Comportamiento del tratamiento con antibióticos parenterales (página 3)

La infección del tracto urinario es la enfermedad urológica más frecuente y una de las infecciones más comunes en el ser humano. En la actualidad E. Coli sigue siendo el microorganismo aislado con más frecuencia como causante de estos procesos, donde el 77.3% de los aislamientos son comunitarios, seguidos de E. faecalis y P. aeruginosa frente a los cuales la actividad microbiana de amikacina y gentamicina varía desde 91-100%, por tanto pueden administrarse en monoterapia para el tratamiento de infecciones urinarias.77

La utilización clínica principal de los aminoglucósidos está dirigida a combatir infecciones graves causadas por bacilos gramnegativos y sepsis por bacilos gramnegativos aerobios patógenos resistentes a otros antibióticos. Son químicamente estables y de rápida acción bactericida, aunque se estima que aproximadamente la décima parte o más de pacientes que reciben aminoglucósidos pueden desarrollar algún grado de ototoxicidad o nefrotoxicidad.63

En la neumonía y bronconeumonía se debe evitar el uso de aminoglucósidos en monoterapia porque son producidas generalmente por cocos gram positivos, no alcanzan concentraciones elevadas en el tejido pulmonar, se inactivan en medio ácido y su perfil de efectos adversos es desfavorable, por esta razón habitualmente se usan combinados con betalactámicos por sus efectos sinérgicos.43

También se usan asociados a glucopéptidos en casos de infecciones por enterococos y micobacterias, por sus efectos sinérgicos. Gentamicina asociada a betalactámicos o glucopéptidos, se indican para tratar las endocarditis infecciosas (EI) por S. viridans o Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp.78

En el caso de las IRA fue usada la amikacina en dos ocasiones de forma simultánea con cefalosporinas, puesto que fueron pacientes graves encamados que desarrollaron infección intrahospitalaria.

Por su parte en las linfangitis agudas se utilizaron aminoglucósidos en 3 ocasiones. Reportes de estudios colocan a los cocos gram positivos (estafilococos) como los más frecuentes agentes etiológicos y en segundo lugar, predominan los bacilos gram negativos 44. Su actividad es menor frente a bacterias grampositivas como algunas cepas de Staphylococcus. Habiendo otros antibióticos más activos y menos tóxicos no está indicado usar aminoglucósidos en monoterapia contra este germen, pero sí asociado por su actividad sinérgica, 78 por tal motivo fue usada una combinación sinérgica de ambos medicamentos. Concluyendo así que fue adecuado el uso y prescripción de este grupo.

Tabla 7. Indicación de las Quinolonas según prescripción del Antibiótico Parenteral. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.

Las quinolonas son agentes eficaces contra bacterias gramnegativas y especialmente útiles para el tratamiento de las infecciones de vías urinarias, tubo digestivo y ciertas enfermedades de transmisión sexual e infecciones óseas. Penetran bien en los tejidos y alcanzan concentraciones séricas altas. Son adecuadas como tratamiento empírico cuando se sospecha infección por bacilos gramnegativos o P. aeruginosa.

Estos medicamentos se asocian también con una tasa alta de éxito en cistitis no complicada y algunos estudios han demostrado que una dosis única de quinolonas puede ser suficiente para eliminar la bacteriuria en infecciones simples.79, 80

La tabla 7 nos muestra el uso de ciprofloxacino, que es la única quinolona parenteral con que contamos, la cual fue usada mayormente para infecciones del tractus urinario (70%) y en 3 ocasiones (30%) en EDA, para un 100% adecuado de su prescripción.

En el estudio de Ripoll las quinolonas fue el grupo más usado para las infecciones urinarias y dentro de ellas la más usada ciprofloxacina,10 coincidiendo estos resultados con nuestro estudio.

