Prevención y Atención en casos de Ofidiotoxicosis por parte del Técnico Enfermero (página 2)

10-20 mg de veneno crotalico.

Este antiveneno neutraliza adecuadamente los venenos de las diferentes especies de Bothrops sp. Bothriechis, Bothriopsis sp. Porthidium so. Lachesis muta y Crotalus durissus presentes en Peru y países vecinos.

CALIDAD:

Los sueros antiofídicos columbianos (Probiol e Inas), son ampliamente reconocidos como productos de excelente calidad y por su alto poder neutralizante están calificados entre los mejores del mundo. Estudios comparados de la efectividad neutralizante de todos los antivenenos centroamericanos y suramericanos frente a diversos venenos de serpientes locales han confirmado su eficacia y calidad.

Cuando Aplicar los Sueros Antiofídicos:

El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia, ya que como en todos los envenenamientos, la aplicación precoz de los antídotos es mucho mas eficaz y evita que se presentes complicaciones; así por ejemplo, un accidente severo tratado adecuadamente en los primeros minutos, tendrá una evolución muy favorable y sin mayores complicaciones, pero un accidente leve o moderado atendido muchas horas después de ocurrido, necesariamente presentara complicaciones propias de los daños ya causados por la acción del veneno.

Sin embargo, nunca es tarde para aplicar los sueros antiofídicos, así hayan pasado muchas horas e incluso días desde el accidente; mientras existan síntomas claros de envenenamientos y alteraciones sanguíneas, hay venenos circulante que debe ser neutralizado para que no cause mas daños ni aumente o agrave los ya causados. Un accidente severo que no haya sido atendido, así sea tardíamente, con la aplicación de los sueros antiofídicos, irremediablemente conducirá a la muerte del paciente, pero si es atendido existe la probabilidad de poder salvar su vida.

Algunos médicos suelen creer erróneamente que pasado el numero establecido de horas es inútil ya aplicar los sueros antiofídicos y que el veneno ya a causado todo el daño que podía causar, pero esta apreciación es equivocada, se debe tener en cuenta el daño que podía causar, pero esta apreciación es equivocada, se debe tener en cuenta que los venenos de serpientes son sustancias extraordinariamente estables que al interior del cuerpo humano pueden tener una vida media hasta de 120 y mas horas, que además no pueden ser atacados por el debilitado y empobrecido sistema inmune del paciente, ni tampoco pueden ser filtrados o eliminados por vía renal, pues son además nefrotoxicos y su acción coagulante produce microcoagulos que taponan los capilares de los nefrones ocasionando insuficiencia renal aguda. Estas razones deberían ser suficientes para que no se dude aplicar los antivenenos a pesar del mucho tiempo transcurrido.

Elección de Dosis a Aplicar:

Dosis inicial promedio de suero antiofídico para el accidente Bothropico:

Es casi imposible poder calcular con exactitud la dosis de antiveneno que se debe aplicar pues esta depende de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente y que debe ser neutralizado en su totalidad, cantidad que normalmente se ignora y sobre la cual solo se puede especular.

El tiempo transcurrido desde el accidente, los síntomas evidentes actuales y las pruebas de laboratorio, son los únicos tres factores que nos pueden ayudar a juzgar cual es la gravedad o grado del envenenamiento, para asi poder obrar en consecuencia y elegir la dosis inicial de suero antiofídico.

La dosis de suero a antiofídico a utilizar no depende de ninguna manera del peso o tamaño del paciente, depende de la cantidad de veneno que se debe neutralizar, por eso en los accidentes ocurridos a niños debe aplicarse la misma dosis que en adultos.

En el accidente bothropico debe pensarse siempre en neutralizar en mínimo de 200 mg de veneno lo que equivale a la cantidad promedio inoculada por un ejemplar de Bothrops Asper de 1,50 m de longitud.

Accidente leve: 2 a 4 ampollas.

Accidente moderado: 4 a 6 ampollas.

Accidente severo: 6 a 12 mas ampollas.

APLICACIÓN DEL SUERO:

• 1. Se prepara cada ampolla de suero liofilizado, se agregan lentamente los 10 ml, de agua destilada a cada frasco y se permite que el producto se hidrate sin agitarlo por unos minutos; luego se agita bien, hasta la total dilución del producto.

