Sepsis en obstetricia y su repercusión en el neonato

Resumen
Introducción
Situaciones que favorecen las infecciones vaginales6
Material y Método
Discusión de los Resultados
Conclusiones
Recomendaciones
Referencia Bibliográfica
Anexo

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo-descriptivo en 22 pacientes en el Hospital Docente Materno Infantil ´´Fe Del Valle Ramos´´, del municipio de Manzanillo, en el período comprendido enero a diciembre del año 2014, con el objetivo de descubrir la sepsis en obstetricia y su repercusión en el neonato. Para la recogida del dato primario se revisaron las historias clínicas obstétricas, escogiéndose, edad de la madre, antecedentes de sepsis durante el embarazo, tipo de germen aislado, política de antibióticos y su repercusión en el neonato, los datos se analizaron y encontramos que existe una probabilidad de sepsis obstétrica en el 90% de las pacientes con sepsis vaginal la Escherichea Coli fue el microorganismo que mayormente creció en los cultivos con 7 casos para el 31% seguido del Entirobactu y el Estafilococo Aurius con 4 casos para un 18%. La política de antibióticos lo constituyó la triada gentamicina, rocephin y metronidazol: de los casos revisados 20 recién nacidos ingresaron en neonatología con sepsis, no resultó ningún fallecido.

Palabras claves: sepsis vaginal, sepsis obstetricia, Escherichea Coli, protius miravilis.

Introducción

La sepsis en obstetricia todavía constituye una de las causas más importantes de morbilidad y muerte materna en todo el mundo, incluyendo nuestro país. En el Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS) ha representado la tercera causa de muerte más frecuente de este tipo desde hace más de 10 años. Ha sido asociado, entre otros factores, en el antecedente de sepsis vaginal, con la falta de acciones médico-preventiva sistematizadas durante la vigilancia prenatal (1-2)

Dentro de los factores de riesgo más importantes se encuentran la sepsis vaginal, partos prolongados y rotura de membranas ovulares, las cuales conllevan a una mayor colonización del segmento uterino inferior. La paciente con sepsis después del parto sufre de dolor abdominal inferior, sensibilidad uterina sangrado, mal oliente fiebres altas, taquicardia, leucocitos, escalofríos, malestar general, cefalea, anorexia, entuertos intensos y prolongados, se presenta su involución (2). Las secreciones vaginales normales se caracterizan por ser: inodoras, claras, viscosas, pH ácido menor de 4.5 no fluyen durante el examen del espéculo y con ausencia de neutrófilos polimorfonucleares y presencia de flora vaginal normal (lactobacillus spp). La mucosa vaginal de la niña, a diferencia de la mujer adulta, es delgada y atrofia con ausencia de glucógeno y lactobacilos acidófilos de Doderlein, pH neutro (7 a 8), medio que favorece el cultivo de microorganismos, además anatómicamente la cercanía del ano a la uretra y vagina favorece la contaminación fecal y urinaria1. En este grupo de edades puede existir una secreción vaginal fisiológica en el momento del nacimiento y premenarquía.

La infección vaginal es un proceso inflamatorio de la vagina caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: leucorrea (secreción vaginal desde el color blanco al amarillo), prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia, mal olor vaginal, determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina y como resultado de un desbalance ambiental en el ecosistema vaginal2,3. En algunos países, como consecuencia de la modificación de los comportamientos sexuales se ha producido cambios en los patrones de infección.

La Chlamydia, el herpes genital y el condiloma acuminado son ahora más frecuentes que la gonorrea y la sífilis, reportándose de 4 a 8 millones de casos nuevos de Chlamydia cada año en Estados Unidos. Se han generalizado las cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina y a la tetraciclina, además se ha modificado la resistencia de la Trichomonas vaginales al metronidazol4.

En la práctica médica las infecciones vaginales representan un problema de salud frecuente ya que el 95% de las pacientes consultan por flujo o leucorrea vaginal. Las infecciones genitales en la infancia y premenarquía constituyen la causa ginecológica más frecuente en este grupo de edad y se reporta entre un 60 a 80% de las consultas. En las adolescentes, estas afecciones se encuentran entre las tres primeras causas de consulta en los servicios de ginecología infanto- juvenil, teniendo una incidencia mucho mayor en aquellas jóvenes con vida sexual activa, aunque también se ha encontrado entre adolescentes vírgenes5.

