Ninguno de los métodos comentados proveen suficiente valor predictivo positivo para ser utilizados en la práctica clínica como métodos únicos para determinar la necesidad de cirugía; sin embargo, pueden ser empleados como parte de la evaluación del paciente, sin que sustituyan la evaluación clínica integral del enfermo. En la rotación por el servicio de Urgencias Pediátricas atendimos un total de 13 casos de Síndrome de Dolor Abdominal Agudo, ocupando el número 6 de los 10 padecimientos más frecuentes del mes de Septiembre, motivo por el cual es importante revisar la patología que más frecuentemente se asocia a esta enfermedad, para un diagnóstico y tratamiento oportunos, evitando así las complicaciones en cada paciente.
Desarrollo
La presentación clínica de síntomas gastrointestinales más severos e invalidez, así como la baja eficacia de dolor percibido, la sensibilidad visceral en los niños con dolor abdominal funcional, son predictores significantes del laboratorio. El grado de invalidez funcional de pacientes, evaluado por la encuesta en la clínica, predice significativamente el nivel de sensibilidad visceral exhibido en el laboratorio. Jones et Al., quien encontró que las subescalas de funcionamiento físico y social eran significativamente asociadas con la hipersensibilidad visceral en un estudio de laboratorio que usa la prueba de carga de agua. (1).
La historia y examen clínicos, y la presencia de banderas rojas o síntomas de alarma ayudan a la discriminación entre causa orgánica e inorgánica del dolor y mantiene las indicaciones más allá de la comprobación. (2).
Las puntuaciones diagnósticas constituyen métodos sistemáticos para evaluar pacientes con sospecha de apendicitis, ayudan a ordenar el cuadro clínico y buscan los elementos que lo componen para llegar al diagnóstico acertado y oportuno. El diagnóstico de apendicitis aguda no es simple, la clínica clásica se encuentra frecuentemente contaminada por síntomas atípicos La apendicitis es infrecuente en menores de 5 años y se presenta en menos del 5% de los niños que consultan con este diagnóstico. (3).
El mecanismo de daño y perforación de la ingesta de piezas imantadas está dado necesariamente por la ingesta de múltiples piezas y separadas en el tiempo, lo que da la posibilidad de que estas piezas se enfrenten en distintos segmentos del tracto digestivo, generándose una intensa atracción entre las paredes de la mucosa produciendo necrosis por presión con alto riesgo de fistulización o perforación. (4).
La apendicitis aguda, que es la causa más frecuente de intervención quirúrgica en servicios de urgencias. Se presenta en aproximadamente el 10% de la población occidental. El retraso en el diagnóstico de apendicitis aguda puede condicionar su perforación y la producción de absceso peri apendicular en 2 a 6% de los casos. Una vez que la perforación ocurre, se incrementa la morbilidad y el riesgo de mortalidad asociada. El diagnóstico de apendicitis aguda implica una cuidadosa evaluación clínica y, de acuerdo al criterio del médico, la necesidad de realizar estudios auxiliares de diagnóstico. (5).
Cierto porcentaje de pacientes son llevados a quirófano con el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda y se les descubre un apéndice sano. (6).
Herpes zoster puede presentarse con dolor abdominal severo que precede u ocurre en la ausencia de daño superficial, el dolor Abdominal también se ha informado en la etapa avanzada, a veces la fatal infección por virus varicela zoster, primaria asociada con el uso de corticosteroides. Son varios los posibles mecanismos para el dolor abdominal asociado a herpes zoster. La infección de virus varicela zoster podría involucrar fibras simpáticas aferentes que irrigan órganos abdominales que se originan de las raíces de los nervios posteriores que también contienen las fibras sensoriales cutáneas. La latencia de virus varicela zoster se ha demostrado en el ganglio celiaco y la reactivación del virus en el ganglio podría producir hepatitis virales, pancreatitis, infección intestinal, y diseminación a la piel. Más allá, el virus varicela zoster puede llevar al íleo paralítico y a pseudo-obstrucción del intestino delgado. Podría presentarse envolvimiento por virus varicela zoster de la pared del intestino, aunque esto no ha sido demostrado. Otra posible explicación es que el íleo paralítico secundario a herpes zoster produce una susceptibilidad aumentada a la invasión de la pared del intestino por las bacterias en la escena de estado del subyacente inmunocompromiso. (7).