• 2. Se agregan todas las ampollas requeridas por el paciente a una botella de solución salina estéril, de 100 ml si es un niño, y de 250 ml si es adulto.

• 3. Se canaliza una vena, se conecta al equipo de venoclisis y se inicia el goteo lentamente durante 15 minutos a una velocidad de 10 gotas por minuto.

• 4. Se observa detenidamente si aparece eritema facial o generalizado, urticaria, edema angioneurotico, hipotensión, calambres o escalofríos.

• 5. Si no aparece ninguna reacción alérgica se aumenta el goteo para pasar la infusión entre 30 y 60 minutos.

• 6. Si hay reacción alérgica se cierra la llave de la infusión del suero antiofídico. Se aplica 2 ml de adrenalina por vía subcutánea diluida al 1:10:000. Se aplica un antihistamínico por vía intravenosa ((p.ej. difenhidramina o celmastina) y un corticoide también por vía intravenosa (p.ej. Hidrocortizona, dexametasona o betametasona.

• 7. Se canaliza una segunda vena y se conecta a una botella de 250 ml de solución salina esteril con una ampolla de adrenalina que pasaría de goteo lento de 6 a 10 gotas por minuto.

• 8. Cuando el paciente mejore de la reacción alérgica, lo que ocurre usualmente en 10 o 15 minutos, se reinicia el goteo de suero antiofídico y se termina de pasarlo entre 1 o 2 horas.

Reacción y enfermedad del suero: por lo general no todas las personas muestran reacción al suero, sin embargo algunas presentan apartir de 30 a 45 minutos, cuando el mismo es diluido con cloruro de sodio, y aplicado en vía intravenosa. Los síntomas que presentan las personas accidentadas y que reaccionaron al suero, son los siguientes: elevación de la temperatura corporal (fiebre), agitación, comezón del cuerpo, nauseas, vómitos y taquicardia. Cuando la enfermedad del suero se presenta en un accidentado grave, los síntomas mas severos son hipotensión, y obstrucción de las vías respiratorias, además de mencionados anteriormente. De surgir los síntomas citados, suspender la inyección del suero, puro o diluido enseguida aplicar 0.5 mg de epinefrina vía subcutánea cuando el accidente se encuentra en primera fase y vía intravenosa cuando se observa hipotensión, fiebre y/o problemas respiratorios. Luego para reducir la reacción al suero y prevenir recaídas inyectar clorfenamina 4 mg vía endovenosa. Al usar cualquiera de los fármacos mencionados. El suero debe aplicarse lentamente. La enfermedad del antiveneno es ocasionado por la reacción del sistema inmunológico, suero equino, es rara y cuando aparece es posterior al tratamiento con el antiveneno, esta reacción suele presentarse en menos de 25 días después de la suero terapias.

Los síntomas son: fiebre y dolores articulares, los que pueden ser controlados con clorfeniramina (4 mg). Y hidrocortisona 3 – 5 mg/kg o dexametasona 4 mg. Disminuyendo la cantidad gradualmente.

PRECAUCIONES:

Se debe tener disponible más adrenalina, corticoide y equipo de reanimación por si se repite la reacción alérgica.

Si la reacción se repite, se cierra el goteo del suero antiofídico se abre el de adrenalina y se aplica otra ampolla de corticoide intravenosa; cuando la condición del paciente mejore se invierte el proceso y así continua hasta completar la infusión del suero, en un tiempo máximo de dos horas.

Dosis Suficiente de Suero Antiofidico:

La dosis de suero antiofídico aplicada ha sido suficiente cuando entre las 6 a 8 horas siguientes a su aplicación se reduce considerablemente el dolor, se detiene la progresión del edema, cesan las hemorragias y la presión arterial se normaliza. Las alteraciones en la coagulación de la sangre se normalizan o muestran una clara tendencia a normalizarse, lo que deberá ocurrir a más tardar en las 4-6 horas siguientes.

