dicho reporte, en su caso también tuvieron una mayor incidencia en el sexo masculino representando el 61.2% del total de casos. En nuestra provincia no existen datos fidedignos ni se han elaborado estudios que establezcan las cifras de marcapasos que se implantan cada año, ni la tasa de marcapasos por millón de habitantes así como tampoco las principales patologías, complicaciones mas frecuentes, los tipos de marcapasos mas utilizados, al igual que los modos de estimulación mas frecuentes que nos llevan a esta conducta en nuestro contexto. Tampoco se conoce la distribución por sexo y edades de nuestros pacientes implantados sin obviar el deseo de conocer el valor de los gastos en resultados numéricos que representan a la economía del país. Existe la apreciación que el procedimiento resulta efectivo para el tratamiento de los principales trastornos del sistema excitoconductor del corazón y que el mismo tiene pocas complicaciones en su implante y posterior evolución por lo que consideramos que la realización de este trabajo puede demostrar o no la validez de dicha afirmación.
OBJETIVOS
1- Determinar las principales causas que llevan a la implantación de
un marcapaso permanente en la provincia de Villa Clara.
2- Enumerar la cantidad de implantes realizados y las complicaciones mas frecuentes.
3- Precisar el tipo de marcapaso y el modo de estimulación utilizado con mayor frecuencia
4- Definir cuales son las vías de implantación mas frecuentes en nuestro medio.
5- Establecer la magnitud de la utilización de marcapasos transitorios y su relación con el implante definitivo en nuestra provincia.
6- Conocer el valor que sobre la economía nacional representa la implantación de marcapasos permanentes y potencialidades del uso de marcapasos recuperados en nuestro medio
Se realizó un estudio retrospectivo y prospectivo de tipo descriptivo y longitudinal que consistió en una investigación de evaluación de tecnología sanitaria que consideró a un grupo de pacientes, los cuales fueron sometidos a la implantación de marcapasos permanente desde Enero del 2004 a Diciembre del 2006 en los Hospitales Celestino Hernández Robau y Ernesto Che Guevara enclavados en el municipio Santa Clara perteneciente a la provincia de Villa Clara.
En nuestra investigación el universo de trabajo constituyó la totalidad de los pacientes que les fue implantado un marcapasos permanente por disímiles circunstancias desde el 1 de enero del año 2004 hasta el 31 de diciembre del 2006, fueron excluidos aquellos pacientes que aunque fueron implantados con un marcapasos no procedían de la provincia de Villa Clara.
La muestra analizada se corresponde con la totalidad descrita en el universo siempre teniendo en cuenta la exclusión de los pacientes que provenían de otras regiones, debemos señalar que fueron incluidos todos los pacientes independientemente de su edad, que luego de una evaluación clínica, electrocardiográfica y con estudio electrofisiológico opcional les fue implantado un marcapaso permanente en el periodo de tiempo antes mencionado
La recolección de datos se efectuó al revisar los registros de pacientes que han recibido un implante de marcapaso en el tiempo trascurrido entre las fechas antes mencionadas en los hospitales Dr. Celestino Hernández Robau y Dr. Ernesto Che Guevara de la Serna pertenecientes a la provincia de Villa Clara teniendo en cuenta los siguientes acápites.
I -Datos generales:
a) nombre
b) edad
c) sexo
d) raza
II -Datos clínicos: a) antecedentes patológicos personales.
b) motivo del proceder.
c) resultado de estudios complementarios.
– EKG
– EEF (opcional)
III -Relacionados con el proceder. A) tipo de marcapaso implantado
B) modo de estimulación.
C) complicaciones inmediatas.
D) complicaciones mediatas.
E) vía de implante
F) uso de marcapaso reutilizado
Los pacientes fueron seguidos en consulta de programación de marcapaso con una primera consulta al mes de la implantación y posteriormente según su evolución.
Para el análisis de las complicaciones se tuvo en cuenta los datos aportados en la consulta de seguimiento o programación de marcapasos a los 30 días y a los seis meses posteriores a la fecha de implante
La información obtenida se recopiló en una base de datos, valiéndonos de una computadora Pentium siendo procesada con el paquete estadístico SPSS, y sintetizada posteriormente en tablas y gráficos expresando los resultados en valores absolutos y porcentuales, las cuales han sido analizados en un marco teórico de referencia en comparación con la bibliografía consultada.
Se aplicó la prueba chi cuadrado mostrando en los casos requeridos el valor x⠠su significación asociada P, y se tomara para su interpretación los criterios siguientes:
p > 0.05: No significativo
p < 0.05: Significativo
p < 0.01: Muy significativo
p < 0.001: Altamente significativa
Una vez realizado el análisis estadístico anteriormente descrito se pudo llegar a las conclusiones de la investigación.
Taquiarritmia: Arritmias cardiacas donde media una respuesta ventricular rápida. Se dividen según su origen en supraventriculares y ventriculares.
Bradiarritmia: Arritmias cardiacas donde media una respuesta ventricular lenta. Se dividen según su origen en supraventriculares y ventriculares.
Marcapasos: Los marcapasos son generadores de impulsos eléctricos que, convenientemente conectados con el corazón mediante un electrocatéter, transmiten estos impulsos y provocan la contracción cardíaca, pueden ser:
Temporales: Externos (electrodos colocados directamente en pared auricular y/o ventricular, o tranvenosos)
Definitivos: Internos
Unicamerales: Se produce estimulación de una cámara cardiaca (aurícula o ventrículo)
Bicamerales: Se produce la estimulación de las dos cámaras cardiacas (aurícula y ventrículo).
Modalidades de estimulación de marcapasos:
Símbolos: 1ª letra: Cámara donde estimula (A (aurícula), V (ventrículo) D (ambas)
2ª letra: Cámara donde sensa
O: Asincrónico: el marcapasos actúa independientemente de la actividad eléctrica del paciente
I: Sincrónico: el marcapasos no estimula si la frecuencia del paciente es superior a la programada.
Unicamerales
a) Asincrónicas:
1. AOO: Estimulación auricular asincrónica (no sensa la aurícula). Estimula la aurícula independientemente de la frecuencia espontánea del paciente.
2. VOO: Estimulación ventricular asincrónica (no sensa el ventrículo) Estimula el ventrículo independientemente de la frecuencia espontánea del paciente.
b) Sincronizadas
1. AAI: Estimulación auricular a demanda inhibida por señales auriculares (sensa y estimula la aurícula) Si la frecuencia auricular espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulación del marcapasos.
