Caracterización del Trauma de Abdomen Cerrado

El Trauma de Abdomen Cerrado constituye el 90 % de los traumatismos abdominales en niños; está presente en un 20 a 30% de los traumas graves; contabiliza el 5% de los ingresos hospitalarios, generando una mortalidad general de un 14%. Es una de las causas más importantes de fallecimiento en el trauma multisistémico en niños.

Objetivo: Caracterizar el Trauma de Abdomen Cerrado en pacientes del Hospital Pediátrico Universitario "Juan Manuel Márquez" en el período comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2012.

Material y Método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo de 92 pacientes con Trauma de Abdomen Cerrado, ingresados en el hospital y período referidos.

Se precisó en ellos: edad, sexo, causas del trauma, síntomas y signos, complementarios realizados, tipo de lesión, sala de ingreso, tratamiento recibido, complicaciones presentadas y estado al egreso.

Los datos se obtuvieron mediante revisión de Historias clínicas.

Resultados y Conclusiones: predominaron los pacientes entre 8 y 11 años (30%), con dolor abdominal generalizado (56.5%) y con dolor localizado (43.8%). El 31.5% presentó como causa de trauma Caída de altura. A todos los pacientes se les realizó Hemograma, Ultrasonografía abdominal y Radiografía Simple de tórax. El 33.7% de ellos presentaron lesión de la pared abdominal. El 42.3% se ingresó en Sala de Cirugía y solo el 13% recibió tratamiento quirúrgico. El 9.8% presentó Hemorragia como complicación. El 54.3% egresó vivo y sin incapacidad.

Palabras Clave: Trauma de Abdomen Cerrado; Politrauma; Lesión abdominal.

Introducción

Reconocida desde la pasada centuria como la "epidemia del siglo", la enfermedad traumática representa en el mundo desarrollado, la principal causa de muerte y discapacidad en la población pediátrica y adulta joven. (1)

El término traumatismo procede y se deriva del griego trauma, que significa herida, que es un término general que comprende todas las lesiones, psicológicas u orgánicas, internas o externas, y sus consecuencias locales o generales para el organismo, que son causadas por la acción de cualquier tipo de agente lesivo, ya sea externo o interno. (1,2)

Las lesiones traumáticas han afectado al hombre desde los tiempos primitivos. Si bien en el origen de la humanidad los traumatismos eran ocasionados accidentalmente en los desplazamientos del hombre o a consecuencia de su lucha con la naturaleza y con los animales para procurarse los medios de subsistencia, también ocurrían intencionalmente, provocadas por otros hombres, con las armas que se disponían en aquéllas épocas. (1,2,3)

Se tienen referencias de traumas, y de la atención al traumatizado, desde los años 3000 – 2500 a.n.e., en un papiro egipcio encontrado por Edwin Smith y atribuido al médico y arquitecto Imhotep, donde se relatan 48 casos de traumatismos, de los cuales, 44 eran graves, ordenados de la cabeza al calce. (1,3,4)

La primera referencia a un trauma abdominal en la literatura aparece en la Ilíada de Homero (1000 a.n.e.), cuando se refiere a la herida producida por una flecha en el abdomen del Rey Menelao. (1,4)

Igualmente, en la Ilíada se hace la primera referencia a la atención organizada en el campo de batalla, con la mención de 147 heridos, con una mortalidad de 77%. (1,4)

Con posterioridad, los romanos, aluden la atención de sus heridos en zonas o lugares especiales fuera del campo de batalla, en los siglos I y II. (1,4)

Ya a finales del siglo XVIII, el barón Dominick Jean Larrey, jefe de los médicos militares de Napoleón, se dio cuenta de la necesidad de una asistencia prehospitalaria inmediata; por lo cual desarrolló una "ambulancia volante" tirada por caballos, para de esta manera ganar tiempo para la atención de los lesionados. Además introdujo la premisa de que el personal que trabajara en las ambulancias debía estar entrenado en la asistencia médica para prestar la atención adecuada tanto en lugar del incidente como durante el traslado. (1,4)

El Dr. J.D. (Deke) Farrington el padre de los Servicios de Emergencia Médica (SEM) modernos, estimuló el desarrollo de estudios sobre traumas y la asistencia médica de los mismos. Escribió varios artículos relacionados con la atención del paciente traumatizado, entre ellos, los tres primeros artículos que establecieron las bases de los SEM: la lista de material esencial para las ambulancias, las normas del departamento de transporte, y el primer programa de entrenamiento básico en SEM. (4,5)

Otras grandes personalidades, como el Dr. Robert Kennedy, el Dr. Sam Banks, y los Dres. Oscar Hampton y Curtis Arts, ampliaron e incorporaron nuevos conceptos a los estudios del Dr. Farrington; entre ellos, cabe destacar: "los pasos para la atención al paciente lesionado" del Dr. Kennedy. (4,5)