Dosis Insuficientes de Suero Antiofidico:

Si la condición del paciente no se estabiliza ni mejora en las siguientes 6 o 8 horas después de la aplicación de la dosis inicial de suero antiofídico; esto significa que la dosis inicial aplicada ha sido insuficiente, y que no ha sido neutralizado todo el veneno circulante o el que aun puede estarse mas ampolletas de suero antiofídico, incluso en la misma cantidad empleada inicialmente.

Recuérdese que es preferible una sobredosis que una dosis insuficiente.

Los sueros Antiofídicos no hacen milagros. Los sueros pueden ser poco eficaces, e incluso cuando se emplean mal:

• Cuando no se tiene un cuenta las condiciones de especificad, o cuando la dosis aplicada es muy insuficiente para neutralizar la totalidad del veneno circulante.

• Cuando el tiempo transcurrido entre el accidente y la aplicación de los antivenenos es demasiado largo y el veneno ha causado daños ya muy severos e irreversibles que comprometen la vida del paciente. En estos casos son las complicaciones inherentes a los daños causados las que comprometen la vida del paciente, así se logre neutralizar el veneno presente o circulante.

• Los sueros antiofídicos no revierten los daños ya causados a tejidos, sangre, riñones o pulmones, su función es neutralizar el veneno circulante y evitar asi que cause daños o agrave los ya causados y sus complicaciones requieren un manejo clínico específico para las mismas.

• Los sueros antiofídicos no son vacunas preventivas ni tiene ninguna utilidad aplicarlos en previsión de una posible mordedura a futura. Esta creencia, lentamente existe y se ha extendido entre comunidades de pescadores del Amazonas y otras regiones del Perú.

APOYO COMPLEMENTARIO:

• A. Este debe mantenerse elevado y evitar todo tipo de movimiento, tacto o manipulación. Si presenta necrosis severa, provocada por la acción de la veneno o por la aparición de edemas, estas deben ser tratadas quirúrgicamente por un medico que optara por el mejor tratamiento del miembro afectado, en muchos casos la amputación del miembro herido, el cual podrá ser realizado posteriormente a la recuperación de la coagulación, efectuando previamente una transfusión. En los casos de necrosis de tejidos blancos, ocurre la asociación de gérmenes anaeróbicos como clostridium, pseudónimas y bacteroides. Para el caso, se recomienda un tratamiento parenteral vía endovenosa:

Penicilina G sódica de 1.000.000 a 2.00.000 unidades /kg en 24 horas.

Clindamicina 600 mg a cada 6 -8 horas.

Metronidazol 500 mg infusión bolsa a cada 8 horas.

Concluido el tratamiento y el accidentado se encuentra recuperado, el medico puede determinar convenientemente la aplicación de un injerto dermocutaneo por cirugía.

En el caso de un síndrome compartimental, el edema duro en el miembro afectado, provocado la presión del conjunto vasculo nervioso profundo, lo que induce a una isquemia distal, que puede provocar necrosis grangrenosa aséptica. Ene este caso, se indica efectuar de forma inmediata, una fasciotomia.

• B. SHOCK.

El accidentado queda bajo el estado de shock por la emanación de sangre provocada por la picadura de jergón o shushupe (lechasis muta muta). La perdida de sangre cesa luego de 30 minutos de restablecimiento del accidentado puede mejorar efectuado una transfusión de sangre, plasma o cloruro de sodio 9%.

• C. ENVENENAMIENTO NEUROTOXICO:

De no encontrar el suero especifico para el envenenamiento provocado por serpiente corales que provocan accidente neurotóxicos, como parálisis neuromuscular, recomiendan aplicar sulfato ferroso de atropina (0.6 mg en adultos y 50 mg/kg en niños), e inmediatamente Prostigmina (Neostigmina) en el mercado nacional. La cantidad que sugieren es de 0.6 mg en adultos y 50 Ug/ kg en niños) vía intravenosa.

• D. ANTITETANICOS Y ANTIBIOTICOS:

Accidentes de cualquier naturaleza pueden inducir al tétano y el ofidismo también se encuentra entre los causantes.