2. VVI: Estimulación ventricular a demanda, inhibida por señales ventriculares (sensa y estimula el ventrículo) Si la frecuencia ventricular espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulación del marcapasos.
Bicamerales
a) Asincrónicas
1. DOO: Estimulación auricular y ventricular asincrónica (no sensa ni aurícula ni ventrículo). Estimula la aurícula y el ventrículo independientemente de la frecuencia auricular y ventricular espontánea del paciente.
b) Sincronizadas
1. VDD: Estimulación ventricular. Sensa en aurícula y ventrículo. Sensa en aurícula y si transcurrido un intervalo aurículo-ventricular programado no se ha producido una onda ventricular estiula el ventrículo.
2. DVI: Estimulación auricular asincrónica y ventricular sincrónica (estimula la aurícula sin sensar en ella, y sensa y estimula el ventrículo). Estimula la aurícula independientemente de la frecuencia auricular del paciente. Sensa en ventrículo y lo estimula si la frecuencia ventricular del paciente es menor de la programada.
3. DDI: Estimulación auricular y ventricular sincrónica (sin sincronía aurículo-ventricular). Sensa en aurícula y en ventrículo. Si la frecuencia auricular espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulación auricular del marcapasos. Si la frecuencia ventricular espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulación ventricular del marcapasos. La presencia de un complejo auricular espontáneo no produce estimulación ventricular, tras pasar el intervalo aurículo-ventricular programado.
4. DDD: Estimulación auricular y ventricular sincrónica con sincronía aurículo-ventricular. Sensa en aurícula y en ventrículo. Si la frecuencia auricular espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulación auricular del marcapasos. Si la frecuencia ventricular espontánea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulación ventricular del marcapasos. La presencia de un complejo auricular espontáneo produce, después del intervalo aurículo-ventricular programado la estimulación ventricular.
Angina: se define como el dolor, opresión o malestar, por lo general torácico, atribuible a la isquemia miocárdica transitoria.
Infarto: Con este término se designa la necrosis miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria generalmente a la oclusión trombótica de una arteria coronaria.
Muerte súbita cardiaca: es aquella en la que la muerte sobreviene de forma inesperada y que acaba con la vida del paciente en menos de una hora tras el inicio de los síntomas. La muerte es inesperada, natural e instantánea por causa de un problema del corazón. Si el paciente es encontrado muerto entonces se considera que es súbita si el sujeto estaba vivo y en buenas condiciones en las 24 horas anteriores
Cardiopatía isquémica: las manifestaciones clínicas y las consecuencias anatomopatológicas de la isquemia coronaria se denominan indistintamente cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria.
Síncope: El síncope se define como una pérdida de conciencia y del tono postural de aparición brusca y corta duración que se resuelven espontáneamente sin secuelas neurológicas.
Bloqueo auriculo ventricular: Cuando el impulso auricular se conduce con demora o no se conduce al ventrículo en un momento que la unión auriculo ventricular no se encuentra en el periodo refractario fisiológico. (Braunwald)
Nodo sinusal enfermo: Este nombre define un síndrome que abarca una serie de anomalías del nodo sinusal entre las que se cuentan 1) bradicardia sinusal espontánea y persistente. 2) paro o bloqueo sinusal. 3) Combinaciones de trastorno de la conducción sinoaurícular o aurículo ventricular 4) Alternancia de paroxismos de taquiarritmias auriculares rápidas regulares o irregulares y periodos de disminución de la frecuencia auricular y ventricular (síndrome de taquicardia- bradicardia). Pudiéndose observar más de una anomalía de estas en el mismo paciente en diferentes momentos. (Braunwald)
En nuestro estudio, retrospectivo y prospectivo, en el cual se estudiaron los datos referentes a la implantación de marcapasos en los hospitales de nuestra provincia desde enero del año 2004 hasta diciembre del año 2006, en este periodo en cuestión el universo de trabajo estuvo constituido por 1024 pacientes de los cuales constituyen nuestra muestra solo 914 por ser estos casos los provenientes de nuestra provincia excluyéndose por el lugar de residencia fuera de la provincia de Villa Clara el resto de los pacientes. Durante estos tres años de recopilación de datos fueron implantados un total de 914 marcapasos distribuidos de la siguiente forma, 266 en el 2004, 292 en el 2005 y finalmente en el 2006 ascendieron los implantes a 356 marcapasos. El número total de implantes, 914 da una tasa de 374,2 marcapasos por millón de habitantes teniendo en cuenta que Villa Clara cuenta con 814 000 habitantes, grafico 1, observándose su cúspide en el año 2006 donde la tasa de marcapasos implantado por millón de habitantes fue de aproximadamente 437.3 lo que nos sitúa a niveles de países con un mayor desarrollo citamos por ejemplo que en el año 2004 el Banco de Datos en España informo un numero de marcapasos por millón de habitantes en 517.1 (17) Dato este que al reportar el año 2005 se elevo a 651,3 generadores por millón de habitantes (16) y finalmente en el año 2006 el número de generadores de marcapasos consumidos por millón de habitantes se sitúa entre 668,6 y 654,1 (18). En el año 1999 se reporta en Dinamarca, también un país de la vanguardia económica mundial, la implantación de 413 marcapasos por millón de habitantes. (19) y ya en el 2006 su cifra de implantes se reporta en 560 implantes por millón de habitantes (20).
Las principales variables demográficas al implante son vistas de forma general en la Tabla # 1, analizando en primer lugar el numero de implantes por año lo cual aunque no resulto estadísticamente significativo si debemos señalar que si bien en el 2004 se realizaron 266 implantes cifra esta que aumentó en el año 2005 a 292 implantes es digno hacer notar que en el año 2006 el salto en el numero de implantes fue importante teniendo como resultado la implantación de 356 marcapasos en ese periodo, notándose en nuestra muestra la misma tendencia del mundo, en el cual se observa un incremento anual del implante de marcapasos. La distribución por sexo se comporto con un franco predominio de los varones que representaron el 66.3% de la muestra en cuestión siendo 606 pacientes y 337 las féminas involucradas en la muestra para un 33.7 % resultando al realizar el análisis estadístico a la distribución sexo por año que se obtuvo un valor de p= 0.0217 es decir significativo razón por la cual se decide profundizar en estos datos al analizar y discutir los resultados de la tabla 3 mas adelante.