La ciprofloxacina y la norfloxacina son activas contra patógenos entéricos comunes y por lo general se toleran bien, aunque se han reportado casos raros de colitis pseudomembranosa asociada al uso de quinolonas. Son eficaces para la profilaxis y tratamiento de la diarrea causada por E. coli enterotoxigénica, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas. Se ha demostrado que estos agentes acortan la duración de la diarrea y erradican a las bacterias en la mayoría de los pacientes.79, 80 Son de elección para el tratamiento de la diarrea del viajero.80

Teniendo en cuenta todo lo anterior consideramos correcto el uso de este medicamento.

Tabla 8. Indicación de las Penicilinas según prescripción del Antibiótico Parenteral. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.

En la tabla 8 donde se relaciona el uso de las penicilinas cristalina y rapilenta veremos que solamente fueron usadas en 9 y 2 ocasiones respectivamente, siendo la más usada la cristalina (81.2%). En la patología que más se prescribieron fue en amigdalitis agudas (6 ocasiones), considerando muy baja la prescripción de este antibiótico de manera general, teniendo en cuenta las enfermedades infecciosas registradas y los posibles agentes etiológicos de las mismas.

La penicilina es activa contra la mayor parte de cepas de S. pneumoniae de nuestro medio, por lo que exceptuando las infecciones del SNC, la gran mayoría de las enfermedades neumocócicas pueden ser tratadas con penicilina. Como S. pneumoniae es la causa más frecuente de la neumonía comunitaria típica, la penicilina sigue siendo el antibiótico de elección en ellas. Cuando S. pneumoniae es de sensibilidad intermedia la dosis de penicilina debe ser mayor o administrarse cefotaxime o ceftriaxona. Los factores de riesgo que hacen sospechar sensibilidad disminuida de Streptococcus pneumoniae son: edad mayor de 65 años, inmunodepresión, haber recibido betalactámicos en los 3 últimos meses, vivir en casa de salud, mal medio socioeconómico, abuso de alcohol, etc.65, 66 Sin embargo en nuestro estudio, de 25 neumonías y 12 bronconeumonías ingresadas, solamente una de cada una fue tratada con penicilinas, de lo anterior se desprende la subutilización que tienen las penicilinas en nuestro medio, cuando son el tratamiento de elección para esta patología hasta tanto no se demuestre que el germen causante sea resistente.81

Las amigdalitis (angina) eritematosas y eritematopultáceas son las formas clínicas más frecuentes, representando alrededor del 90% de las faringoamigdalitis que tratamos en la práctica clínica, pueden ser de infección vírica o bien estreptocócica, de forma más frecuente. Dentro de este grupo, podemos hacer tres subgrupos: anginas por estreptococo beta-hemolítico del grupo A, por estreptococo beta-hemolítico del grupo no A, y por otras bacterias no estreptocócicas.74

Las recomendaciones generales de la bibliografía consultada, refieren que no se debe utilizar asociación de aminopenicilina y betalactamasas, fluorquinolonas sistémicas, y cefalosporinas de segunda y tercera generación. En cuanto al tratamiento de elección, la penicilina sigue siendo el tratamiento princeps de la angina aguda, tanto en su forma G (i.m) como V(v.o) y pensar en streptococcus beta hemolítico del grupo A hasta tanto no se demuestre lo contrario por estudios microbiológicos. En pacientes alérgicos a los betalactámicos, el antibiótico de elección son los macrólidos.36, 74, 82, 83, 84

En nuestro estudio, de 16 pacientes que presentaron faringoamigdalitis sólo 6 casos (54.5%) fueron tratados con penicilinas. Coincidiendo con un estudio donde las penicilinas que eran las recomendadas para esta patología fueron poco usadas.85

Al referirnos a las linfangitis agudas vimos anteriormente que generalmente son causadas por gérmenes Gram positivos, siendo igualmente de elección las penicilinas en tratamiento por 10 días 45, 46, 86

No obstante se consideran 100% correctas las prescripciones para las penicilinas, porque aunque subutilizadas, fueron prescritas según sus indicaciones.

Tabla 9. Intervalo de dosificación de los Antibióticos Parenterales. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.