Pero, lo mayores adelantos en la atención y cuidado del paciente traumatizado se dieron, lamentablemente, en las guerras sucedidas en los siglos XIX y XX, donde se vieron involucradas tropas norteamericanas. En la guerra civil de Estados Unidos los tiempos de traslado de los heridos eran de días y la mortalidad global era de más del 14 %. Durante la Primera Guerra Mundial el tiempo que transcurrió entre la producción de las lesiones y su atención fue de 12 y 18 horas, en la Segunda Guerra Mundial el tiempo disminuyó hasta 6 a 12 horas, y descendió también la mortalidad de los heridos. Ya en la guerra de Corea, los norteamericanos, lograron desarrollar la terapia antishock, y lograron un traslado rápido de sus heridos hasta hospitales quirúrgicos, llevando el tiempo de atención primaria hasta 2 a 4 horas, reduciendo la mortalidad global a 2,4 %. En la guerra de Viet Nam, a pesar de la derrota sufrida por los norteamericanos, estos desarrollaron medidas iniciales de la terapia intensiva y lograron reducir el tiempo de evacuación de los heridos a través de helicópteros, a 1 hora como promedio, con lo que consiguieron reducir la mortalidad a 1,8 %, estadística importante para la época, pues esta cifra era difícil de lograr, aún en centros de atención urbana para civiles. A pesar de lo equivocado de los fines, los adelantos en cuanto a la atención del paciente traumatizado, logrados por los norteamericanos en estos años, se extendieron al mundo entero, y marcaron un cambio en la atención a este tipo de paciente tan complejo. (4,5)

Otro hecho importante en la atención del trauma se dio en 1957, cuando el Dr. Sam Banks impartió, junto al Dr. Farrington, el primer curso de entrenamiento prehospitalario en el departamento de bomberos de Chicago; este hecho marcó el inicio de la era moderna de los SEM, y con ellos, la asistencia correcta al paciente traumatizado. (4,5)

Desde entonces los estudios no han cesado, mucho han mejorado, tanto las técnicas de abordaje al paciente traumatizado, como los medio para hacer un rápido y correcto diagnóstico. Aunque, lamentablemente, desde entonces también, los traumatismos han aumentado continuamente en frecuencia y gravedad, tanto en tiempos de paz como en la guerra. En la paz, debido al constante aumento del número, la velocidad y la potencia de los medios de transporte y también por la creciente complejidad y mecanización de los procesos industriales, agrícolas y de la construcción. En la guerra, a causa de la ininterrumpida aparición de nuevas armas con un creciente poder destructivo. (5)

Las lesiones orgánicas sufridas por traumas afectan generalmente, varias o todas las regiones del cuerpo; van desde simples erosiones y contusiones a lesiones complejas múltiples que afectan a numerosos tejidos corporales. (6)

El Trauma Abdominal es el intercambio de energía entre un objeto externo y un órgano abdominal, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada. Es el segundo en frecuencia, después del trauma craneoencefálico; y se reporta que más del 90% de los pacientes politraumatizados, presentan trauma abdominal. (1,6)

Definición:

Se consideran lesiones traumáticas del abdomen a las alteraciones patológicas provocadas en sus paredes y en las vísceras contenidas en la cavidad abdómino-pelviana, por la acción de cualquier agente lesivo externo. (1,6)

Clasificación:

Los traumatismos de abdomen se clasifican, según tengan o no solución de continuidad de la piel en (Ver Anexo No 1):

• Abiertos o heridas: que pueden ser no penetrantes, cuando comprenden solamente las estructuras de la pared, sin llegar a la cavidad peritoneal o sin lesionar alguna de las vísceras que están situadas, parcial o totalmente, extraperitonealmente. Se denominan penetrantes aquéllas que alcanzan la cavidad peritoneal, en cuyo caso generalmente producen lesiones de las vísceras contenidas en ella, o las que lesionan la porción extraperitoneal de alguna de las vísceras contenidas en la cavidad abdominal. Constituyen del 3% al 5% de los traumas de abdomen. (1,6,7)

• Cerrados o contusiones: que pueden comprender solamente las estructuras de la pared, o pueden dañar las vísceras intrabdominales; en este último caso puede haber o no lesiones asociadas de la pared abdominal. Estas lesiones constituyen entre el 95% y el 97%.