Las enfermedades de la vía biliar y los cálculos vesiculares (colelitiasis) han sido consideradas como una causa poco frecuentes de dolor abdominal agudo en niños, a diferencia de lo que ocurre en adultos. Sin embargo, existen diferencias sustanciales con el adulto como son una mayor proporción de casos con causa identificable, mayor incidencia de colecistitis sin cálculos y menor frecuencia de coledocolitiasis. Con la masificación del ultrasonido es posible detectar litiasis biliar en etapa intrauterina, y en pacientes asintomáticos, lo que estaría explicando, en parte, el aumento de su incidencia. La litiasis biliar es más frecuente de lo sugerido clásicamente en la literatura occidental y su diagnóstico está en aumento. El rol de la litiasis de colesterol a edades tempranas en la etiopatogénesis de procesos neoplásicos de la vía biliar merece especial atención. (8).
La pancreatitis aguda en pediatría es causa poco frecuente de dolor abdominal agudo, de baja mortalidad, sin embargo, es un diagnóstico a considerar en niños con dolor abdominal agudo en edad escolar, en donde la determinación oportuna de amilasa y lipasa conducen a un diagnóstico precoz y a un curso clínico más benigno. Se sabe que el dolor abdominal epigástrico o periumbilical, así como el vómito y las nauseas son datos clínicos importantes del diagnóstico, no descartándose la posibilidad de otros síntomas asociados en relación a la causa desencadenante (fiebre, distensión abdominal, malestar general, etc.). (9).
La etiología de la PA en los niños es diversa. El trauma abdominal es la causa más frecuente de PA de acuerdo a varias series (20-33%), seguido de la etiología idiopática (20-35%), litiasis biliar y drogas. Las causas infecciosas (CMV, coxsackie B, varicela, Salmonella typhi, Campylobacter, etc), las causas congénitas, las causas secundarias a procedimientos invasivos de la papila (CPRE) y las causas metabólicas son menos frecuentes. En pediatría es importante destacar la fibrosis quística, el síndrome de Reye y las anomalías estructurales congénitas (páncreas divisum) en el estudio de un niño con PA.
La pancreatitis aguda recurrente (PAR) se define como episodios de pancreatitis aguda (PA) con resolución clínica y anatómica completa entre los episodios. Su etiología es heterogénea y en un 20- 35% desconocida. debe sospecharse ante cuadros reiterados de dolor abdominal, asociados a elevación de amilasa y lipasa séricas, para iniciar estudio y manejo adecuado. La PAR se puede dividir en 5 categorías que orientan a un diagnóstico definitivo. Estas son: la enfermedad inducida por drogas, la hipertrigliceridemia, las enfermedades ocultas de los conductos biliares o pancreáticos, la pancreatitis familiar (hereditaria) y la idiopática. Si bien muchas drogas pueden causar pancreatitis (alrededor de 100), son pocas aquellas que realmente han probado causar pancreatitis en humanos. Estas son la azatioprina y la 6-mercaptopurina, las sulfonamidas, tiazidas, furosemida, estrógenos, tetraciclina endovenosa, ácido valproico y la pentamidina. En la mayoría de los casos, el desarrollo de PA no es dosis dependiente. La principal complicación de una PA en relación al uso de drogas, es la formación de pseudoquistes pancreáticos. La hipertrigliceridemia es una de las causas de PAR que muchas veces no se pesquisa en forma adecuada. Los pacientes con PAR tienen niveles altos de triglicéridos en la sangre, con niveles de > 500 mg/dl, que pueden llegar incluso hasta por encima de 3.800 mg/dl. La pancreatitis familiar o hereditaria (PH) puede presentarse como cualquier tipo de pancreatitis y puede presentar todas las complicaciones de la pancreatitis alcohólica la pancreatitis idiopática se presenta en alrededor del 20-35% de pacientes con PAR, sin una causa identificable, sin embargo, muchos de estos niños podrían tener microlitiasis o mutaciones desconocidas. (10).
La mala absorción de la fructosa puede ser un problema significante en los niños y esa dirección de succión dietética puede ser eficaz reduciendo los síntomas gastrointestinales. Un número significante de niños con dolor abdominal se muestra para tener un desorden funcional subyacente del intestino como el dolor abdominal funcional, síndrome del intestino irritable, y la dispepsia funcional, por nombrar unos. Como la mal absorción de los hidratos de carbono contribuye a un síntoma complejo en el dolor abdominal. (11).
La brucelosis en algunas personas puede presentarse de manera asintomática, en otros, la enfermedad puede comenzar de manera aguda, insidiosa o inespecífica y se caracteriza por fiebre continua, intermitente o irregular de duración variable, cefalea intensa, sudoración profusa, escalofríos, artralgias, depresión, dolores generalizados o localizados en la espalda. Se observa con cierta frecuencia lifadenopatías, dolor abdominal difuso, hepatomegalia y esplenomegalia. Ocasionalmente se puede complicar con endocarditis, infecciones respiratorias, infección del sistema nervioso central y compromiso osteoarticular. En la infección que ocasiona B. melitensis el 20% de los hombres puede presentar orquiepididimitis. (12).
