- Resumen
- Introducción
- Epidemiología
- Etiología
- Historia clínica
- Medición del dolor
- Exploración física
- Estudios electrofisiológicos
- Diagnóstico diferencial
- Tratamiento médico
- Psicológico
- Tratamiento quirúrgico
- Evolución y pronóstico
- Bibliografía
Articulo de revisión
La vulvodinia es un síndrome multifactorial complejo. El objetivo de esta revisión es clarificar y poner al día los síndromes de dolor vulvar, su clasificación, etiología, diagnóstico y los diferentes abordajes terapéuticos, así como servir de guía que ayude a los profesionales involucrados a mejorar la calidad de vida de estas mujeres. La vulvodinia se define como un disconfor vulvar crónico caracterizado por quemazón, escozor o irritación, junto con las características típicas del dolor neuropático. Se comenta y analizan las diferentes opciones terapéuticas: medidas higiénicas, anestésicos locales en gel, antidepresivos, anticomiciales, infiltraciones locales con anestesia local y corticoide, fisioterapia y biofeedback, liberación por presión de los PG, dilatadores vaginales, tratamiento psicológico y quirúrgico.
Palabras clave: Vulvodinia, dolor neuropático, dolor pélvico crónico.
Abstract
Vulvodynia is a complex multifactorial syndrome. The objective of this review is to clarify and update vulvar pain syndromes, their classification, aetiology, diagnosis and different therapeutic approaches, as well as to serve as a guide for those professionals involved in the improvement of the quality of life of these women. Vulvodynia is defined as a chronic vulvar discomfort characterized by burning, stinging or irritation, with the typical characteristics of neuropathic pain. The different therapeutic options are commented and analyzed: hygienic measures, local anaesthetics in gel form, topical gabapentin, antidepressants, antiepileptic drugs, local anaesthetics and corticoids infiltrations, physiotherapy and biofeedback, trigger point release by pressure, vaginal dilatatation, psychological and surgical treatment.
Key words: Vulvodynia, neuropathic pain, chronic pelvic pain.
El objetivo de esta revisión es clarificar y poner al día los síndromes de dolor vulvar, su clasificación, etiología, diagnóstico y los diferentes abordajes terapéuticos, así como servir de guía que ayude a los profesionales involucrados a mejorar la calidad de vida de estas mujeres.
La vulvodinia o dolor vulvar es una entidad compleja y difícil de afrontar tanto para las pacientes que lo sufren de forma penosa, como para los profesionales que la tienen que manejar, es un verdadero desafío [1]. Estaríamos ante una entidad nosológica de gran importancia clínica dentro de los síndromes de dolor pélvico crónico.
En 1976, los miembros de la ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease) reconocían el dolor vulvar como una entidad única y lo denominaban síndrome de ardor vulvar (burning vulvar syndrome). En 1985, la ISSVD cambia el nombre a este síndrome denominándolo vulvodinia y lo clasifica en dos subgrupos clínicamente diferentes: vulvodinia disestésica y vestibulitis vulvar.
Posteriormente, en 1991 la ISSVD definió a la vulvodinia como un "disconfor vulvar crónico caracterizado por quemazón, escozor o irritación", junto con las características típicas del dolor neuropático.
En los Estados Unidos se ha estimado que la prevalencia puede llegar al 15% [2]. En el 2003 se publicaron los resultados de un estudio en 4.915 mujeres, el 16% contestaron haber tenido dolor vulvar al contacto, por lo menos en los tres meses previos. El dolor fue disminuyendo al incrementarse la edad, pero la frecuencia fue similar en todos los grupos de población por edades. Por otra parte, se ha informado de una similar prevalencia en mujeres blancas y negras, pero las mujeres hispanas tenían 80% más probabilidad de experimentar dolor crónico vulvar. Cerca del 40% de mujeres eligen no buscar tratamiento y el 60% visitó 3 o más médicos. Los autores concluyeron que por lo menos 14 millones de mujeres en Estados Unidos podían haber experimentado dolor vulvar crónico en cualquier momento de su vida [31].