Llama poderosamente la atención que el 82.7 porciento de la muestra estuvo compuesta por personas mayores de 60 años, es decir que de cada cinco pacientes a los que se les implanta un marcapasos cuatro son ancianos pero de cada dos uno es de 75 años o más, siendo solo el 17.3% de la muestra los menores de esa edad. El que 756 pacientes correspondiendo al 82.7% de la muestra hubieran pasado la barrera de los 60 años es bastante lógico en una provincia reconocida como la de mayor índice de longevidad de nuestro país lo anterior está avalado por el indicador de la esperanza de vida al nacer, el cual representa el tiempo (años) que en promedio se espera viva una persona a una edad determinada, suponiendo que esté sujeta a las condiciones de mortalidad del momento del estudio. El cálculo de la esperanza de vida al nacer en el período 2001-2003 situaba a Villa Clara como la provincia con el indicador más elevado 78,20 (76,50 en varones y 80,04 en hembras) en el país, este indicador en el trienio 2003-2005 fue de 78,52 años para ambos sexos, es decir 0,32 por encima del anterior a expensa de las mujeres que incrementaron a 80,36. (21,22). En nuestro país y en la provincia la diferencia hombres/mujeres es de 4 años aproximadamente, en los países desarrollados que han alcanzado los indicadores más elevados, Suecia y Japón esta diferencia ha llegado a ser hasta de 7 años a favor de las féminas. (23).
En cuanto a la forma de encausar el proceder estuvo mas comedido ya que el 57.8 % de la muestra se encontraba admitido en un servicio hospitalario mientras que el restante 42.2 % de la muestra fue intervenido de forma ambulatoria no siendo estadísticamente significativa esta diferencia aunque si ha sido notable el hecho de cada vez más se realizan los procederes de forma ambulatoria lo cual disminuye los costos hospitalarios y humaniza el tratamiento al enfermo y la familia acercándonos a una practica usada en algunos países como Dinamarca que reporta aunque no con cifras exactas que la mayoría de sus implantes se hacen de forma ambulatoria. (24).
Es importante señalar las principales variables al implante (tabla # 2) donde de los 914 implantes 724 fueron primo implantes para un 79.2 % de los mismos correspondiendo a los cambios el 20.8% de los casos es decir 190 pacientes, aunque es meritorio señalar que en relación con los años de implantación resulto aunque no llego a ser estadísticamente significativo si los números al analizarlo fueron bastante aproximados al ver la relación entre los recambios con respecto al 2006 dando un valor de p= 0.00576. Al analizar y comparar nuestros datos con los que se publican en los diferentes medios especializados al respecto se observan similitudes importantes a la media internacional y sobre todo a España en la cual en el año 2005 el porcentaje de los que han recibido su primer marcapasos o primoimplante ha sido del 74,9%, y los recambios de generadores han supuesto el 25,1% del total de la actividad registrada (16). En cuanto al modo de estimulación se usaron 686 monocamerales para el 75% de los mismos, 228 bicamerales que correspondió al 24.9% y solo 1 marcapasos tricameral o multisitio para un 0.1% de la muestra, contrario a lo que se publica con respecto a este aspecto países como España en los cuales la estimulación unicameral supuso el 40,6% siendo de el 60.4% la estimulación que logra sincronía aurículoventricular, lo que coincide con otros autores que reportan el uso de marcapasos bicamerales en un 60% de sus implantes (25). En el caso de los multisitios también nos encontramos algo por debajo de países de primer mundo que en el caso del trabajo ya señalado menciona que ocupa el 1.35% de la muestra, las causas que nos han llevado a implantar mas monocamerales que bicamerales diferente a lo que se realiza en países con mayores posibilidades económicas que el nuestro es analizado al discutir los resultados de la tabla 8. Es también digno de señalar que se requirió el uso de 93 marcapasos transitorios previos a la implantación del marcapasos definitivo. (16)
La relación edad sexo fue vista someramente en la tabla 1 en la cual al analizar la variabilidad de genero en los años estudiados se observaron diferencias significativas con un valor de p=0.0217. Se analiza mas profundamente su interrelación en la tabla 3 observando que fueron 606 varones y solo 308 féminas es decir el 66.3% perteneció al sexo masculino y solo el 33.6 al femenino, con una relación de 2:1 lo cual supera las cifras referidas por otros autores, Orjuela y colaboradores reportan un 56.6 de predominio del sexo masculino en su muestra recogida en Colombia (25) mientras que en España se reportó también predominio del sexo masculino aunque la diferencia entre sexos no es tan notable como la nuestra y si similar a la anterior, tenemos que su registro del año 2005 publica un 56.6% de varones por un 43.4% de féminas en la relación total de implantes es decir incluyendo los primoimplantes y los recambios asociándolo ellos a que en su país fue casi igual en la enfermedad del nódulo sinusal, con una relación varón/mujer de 1,06 en 2004 y 1,09 en 2005, pero con una clara mayor incidencia en los varones en las alteraciones de la conducción en ambos años, ya fuese en los trastornos de la conducción intraventricular, con una relación 2,27 (en el año 2004) y 2,35 (en el año 2005), o en los bloqueos auriculoventriculares, con una relación de 1,25 (en el año 2004) y 1,30 (en el año 2005), y en la fibrilación o aleteo auricular con bradicardia o bloqueo auriculoventricular, donde fue de 1,27 y 1,22, respectivamente, en los años citados. En nuestra muestra esta relación en el caso de los bloqueos auriculoventriculares se comportó en 1.65 y en el caso del nodo sinusal enfermo la relación varón/mujer alcanzó 3.02 en los tres años estudiados (tabla 6) (16)
Es importante señalar además que la mayor parte de los implantes es decir el 51.7 % fue realizado en personas mayores de 75 años (tabla 3 y grafico 2) y en cuanto a los mayores de 60 años ocupó el 82.7 % de la muestra estudiada, En España en el 2006 llaman la atención sobre el dato, que tiene una acentuada semejanza con el nuestro, señalando que los pacientes mayores de 60 años representan el 88.3% de su muestra (18). Otros países desarrollados reportan semejantes estadísticas dentro de los que citamos a Dinamarca en el cual los pacientes mayores de 60 años alcanzan el 87.9 % de su total de implantes.