Hay una similitud en la frecuencia de síntomas gastrointestinales intercrisis en pacientes de ambos tipos de migraña con aura y sin aura. Los pacientes con migraña manifiestan una frecuencia (97, 2%) de síntomas gastrointestinales intercrisis probablemente funcionales. Los conocimientos de la interacción cerebro-intestino y que últimamente reconoce el rol de la serotonina como mediador hormonal de la motilidad gastrointestinal y de la hipersensibilidad visceral. La serotonina juega un papel importante en el inicia del reflejo peristáltico, ya que la presión ejercida por el contenido gastrointestinal es capaz de liberar serotonina de las células enterocromafines, dando origen a una variedad de funciones motoras y sensoriales en el tracto gastrointestinal a través de las neuronas del plexo mientérico y submucoso, las cuales responden a la serotonina a través de una variedad de receptores serotoninérgicos.
La serotonina es también un potente secretagogo intestinal. Las molestias habituales en los pacientes con migraña son el dolor y la alteración del ritmo intestinal, lo que puede deberse bien a una afectación de la motilidad intestinal normal. Muchos tipos de síntomas se asocian al dolor de cabeza durante un ataque agudo de migraña, lo cual es manifestación de un compromiso sistémico y no únicamente cerebral. Los síntomas más frecuentes son los gastrointestinales, tales coma la náusea, vómito, intolerancia a ciertos olores y alimentos, diarrea, distensión abdominal, borborigmos y constipación. Por tanto los síntomas pueden ser el resultado de la desregulación de la mediación del eje cerebro-intestino. La migraña es considerada un síndrome funcional relacionado con hipersensibilidad visceral por el cual muchos pacientes, en especial del sexo femenino, asocian o alternan esta entidad con el síndrome de intestino irritable, manifestando síntomas gastrointestinales del tipo funcional durante los períodos de crisis (intracrisis), o fuera de ellos (intercrisis). (13).
El dolor abdominal es una razón común para buscar el cuidado médico en los departamentos de emergencia del mundo. El examen en el departamento radiológico, incluyendo el ultrasonido abdominal (EE.UU.), se realiza en un 65% de pacientes. En los pacientes con dolor abdominal agudo, la exactitud de diagnóstico más alta se logra cuando los cirujanos usan el ultrasonido como un complemento de diagnóstico al examen normal. (14).
Conclusiones
La puntuación diagnóstica de apendicitis en niños tiene una sensibilidad de 1,0, especificidad 0,9 y exactitud diagnostica 0,9. Su aplicación y utilidad se encuentra en la evaluación estructurada de los pacientes con sospecha de apendicitis pero no debe reemplazar el juicio clínico del examinador. La ingesta de cuerpos extraños es una patología que se debe tener en cuenta, con alta incidencia en edades pediátricas. Es importante diagnosticarla a tiempo para poder dar un manejo adecuado y evitar complicaciones. Todo médico debe tener siempre un alto índice de sospecha en la edad pediátrica, La ética es considerada la ciencia de los máximos, es decir, siempre buscar y lograr el máximo beneficio para las personas.
En la medicina, lo anterior reviste mayor relevancia, ya que estamos atendiendo personas, quienes nos han otorgado su confianza para resolver sus problemas de salud, y de hecho ponen en nuestras manos su propia vida. Es por ello que no podemos defraudar la confianza de los pacientes, ya que un acto médico realizado indebidamente, por la causa que fuera, puede condicionar consecuencias tan graves como la pérdida de la función de un órgano o de la vida misma. El diagnóstico temprano es clave para prevenir complicaciones.
Sin embargo, se debe alcanzar un equilibrio entre la operación precoz con una alta tasa de apendicitis negativas y un diagnóstico y cirugía tardía con una tasa más alta de complicaciones. En la literatura revisada se ha observado una amplia gama de enfermedades que manifiestan en su sintomatología el dolor abdominal, entidades clínicas comunes como la apendicitis aguda así como migraña o brucelosis; así mismo se han observado casos de apendicectomías negativas. En nuestro servicio de urgencias pediátricas la casuística representa un alto porcentaje en la demanda de consulta externa.
Bibliografía
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Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
H.G.R.O. DR. IGNACIO TELLEZ. ORIZABA, VER.
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