La mayoría de las cefalosporinas tienen una corta vida media por lo que deben ser administradas cada 6 u 8 horas. Cefazolina tiene una vida media mayor. Ceftriaxona es la cefalosporina de mayor vida media por lo que puede ser administrada en dosis diaria única. Como los metabolitos activos de cefotaxime tienen una vida media alargada, este antibiótico puede administrarse con menor frecuencia (cada 6 u 8 horas) en infecciones mediana o moderadamente severas, normalmente la dosis sugerida en adultos y niños mayores de 12 años es 1g cada 12 horas. Las dosis de ceftazidima, cefotaxime y ceftizoxima deben ser ajustadas en casos de insuficiencia renal moderada o severa. En cambio ceftriaxona y cefoperazone requieren modificaciones de las dosis en casos de falla renal y hepática asociadas.26, 35, 87

Cuando analizamos la tabla 9 en la que representamos el intervalo de dosificación de los antibióticos usados nos llama la atención que la ceftriaxona fue usada en 5 ocasiones c/8h, considerando esto incorrecto, ya que en toda la bibliografía revisada se plantea el uso de esta c/12 o 24h, pues su vida media de eliminación oscila en un rango de 12 horas.26, 28, 35, 87, 88 Además, al revisar las historias clínicas individuales estas indicaciones fueron prescritas a pacientes con neumonías comunitarias sin criterios de gravedad, lo que no lo justifica y los casos graves (endocarditis infecciosa y una bronconeumonía hipostática por ACV) que son los casos que pudieran justificar una mayor concentración del medicamento en sangre, sin embargo no tenían comentario en la HC al respecto.

Los aminoglucósidos por vía i.v, pueden administrarse de acuerdo a 2 pautas: en dosis fraccionada o en dosis diaria única. En la forma fraccionada, el intervalo de su administración es cada 8 o 12 horas30, 31, 32 Por tanto es adecuado el intervalo y uso de los aminoglucósidos.

Al referirnos a las quinolonas vemos que el ciprofloxacino fue usado en dos pacientes c/8h con sepsis urinaria, siendo incorrecto pues en la farmacocinética del medicamento después de una dosis intravenosa de 400 mg, las concentraciones plasmáticas se mantienen durante 12 horas por encima de las concentraciones mínimas inhibitorias, aunque en los pacientes con función renal normal la semi-vida de eliminación es de 3-5 horas, puede aumentar a 12 horas en sujetos con insuficiencia renal; por tanto sus indicaciones médicas no deben rebasar el intervalo de 12 horas, pudiéndose usar excepcionalmente c/8h en casos graves y según el tipo de infección.89, 90, 91, 92

Las penicilinas tanto sódica (cristalina) como procaínica (rapilenta) fueron utilizadas correctamente según su farmacocinética.

Tabla 10. Duración del tratamiento según antibióticos parenterales utilizados. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.

Cuando analizamos los días de tratamiento según los antibióticos utilizados vemos que fueron más frecuente los tratamientos con menos de 5 días (82%), de 5 a 10 días (12.4%) y con más de 10 días (5.6%) que resultaron ser los casos más graves que requirieron mayor tiempo con antibióticoterapia. Esto nos indica que a pesar de la sobreutilización de algunos antibióticos, el mayor por ciento de los tratamientos aplicados resultó ser eficaz, logrando la mejoría de los pacientes con una estadía menor de 5 días. Aunque esto no demuestra su eficacia solamente por ser antibióticos de amplio espectro, pues como observamos, aunque fueron poco utilizadas las penicilinas los pacientes que la usaron tuvieron una estadía menor de 5 días igualmente, con una curación exitosa y sin necesidad de reingreso, que aunque no esté demostrada la resistencia a penicilina en nuestros centros; al menos esto resulta una muestra de buena sensibilidad a estos gérmenes.

Por otra parte sí debemos aclarar que todos los pacientes continuaron con tratamiento médico por vía oral al egreso, falleciendo cuatro pacientes (1 endocarditis infecciosa, 2 insuficiencia cardíaca congestiva por Chagas y 1 accidente cerebrovascular hemorrágico) en los cuales no se pudo establecer relación estadística entre el tratamiento del episodio (vs tratamiento empírico) y la mortalidad.