Las lesiones viscerales, por su parte, pueden ser de las vísceras sólidas (hígado, bazo, páncreas y riñón), de las vísceras huecas (estómago, intestino delgado, colon y recto, vías biliares y vejiga), de otras estructuras (epiplón, mesos, vasos sanguíneos), o combinadas de los distintos grupos anteriores. (1,6,7)

En las circunstancias actuales es cada vez más frecuente la asociación de los traumatismos del abdomen a los de órganos de otras regiones (politraumatismos), como consecuencia de lo cual se produce una interacción fisiopatológica que no solamente agrava el pronóstico del paciente, sino que hace más difícil el diagnóstico y el tratamiento. (6)

El trauma constituye la primera causa de muerte en las edades pediátricas. Los traumatismos de los niños son diferentes a los de los adultos en los aspectos anatómicos, etiológicos, epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos, diagnósticos, así como en el tratamiento y la prevención. (8)

Características del Trauma en niños (diferencia con adultos)

• 1. Los niños tienen la capacidad de respuesta psicológica disminuida, al enfrentarse a extraños, lo cual hace difícil su cooperación para obtener una historia adecuada. (9,10,11,12)

• 2. Los mecanismos lesivos en niños difieren respecto a los producidos en los adultos; y el conocimiento de dicho agente es de gran importancia ya que puede a dirigir el examen. La discrepancia entre el mecanismo supuesto de la lesión y los hallazgos clínicos deben suscitar la sospecha de un traumatismo no accidental. (9,10,11,12)

• 3. La energía la recibe el niño en una superficie corporal menor, por lo que a igual energía es mayor la intensidad del trauma en el niño. (9,10,11,12)

• 4. La energía es menos disipada que en un adulto, ya que el niño tiene, menos grasa corporal, más tejido elástico. (9,10,11,12)

• 5. La musculatura con menor desarrollo y los huesos no completamente calcificados permiten una gran deformación sin mayor absorción de energía, la cuál, se trasmite a los órganos internos, sin evidencia de lesión exterior. (9,10,11,12)

• 6. Pueden tener lesión medular sin lesión ósea ya que las estructuras ligamentosas pueden distenderse en longitud sin romperse, varias veces más que la médula espinal. Además, los niños tienen menos masa muscular cervical y esta es más hipotónica que la de los adultos, quedando el cuello menos protegido a la movilidad y los golpes. (9,10,11,12)

• 7. Los niños son respiradores nasales, por lo tanto la obstrucción nasal aumenta intensamente la resistencia de la vía aérea. (9,10,11,12)

• 8. La intubación nasotraqueal es más dificultosa y solo debe hacerse cuando está programada. La orotraqueal es igualmente, más dificultosa que en los adultos, porque la glotis tiene una posición más anterior y superior; la tráquea es más corta, lo que facilita la excesiva movilización del tubo endotraqueal con movimientos de flexión y extensión de la cabeza, también la extubación accidental o la intubación en un bronquio principal. (9,10,11,12)

• 9. El abdomen también es diferente la constitución anatómica del niño expone los órganos abdominales a un riesgo mayor de lesión traumática que en el adulto: (9,10,11,12)

• Las vísceras sólidas son, proporcionalmente, de mayor tamaño y tienen menos grasa subcutánea, y los ligamentos de sujeción son más elásticos.

• La musculatura abdominal está menos desarrollada, por lo que las vísceras están menos protegidas de la agresión, y son más vulnerables.

• Las vísceras están en mayor proximidad por estar en una cavidad más pequeña, lo que permite lesiones múltiples.

• La flexibilidad costal hace más probable el daño hepático, esplénico y renal.

• Las lesiones aparentemente torácicas, por debajo de los pezones, por la elevación del diafragma pueden presentar lesiones abdominales.

• Por otra parte, la cápsula esplénica parece ser más gruesa y resistente que en el adulto.

• La pelvis en el niño es pequeña y estrecha, por lo que la vejiga está más expuesta.

• Los riñones además de ser más grandes tienen lobulaciones fetales que predisponen a la lesión renal.

• La detección de daños abdominales en niños puede ser especialmente difícil y el índice de sospecha debe ser elevado.

• El llanto y la ansiedad tras un trauma hacen que traguen gran cantidad de aire, lo que motiva distensión abdominal y dolor. Este hecho interfiere y a veces confunde en la exploración al simular un abdomen agudo quirúrgico.

• 10. Por lo general se hace más difícil la valoración de los traumatismos en niños que en adultos. Es posible que los pacientes afectados no sean capaces de comunicar sus síntomas, ya sea en edades pediátricas tempranas, porque su desarrollo del lenguaje no se lo permita o en el caso de edades más avanzadas en las cuales producto del temor o la excesiva ansiedad no lo realicen de la manera requerida. (9,10,11,12)

• 11. En cuanto a la atención hospitalaria, el tamaño pequeño del paciente, el reducido calibre de su red vascular y las características anatómicas de su vida aérea, hacen que los procedimientos habituales de apoyo vital básico, sean de extrema dificultad (accesos vasculares, intubación endotraqueal, etc.). (9,10,11,12)

El Traumatismo Abdominal es una situación clínica que adquiere una especial importancia en la pediatría, por ser extremadamente frecuentes y mortales, debido a las características del abdomen en los niños. El trauma abdominal cerrado constituye aproximadamente el 90 % de los traumatismos abdominales en niños; puede presentarse como entidad clínica aislada o en el contexto de un politraumatismo. (12)

La dificultad que entraña el diagnóstico inicial de lesiones intraabdominales en los niños exigen del médico un alto índice de sospecha y una valoración cuidadosa de la evolución clínica del paciente. (9,12)