Situaciones que favorecen las infecciones vaginales6

Uso frecuente de antibióticos

Hormonas

Preparaciones contraceptivas de uso oral o tópico

Medicación vaginal

Deficiente higiene génito-anal y uso de duchas vaginales

Parasitosis

Incontinencia urinaria o fecal

Baños en piscinas y tinas

Deficiencia inmunológica

Nuevo o múltiples parejas sexuales

Estrés

Embarazo

Diabetes

Inicio precoz de las relaciones sexuales

Malformaciones congénitas

La sepsis vaginal representa un importante factor de riesgo en la sepsis después del parto. Es común en mujeres embarazadas que se relacionen con altas concentraciones de bacteroides, peptostrectococus y gardnerella vaginales, las que sufren son 6 veces más propensas a desarrollar endometritis después de una cesárea, en particular en los casos que se relacionan con rotura de membranas ovulares, los microorganismos que ocasionan este tipo de infección pertenecen a la flora normal, incluyen cocos anaerobios grampositivos, estrectococus, gardenia vaginales, staphylococus epidemia bacteroides, escherichea coli (2).

Estudios realizados de Martha Lujen Hernández en el Hospital Materno de Cienfuegos arrojan datos importantes de esta infección en la paciente puérpera cesareada (2).

La sepsis vaginal representa un importante factor de riesgo en la sepsis en obstetricia. Dentro de ellas podemos encontrar a las infecciones ginecológicas bajas y altas.

Estudios realizados en Manzanillo demuestran que la incidencia aumenta por años, en el 2006 se encontraron 22 casos, el 2007 aumentó a 32, el 2008 a 31 casos, el 2009 a 22 y en lo que va de año se han detectado 12 casos.

Material y Método

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de todas las pacientes con sepsis en obstetricia residentes en el municipio Manzanillo, que tuvieron el parto en el Hospital ´´Fe Del Valle Ramos´´ en el período comprendido del 1ro de Enero al 31 de Diciembre del 2014. El universo de estudio lo constituyeron todas las pacientes paridas en este período. El cálculo de la muestra se realizó por el método estratificado con selección aleatoria quedando conformada esta por 22 pacientes a las que se les aplicó una encuesta anónima que cumplía los siguientes criterios.

Criterio Diagnóstico:

Historia clínica del paciente y examen físico

Criterio de Inclusión:

Todas las paridas, del municipio Manzanillo

Parto en el Hospital Ginecobstétrico ¨Fe Del Valle Ramos¨

Consentimiento informado

Criterio de Exclusión:

Todas las paridas que viven fuera del municipio Manzanillo

Criterio de Salida:

Pacientes que decidan voluntariamente abandonar la investigación

Operacionalización de las variables

Se tuvo en cuenta las variables que se describen para caracterizar a las pacientes

Edad (en años cumplidos)

16 a 25
26 a 35
36 a 35

Escolaridad

Primaria concluida
Secundaria concluida
Preuniversitario

Patologías asociadas al embarazo:

Sepsis urinaria
Anemia
Hipertensión arterial
Otras
Antecedentes de sepsis vaginal Sí_ No_

Técnicas y Procedimientos:

La información se obtuvo mediante una planilla de recolección de datos (anexo2) confeccionada al efecto en la cual se definen las variables con las que se trabajarán en la investigación.

El dato primario se obtuvo de la revisión del libro estadístico de parto, historia clínica, carné obstétrico y encuesta que incluyó el consentimiento informado. La información fue recogida por el autor del trabajo.

Se identificaron factores biológicos y sociales relacionados con la sepsis en obstetricia tales como: edad, escolaridad, antecedentes obstétricos, patologías asociadas. El procesamiento de la información se realizó de forma automatizada, explotándose un PC Pentium 4 con sistema operativo Xp y las aplicaciones de los sistemas estadísticos profesionales SPSS y estadísticos en la aplicación de técnicas de estadística descriptiva e inferencial. Los resultados se presentaron en tablas para mejor interpretación de los mismos.

Se realizó el análisis y discusión de los resultados mediante comparaciones y con el uso de las técnicas estadísticas que nos permitieron alcanzar los objetivos propuestos arribando a conclusiones y emitiendo recomendaciones.

Procedimientos:

Se les realizó una preparación psicológica a las pacientes, explicándole ampliamente en qué consistía la investigación, una vez obtenido el consentimiento informado se les llenó una planilla que recogía los siguientes datos: edad, escolaridad, patologías asociadas al embarazo. Se observó el estado de las pacientes los tres días siguientes al parto, con una evolución clínica satisfactoria.