Las principales vías de implante son analizadas en la tabla 4 teniendo como colofón que la mas usada en nuestra muestra es la cefálica la cual es utilizada en el 80.5 % de las intervenciones con 736 casos en los tres años del estudio siguiéndole en numero la vía subclavia que se uso en 170 casos para un 18.6% de la muestra, con el predominio del uso de la vía cefálica buscamos evitar la punción a ciegas de la vena subclavia y la consecuente introducción de una o mas vainas introductoras autoextraíbles, sin dejar de mencionar el riesgo de neumotórax, hemoneumotórax, punción de arteria subclavia, lesión del nervio braquial, lesión del conducto toráxico y lesión del electrodo en el desfiladero subclavio. (Braunwald p 968 t 2 + Barold AS, Stroobandt RX, Sinnaece AF. Cardiac Pacemakers step by step: An illustrated guide. Westborough: Blackwell Futura;2004.) La vía epicárdica fue usada 6 veces para un 0.7% lo cual al igual que en otros sitios esta vía de acceso solo se usa en casos de personas sin acceso venoso razonable es decir en quienes no se logra entrar al ventrículo derecho por anomalías congénitas, prótesis valvular tricúspide o cortocircuito intracardíaco de derecha izquierda. Por yugular externa solo se pusieron dos marcapasos para un exiguo 0.2%. Al realizar el analisis estadistico se realizó bondad de ajuste obteniendo un valor de p=1.00 נ10ﹳ lo cual representa un valor de p < 0.001 lo cual nos señala una diferencia altamente significativa en la relación de estos factores. Al revisar el trabajo publicado en el Hospital La Quebrada sito en México reportan como vía de acceso mas usada la subclavia usándola en el 84 % de sus implantes permanentes (26), Orjuela y colaboradores reportan un estudio de varios años en Bogota Colombia donde el 99% de los implantes fueron por vía subclavia (25). El Danish pacemaker register el cual hace un abarcador estudio que incluye los implantes desde 1982 hasta el 2006 reporta un predominio de la vía cefálica en todos esos años y específicamente en los años 2004 y 2005 esta vía fue usada en el 52.7 y 52.4% respectivamente mientras que la subclavia la cual ellos sitúan en segunda en frecuencia en estos años fue usada en el 44.6 y 44.8% de sus pacientes, dato este que se asemeja a nuestra experiencia. (20).
Los modos de estimulación usados en nuestra provincia (tabla 4.1) estuvieron marcados por un franco predominio de la estimulación del tipo VVI la cual se uso en 654 implantes lo cual representa el 71.55% de la muestra, los cuales fueron distribuidos de la siguiente forma implantándose 195 en el año 2004, 193 en el 2005 y con un salto importante en el 2006 donde se implantaron 257 marcapasos en esta modalidad de estimulación. En cuanto a la estimulación bicameral específicamente en modo DDD fueron programados un total de 143 marcapasos lo que representa el 15.64% del total de implantes que fueron realizados 38 pacientes en el 2004, 47 en el 2005 y finalmente 58 en el 2006. De forma bastante homogénea fueron usadas las estimulaciones VDD y AAI al ser usada en 71 casos la primera y en 55 la auricular es decir 7.76% y 6.01% respectivamente hallando importante señalar que en los dos últimos años comprendidos en el estudio existió una significativa tendencia al aumento del uso de la estimulación auricular que se distribuyo de la siguiente forma solo 5 veces usada en el 2004 y una elevación importante en el 2004 y 2005 donde fue utilizada en 23 y 27 pacientes respectivamente, algo bien distinto a lo sucedido con la modalidad VDD la cual disminuyo su empleo al pasar los años pudiéndose observar qué en el 2004 se empleo en 28 casos en el 2005 fue usada en 29 casos lo que represento una disminución pues se implantaron mas generadores en ese año y por ultimo en el 2006 fue una importante disminución al ser usada solamente en 14 pacientes. Al aplicársele el paquete estadístico se encuentra que en la estimulación por año se obtiene un valor para x⽠23.49 y de p= 6.465נ10ﴠlo que representa un valor de p < 0.001 siendo un resultado muy significativo como había sido señalado. En cuanto a la estimulación por sexo se describe también en el (grafico#3) observando que si bien la estimulación de modo DDD fue muy significativamente mayoritaria en varones en el caso de la VDD se empleo también de forma muy significativa mas en mujeres en cuanto a la estimulación de modo AAI predomino en hombres en el caso del modo VVI se comportó la relación masculino/ femenino en 409/236 por todo lo anterior podemos afirmar al aplicar el paquete estadístico correspondiente obteniendo valores de x⽠12.94 lo que representa un valor de p= 4.75נ10ﳠsiendo finalmente que p < 0.001 dando como resultado que las diferencias mencionadas son altamente significativas estadísticamente hablando.
Teniendo en cuenta que la programación tipo VVI no respeta la fisiología cardiaca al obviar la sincronía aurículoventricular en su funcionamiento razón por la cual ha disminuido a nivel mundial su uso sobre todo en países de desarrollados los cuales con un potencial económico arrollador pueden hacer frente a los retos de la actualidad, no siendo así del todo en nuestro país el cual no ha alcanzado el nivel económico adecuado por razones que no son de este marco su discusión, sin contar que por sanciones de tipo económico, aplicadas a nosotros de forma arbitraria y cruel, se dificulta la entrada al mismo de nuevas y costosas tecnologías lo cual ha llevado a soluciones quizás no las ideales pero si las necesarias para preservar la calidad de vida de nuestro pueblo lo cual ha sido el determinante de usar en mayor frecuencia la estimulación VVI aun en casos que nos hubiera gustado por ser una indicación mas fiable, además de contar con los recursos humanos pertinentes para su utilización el uso de una estimulación DDD la cual ocupa el siguiente sitial según el orden de frecuencia aunque el exiguo 15.64% que represento esta modalidad en nuestra muestra dista mucho de acercarse a los valores promedio a nivel del primer mundo tal es así que podemos señalar que los Daneses reportan que usaron DDD en el 62.8 %, muy por encima de nuestra experiencia mientras que usaron el modo de estimulación VVI el 27.5 % cifra muy inferior a nuestro promedio que fue el 71.55% de la muestra. Usaron el modo de estimulación AAI en el 8.1% cifra esta bastante similar a la nuestra que correspondió con el 6.01% mientras que usaron con bastante menor frecuencia que nosotros la estimulación VDD solo empleándola en el 1.6% de los casos reportados por este grupo. Sin embargo también en países desarrollados como España podemos hallar publicaciones de registros de implante de marcapasos donde vemos muestras de estudio que correspondan en mayor cuantía con el tipo de estimulación VVI aunque en este caso se deba quizás a que estos implantes no fueran realizados por cardiólogos si no por intensivistas, por lo cual podemos señalar al registro MAMI el cual reporta la distribución de modos de estimulación de la siguiente forma, dentro de los primoimplantes el más utilizado es el VVI(R) (49,99%), seguido del DDD(R) (25,07%), VDD(R) (23,48%) y AAI(R) (1,43%). Y entre los recambios también predomina el VVI(R) (71,45%), DDD(R) (19,28%), VDD(R) (7,87%), y AAI(R) (1,38%) (Registro MAMI).