Se recomienda como medio protector el antitetánico el Anatoxal (1cc) que genera inmunización activa. Antibióticos recomendables para accidentes ofídicos se encuentra clindamicina (300 mg) cada 6 horas, magacilina 1100 con el mismo intervalo o metrodinazol (500 mg) cada 8 horas. El uso de cualquier de estos fármacos son vía oral.

• E. CONTROL DE LA FUNCION RENAL:

• Medir la presión arterial cada 15 minutos durante la primera hora, luego cada hora durante las seis primeras.

• Observar aspecto, concentración, volumen y color.

• En casi de anuria usar sonda vesical

• Si el volumen urinario no es adecuado puede haber insuficiencia renal aguda.

• Si luego de la carga de líquidos no se normaliza el volumen de orina se puede aplicar 1 a 2 mg por Kg de peso de Furosemida a criterio clínico.

• Orina oscura o rojiza indica hematuria o mioglobinuria.

• Realizar exámenes paraclinicos para evaluar la función renal (BUN y Creatinina).

• F. CUIDADO DE LA HERIDA:

• Inmovilización de la extremidad.

• Lavado diario con agua esteril y jabón.

• Puede cubrirse con gasa o apósito. No aplicar vendajes.

• Aspirar contenido de las ampollas y flictenas con jeringa y aguja esteril 2 veces al día.

• Realizar curaciones 2 veces por día.

• Evaluación por cirujano para posible desbrindamiento de áreas de necrosis

• Evaluación por cirujano para posibles amputaciones o injertos.

• G. CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN OFIDISMO:

• Es la causante de las complicaciones y secuelas mas graves para el paciente. Se suele creer que la necrosis es producida exclusivamente por el edema, que puede ser muy severo y conducir a vasoconstricción, cianosis e isquemia, pero esto no es necesariamente cierto en el accidente ofídico, ténganse presente que el veneno mismo es la primera causa de necrosis debida a su severa acción proteolítica y miotoxica. Algunos venenos de serpientes son poco edematizantes y aun así pueden producir necrosis muy serias.

• Sin embargo es importante tener en cuenta que el edema, ocasionado por la liberación de los medidores endógenos de las histamina, las cininas y las prostaglandinas, en algunos casos puede también causar necrosis al elevar la presión intracompartimental, aunque esta complicación no es frecuente en Ofidismo. Las mejor-unica-forma de prevenir la necrosis de tejidos es la aplicación oportuna y temprana de anti veneno en dosis suficiente.

• La presencia de edema severo y de zonas locales o extendidas de tejidos necróticos hacen pensar con frecuencia en la necesidad de procedimientos quirúrgicos que buscan disminuir la presión intracompartimental, mejorar la perfusión distal o retirar zonas de tejidos necróticos, estos procedimientos básicamente son: fasiotomia, desbridamientos y, en casos extremos, la amputación del miembro afectado.

• En los accidentes moderados y severos, la acción proteolítica, capilarotoxica y miotoxica del veneno produce la formación de numerosas flictenas y ampollas hemorrágicas, y esto no es evitado ni inhibido por la fasciotomia, por el contrario suele ocurrir que además de la aparición de numerosas flictenas, ocurran exudados y supuraciones por las suturas dejadas por la fasiotomia, si es que se tiene que ejecutarla.

• Las infecciones bacterianas son muy frecuentes en el accidente ofídico (35%) y desafortunadamente se ha verificado en muchas oportunidades como las fasciotomias contribuyen a la diseminación de la infección a todo el miembro afectado.

• En los accidentes ofídicos severos atendidos muy tardíamente, muy pocas veces ocurre que el paciente logre una recuperación posterior plenamente satisfactoria del miembro afectado, por el contrario, la experiencia nos ha demostrado que con o son fasciotomias, es común que los pacientes queden con secuelas permanentes tales como zonas insensibles, reducciones notables de la motricidad o limitaciones de la misma, contracturas, deformaciones, etc. Que son atribuibles a múltiples causas y que no necesariamente se habría evitado con una intervención que puede causar más mal que bien.

Posibles Complicaciones:

• Se presentan generalmente dentro de 12, 48, 72 horas después del accidente.