En España no hay datos sobre la prevalencia e incidencia de este problema, no obstante, es motivo frecuente de consulta. Las pacientes que lo presentan suelen recurrir en primer lugar a los médicos de familia, posteriormente buscan ayuda en los ginecólogos, urólogos, dermatólogos, neurólogos…para acabar en muchas ocasiones en psiquiatras o psicólogos. La dificultad de su tratamiento hace de estas mujeres autenticas peregrinas en pos de una solución que pocas veces encuentran. Por lo cual, parece comprensible que la ansiedad, la depresión y la disfunción sexual sean entidades que se asocian frecuentemente a esta patología, complicando de manera extrema su manejo [5, 6, 7, 8].
En los Estados Unidos se ha estimado que la prevalencia puede llegar al 15% [2]. En el 2003 se publicaron los resultados de un estudio en 4.915 mujeres, el 16% contestaron haber tenido dolor vulvar al contacto, por lo menos en los tres meses previos. El dolor fue disminuyendo al incrementarse la edad, pero la frecuencia fue similar en todos los grupos de población por edades. Por otra parte, se ha informado de una similar prevalencia en mujeres blancas y negras, pero las mujeres hispanas tenían 80% más probabilidad de experimentar dolor crónico vulvar. Cerca del 40% de mujeres eligen no buscar tratamiento y el 60% visitó 3 o más médicos. Los autores concluyeron que por lo menos 14 millones de mujeres en Estados Unidos podían haber experimentado dolor vulvar crónico en cualquier momento de su vida [31].
La vulvodinia es un síndrome multifactorial muy complejo. Existen varias teorías de su causa, que van desde alteraciones embriológicas en el desarrollo hasta factores inmunes y/o genéticos, pasando por infección por virus del papiloma humano (VPH) o cándida, aumento de la excreción urinaria de oxalatos, factores hormonales, inflamación y neuropatías. No obstante, hay un factor común en casi todas ellas que sería la sensibilización del sistema nervioso periférico y en algunas ocasiones también el central.
Candidiasis. Ramírez et al. encuentran que la candidiasis vulvovaginal es un antecedente frecuentemente comentado por las mujeres con vulvodinia, aunque los índices de colonización por cándida en estas mujeres no están incrementados comparado con los controles. Parece que se produce una sensibilización por alérgenos de contacto de la cándida [43].
Factores dietéticos. Los cristales de oxalato cálcico en la orina causan quemazón vulvar [44].
Factores iatrogénicos. El uso múltiple de agentes tópicos. Prescripciones. Formulas magistrales. Jabones para baños de burbujas. Espráis higiénicos perfumados. La irritación producida por medicaciones tópicas es más común en la vulva comparada la piel, dado que el estrato corneo de la mucosa vulvar no es tan eficaz como la piel en las funciones de barrera protectora [13,14].
Infección del VPH. Hay controversia sobre el papel del virus del papiloma humano, algunos estudios encuentran evidencias histológicas y en muestras de ADN de su existencia [47], sin embargo, otros estudios no han podido confirmar esta posible etiología. [48]. Prayson et al., en su serie, no encontraron lesiones sugestivas de infección por VPH en las muestras tomadas en mujeres con dolor vulvar crónico [45], así mismo, Morin et al. no encontraron asociación estadísticamente significativa entre VHP y vulvodinia [46].
Morbilidad psicosexual. El estrés y la ansiedad influyen en la percepción del dolor y en los síntomas [49]. Hay publicaciones que sugieren que la vulvodinia es el resultado de disfunciones psicológicas y/o sexuales, pero no hay hasta ahora evidencias claras que lo soporten. Mascherpa et al., en un artículo de revisión, sugieren que es un desorden psicológico y recomiendan una evaluación psicosexual y psicoterapia para poder aliviar la vulvodinia. [50].
Sensibilización central y periférica e inflamación neurogénica: la sensibilización del SNC y SNP conduce a una hiperestesia debida a un trauma previo y se produce un incremento intraepitelial de la densidad de fibras nerviosas entre las mujeres con vulvodinia [59]. También, la disminución significativa de la expresión de receptores de estrógenos en la mucosa vestibular de mujeres con vulvodinia [51] y la relación con enfermedades autoinmunes tales como dermatitis de contacto, liquen plano, síndrome de Behcet, lupus eritematoso y síndrome de Sjögren puede estar relacionada con una anormal respuesta inflamatoria por una disminución de las células asesinas naturales, reducción de la producción de interleucina 1 y baja producción de IFN a [3], así mismo, se produce una liberación de la sustancia P, signo todo ello de una inflamación neurogénica[60].