Conclusiones

• 1. El uso de antibióticos fue más frecuente en el sexo femenino y predominó el grupo de edades de 60 años y más.

• 2. Predominaron los pacientes supuestamente sanos y las enfermedades de base más frecuentemente observadas fueron hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca.

• 3. Las IRA tanto bajas como altas tuvieron mayor incidencia, dentro de ellas: neumonía comunitaria, faringoamigdalitis agudas y bronconeumonía comunitaria, seguidas de linfangitis agudas.

• 4. Por grupos terapéuticos se prescribieron en mayor cantidad las cefalosporinas.

• 5. La calidad de la prescripción médica fue adecuada al utilizar la cefazolina, amikacina, gentamicina, ciprofloxacino y penicilinas estando además subutilizadas. Siendo inadecuado el uso de ceftriaxona y cefotaxime.

• 6.  El intervalo de dosificación estuvo adecuado, excepto en ceftriaxona y ciprofloxacino utilizados en varias ocasiones cada 8 horas.

• 7. Predominó la estadía menor de 5 días en los pacientes ingresados.

Recomendaciones

• 1. Implantar métodos informativos mediante los cuales se establezca una retroalimentación y se les comunique a los médicos prescriptores los hallazgos de la monitorización.

• 2. Realizar programas de intervención educativa en las ASIC con el objetivo de elevar en nuestros profesionales la calidad en la utilización de antibióticos.

• 3. Consideramos conveniente la realización de protocolos farmacoterapéuticos destinado para el mejor abordaje de patologías específicas en nuestros CMDI.

• 4. Hacer uso del arsenal terapéutico farmacológico con el que podemos contar en nuestras unidades de manera que estos fármacos representen armas eficientes para el control de los diferentes trastornos y así evitar la aparición de resistencias bacterianas en tan poco tiempo.

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Agradecimientos

A nuestros comandantes Fidel y Chávez por ser ellos los creadores de este sueño que ya viaja por muchos países brindando la luz de la esperanza a los más necesitados.

A mi esposo que sin su ayuda y sus conocimientos me hubiera sido difícil este proyecto.

A la Dra Rosa y la Lic Elsa del CMDI Mijagua I por su colaboración inestimable para la obtención de los datos.

Al departamento de estadística por su colaboración con la base de datos.

A todos mis amigos y compañeros de trabajo que de una forma u otra hicieron posible mi sueño de ser máster.

Dedicatoria

A mi pequeña familia que han estado siempre conmigo durante esta misión brindando ese amor y apoyo incondicional, permitiendo superar cada obstáculo que encontré en el difícil camino del deber cumplido, a este pueblo que tanto necesita y merece nuestros servicios médicos.

• A mis padres Elsa y Eulalio: Por educarme en los nobles principios de nuestra revolución.

• A mi hija Claudia: el regalo más bello que me ha dado la vida.

• A Eduardo mi esposo: por su apoyo en todas las esferas de mi vida, comprensivo con mis horarios y por hacer mi vida feliz.

• A mi hermana Yoanka: Por su apoyo en la retaguardia familiar para que parte de este sueño fuera posible.

• A mis sobrinos Cynthia Alejandra y Cristian Alexis: Por su amor y presencia en cada momento vivido.

• A mis amigos que siempre ayudaron a mi familia en estos cinco años.

Autor:

Dra. Yordanka Ramírez Rivero

Especialista en 1er grado en Medicina General Integral.

?Tutor: Dr. Eduardo Ropero Poveda

Especialista en 1er Grado en Medicina General Integral.

Asesor: Dra. Susana González Freije

Especialista en 2do Grado en Anatomía Humana.

Máster en Educación Médica Superior.

MAESTRÍA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Trabajo para optar por el Título de Máster en Enfermedades Infecciosas

Año 2009

República Bolivariana de Venezuela

Misión Barrio Adentro

Estado Barinas