• Insuficiencia renal aguda

• Embolia pulmonar

• Hemorragias internas y cerebrales

• Sepsis

Casos de mujer gestante:

• Los accidentes ofídicos en mujeres en estado de embarazo son especialmente graves y si no se tratan tempranamente puede ocurrir muerte fetal, aborto y expulsión de placenta.

Reacciones Adversas al Anti veneno:

• Pueden aparecer a los 8-12 días después de aplicados los antivenenos y básicamente se manifiestan por una reacciones alérgica que produce eritema y prurito; normalmente son de fácil manejo a base de antihistamicos.

• H. PARAMETROS DE CONTROL:

Posterior al tratamiento con el suero antiofídico, la recuperación completa del accidentado debe ser inspeccionado a través de los siguientes exámenes:

• Sangre hemorrágica y hematocrito; tiempo de coagulación, sangría, protombina y creatina sérica.

• Orina, debe ser completa, estudio del sedimento y organolépticos.

Complementar con un examen alectrocardiografico y monitoreo de las funciones vitales. En los casos de necrosis de tejidos blandos, ocurre la asociación de germenes anaerobios como clostridium, pseudomonas y bacteroides.

Para el caso, se recomienda un tratamiento parenteral vía endovenosa:

Penicilina G sódica de 100 000 a 200 000 unidades/kg en 24 horas. Clindamicina 600 mg cada 6 o 8 horas. Metrodinazol 500 mg infusión – bolsa cada 8 horas.

Concluido el tratamiento y el accidentado se encuentra recuperándose, el medico puede determinar convenientemente la aplicación de un injerto dermocutaneo por cirugía. En el caso de un síndrome compartimental, el edema duro en el miembro afectado provoca presión del conjunto vasculo nervioso profundo, lo que induce a una isquemia distal, que puede provocar necrosis gangrenosa aséptica. En este caso, se indica efectuar de forma inmediata, una fasciotomia.

PREVENCION DE ACCIDENTES:

Debido a la diversidad y hábitos de los ofidios venenosas, se conoce en el país que las aéreas del cuerpo humano mas atacadas por las mordeduras con los miembros inferiores, por la literatura, se sabe que aproximadamente el porcentaje mayor ocurre en el pie y pierna (76.7%) manos (17.2%) otros (6.1%). Por lo expuesto, al realizar algunas faenas u otras actividades en el campo del bosque, las medidas más adecuadas para evitar cualquier accidente por serpiente venenosas con los siguientes:

• Utilizar en la medida de lo posible botas largas o zapatos gruesos, caso contrario usar zapatillas y pantalones sueltos (de tejido grueso de preferencia).

• Emplear guantes y camisa gruesa con mangas durante la colecta de vegetales, tubérculos, remoción de desechos o demás actividades de desmontes.

• Evitar introducir las manos en cualquier tipo de hueco u orificio para este caso verifique la presencia de algún ofidio con la ayuda de algún palo largo o vara, de estar localizado en suelo firme cubrir con tierra y piedra.

• Evitar manipulación de cualquier serpiente que estuvieran o parecieran muertas. Varios casos de picadura han sido notificados en estas circunstancias. Al sentarse en algún grupo de rocas, palos, troncos, o territorio abandonado, verifique la presencia de serpientes.

• Al caminar en la noche por trochas, utilice una linterna. La mayoría de serpientes venenosas tienen actividad nocturna y muchos accidentes ocurren por la pisada inadvertida de las mismas.

• En aguas de corriente lente, como remansos de ríos, lagunas o empozamientos, verifique la ausencia de ofidios. Estos individuos acostumbran estar próximos a estas aéreas en busca de alimento y agua.

Estas sugerencias básicas, son de prioritaria promoción, a fin de que tenga la mayor difusión y así como mantenerlas como educación intensiva y extensiva en todas las áreas rurales.

RECOMENDACIONES GENERALES EN CASO DE MORDEDURA DE SERPIENTE:

• 1. Mantener en observaciones al accidentando por 12 horas aun cuando no tenga signos o síntomas de envenenamiento.

• 2. No retardar el tratamiento temprano o vigoroso cuando este sea indicado.

• 3. Si el cuadro es severo, dar atención inmediata del paciente y transferido al centro de salud y/o hospital.