Trauma de Abdomen Cerrado en edades pediátricas

Recuento anatómico:

La cavidad abdominal es el espacio situado en el tronco, por debajo del diafragma, ocupado totalmente por los órganos abdominales. El diafragma forma su pared superior y la separa de la cavidad torácica; la pared anterior está constituida por las expansiones tendinosas de los tres músculos anchos del abdomen (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso) y por los rectos abdominales; en la composición de las paredes laterales entran las porciones musculares de los tres músculos anchos del abdomen, y la pared posterior está compuesta por la porción lumbosacra de la columna vertebral, el músculo psoas mayor y el músculo cuadrado lumbar; la pared inferior la forman los coxales y el diafragma pelviano. (1)

La cavidad abdominal se subdivide a su vez en cavidad abdominal propiamente dicha y cavidad pélvica. Sus paredes está constituida, desde la superficie hacia la profundidad por: piel, tejido celular subcutáneo, capas musculares (cubiertas por delante y por detrás por láminas aponeuróticas), y más profundamente se encuentran la fascia transversa, la capa adiposa preperitoneal y el peritoneo, el cual en mayor o menor grado, cubre las vísceras abdominales. (1)

Etiopatogenia:

Los agentes vulnerantes capaces de dar lugar a lesiones abdominales cerradas son muy variados: objetos romos, en su acción de golpear directamente el abdomen, como ocurre con la coz de un animal, el lanzamiento de una piedra u otro agente similar, o aquéllos sobre los cuales es proyectada esta región del cuerpo, como sería la caída sobre un muro o el golpe contra el timón de un automóvil. Estas lesiones se producen generalmente en las caídas de grandes alturas y en los choques de vehículos a gran velocidad, así como por explosiones en el aire o en el agua (onda expansiva). (6,9,11)

Las lesiones traumáticas cerradas del abdomen pueden ser favorecidas por algunas circunstancias que se pueden agrupar en la forma siguiente:

• 1. Anatómicas: Se producen con más facilidad las lesiones de las vísceras más expuestas, como el intestino delgado, el hígado, el bazo y los riñones. (6,9,11)

• 2. Fisiológicas: La relajación de la musculatura de la pared abdominal, la actitud del paciente apoyado sobre un plano resistente, la plenitud de las vísceras huecas (estómago, vejiga y otras) y la proyección de los órganos fijados por los mesos a la pared posterior del abdomen, favorecen su lesión cuando ocurre un traumatismo. (6,9,11)

• 3. Patológicas: El aumento de volumen patológico de un órgano (hígado, bazo, riñón) y las adherencias de las asas intestinales, que disminuyen su movilidad, favorecen la ruptura de estos órganos. (6,9,11)

• 4. Otras causas: La posición del paciente, la dirección en que actúa el agente lesivo y la región traumatizada del abdomen, influyen en el tipo de vísceras lesionadas y en su gravedad. Los traumatismos perpendiculares a la pared abdominal son más graves que los tangenciales. (6,9,11)

Fisiopatología:

Los variados agentes lesivos producen lesiones traumáticas cerradas del abdomen por los mecanismos siguientes:

• Acción directa: Las contusiones provocadas por choques directos, producen herida, desgarro, ruptura o estallamiento de las vísceras directamente afectadas. (6,9,11)

• Compresión o aplastamiento: En los sepultamientos por derrumbes, el aplastamiento por la rueda de un vehículo o la compresión contra una pared, las vísceras se lesionan por la presión a que son sometidas entre el agente lesivo y una superficie sólida, como puede ser la propia columna vertebral del paciente o el plano de apoyo. (6,9,11)

• Igual mecanismo explica las lesiones que ocurren en los traumatismos automovilísticos, por compresión de una víscera contra el cinturón de seguridad, que actúa en este caso como un objeto fijo. (6,9,11)

• Latigazo: Las lesiones se producen por la acción de una fuerza violenta aplicada durante un corto período de tiempo, por ejemplo un varillazo o un chorro de agua a gran presión. (6,9,11)

• Desaceleración: La inercia que se produce por la parada brusca del lesionado contra el suelo en las caídas de altura, o en el choque de un vehículo, hace que las vísceras sean proyectadas contra una superficie ósea y se lesionen por contragolpe, o bien que tiren de sus pedículos, con lo cual se producen desgarros. (6,9,11)

• Onda expansiva: Es provocada por una explosión y se transmite por el aire, el agua o una superficie sólida, siendo capaz de provocar graves lesiones viscerales en los pacientes que se encuentran en el radio de acción de los medios de transmisión. (6,9,11)

• Aumento brusco de la presión abdominal: Producido por cualquiera de las causas ya mencionadas (compresión, latigazo u onda expansiva), puede dar lugar a la ruptura del diafragma con producción de una hernia diafragmática traumática. (6,9,11)