Cuando se habla de programación DDD, VDD y AAI estos tienen en común el respeto al ciclo fisiológico del sistema de conducción lo cual representa el aprovechamiento de un 20 a un 30% del gasto cardiaco que es aportado por la aurícula, estas estimulaciones fueron usadas en el 29.43% del total de pacientes que constituyeron nuestra muestra, siguiendo de esta forma los principios establecidos en los cuales se propugna por el uso en términos generales de respetar al máximo la actividad fisiológica de las partes del sistema excitoconductor que el paciente tenga preservadas. (Ledesma García C, García Calabozo R , Pastor Fuentes A. Selección del modo de estimulación en las bradiarritmias. Controversias sobre la indicación del modo AAI o el modo DDD en la enfermedad del nódulo sinusal y sobre la utilización del modo VDD en el bloqueo aurículoventricular. ESTIMULACIÓN CARDIACA CON MARCAPASOS. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:69G-81G). Al carecer en gran medida de generadores con la posibilidad de usar los modos de estimulación DDD y VDD, por razones de economía, en nuestra muestra tenemos una mayor incidencia del uso de estimulación AAI que el resto de las bibliografías consultadas que sitúan esta modalidad en cifras alrededor del 1% del total de implantes reportando un mayor predominio del uso de los DDD y VDD entre los que podemos señalar al registro español de marcapasos en su edición correspondiente al 2006 en España los cuales señalan un 1.1% de estimulación AAI mientras que la bicameral ya sea el modo DDD/R o VDD/R, la sitúan en un 57,4%, muy por encima de la nuestra en estas modalidades que correspondió al 12.47% del total (18). (Sancho-Tello MA, Martínez Martínez JG, Goicolea de Oro A. Funciones programables de seguridad y optimización Hemodinámica. ESTIMULACIÓN CARDIACA CON MARCAPASOS. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:40G-53G)
Al analizar las mas frecuentes etiologías (tabla 5) que provocaron el implante de un marcapasos en nuestra provincia en estos años han sido en primer lugar los diferentes tipos de bloqueos auriculoventriculares que provocaron el uso de estos adminículos en 574 pacientes lo que representa un 60.8% del total, lo que coincide plenamente con varios autores donde por ejemplo en el reporte del estudio MAMI realizado con los implantes de marcapasos en salas de terapia intensiva dan como primera causa de un implante los diferentes grados de bloqueo aurículoventricular alcanzando esta etiología el 49.91% de su muestra (27) en México en el reporte realizado por Mares Arias y colaboradores la etiología mas frecuente fue también el bloqueo aurículo ventricular lo cual ocupo el 44% de su muestra, en el año 2006 en Dinamarca fue reportado como la causa mas frecuente de un implante al ser la etiología causante en el 38.3% de los implantes reportados (20,26). Le sigue como causa etiológica importante para provocar el proceder la enfermedad del nodo sinusal la cual llevó a 286 pacientes a un implante para un 31.3%,similares registros y orden de frecuenta fue vistos en los reportes Daneses, Mexicanos y Españoles mientras que en Colombia hubo una mayor frecuencia de enfermedad del nodo sinusal versus bloqueo aurículoventricular aunque por estrecho margen siendo el 42.7% y el 40.7% las frecuencias respectivas (20,24-26) Le siguen aunque con una menor frecuencia los trastornos de conducción intraventricular (TCIV) y sincope que fue la causa precipitante en 19 pacientes lo que representa un 2.1% del total de casos. Todavía no está definitivamente establecido el papel de la estimulación permanente en el tratamiento del síncope vasovagal y, de hecho, las guías europeas (28) publicadas en 2007 no establecen ninguna indicación clase I, lo que justifica los ensayos clínicos en curso. A principio de 2007 se publicó un metaanálisis (29) de 9 estudios aleatorizados con marcapasos en el síncope vasovagal en el que se encontró una gran heterogeneidad entre ellos. El marcapasos se mostró efectivo sólo en los estudios no ciegos (OR = 0,04), mientras que no tuvo efecto en los estudios doble ciego (OR = 0,83); ello indica que su supuesta eficacia está mediada por la gran expectativa de beneficio que suscita en los médicos y pacientes (30).
La ablación del nodo AV por diferentes razones nos llevo al implante de un marcapasos 15 veces en estos tres años lo que representa el 1.6% de la muestra, dada esta condición por el surgimiento del estudio electrofisiológica en nuestra provincia de Villa Clara en junio del año 2003, comportándose muy similar al registro Español del año 2006 en el cual reportan un 1.3% de sus casos respondieron a dicha etiología (18) mientras que por una miocardiopatía hipertrófica se usaron marcapasos en 7 casos para un 0.7% de los mismos siendo reportada en el 2006 en España con un 0.4% y con tendencia a la disminución en ese contexto de esta indicación a través de los años (18). En alrededor del 25% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica familiar, la hipertrofia septal interventricular asimétrica produce un gradiente de presión dinámico variable entre el ápex y el tracto de salida del ventrículo izquierdo. El estrechamiento del tracto de salida está causado tanto por la protrusión de la hipertrofia septal como por el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral hacia el septo interventricular afectado por la hipertrofia asimétrica. En estos casos es frecuente la regurgitación de la válvula mitral. Los estudios sobre la utilización del marcapasos en fase temprana indican que la estimulación ventricular derecha reduce el gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo en un 30%. (28) a pesar de estos datos en esta guía de práctica clínica ni en la de ACC/AHA/NASPE 2002 existe ninguna recomendación clase I, aunque si clase IIa y IIb, para el uso de marcapasos permanente en esta patología (31).