Por otro lado, algunos expertos como Omoigui [52] apuntan la hipótesis que la vulvodinia podría englobarse dentro del síndrome de dolor complejo regional (SDCR) similar a otros tales como: cistitis intersticial y fibromialgia. En estos SDCR existe el proceso denominado sensibilización del sistema nervioso central (wind-up), que conlleva a aumento de la percepción sistémica del dolor. Se ha reportado alta frecuencia de coexistencia de vulvodinia y otros SDCR, especialmente cistitis intersticial [53,54].Lo anterior se puede explicar por otro fenómeno usual en los SDCR conocido como wind up, en el cual hay un incremento progresivo de la actividad de las células medulares del asta dorsal, después de la activación repetitiva de las fibras aferentes C [55].
Alteración de los músculos del suelo pélvico. El contacto con el área vulvar / vestibular conduce a un aumento en la tensión del músculo elevador del ano como respuesta a un reflejo de protección. En pacientes con vulvodinia hay una pobre recuperación muscular e inestabilidad del elevador del ano [38, 57, 58].
Los dolores vulvares específicos tendrán una etiología específica. Por ejemplo, neuralgia postherpética, atrapamiento nervioso, complicaciones en las episiotomías, elongación del nervio pudendo tras el parto, etc.
El diagnóstico clínico de las pacientes con vulvodinia presenta típicamente:
Tiene una frecuencia similar en todos los grupos de población por edades. La prevalencia en mujeres blancas y negras es equivalente, pero las mujeres hispanas tienen más probabilidad de experimentar dolor crónico vulvar. Presentan frecuentemente dolor provocado por la dispareunia superficial e intolerancia al tampón. La paciente puede haber tenido dolor en su primer encuentro sexual o puede haber tenido un periodo de actividad sexual normal anterior al dolor.
Normalmente hay un periodo de más de 6 meses entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico. Nos encontraremos ante una mujer ansiosa, asustada y frustrada. Estas mujeres tienen fobia sexual o al menos cierto rechazo al sexo, por lo que serían factores de riesgo para las disfunciones sexuales, así como del vaginismo y síndromes de dolor vulvar.
Puede existir ocasionalmente dolor de características neuropáticas constante en la región de la vulva o región perineal. La naturaleza del dolor es quemante o desasosegante y tiene gran analogía con los síndromes de dolor neurálgico, como la neuralgia postherpética.
La alodinia no está normalmente presente, pero puede encontrarse.
En la historia pueden detectarse mujeres peri o post menopáusicas con uso múltiple inapropiado de agentes tópicos antes del diagnóstico.
Las pacientes pueden experimentar disconfor perineal, rectal y uretral como en el síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico.
Podemos medirlo con la escala visual analógica (EVA), de uso frecuente al igual que el DN4 para el dolor neuropatico. Ambos son extremadamente fáciles de utilizar y muy eficaces para seguir la evolución de las pacientes.
El cuestionario de Mc Gill es fiable y válido para medir el dolor como experiencia multidimensional, ya que evalúa los aspectos sensitivo, afectivo y de intensidad del dolor. El complementarlo es un poco engorroso y largo.
El test del algodón es también una forma útil y simple de demostrar el dolorimiento dentro del vestíbulo.
Un trocito de algodón se aplica suavemente sobre la piel normal como control, así como también alrededor de las diferentes áreas de los genitales externos.
El dolor de la vestibulodinia por un ligero roce es típico en el área vestibular – se le denomina "alodinia" – donde en condiciones normales no se produce dolor.
Esta hiperestesia puede ser generalizada en todo el vestíbulo o puede estar más localizada.
El test del algodón cuantifica el dolorimiento, pero no es una acción reproducible.
Otro método objetivo para la valoración de la hiperestesia es el uso de a una sonda manual aplicada sobre la mucosa, que permite un grado variable de presión que podemos medir y comparar con el nivel de molestia producido. A este aparato se le conoce con el nombre de algómetro vulvar.