Tipos de lesiones traumáticas cerradas del abdomen

Las lesiones producidas en el abdomen pueden clasificarse en:

• 1. Lesiones de la pared: Pueden ser equimosis, hematomas, derrame seroso de Morell-Lavallée (provocado por una contusión tangencial), ruptura muscular y ruptura subcutánea de la pared abdominal sin lesión de la piel. (8,9,10,12,13)

• 2. Lesiones de las vísceras huecas: equimosis y hematoma subseroso, lesión de los vasos terminales con trombosis y formación de una escara, herida, desgarro, ruptura o estallamiento de sus paredes. La solución de continuidad de la pared de una víscera hueca generalmente es intraperitoneal, por lo que el contenido del órgano afectado se vierte en la cavidad peritoneal, dando inicio a una peritonitis; no obstante, puede producirse también en el espacio retroperitoneal en aquellas vísceras no totalmente cubiertas por el peritoneo visceral, como ocurre con la segunda porción del duodeno y algunas porciones del colon ascendente y descendente, lo cual dificulta el diagnóstico. (8,9,10,12,13)

• 3. Lesiones de las vísceras sólidas: hematoma subcapsular, fisura, desgarro, herida de bordes lisos o anfractuosos y estallamiento. Las fisuras y los desgarros del parénquima pueden no afectar la cápsula del órgano. En el riñón las lesiones del parénquima pueden incluir la cápsula, los cálices o ambos. (8,9,10,12,13)

• 4. Lesiones de los vasos y mesos: herida, desgarro o ruptura de cualquier vaso, que dan lugar a hemorragia intra o extraperitoneal. Desgarro o desinserción del mesenterio, con hemorragia intraperitoneal y necrosis del asa que queda sin vascularización. (8,9,10,12,13)

• 5. Lesiones mixtas: Es la combinación de varias de las lesiones anteriormente mencionadas. (8,9,10,12,13)

• 6. Lesiones asociadas: Pueden ocurrir en cualquier otra región u órgano, tales como en el diafragma, el tórax, craneoencefálicas, medulares o en las extremidades. (8,9,10,12,13)

Manifestaciones clínicas

• Lesiones de la pared: Se denominan también contusiones simples del abdomen. Si el traumatismo ha sido intenso, en el epigastrio puede presentarse un shock pasajero debido a la violenta excitación sobre el plexo solar (golpe de los boxeadores), pero habitualmente la sintomatología se reduce al dolor localizado en el lugar del traumatismo y a la presencia de equimosis y escoriaciones en esa zona. Una equimosis periumbilical (signo de Cullen) puede indicar una hemorragia retroperitoneal, aunque este signo demora varias horas en aparecer. Puede haber hematoma, que se observa como una tumefacción que resulta blanda y dolorosa al realizarse la palpación. Si se ha producido un desgarro muscular o de todos los planos profundos de la pared, se aprecia, durante la contracción del músculo. El derrame de Morell-Lavallée se presenta como una colección amplia de líquido a poca tensión, que no llena el espacio que lo contiene y sobre el que la piel parece flotar. (8,9,12,14)

• Lesiones de las vísceras abdominales: En estas lesiones se añaden a los síntomas y signos propios de la lesión parietal, las manifestaciones clínicas que dependen del traumatismo de las vísceras abdominales. (8,9,12,14)

La lesión de las vísceras huecas da lugar a un síndrome peritoneal por perforación y la de las vísceras sólidas y los vasos sanguíneos a un síndrome hemorrágico. Sin embargo, en ocasiones se combinan las lesiones de ambos tipos de vísceras, lo cual da lugar a un cuadro clínico mixto, en el que aparecen combinados los síntomas y signos de estos dos síndromes. (8,9,12,14)

• Lesiones de vísceras huecas:

Síntomas generales: Mareos, sudoración, sed, sensación de frialdad y disnea, de acuerdo con el grado de shock presente, bien sea por al dolor abdominal debido al traumatismo o a la irritación peritoneal. (8,9,12,14)

Síntomas locales: Dolor abdominal generalizado y continuo, que se exacerba con los movimientos y la tos, náuseas, vómitos y retención de heces y gases, debido al íleo paralítico reflejo. (8,9,12,14)

Síntomas que dependen de la víscera lesionada: Hematemesis en las lesiones del estómago, hematuria e imposibilidad de orinar en las lesiones del aparato urinario y enterorragia en las lesiones del colon. (8,9,12,14)

Signos generales: Palidez, sudoración, frialdad de la piel, polipnea y respiración superficial, taquicardia, hipotensión arterial y pulso rápido y filiforme, de acuerdo con el grado de shock que presente el niño. (8,9,12,14)