Discusión de los Resultados

La tabla 1 refleja la edad de las pacientes atendidas alcanza el rango de 26 a 30 años 14 pacientes para un 63,3%, esta es la edad en que la mujer tiene sus órganos genitales dispuestos para el parto, demostrando que los programas de educación sexual (escuelas, comunidad) son efectivos en estos grupos de edades, por lo que ha hecho disminuir el embarazo precoz y por tanto una puérpera adolescente con sepsis después del parto. Es relevante que la edad es óptima para el embarazo y el parto pues las mujeres están en condiciones de tener el hijo deseado sin riesgos de complicaciones mayores, estudios realizados en Guantánamo y Guisa demuestran los mismos resultados así como en países europeos.

Según la Organización Panamericana de Salud (OPS), en un estudio de la situación de salud realizada en Haití año 2011 se muestran valores similares a los encontrados en este trabajo con predominio del grupo de edades de 26 a 35 años21.

Reyes Montalvo M en su estudio sobre conocimientos y percepción del riesgo en las infecciones, encontró que el grupo de edades más representado con un 44,1% similar a este estudio.

Podemos señalar que el nivel de escolaridad encontrado en las gestantes del municipio, es alto. Hoy en día la población cubana ha alcanzado niveles educacionales altos en comparación con años anteriores, por las facilidades que brinda el estado con respecto a la educación, pues es gratuita y todos tenemos acceso. Un ejemplo de lo anteriormente planteado es que hoy en día el 60,1% de la matrícula universitaria es de mujeres.

La autora de la presente investigación es del criterio que la edad de las pacientes estudiadas influye notablemente en la aparición de las infecciones, pero esta no debe asumirse para las incidencias o progreso de las infecciones, como un elemento o dato aislado, sino que deben asumirse los factores de riesgos que conllevan a su aparición, así como el conocimiento que poseen al respecto. Ellas están representadas en todos los grupos de edades, a pesar de que se seleccionaron por muestreo aleatorio simple lo cual permitió que los criterios emitidos por ellas sean característicos para cada grupo.

En la tabla 2 se recogen los antecedentes de sepsis vaginal durante el embarazo donde predominó en 20 pacientes para un 90,9% puesto que la infección vaginal que sufren las mujeres embarazadas representa un importante factor de riesgo en la sepsis en obstetricia. A pesar de que las pacientes estudiadas son mayores de 26 años la incidencia de sepsis vaginal es mayor, teniendo en cuenta que la mujer en esta edad debe de saber cómo prevenir las sepsis vaginal pues su nivel de conocimientos es mayor, no hay correspondencia entre una cosa y la otra, esto puede estar condicionado por los agentes causales, la pareja sexual, la higiene que practique la embarazada y otros factores, estudios realizados en países del área del Caribe tienen similitud con Cuba, es Valido recalcar que muchos de estos países no tienen el mismo sistema de salud como el cubano donde el programa materno infantil es un programa priorizado por el gobierno.

La sepsis vaginal se presenta con mayor frecuencia en mujeres que han comenzado la actividad sexual precozmente, con embarazos a temprana edad. La vida sexual activa incrementa la frecuencia de la enfermedad de forma importante, sobre todo en aquellas mujeres que la inician antes de los 12 años. La promiscuidad, parece ser el factor de riesgo de mayor importancia. Aunque numerosos factores han sido sugeridos para explicar la relación entre el riesgo de padecer la enfermedad y los diversos elementos asociados con las relaciones sexuales, la transmisión de agentes infecciosos (Trichomonas, Gardnerella, Herpes virus tipo II (HSV-2), Clamidia) continúa como uno de los más importantes. Una de las hipótesis considera como principal agente causal a las infecciones vaginales los malos hábitos higiénicos de la mujer. Otros factores asociados incluyen el número de embarazos, deficiencias de vitaminas, factores socioculturales, etc.

En estudios realizados en la provincia de Holguín existen iguales a los encontrados en esta variable estudiada.

La tabla 3 refleja los microorganismos aislados donde prevaleció el Escherichea Coli con 7 pacientes para un 31,8% seguido del Entirobactu y el Estafilococo Aurius con 4 pacientes para un 18,0%, el Protius Miravilis con 3 casos para un 13,6%, la providencia para un 4,5% y en solo 3 casos no se aislaron gérmenes. Esto conlleva el incremento de la sepsis por gérmenes presentes. El Escherichea Coli es el agente causal de un gran número de sepsis. Estudios realizados por autores en varios municipios de nuestro país coinciden con la aparición de este agente causal en la sepsis en obstetricia.