Recientemente se ha notificado que, dentro del espectro de la miocardiopatía hipertrófica, algunos individuos sólo desarrollan un 릥notipo restrictivo묠con fallo diastólico severo con mínima hipertrofia ventricular o ausencia de ella. Kubo et al (32) analizaron una serie de 1.226 pacientes afectados de miocardiopatía hipertrófica y 19 pacientes (1,5%) fueron clasificados como fenotipo restrictivo. Dicho fenotipo parece relacionarse con mutaciones en la cadena pesada de la betamiosina y en la troponina I cardiaca. Igual incidencia que el síndrome de QT largo la tuvo el síndrome del SC con 4 implantes en este tiempo. En el caso del síndrome de QT largo es conocido desde los estudios en que Dorostkar et al (33) han comunicado la cohorte más grande de pacientes con síndrome de QT largo (37 pacientes) tratados con bloqueadores beta y marcapasos, con un período medio de seguimiento de 6,3 años. Este grupo observó que la incidencia de muerte súbita, muerte súbita abortada o síncope era excesivamente alta (24%). Por esta razón, en pacientes con QT largo y alto riesgo, especialmente en los supervivientes de una parada cardiaca, se recomienda la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) (34,35). Por complicaciones posquirúrgicas se llego a este extremo en 3 casos lo cual se corresponde con un 0.3% de la muestra en cuestión y en las complicaciones acaecidas postablación llevo a dos implantes de marcapasos permanentes. Es interesante señalar que resultó muy significativo en nuestra muestra con un valor de p=1.17 נ10ﳠel que los varones padezcan con una mayor frecuencia de un nodo sinusal enfermo que los lleve a la instalación de un marcapasos mientras que en las féminas sea la mayor frecuencia, y con una significación estadística muy alta, el bloqueo aurículoventricular el causante de semejante trastorno.
La tasa de complicaciones asociadas con el implante de marcapasos se estima entre un 4 y un 5% según datos publicados por la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (36) lo cual coincide con el comportamiento de este indicador en nuestra muestra la cual la dividimos en las que ocurrieron inmediatamente a la implantación y las que ocurrieron de una forma más tardía, estos datos se han expuestos en las tablas 6 y 7, observando que la complicación precoz mas frecuente en nuestro medio es el desplazamiento del electrodo la cual fue vista en 22 pacientes para un 2.96 % de la muestra lo cual coincide con otras regiones del mundo actual como Colombia, en la cual reportan que esta anomalía ocurre en las primeras 24 a 48 horas y aproximadamente entre el 2 y el 3 % de todos los casos ( 36,37). Otro estudio publicado en Bogota en la misma Colombia pero en otro centro reporta similares resultados con un 3.8% de desalojo del electrodo ventricular lo cual constituyo la complicación mas frecuente en dicho estudio (25) Contrasta de manera notable estos resultados con los descritos por el Instituto Mexicano del Seguro Social específicamente por el Hospital General "La Quebrada" donde reportan que la migración del electrodo se observo en un 15% de los pacientes que fueron implantados de forma permanente lo cual creemos se deba a lo exigua de su muestra, en este hospital también constituyó la complicación mas frecuente encontrada entre las que ocurren precozmente al implante. En segundo lugar en el orden de frecuencia tenemos el hematoma el cual ocupo el 0.94% al ser reportado en 7 casos en los tres años en estudio, lo cual coincide con autores que citan su presencia en aproximadamente en 1 a un 2% incrementandose el riesgo en pacientes que están anticoagulados (37,38) llamando también poderosamente la atención que en el Hospital la Quebrada antes mencionado en Puebla, México, la incidencia de esta complicación fue por demás bastante elevada al reportarse en el 12.8% de sus casos. seguido en orden de frecuencia por el Neumotórax complicación que acaeció en el 0.80% de la muestra, por ultimo tuvimos dos casos de trombosis venosa y un caso de trombosis arterial constituyendo el 0.26% y el 0.13% respectivamente.
En cuanto a las complicaciones tardías tenemos que la mas frecuentemente encontrada fue el síndrome de marcapasos que se reporto en un 2.82% al ser diagnosticada en 21 pacientes, debemos señalar que con respecto a esta entidad es difícil establecer comparaciones que realmente se ajusten puesto que esta en dependencia de cómo se define el síndrome, pues si empleamos definiciones restrictivas, basadas en la demostración de síntomas claramente relacionados con la presencia documentada de disociación aurículoventricular, la incidencia se encuentra probablemente entre el 7 y el 10% de los pacientes con estimulación VVI (39,40) considerando estas aseveraciones en nuestra muestra quizás estemos afectados por un subregistro de esta entidad o pudiera ser que solo diagnostiquemos de esta forma los casos con variantes mas severas de este síndrome y con relación a esta ultima aseveración mostramos el criterio de otro grupo el cual plantea que en un estudio de pacientes con marcapasos de doble cámara, a quienes se aleatorizó a modo de estimulación DDD o VVI, se detectó algún grado de síndrome de marcapasos hasta en el 83% de los pacientes durante la fase de aleatorización a estimulación ventricular(41,42). La sepsis constituyo el 1.74% al ser diagnosticados 13 pacientes con esta afección, lo cual nos sitúa a nivel de países de primer mundo pues se reporta en la bibliografía consultada que esta incidencia a disminuido notablemente en las ultimas décadas reportándose en la actualidad cifras que fluctúan entre el 1 y el 7% en adultos mientras que en niños se mantiene alrededor del 7%, incidiendo de forma importante en la mejoría ostentosa de estos resultado el uso de la profilaxis con antibióticos en forma generalizada durante los implantes .(43,44,45). La Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular sita la incidencia de la infección del marcapasos entre el 2 y el 8% (36) mientras que otros autores reportan una incidencia de esta complicación en alrededor de el 17.8% muy superior a la media nuestra y a la reportada por países europeos principalmente (26). La necrosis aséptica ocupo el 1.07% de nuestra serie al ser reportada en 8 oportunidades, relacionada con una amplitud del bolsón insuficiente, mientras que la endocarditis infecciosa fue vista en seis pacientes para un 0.80%, ligeramente superior a la incidencia reportada por Orjuela y colaboradores quienes señalan una frecuencia de 0.11% en una serie con similitudes en varios tópicos a la por nosotros estudiada (25)
Existen diferentes modalidades de estimulación cardíaca temporal (tabla 8, Grafico # 4) transcutánea, transesofágica, la transvenosa (mediante punción venosa periférica y colocación de un electrodo en cavidades derechas) es la más utilizada por ser preferible en pacientes que precisan estimulación continua por su seguridad y buena tolerabilidad. Este último tipo se emplea desde la década de los sesenta, cuando se empezó a utilizar en pacientes con arritmias permanentes. Desde entonces, su empleo se ha extendido en la mayoría de hospitales y en la actualidad, las indicaciones de su utilización están bien establecidas por la ACC/AHA2. (46,47). En nuestra muestra llama poderosamente la atención los datos obtenidos observando que mientras los menores de 75 años en el caso de los hombres necesitaron el uso de un marcapasos transitorio en un 5% siendo un mayor porciento el observado en mujeres las cuales usaron estimulación temporal un 11% de las comprendidas en ese grupo etáreo y he aquí donde realmente ocurre un importante salto con significación estadística importante incluida en los mayores de 75 años los cuales en el caso del sexo masculino necesitaron el uso de estimulación temporal antes de la permanente en un 12% mientras que en las damas de esta misma edad llego a ser de un 24% lo cual es estadísticamente muy significativo. De forma general los varones necesitaron del implante transitorio en un 7% de los casos implantados mientras que las damas requirieron esta modalidad de estimulación en un 16% lo cual también reviste importancia estadística significativa. En estudios que analizaron algunas de estas variantes coinciden en señalar la alta frecuencia del uso de estimulación temporal en pacientes de edad muy avanzada e inclusive señalan la mayor frecuencia en los mayores de 80 años sobre todo en los que coinciden también por la edad entre otras causas varias comorbilidades importantes (46,48).