Signos locales: La pared abdominal no sigue las excursiones respiratorias, hay dolor difuso y contractura muscular a la palpación del abdomen, e intenso dolor a la maniobra de descompresión brusca (signo de Guéneau de Mussy). A la percusión del abdomen hay borramiento de la matidez hepática (signo de Jaubert) cuando existe neumoperitoneo por lesiones del estómago, duodeno o colon y matidez declive en los flancos cuando hay líquido derramado en la cavidad peritoneal. A la auscultación del abdomen los ruidos peristálticos se encuentran disminuidos, debido al íleo paralítico reflejo existente. (8,9,12,14)

El tacto rectal puede mostrar abombamiento del fondo de saco de Douglas, cuando el volumen de líquido que existe en la cavidad abdominal es considerable y puede encontrarse dolor al tacto a ese nivel, por irritación del peritoneo pelviano. En las perforaciones retroperitoneales se puede tactar una crepitación al comprimir la cara posterior del recto sobre el sacro, debida al aire procedente de la luz intestinal que se ha difundido por el tejido celular retroperitoneal. (8,9,12,14)

• Lesiones de las vísceras sólidas y de los vasos sanguíneos:

En estas lesiones se presenta un síndrome hemorrágico intra o retroperitoneal, según la localización de la víscera o del vaso lesionado, acompañado de un shock hipovolémico, cuya magnitud está en relación con la cantidad de sangre perdida. (8,9,12,14)

Síntomas generales: Corresponden a los del shock hipovolémico por la hemorragia; mareos, que pueden llegar hasta la pérdida de la conciencia, sudoración, sed, sensación de frialdad, disnea y palpitaciones. (8,9,12,14)

Síntomas locales: Varían según se trate de una hemorragia intra o extraperitoneal. En la hemorragia intraperitoneal hay dolor abdominal difuso y continuo, que se exacerba con los movimientos y la tos, náuseas, vómitos y retención de heces y gases, todo ello debido a la irritación peritoneal por la sangre derramada en la cavidad y al consecuente íleo paralítico. En la hemorragia extraperitoneal hay sensación de plenitud abdominal, náuseas, vómitos y falta de expulsión de heces y gases, debido al íleo paralítico reflejo. (8,9,12,14)

Síntomas que dependen de la víscera lesionada: El dolor puede ser más intenso en la región correspondiente a la víscera lesionada, hipocondrio derecho en las heridas o rupturas del hígado, en el epigastrio en las lesiones del páncreas, hipocondrio izquierdo en las del bazo y en las fosas lumbares en las renales. En los traumatismos del riñón puede haber hematuria y dolor con las características de un cólico ureteral, debido a la obstrucción del uréter por un coágulo. En las heridas de la aorta y de las arterias ilíacas se presenta dolor e impotencia funcional de los miembros inferiores por isquemia. (8,9,12,14)

Signos generales: Son causados por el shock hemorrágico y dependen de la magnitud del sangramiento. Se observa expresión de ansiedad, palidez de la piel, mucosas hipocoloreadas, frialdad de la piel con sudoración, polipnea, respiración superficial, taquicardia, hipotensión arterial y pulso rápido y filiforme. (8,9,12,14)

Signos locales: Varían según se trate de una hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal. En la hemorragia intraperitoneal se observa, al realizar la inspección, la limitación o ausencia de las excursiones respiratorias de la pared abdominal. A la palpación se detecta dolor difuso del abdomen con cierto grado de contractura muscular, aunque menos marcada que en el síndrome peritonítico por perforación de una víscera hueca. Sin embargo, hay intenso dolor al realizar la maniobra de descompresión brusca. Mediante la percusión se nota matidez declive en los flancos, de acuerdo con el volumen de sangre acumulada y a la auscultación, se encuentra disminución o abolición de los ruidos hidroaéreos, debido al íleo paralítico reflejo. La existencia de un soplo a la auscultación del abdomen debe hacer pensar en la posibilidad de una fístula arteriovenosa traumática o de una enfermedad vascular preexistente. Mediante el tacto rectal se comprueba que hay abombamiento y dolor intenso en el fondo de saco de Douglas. (8,9,12,14)

Cuando la hemorragia es retroperitoneal no hay signos de irritación peritoneal, sino signos de un íleo paralítico reflejo, que se caracteriza por un aumento difuso de volumen del abdomen, no hay contractura muscular, ni dolor a la palpación o a la descompresión brusca de la pared abdominal, hay timpanismo generalizado a la percusión y disminución o abolición de los ruidos hidroaéreos a la auscultación. (8,9,12,14)

En los hematomas perirrenales puede apreciarse el aumento de volumen de la fosa lumbar a la palpación bimanual. Al tacto rectal puede apreciarse en ocasiones un engrosamiento blando y depresible del tejido celular perirrectal infiltrado por la sangre que se ha derramado en el espacio retroperitoneal. (8,9,12,14)

Investigaciones complementarias

Su uso debe adecuarse a las necesidades de cada lesionado en particular, teniendo en cuenta la gravedad y tipo de las lesiones, la edad del paciente, las enfermedades previas y la presencia de shock. (9,13,14)