El examen clínico de la vulva suele ser normal. Puede existir eritema vulvar, pero también puede ser una variante anatómica. Según Pagano la colposcopia vulvar es una herramienta útil para detectar cambios que puedan ser sugestivos de candidiasis vulvar crónica [61].
Palpación superficial y profunda: Cuando el dolor de la vulvodinia se cronifica aparecen los P.G. que se identifican por medio de la palpación, en primer lugar superficial y posteriormente profunda. Además de la valoración de los PG, conviene valorar el tono basal del diafragma torácico, de la cincha abdominal subumbilical, del suelo pélvico y finalmente la movilidad y consistencia del tejido conjuntivo en todas esas zonas.
Al explorar la zona para encontrar el área de P.G. y la banda tensa que lo engloba, se puede encontrar: hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edema, tensión y contractura muscular.
El "signo del salto" es característico y nos da una pista inestimable de que estamos ante un PG.
La administración de un miorrelajante dos horas antes nos permitirá una mejor exploración y la detección más exacta de los PG activos, ya que se disminuye temporalmente el dolor de los PG secundarios y satélites.
Aguja seca diagnóstica. Se introduce una aguja en el PG ocasionando la respuesta espasmódica local (sacudida).Muy típica.
Bloqueo anestésico local. Desaparece el dolor local y el referido.
Presión con el algómetro. Para medir el umbral de presión para el dolor sobre los músculos que tienen PG.
Los estudios electrofisiológicos son imprescindibles en el diagnostico de la vulvodinia, puesto que el atrapamiento del nervio pudendo es una de sus posibles etiologías [22,70]. Por otro lado, los puntos gatillo y el aumento del tono de los músculos del suelo pélvico se encuentran frecuentemente en este tipo de pacientes y estamos obligados igualmente a objetivar su existencia para un mejor enfoque terapéutico, así Glazer et al. realizan dos interesantes estudios neurofisiológicos donde queda patente el alto tono muscular, espasmos y un pobre equilibrio entre los ejercicios de contracción y relajación en mujeres con vulvodinia [22,23].
Las características electrodiagnósticos de los puntos gatillo fueron puestas de manifiesto por primera vez por Weeks y por Travell en 1957. Hubbard y Berkoff notificaron una actividad eléctrica similar en los PG miofasciales, serian sólo característicos los potenciales de espiga de alta frecuencia [19].
Más tarde, Simons y Hong detectaron otro componente a modo de ruido de baja amplitud que siempre estaba presente. A este ruido se le denominó actividad eléctrica espontánea [20,21].
En nuestra experiencia es frecuente encontrar en reposo una actividad muscular basal incrementada, en relación con la etiopatogenia del proceso, este hecho es cuantificable con la promediación del índice turn/amplitud con el equipo electromiográfico. En esencia se mide el número de giros de la señal EMG durante una unidad de tiempo y la amplitud media de los giros obtenidos durante ese tiempo, comparando los valores obtenidos con sujetos sanos.
Fundamentalmente, la prueba consiste en registrar la actividad EMG en varios sitios de músculo (entre 6 y 10) preferentemente en la zona equidistante entre el punto motor y el tendón. Cada punto representa el análisis automático de un periodo o "época". Se realizan entre 20 (mínimo) y 30 pruebas. En condiciones normales, los puntos aparecen distribuidos en una "nube", donde se encuentran el 95% de los obtenidos. Cuando al menos un 10% de los puntos, caen fuera de una nube, se considera patológico.
Esta herramienta puede resultar útil a la hora de valorar la evolución de los pacientes tras distintas intervenciones terapéuticas [25, 26,27].
Termografía
Termográficamente el PG se manifiesta como un área pequeña que tiene una temperatura entre 0,6 y 1ºC más que el tejido que le rodea o que su área contralateral [28, 29,30].
Serian dolores vulvares asociados a trastornos específicos.
1. Liquen escleroso y atrófico.
2. Eczema.
3. Síndrome de la vulva fisurada.
4. Dermografismo sintomático.
5. Ulceración aftosa. 6. Liquen plano erosivo.
7. Enfermedad ampollosa.
8. Infecciones por herpes simple.
9. Quistes sacromeníngeos.
10. Síndrome del canal de Alcock [70].Debemos también descartar otras patologías que también causan dolor vulvar:- Infecciones.- Problemas físicos producidos por accidentes o por abuso sexual.- Enfermedades sistémicas como la enfermedad de Behcet, el síndrome de Sjögren, lupus y la enfermedad de Crohn.- Condiciones precancerígenas y cáncer.- Irritantes como el detergente, la ropa interior que es de color y no es de algodón, cremas, supositorios, productos para la higiene femenina, etc.- Condiciones de la piel como dermatitis de contacto, psoriasis, penfigoides y pénfigo.