En nuestro país a pesar de las dificultades económicas anteriormente señaladas se invierte gran cantidad de de moneda libremente convertible en la atención y el tratamiento medico especializado con el objetivo de mejorar la calidad de vida de nuestro pueblo y tratando en la medida de las posibilidades de dar cumplimiento a la premisa fundamental socialista consistente en satisfacer las necesidades siempre en forma creciente de la sociedad, razón que de sobra fundamenta lo anteriormente expuesto lo vemos en el uso de marcapasos en nuestro pacientes que lo necesitan por una causa etiológica u otra. Por este motivo se decidió analizar los costos en que se involucra el estado para subvencionar dicha alternativa medica (tabla #) teniendo en cuenta que al ser revisado los departamentos de economía de nuestros hospitales para conocer el precio de los diferentes marcapasos que se compran en el mercado internacional observando que se adquieren de diferentes marcas prevaleciendo los correspondientes a firmas como San Jude, proveniente del mercado de los EUA, Biotronik, una firma alemana, Medico perteneciente a Italia y la Sorin, esta gran variedad de marcas provoca también variedad en los precios por lo que decidimos para hacer mas viable nuestro trabajo sacar un promedio del precio pagado en estos tres años por un marcapasos monocameral lo cual arrojo un resultado de 1250 dólares, y en cuanto al pago realizado como promedio por un marcapasos bicameral ascendió a 2100 dólares por cada unidad adquirida, valores estos que tomamos para referencia en nuestros cálculos. Obteniendo al analizar los datos obtenidos que en el año 2004 se gasto por compra de marcapasos monocamerales y bicamerales solo en la provincia de Villa Clara la suma de 346' 450, 00 dólares en este caso, elevándose esta suma a 355'600,00 en el año 2005 y finalmente con una elevación mas marcada se concluyo el año fiscal de 2006 con el uso de 458'650,00 dólares para la compra de marcapasos a implantar lo que arroja una cifra aproximada de 1'160'700,00 en los tres años estudiados en nuestra provincia central. Como alternativa a estos gastos, de naturaleza sin dudas elevada para un país del tercer mundo envuelto en una guerra económica que daña ostensiblemente la capacidad de generación de divisas, se decide el uso de marcapasos recuperados previo proceso de esterilización y reprogramación adecuada para seleccionar aquellos con mayores posibilidades de resolver las necesidades acuciantes de su uso en nuestra población, sobre todo en pacientes con afecciones que provocan la indicación impostergable de implantar un marcapasos coincidiendo con la ausencia total de generadores en nuestros hospitales, en muchos de estos casos, logrando resolver situaciones criticas de salud de un numero no despreciable de pacientes con resultados similares o al menos superponibles a los obtenidos por la implantación de generadores nuevos. En cuanto al efecto económico del mismo significó un ahorro por concepto de compra de generadores correspondiente a 44'700,00 dólares en el año 2004, en el 2005 la cifra alcanzó los 73'600,00 ahorrados por este concepto mientras que en al año 2006 se dejaron de gastar en compras de marcapasos 57'300,00 dólares lo que arroja un computo final de 175'600,00 dólares ahorrados a la débil economía cubana en esos tres años, con el merito y el logro de a pesar de las dificultades de diferentes índoles por las que atravesamos no se dejo de tratar ningún paciente que fuera admitido en nuestros servicios con la indicación de un marcapasos permanente lo cual no solo nos aporta un importante beneficio económico sino también de tipo social al permitirnos resolver casos hasta a veces con un marcapasos transitorio transvenoso implantado y la urgente necesidad para evitar complicaciones mayores y hasta inclusive la muerte por la carencia en nuestro país en ese momento del generador ansiado por razones como anteriormente explicamos ajenas a la voluntad de nuestro sistema nacional de salud.
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Tabla No 1: Variables demográficas
Variables | 2004 | 2005 | 2006 | Total | Porciento | |
No Implantes | 266 | 292 | 356 | 914 | 100% | |
Masculino | 170 | 212 | 224 | 606 | 66.3% | |
Femenino | 96 | 80 | 132 | 308 | 33.7% | |
< 60 años | 39 | 51 | 68 | 158 | 17.3% | |
= 60 años | 227 | 241 | 288 | 756 | 82.7% | |
Ingresados | 167 | 166 | 195 | 528 | 57.8% | |
Ambulatorios | 99 | 126 | 161 | 386 | 42.2% | |
Variabilidad de género según año de estudio:
x⽠7.69 p < 0.05 p= 0.0217 Significativo.