• 4. El uso de suero es el único tratamiento, especifico de elección en estos accidentes por animales ponzoñosos.

• 5. No usar hielo, corriente eléctrica, compresas, emplastos, tampoco hacer incisión no aplicar torniquetes.

• 6. Aplicar férula o entablillado para inmovilizar el miembro afectado.

• 7. No usar heparina para la coagulación.

• 8. Los fluidos parenterales son para mantener una vía para la aplicación de otros medicamentos que sean necesarios.

• 9. El medicamento de primera elección para el tratamiento de reacciones de hipersensibilidad al suero hiperinmune es la adrenalina.

• 10. No considerar fasiotomia a menos que tenga evidencia clara de que exista síndrome de compartimiento verdadero en cuyo caso realizar la interconsulta inmediata aun cirujano experimentado.

• 11. Descartar la presencia de edema, usual en mordedura de crotalidos, recuerde que el compromiso vascular es excepcional.

• 12. Iniciar o complementar el esquema de inmunización antitetánica.

• 13. Si el animal fuera capturado o muerto llevarlo al establecimiento de salud para su identificación.

• 14. En caso de pacientes ansiosos use benzodiacepinas.

• 15. Brindar soporte psicológico al paciente con secuelas graves o incapacitantes.

3.4.- Formulación de Hipótesis, Variables e Indicadores

3.4.1.- Hipótesis General:

El ofidismo como amenaza epidemiológica, no lo es, siempre y cuando se tomen medidas de prevención, y actividades de control que tengan los mismo fines, de evitar los accidentes ofídicos, pero que pasa cuando esto sucede pese a todos los recursos empleados para evitarlo. Se debe de estar informado sobre la atención y el tratamiento, y esto no esta excluido en la labor del técnico de enfermería en el campo de la actividad productiva en la selva de la región Loreto. Durante el desarrollo de este trabajo se trata con minuciosidad los procedimientos actuales en cuanto a la atención médica, desde las técnicas de primeros auxilios, hasta la dosificación promedio del suero antiofídico a utilizar, el seguimiento según la sintomatología, y la rehabilitación. Tratando de evidenciar la capacidad a ejercer según las funciones asignadas al técnico en enfermería en el ámbito de la producción, desarrollando y democratizando los conocimiento de este tema, que antes solo lo conocía y lo trataba un medico instruido en el tema, o especialistas en ofidiotoxicosis, ahora según la urgencia que el caso amerita cuando se presenta un caso ofídico, y generalizamos este conocimiento del campo de la medicina asignando nuevos retos profesionales al técnico en enfermería, de esta forma se estaría reduciendo las probabilidades de mortalidad por casos ofídicos en nuestra región.

3.4.2.- Hipótesis Específica:

Los procedimiento correctos en cuanto a la atención medica en casos de ofidiotoxicosis, varia de acuerdo a la especie y genero de la serpiente que causo una mordedura, según la teoría nos indica que el primer paso frente a uno de este tipos de casos, es como todos los demás accidentes ávidos o por haber, se debe mantener la calma y mostrar seguridad a la persona que esta afectada, ya que por lo general es un incidente que provoca pánico a la mayoría de las personas que la padecen, se evalúa la zona afectada y se trata la herida, para prevenir infecciones previas, si es posible identificar a la serpiente agresora, que por lo general no se realiza, ya que esto puede originar otra mordedura, aunque la identificación de la especia ayudaría al posible tratamiento a implantar, si esto no se realiza se realiza otra modalidad de identificación del tipo de mordedura, como ya lo mencionamos anteriormente, pero esto se manifiesta minutos después de la mordedura, con los síntomas ya manifiestos empieza la titánica tarea de neutralizar el veneno, controlando, monitoreando los signos vitales, y el estado general del paciente, el tiempo transcurrido desde esta etapa nos determinara la severidad del accidente, si el paciente responde adecuadamente en las primeras horas, se puede suponer que la atención es adecuada, siempre y cuando se realice a tiempo, en casos de ofídicos que llegan a ser entendidas mucho horas después de la inoculación de la serpiente agresora, es muy evidente el riesgo y lo dificultoso que se tornara la atención medica, pero como lo mencionamos en capítulos anteriores, nunca es tarde para la aplicación del antivenenos, pero en casos graves donde el riesgo de muerte es aparente, es necesario tener el criterio riesgo – beneficio, y utilizar los medios necesarios, como soporte físico para ventilación artificial, en casos de parálisis ventiladora, en este tipo de accidente es considerado una emergencia, y como tal se debe tener en consideración la eficacia y la rapidez de la atención, utilizando los medios o métodos que pueden contribuir a evitar la perdida total de los signos vitales.