Se recomiendan algunas indicaciones dietéticas como consumir alimentos con bajo contenido de oxalatos y suplementos de citrato de calcio. En sus estudios Metts y Baggish et al. relacionan la excreción de oxalatos por la orina con la irritación vulvar y sensación urente [67,68]. Solomons et al. recomiendan el uso de citrato de calcio, ya que por su estructura química similar compite con el oxalato[66].
Medidas higiénicas
En el 30% de las mujeres los síntomas se resuelven sin tratamiento, de las cuales el 50% se resuelve dentro del primer año.
Se debe recomendar una estricta higiene vulvar para disminuir la irritación local [13,14]. Haefner en una guía de práctica clínica recomienda no usar ropa interior ni toallas higiénicas que no sean 100% de algodón. Usar lubricación adicional para las relaciones sexuales, por ejemplo gel neutro de lidocaína al 5%, o utilizar prilocaína al 2,5% y lidocaína al 2,5% (EMLA) tres veces al día para desensibilizar la zona. También podemos utilizar aceites naturales que no tengan excipientes o vaselina. La mejoría con el uso permanente de vaselina quizás esté asociada a la disminución de la fricción. Recomienda no usar duchas genitales, solo agua y secar la zona con pequeños toques con un paño suave, y utilizar jabones suaves para el baño general [10].
El Colegio estadounidense de Obstetras y Ginecólogos [80] recomienda una serie de medidas higiénicas para el cuidado de la vulva, que pueden ayudar a aliviar el dolor de la vulvodinia:
Usar ropa interior de 100% algodón (no usar ropa interior durante la noche)
Evitar la ropa interior ajustada y las pantimedias
Evitar los lavados vaginales
Usar jabón suave para bañarse y lavarse la vulva sólo con agua
No usar toallitas vaginales, ni desodorantes ni jabón para baño de burbujas
No usar toallas sanitarias ni tampones con desodorante
Usar lubricante para tener relaciones sexuales
Aplicar compresas de gel frío al área de la vulva para reducir el dolor y el picor
Evitar los ejercicios que hagan presión directamente sobre la vulva, como el ciclismo.
Los anestésicos locales en gel
Tienen unas ventajas concretas: posibilitan la penetración y actúan como lubricante.
La lidocaína al 5% en gel neutro es la más usada. La razón de su uso es por la más baja incidencia de sensibilización. Se aplicará 15 – 20 min antes de la relación [15].
La gabapentina tópica
La gabapentina de uso tópico ayuda a desensibilizar los tejidos vulvares, siempre muy sensibles a posibles irritaciones que pueden conducir a una inflamación neurogénica. Boardman et al. en un interesante trabajo concluyen que la gabapentina tópica al 2% hasta el 6% , que suele ser bien tolerada, se asocia con un significativo alivio del dolor vulvar después de un mínimo tratamiento de ocho semanas [81].
Antidepresivos
Los antidepresivos han sido utilizados en vulvodinia tanto localizada como generalizada, especialmente los tricíclicos a dosis menores que las usadas para depresión.
La amitriptilina es el antidepresivo más utilizado, dado sus buenos resultados para el control del dolor.
El mecanismo de acción se produce por el incremento de la actividad del tracto inhibitorio descendente dentro del SNC y modificando la actividad dentro del asta dorsal de la medula espinal. La pautaremos a una dosis diaria de 10mg, incrementada cada semana hasta alcanzar el objetivo. La dosis media será de 60mg/día y la máxima de 150mg/día.
Se debe informar a las pacientes sobre los efectos secundarios y advertirles que no deben suspenderlos bruscamente, sino en forma gradual. En caso de usar inhibidores de la recaptación de serotonina de forma concomitante es importante indicar que pueden producir disfunción sexual y aumento de peso [18].
