Urgencias pediatría
Introducción
El Síndrome de Dolor Abdominal Agudo (SDAA), es la principal causa de valoración quirúrgica en los servicios de Urgencias: También puede ser uno de los diagnósticos clínicos más difíciles en la edad pediátrica. El cuadro clínico lo constituye un dolor localizado o difuso en cualquier parte del abdomen, que dura más de 12 horas, que produce irritación peritoneal, y que se puede acompañar de otra sintomatología como fiebre, náusea, vómito, distensión abdominal, disuria, etc.
La enfermedad que con más frecuencia causa este cuadro es la apendicitis, por lo que se debe tomar como punto de referencia en el estudio de este síndrome. El cuadro clínico de la apendicitis aguda se acompaña de un cortejo sintomático que ha sido publicado en innumerables textos y artículos; pero resalta un dato clínico que es el dolor. Aproximadamente de 5 a 15% de la población que acude a consulta médica por dolor abdominal agudo de más de dos horas de duración requerirá de tratamiento quirúrgico.
El cuadro clínico de abdomen agudo no traumático representa el 7% del total de los ingresos hospitalarios, y la patología que más frecuentemente lo condiciona es la apendicitis aguda; por lo que es obligado realizar una evaluación clínica integral y, de acuerdo a los hallazgos clínicos, se establecerá la conducta a seguir. Cuando existe sospecha clínica puede incluir: hospitalizar al paciente para observación, indicar estudios auxiliares de diagnóstico o proceder a realizar el procedimiento quirúrgico. Sabemos que la apendicitis aguda puede asociarse a morbimortalidad; reportándose por algunos autores una morbilidad asociada hasta del 37% y una mortalidad del 1%. La tasa de morbilidad está asociada directamente con la demora en establecer el diagnóstico clínico. Pacientes con menos de 48 horas de evolución tienen menos complicaciones y prácticamente no se presentan fallecimientos vinculados directamente con la patología; en pacientes con más de 48 horas de evolución se reporta una mortalidad hasta de 2.4% y morbilidad de 37%. También se ha reportado que un retraso en el tratamiento quirúrgico menor a 24 horas a partir del inicio del cuadro clínico, no se asocia a un incremento significativo en la morbimortalidad. Es por ello fundamental recordar que el tiempo en el que se realice el tratamiento quirúrgico incidirá sobre la evolución del paciente; por lo que es fundamental que el médico indique el procedimiento quirúrgico en el momento oportuno, lo que evitará o disminuirá la presentación de las posibles complicaciones asociadas. El retraso en el diagnóstico de apendicitis aguda puede condicionar su perforación y la producción de absceso peri apendicular en 2 a 6% de los casos. Una vez que la perforación ocurre, se incrementa la morbilidad y el riesgo de mortalidad asociada. El diagnóstico de apendicitis aguda implica una cuidadosa evaluación clínica y, de acuerdo al criterio del médico, la necesidad de realizar estudios auxiliares de diagnóstico. Algunos autores han propuesto el uso preoperatorio de estudios de imagenología: ultrasonido y tomografía computarizada.
Justificación
Debido a que el dolor abdominal agudo es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, resulta más importante diferenciar aquel cuadro que requiere tratamiento médico versus aquel que requiere un manejo quirúrgico. Los métodos de puntuación diagnóstica se han desarrollado como instrumentos sencillos, amigables y costo efectivos para mejorar el diagnóstico temprano de apendicitis aguda.
Se han publicado varias propuestas, que incluyen la de Beltrán y Villar, la cual es realizada por personal de salud no médico. La de Alvarado, reporta que cuando se obtiene una calificación de 3 o menor, la sensibilidad es de 96.2% y la especificidad de 67%, en pacientes que no tienen apendicitis y presentan abdomen agudo; calificación de 7 o mayor, dan una sensibilidad de 77% y especificidad del 100%; calificación de 4 a 6 sugiere presentación clínica dudosa de apendicitis aguda y propone la realización de tomografía abdominal para confirmar el diagnóstico.
El método de Omán reporta un índice de apendicectomías negativas de 14.3% y laparotomías negativas de 12.3%, casos no diagnosticados de 0.9%, se sugiere aplicarlo cuando no se dispone de auxiliares de diagnóstico. El método publicado por la Escuela de Medicina de Harvard, utiliza un sistema prospectivo de cohortes, y concluyen que no tiene un valor predictivo positivo suficiente para ser empleado en la práctica clínica como un método único para determinar la indicación de cirugía. El empleo de laparoscopia diagnóstica es cada vez más frecuente, se ha demostrado su utilidad en pacientes en quienes ha sido difícil de establecer un diagnóstico clínico. Resulta un recurso útil para confirmar el diagnóstico clínico, cuando se emplea en el momento oportuno, antes de presentarse complicaciones, y con el beneficio de poder realizar el tratamiento quirúrgico en los pacientes en los que se confirma el diagnóstico clínico. En niños menores de 12 años se diagnostican en la visita inicial 43% a 72% apendicitis y en menores de 2 años alrededor de 1%.
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