Con respecto a la trichomoniasis vaginal, a nivel internacional hay autores que plantean que su prevalencia se desconoce, pero que su distribución es universal y se ha comprobado su existencia en todas las sociedades y subculturas en que se ha buscado 7,9. Otros textos señalan que la prevalencia global de esta enfermedad se calcula en un 15 a un 20% de las mujeres. En un estudio realizado en EE.UU, la prevalencia de trichomonas en mujeres fue del orden del 12 al 15%, 10,11. Todas estas investigaciones muestran datos similares a los obtenidos en nuestro estudio. En España se calcula que este flagelo se presenta en el 20% de las mujeres embarazadas, 12 sin embargo, el autor Bennenson Abram plantea que en zonas de muestreo de lo EE.UU, la prevalencia entre las mujeres ha sido hasta del 40%.

Las tasas observadas en el resto de las enfermedades estudiadas coinciden con los resultados obtenidos en estudios similares realizados, tanto a nivel nacional como internacional, 13,17 (Victores G. Las enfermedades de transmisión sexual en embarazadas del Policlínico ´´Tomás Romay´´, municipio Artemisa, 1998. La Habana: Facultad de Salud Pública, 1999: 39-41) (López MR. Las enfermedades de transmisión sexual en embarazadas de dos áreas de salud del municipio Centro Habana. La Habana: Facultad de Salud Pública, 1999: 41-4) (Escarano I. Las enfermedades de transmisión sexual de dos áreas de salud del municipio Centro Habana. La Habana: Facultad de Salud Pública, 1999: 36-8).Todos ellos demuestran la importancia de la pesquisa temprana de estas ETS durante el embarazo con el propósito de prevenir futuras complicaciones en la madre y en el recién nacido. 18-22.

La tabla 4 que refleja la política de antibióticos, se utilizó la triada gentamicina, rocephin y metronidazol en 20 casos para un 90,9%, y en solo 2 casos se cambió el rocephin por el claforán para un 9,9%. La profilaxis antibiótica en la cesárea con antecedentes de sepsis vaginal es importante ya que el riesgo de infección materna aparece principalmente en estos casos. Teniendo en cuenta que la sepsis en obstetricia objeto de estudio repercutió grandemente en el puerperio y en pacientes cesareadas se aplica esta política de antibióticos que son los medicamentos a los que es sensible esta bacteria.

La tabla 5 muestra la repercusión que tuvo la misma en el neonato 20 casos ingresaron en neonatología con sepsis lo que nos demuestra que es un factor de riesgo importante que repercute tanto en la madre como en el niño, en los casos atendidos ninguno falleció.

En el primer trimestre del embarazo puede producirse una infección ascendente y en los trimestres segundo y tercero complicaciones perinatales adversas tales como: corioamniotitis, rotura prematura de las membranas ovulares, contracciones pretérmino, parto pretérmino y crecimiento intrauterino retardado. Estas complicaciones son más frecuentes en las mujeres con cultivos positivos en el momento del parto y se asocian con infección perinatal del feto, pirexia materna y sepsis puerperal. L a oftalmía gonocócica del recién nacido es responsable de aproximadamente 50% de los casos de conjuntivitis neonatal. Credé en 1881 dio a conocer que la instalación de gotas de una solución débil de nitrato de plata en cada ojo después del nacimiento prevenía la oftalmía gonocócica. El nitrato de plata sigue siendo eficaz y una solución acuosa a 1% es uno de los regímenes recomendados por los CDC: debe instalarse en los ojos de neonato al nacimiento y lo más tarde 1 hora después.

Conclusiones

Concluimos que la edad que prevaleció fue de 26 a 30 años, el mayor número de pacientes presentaban antecedentes de sepsis vaginal, el Escherichea Coli fue el microorganismo que mayormente creció, la política de antibióticos lo constituyó la triada de gentamicina, rocephin y metronidazol. De los casos revisados 20 recién nacidos ingresaron en el servicio de neonatología con sepsis, los cuales ninguno resultó fallecido.

Recomendaciones

1. Realizar detención precoz de los factores de riesgo con el fin de evitar la sepsis en obstetricia desde la atención primaria de salud.
2. Garantizar la promoción de salud con las embarazadas para lograr un recién nacido vivo y sin infección.
3. Aplicar un trabajo de intervención educativa para preparar a las embarazadas en esta temática.

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