En un estudio de Munday [16] y en otro de Reed y col. [17] se obtienen buenos resultados con la amitriptilina en este tipo de dolor neuropático.
Otros agentes antidepresivos como la imipramina o nortriptilina son de menor uso. Sus efectos secundarios más frecuentes serian: boca seca, ganancia de peso, sedación y resaca. La duración media del tratamiento será de 6 meses según evolución.
Los anticomiciales
Una serie de trabajos comunican el beneficio de la gabapentina en la terapéutica de la vulvodinia [40,41]. Harris et al. comunican una mejoría de al menos el 80% en el 64% de las pacientes, de un total de 152, en el uso de este anticomicial con un perfil bajo de efectos secundarios.
En la literatura reciente encontramos descrito un caso tratado con éxito con pregabalina, previamente refractario a los tratamientos habituales [42].
Infiltraciones locales
En la vulvodinia localizada en la mucosa se han usado con éxito infiltraciones submucosas de lidocaína y betametasona [32,33].
Los bloqueos con anestésicos locales y esteroides del nervio perineal pueden ser una opción terapéutica según Benrubi et al. [39].
Fisioterapia
La terapia física y biofeedback
Según un estudio-encuesta de Hartman et al. la terapia física en pacientes con vulvodinia es una práctica habitual en los EEUU, el 63% de las fisioterapeutas tratan este tipo de dolencia. Y lo hacen una hora a la semana durante 7-15 semanas. Los ginecólogos y obstetras son los principales referidores de estas profesionales [35]. Por otra parte, encontramos un estudio que informa de la efectividad de la terapia física en la vulvodinia [34], también hallamos otro que hace mención a su utilidad en la vestivulodinia por dispareunia [36].
La terapia con biofeedback con la intención de recuperar el tono muscular del suelo pélvico es utilizada para el tratamiento de las relaciones sexuales que cursan con disconfor y/o dolor vulvar [38]. Así, McKay et al. reportan una marcada mejoría en más de la mitad (51,7%) de las mujeres tratadas con esta técnica [37].Con el equipo de biofeedback las pacientes puede visualizar la evaluación de la tensión muscular (luces de colores o escalas) y de esa forma desarrollar control voluntario [34].
Métodos de liberación de los PG
La inmediata elongación del músculo promueve el equilibrio a la longitud de la sarcoméra y cuando se realiza lentamente ayuda a la reconfiguración de la nueva longitud de la sarcoméra, que así tiende a estabilizarse.
En cualquier caso, la relajación plena del paciente es requisito previo para una efectiva liberación.
-La liberación por presión de los PG
Consiste en la aplicación de una presión suave y gradualmente creciente sobre el PG, hasta que el dedo encuentra un incremento de la resistencia tisular.
Normalmente, al realizar esta maniobra se produce dolor soportable. Se mantiene la presión hasta que el clínico detecta una disminución de la tensión bajo el dedo palpador.
En este momento, el dedo aumenta la presión lo suficiente para alcanzar la nueva barrera, el dedo "sigue a los tejidos que se están relajando". Nuevamente, el clínico mantiene tan sólo una ligera presión hasta que se libera, cede, más tensión bajo el dedo [64].
Weiss ha comunicado unos resultados exitosos en 52 pacientes con cistitis intersticial, síndrome relacionado como antes hemos visto a la vulvodinia. Electromiograficamente se constato un descenso del tono muscular. La sintomatología estuvo presente entre 6 y 14 años [65].
-La liberación por aguja seca.
Es un método de liberación de PG, que cada vez se pone más en boga dentro de los fisioterapeutas, aunque también es practicado por médicos. Su utilidad terapéutica ha sido reconocida por entidades tan prestigiosas como la Cochrane Collaboration [79].
Por otro lado, la falsa creencia popular y profesional de pensar que la acupuntura china y acupuntura médica o aguja seca es lo mismo induce error y crea confusión. Sin embargo, hay una coincidencia alta del 71% en el solapamiento de la localización entre los puntos de la acupuntura tradicional y la aguja seca [76, 77,78].
Gunn y cols. han desarrollado un método para la desactivación de los PG denominado estimulación intramuscular que conlleva la introducción de una aguja dentro del PG a forma de técnica de aguja seca. Todo ello puede ser combinado con una estimulación eléctrica a través de la aguja insertada.