• Hemograma: Se utiliza para observar el descenso de las cifras de hemoglobina y hematocrito, características de la existencia de una hemorragia. Aunque no se debe privar al paciente de una transfusión cuando presente signos y síntomas de shock, lesiones severas, o pérdida evidente de sangre, aunque tenga un hematocrito y hemoglobina relativamente normales. (9,13,14)

• Grupo sanguíneo y factor Rh: Deben determinarse de inicio, antes de la administración de expansores del volumen sanguíneo. (9,13,14)

• Gasometría: Puede aportar información importante en los pacientes traumatizados sobre la oxigenación y la ventilación. Además, la gasometría también puede informar las cifras de hemoglobina. (9,13,14)

• Examen de orina: Puede mostrar una hematuria macro o microscópica en las lesiones del tracto urinario. La comprobación de una hematuria en un traumatizado obliga a realizar otros exámenes imagenológicos. (9,13,14)

• Cooagulograma: Está indicado en los pacientes que presentan un sangramiento anormal o que tienen antecedentes de discrasias sanguíneas, o hepatopatías crónicas que puedan ocasionar deficiencias en la síntesis de los factores de la coagulación, y en los sometidos a tratamiento anticoagulante. (9,13,14)

• Química sanguínea: A excepción de la glicemia, los exámenes de este grupo deben adecuarse a las necesidades de cada paciente. De ellos, los que se realizan con más frecuencia son: Nitrógeno ureico, creatinina, amilasemia, calcemia, magnesiemia, fosfatemia, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. (9,13,14)

• Exámenes imagenológicos:

• Ultrasonografía abdominal: tiene de un 85 a 90% de sensibilidad y de especificidad para el diagnóstico de presencia de líquidos en cavidad peritoneal, y alteraciones en vísceras sólidas o en su periferia. No es muy útil para el diagnóstico de las lesiones de las vísceras huecas, aunque pueden encontrarse signos que orienten hacia este tipo de lesión. (9,13,15)

• Radiología Simple de tórax: Se debe realizar en todos los pacientes con traumatismos abdominales severos, los más frecuentes son el posteroanterior y el lateral. (9,13)

• Radiología Simple de abdomen: Se debe realizar en posición vertical; permite observar un neumoperitoneo en las heridas y rupturas de diafragma o lesiones del hígado o del bazo. Igualmente puede observarse el íleo paralítico en lesiones del intestino y en la peritonitis. (9,13)

Cuando el estado del paciente impida adoptar la posición vertical, se obtiene la misma información realizando la radiografía con técnica de Pancoast. (9,13)

En la radiografía simple en decúbito supino se precisan más las asas dilatadas y el engrosamiento del espacio interasas, así como la existencia de burbujas de aire en el espacio retroperitoneal, cuando se ha producido la ruptura o herida de una víscera hueca en ese espacio. (9,13)

En estas radiografías se pueden observar también fracturas de las últimas costillas, del raquis o de la pelvis, las que con frecuencia se asocian a las lesiones de las vísceras abdominales. (9,13)

• Radiografías Contrastadas: Nunca se deben realizar exámenes contrastados con sulfato de bario en los traumatismos del abdomen. Siempre que se requiera hacer un examen radiológico contrastado se preferirá el empleo de contrastes hidrosolubles.

Estos y otros exámenes que pueden requerir largo tiempo no deben realizarse hasta que el lesionado esté estable hemodinámica y respiratoriamente. (9,13)

Las Radiografías contrastadas del tracto digestivo se utilizarán cuando se sospechen heridas o rupturas del tracto digestivo: esófago, estómago, duodeno, intestino delgado y colon, que no puedan ser diagnosticadas con otros métodos. (9,13)

• Radiografías del tracto urinario:

• Urograma descendente: Se puede realizar cuando se sospecha lesión renoureteral. Puede mostrar la demora o falta de eliminación de la sustancia de contraste por el riñón lesionado o por obstrucción del aparato excretor por coágulos, así como la extravasación de ésta en el lugar de la herida o ruptura. Este examen es también indispensable para conocer la existencia y la función del riñón contralateral en el caso de que fuera necesario hacer una nefrectomía. (9,13)

• Cistografía: Muestra la extravasación de la sustancia de contraste en las heridas y rupturas vesicales. (9,13)

• Pielografía ascendente: Cuando se sospechan lesiones del uréter y de la pelvis renal, esta prueba muestra el lugar de un obstáculo o la extravasación de la sustancia de contraste. (9,13)

• Arteriografías: Se realizan cuando es necesario comprobar lesiones de la aorta o de sus ramas, o precisar su localización. Pone de manifiesto la extravasación o la detención a un nivel determinado de la sustancia de contraste. (9,13)

• Tomografía Axial Computarizada (TAC): Este tipo de examen se debe hacer en aquellos pacientes que están estabilizados y en los cuales no se ha podido precisar el diagnóstico, pues esta investigación suministra imágenes más detalladas y puede ayudar en la decisión sobre una posible intervención quirúrgica. Durante esta exploración deben monitorearse cuidadosamente los signos vitales del lesionado. (9,16)

Es de gran importancia para el manejo no operatorio de las lesiones de los órganos sólidos. Puede asociarse a los estudios contrastados para aumentar su definición.