Las condiciones clínicas a seguir, para poder evaluar y consiguientemente tratar adecuadamente un caso ofídico, es según la sintomatología, ya que este variara de acuerdo a la serpiente agresora, dependiendo de esta se puede tener un criterio clínico, para la implantación del tratamiento.

3.4.3.- Identificación de Variables, Indicadores e Índices Operacionales.

Metodología

4.1.- Tipo de Investigación:

El tipo de investigación es básicamente Narrativa.

4.2.- Método:

El método de estudio es de

4.3.- Diseño de l a Investigación:

El diseño es de carácter analítico en relación que los datos se describen de forma resumida, y . . . . . . .

4.4.- Población y Muestra

4.4.1.- Población:

La población estudiada, son todos los sectores involucrados epidemiológicamente como zonas de alto riesgo ofídico, que es la región Loreto en General.

4.4.2.- Muestra:

4.5.- Técnicas de Investigación:

La técnica empleada es básicamente narrativa.

4.5.1.- Técnicas e Instrumentos para recolectar Datos:

Los materiales empleados para contribuir a la recolección de datos, es básicamente tecnológico, el 90 % se obtuvo del internet. Se utilizo un laptop para realizar este trabajo.

4.5.2.- técnicas para el Procesamiento de análisis de Datos:

La técnica empleada para el análisis y procesamiento de datos adquiridos es

4.6.- Matriz de Consistencia:

Aspectos administrativos

5.1.- cronograma de acciones (por periodo de tiempo)

5.2.- recursos

5.3.- Presupuesto (Recursos Financieros)

5.3.1.- Partida # 1 (bienes)

5.3.2.- Partida # 2 (servicios)

Dedicatoria.

Dedicado:

En primer lugar a Dios nuestro señor, quien con su divina gracia espiritual me ayudo, durante los años de estudio hasta la meta deseada.

A mi abuelo que con su apoyo moral y su sacrificio frente a las adversidades de la vida, me sirvió de inspiración para hacer unos de mis sueños realidad:

Ondegardo Ruiz Caballero.

Y a mis padres que con sus apoyos incondicionales me ayudaron a descubrir mi vocación, y a esforzarme para realizarla e ejercerla, con gusto, responsabilidad, y con mucho honor:

Víctor Antonio Mozombite Vargas.

Mercedes Natividad Ruiz Fachin

Agradecimiento.

Para alcanzar nuestras metas en la vida siempre se necesita de mucho empeño, sabiduría y de mano amiga, de esta forma cualquier obra humana se resume en un esfuerzo colectivo y esta no es la excepción.

Por ello agradezco muy especialmente a:

Víctor Antonio Mozombite Vargas

A mis amigos, que a pesar de sus múltiples actividades me brindaron apoyo y asesoría incondicional, necesaria para la realización de este estudio monográfico.

Sandro Ruiz Gutiérrez.

Luis Carlos Aguilar Ruiz

Edward Mozombite Ruiz

Jerry Gonzales Guerra

Deseo hacer constar el agradecimiento a los doctores docentes que me han permitido aprender cada día más de sus experiencias, demostrándome tolerancia, y buena voluntad para seguir el noble camino de servir a los demás y luchar por la vida, especialmente:

Dr. Jehoshuar López López.

Autor:

Geiter Mozombite Ruiz

"Año de la consolidación Democrática y Económica"

"INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGIO PRIVADO"

"REYNA DE LAS AMERICAS"

TESIS PARA OPTENER TITULO PROFESIONAL

CARRERA : Enfermería Técnica

IQUITOS- PERU

2010

AREA DE SALUD PÚBLICA