Tabla No 2: Principales variables al implante 2004-2006
Variables | 2004 | 2005 | 2006 | total | Porciento | |
No de implantes | 266 | 292 | 356 | 914 | 100 | |
Primo implantes | 212 | 243 | 269 | 724 | 79.2 | |
Cambios | 54 | 49 | 87 | 190 | 20.8 | |
MP transitorios | 21 | 24 | 48 | 93 | 10.2 | |
Monocamerales | 197 | 214 | 275 | 686 | 75.0 | |
Bicamerales | 69 | 77 | 82 | 228 | 24.9 | |
Tricamerales | 0 | 1 | 0 | 1 | 0.1 | |
Primoimplantes/cambios: x⽠5.76 p = 0.0576 p> 0.05 N.S
Tabla No 3: Distribución según edad/sexo
Edad | masculino | femenino | Total | porciento |
< 60 años | 98 | 56 | 154 | 17.3 |
60 – 74 años | 203 | 88 | 291 | 31.0 |
= 75 años | 305 | 164 | 469 | 51.7 |
Total | 606 | 308 | 914 | 100 |
N.S
Tabla No 4: Vías de Implante
variables | 2004 | 2005 | 2006 | Total | porciento | |
Cefálica | 225 | 237 | 274 | 736 | 80.5% | |
Subclavia | 41 | 50 | 79 | 170 | 18.6% | |
Yugular Externa | 0 | 2 | 0 | 2 | 0.2% | |
Epicárdica | 0 | 3 | 3 | 6 | 0.7% | |
Total | 266 | 292 | 356 | 914 | 100% | |
Por bondad de ajuste.
x⽶7.67 p=1.00 נ10ﹳ p < 0.001 Altamente significativa
Tabla No 4.1: Modos de estimulación
Tabla No 5: Etiologías mas frecuentes que provocaron el implante
CAUSAS | MASC | FEM | TOTAL | |
Bloqueo Auriculo Ventricular | 358 | 216 | 574(62.8%) | |
Nodo sinusal enfermo | 215 | 71 | 286(31.3%) | |
TCIV y sincope | 15 | 4 | 19(2.1%) | |
Ablación del nodo AV | 5 | 10 | 15(1.6%) | |
Miocardiopatía Hipertrófica | 3 | 4 | 7(0.7%) | |
Síndrome de QT largo | 3 | 1 | 4(0.4%) | |
Síndrome de SC | 3 | 1 | 4(0.4%) | |
Complicación posquirúrgica | 2 | 1 | 3(0.3%) | |
Complicación postoblación | 2 | 0 | 2(0.2%) | |
x⽠25.71 p < 0.001 p= 1.17ױ0ﳠ (altamente significativa)
Tabla No 6: Complicaciones inmediatas
Complicaciones | No de casos | Porciento | |
Desplazamiento del electrodo | 22 | 2.96 % | |
Hematoma | 7 | 0.94 % | |
Neumotórax | 6 | 0.80 % | |
Trombosis venosa | 2 | 0.26 % | |
Trombosis arterial | 1 | 0.13 % | |
Total | 38 | 4.21 % | |
N.S.
Tabla No 7: Complicaciones tardías.
Complicaciones | No de casos | Porciento | |
Síndrome MP | 21 | 2.82 % | |
Sepsis | 13 | 1.74 % | |
Necrosis Aséptica | 8 | 1.07 % | |
Endocarditis Infecciosa | 6 | 0.80 % | |
Total | 48 | 5.32 % | |
N.S.
Tabla No 8: Relación entre Temporales y Permanentes según edad y sexo.
Tabla No 9: Relación de costos entre marcapasos de nueva adquisición y ahorro por usa de generadores recuperados.
Grafico # 1: Numero de marcapasos por millón de habitantes y la relación primoimplantes con recambios.
Grafico # 3
Grafico # 4:
Grafico # 2: Distribución por edades.
DEDICATORIA
A: Rosendo, Esther, Armando, Yolanda y Rosa Maria por permitirme avanzar en la consecución de mis sueños
A: Yanetsy, Yamir Alejandro y Yansir Armando por ser el estimulo para continuar
AGRADECIMIENTOS
A mis tutores: Dr. Arnaldo Rodríguez León y Dr. José Ignacio Ramírez Gómez no solo por la inestimable ayuda tanto docente como ética conferida durante la residencia y en la culminación de este trabajo sino también por la gran amistad con que me han honrado.
A todos los profesores, que de una forma u otra han intervenido en mí formación, Aunque mencionarlos a todos seria imposible no puedo dejar de reseñar a: Carlos Martínez Espinosa, por ser una persona excepcional y convertirse en un ejemplo a seguir como ser humano y como profesional; a José Antonio Jiménez Trujillo, por sus inolvidables enseñanzas y por hacernos sentir en familia;; a Ramiro Ramos Ramírez, por ser ejemplo de voluntad y sacrificio; a Francisco Acosta Armas por la incondicional entrega de sus conocimientos y experiencia y a María del Carmen Yanes Camacho, por el amor y cariño mostrado.
Al Servicio de Cardiología de los Hospitales 蠃elestino Hernández Robau 謠蠁rnaldo Milián Castro 謠蠊osé Luis Miranda 蠹 del Cardiocentro 蠅rnesto Che Guevara 謠a sus médicos, enfermeros y técnicos, por la acogida que me brindaron haciendo de estos años un tiempo agradable, llevadero e inolvidable.
A los Residentes de nuestro servicio, sin distinción de ninguna clase a todos por hacerme sentir un orgulloso miembro de esta gran familia.
A mi familia por soportar con estoicismo las rachas de mi mal humor, por apoyarme y auparme en mis momentos infelices y por permitirme compartir con ellos mis momentos de dicha.
Al que nos orientó, inclusive sin saberlo a veces, al que nos escucho, aunque fueran vanas e incongruentes nuestras palabras, en fin, a todo aquel me ayudo a lograr este hermoso sueño宠
El Autor
Autor:
Dr. Yamir Santos Monzón
Especialista de I Grado en Medicina General
Tutor:
Dr. Arnaldo Rodríguez León
Especialista de II Grado en Cardiología
Profesor Auxiliar de la UCM Villa Clara
Asesores: Dr. CM Carlos Martínez Espinosa.
Especialista de II Grado en Cardiología
Profesor Titular UCM Villa Clara
Dr. José Ignacio Ramírez Gómez
Especialista de I Grado en Cardiología
Profesor Instructor UCM Villa Clara
Hospital Universitario "Dr. Celestino Hernández "
Santa Clara, Villa Clara, CUBA, 2008
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS DE VILLA CLARA "DR. SERAFÍN RUÍZ DE ZÁRATE RUÍZ"
TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN CARDIOLOGÍA
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