• Resonancia magnética nuclear: Puede utilizarse si otros medios diagnósticos no han dado los resultados requeridos. (9,16)

• Punción abdominal: Se realiza preferentemente en el punto medio de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior izquierda con el ombligo, pero puede realizarse en cualquier cuadrante del abdomen, con la precaución de no puncionar las vísceras abdominales. En más del 80% de los casos esta prueba permite determinar la presencia o la ausencia de lesión visceral y, por las características del líquido aspirado, orienta sobre la víscera lesionada. (9,13)

• Lavado peritoneal: Su uso es controvertido en pediatría. Generalmente se realiza cuando no hay estudios imagenológicos disponible. (9,17)

Se indica en los casos en que quedan dudas diagnósticas después de haber realizado la punción abdominal. Es útil para el diagnostico de perforaciones intestinales, aunque tiene requisitos específicos para su realización. El método preferido es abierto o semiabierto, el cual se realiza en la región infraumbilical. (9,17)

La exploración quirúrgica del abdomen está siempre indicada si se obtienen aproximadamente 10 ml de sangre. Si la aspiración es negativa, se instila en la cavidad peritoneal un litro de una solución cristaloide. Este líquido es posteriormente drenado por gravedad y se realizan con él los correspondientes exámenes de laboratorio para comprobar la existencia y naturaleza de un líquido patológico derramado en la cavidad peritoneal. (9,13)

Otros resultados del lavado peritoneal que indican la necesidad de una exploración quirúrgica son la presencia de bilis o de cifras muy elevadas de amilasa, lo cual expresa la existencia de una perforación intestinal, al igual que ocurre con la presencia de fibras de alimentos o de bacterias al estudio microscópico del material recuperado. (9,17)

Las complicaciones del lavado peritoneal son: sangramiento por la incisión para la inserción del catéter, infección de la incisión, peritonitis por contaminación en la introducción del catéter y lesiones de los órganos abdominales (vejiga, intestino delgado o grueso y útero), las cuales aumentan la posibilidad de resultados falso-positivos. (9,17)

• Laparoscopia: Está indicada si persiste la duda sobre la posible lesión visceral intraperitoneal después de realizadas las investigaciones anteriores. Permite observar la existencia de sangre u otros líquidos derramados en la cavidad peritoneal, la víscera lesionada y los caracteres de la lesión y la existencia de hematomas subcapsulares en los órganos sólidos. Su empleo trata de evitarse. (9,17)

Diagnóstico

El diagnóstico de una lesión abdominal por trauma cerrado, en un niño, es complejo; y debe tenerse en cuenta todo lo expuesto anteriormente. (8,9,12)

Los pasos para el diagnóstico son:

• Anamnesis: Debe recogerse la naturaleza del agente lesivo, la dirección en que actuó, su velocidad, fuerza, forma y tamaño, la posición del paciente, el sitio del traumatismo, la repleción o no de las vísceras huecas, el tiempo transcurrido del accidente, las enfermedades previas, las características de los síntomas existentes, entre otros datos que puedan ser de interés. (8,9,12)

• Examen físico: debe realizarse en forma seriada, de acuerdo con la estabilidad del paciente, cuidadosa y metódicamente, y siempre teniendo en cuenta el ABCDE Pediátrico, en la evaluación inicial del niño politraumatizado. Permitirá recoger todos los signos que caracterizan las lesiones de la pared y de las vísceras abdominales. (8,9,12)

• Exámenes complementarios: Solamente se realizarán los exámenes complementarios indispensables para confirmar el diagnóstico y decidir la conducta terapéutica, comenzando por los más simples e inocuos. De laboratorio serían: Hemograma, Grupo y factor, Cituria, Pruebas funcionales hepáticas (para confirmar trauma hepático), Amilasa (si sospecha de trauma pancreático) y Gasometría. De los exámenes imagenológicos: Radiografía simple de abdomen en tres vistas, Ultrasonido abdominal, y TAC y scanner si fuera necesario. Además podría hacerse Lavado peritoneal, y en los casos que lo requieran Laparoscopia diagnostica y/o terapéutica. (8,9,12)

El diagnóstico positivo se basa en los antecedentes, los síntomas y signos y en el resultado de las investigaciones complementarias. (8,9,12)

En el proceso del diagnóstico se debe determinar de inicio la existencia de shock y de hemorragia externa o interna, pues ambas situaciones amenazan a corto plazo la vida del lesionado y requieren el tratamiento adecuado de inmediato. (8,9,12)

Se debe sospechar lesión intra-abdominal: (8,9,12)

• según el mecanismo lesional.

• cuando existan signos externos de trauma.

Partes: 1, 2, 3