Dilatadores vaginales
Murina et al. utilizan dilatadores vaginales secuenciales para tratar la vestibulodinia y mejorar los síntoma de estas pacientes, Estos dispositivos son muy ventajosos para conseguir una relajación, estiramientos y disminución del tono muscular del los músculos del suelo pélvico [69].
Antaño, en este tipo de dolor pélvico crónico al no detectarse hallazgos clínicos en la exploración ni en las pruebas diagnosticas complementarias, daba la impresión de encontrarnos ante una entidad de origen psicológico. Hoy, con las nuevas herramientas diagnosticas el aspecto psicológico sería simplemente uno más entre otros.
Esto no quiere decir, que el apoyo psicológico no sea necesario, por el contrario es conocido que estas mujeres con frecuencia presentan problemas de pareja, sociales, profesionales y/o familiares que pueden agravar la vulvodinia. Se considera que la mayor parte de los problemas psicológicos son más la consecuencia que la causa del dolor, así Lotery et al. y Aikens et al. abundan en sus respectivos estudios en la importancia del aumento de síntomas depresivos en mujeres afectas de vulvodinia [3,5]. Es usual que las pacientes se resistan a aceptar ayuda psicológica, incluso ante la evidencia de labilidad emocional percibida por la mujer, por lo que la propuesta de apoyo psicológico debe hacerse prudentemente. Hay que hacerles comprender que el apoyo psicológico puede ayudar a mejorar su vida sexual, frecuentemente alterada por la dispareunia [12].
Gran parte del éxito terapéutico se basa en la adecuada comunicación con la mujer, haciéndole explícito que sabemos que el dolor que presenta no es producto de su imaginación. Es importante recalcar que la vulvodinia es un síndrome conocido que afecta a muchas mujeres en el mundo, que no es una infección de transmisión sexual y que no se trata de una enfermedad maligna. Igualmente que la curación del 100% es muy difícil de obtener y que la mejoría es usualmente lenta [9, 10,11].
La teoría de la compuerta de Melzak y Wall ha sido ampliamente usada en el manejo del dolor continuo en mujeres afectadas.
La teoría establece que la medula tiene una serie de puertas en su interior que permiten el paso de señales dolorosas procedentes de todo el cuerpo.
El tipo de señal nerviosa, que atraviesa la compuerta para alcanzar la corteza, depende de factores psicológicos en mujeres con estrés emocional y ansiedad. Entonces, cuantas más compuertas haya abiertas más señales pasarán a la corteza y más altos serán los niveles de dolor experimentados.
Los factores que cierran la compuerta y evitan el paso de señales a zonas segméntales y suprasegméntales incluyen la relajación, el ejercicio, los estiramientos y los masajes terapéuticos [62, 63].
Es el último recurso para las mujeres con vulvodinia y refractarias a los tratamientos conservadores. El objetivo es la remoción de la mucosa vulvar. Los mejores resultados se consiguen con la vestibulectomía modificada.
Las complicaciones postquirúrgicas son poco frecuentes. Las mujeres que responden al gel de lidocaína antes de tener relaciones, responden mejor al tratamiento.
En una serie de 57 pacientes Kehoe et al. el 61% obtuvieron una completa respuesta, mientras el 28% y el 11% tuvieron una respuesta parcial o no tuvieron respuesta, respectivamente. El índice de éxito puede ser mejorado con una terapia complementaria que ayude a rehabilitarse a la paciente después de la operación tanto física como psicosexual [71].
Más recientemente, otros autores encuentran la vestibulectomía modificada una opción simple y efectiva para el control sintomático de la vulvodinia [72].
Otras terapias complementarias
En algunas ocasiones podemos recurrir a otro tipo de terapias como la hipnosis [73] o la acupuntura [74,75], que sin evidencias científicas definitivas, pero nada agresivas, nos pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de este tipo de pacientes refractarias a tratamientos convencionales.
Cuanto antes se diagnostique será mejor el abordaje debido a la ausencia de sensibilización de los sistemas periférico y central.
Algunas vulvodinias evolucionan de forma tórpida e imprevisible haciendo muy difícil su manejo.
Conclusión
Primero, debemos tener claro que estamos ante un síndrome complejo, que requiere en la mayoría de los casos un abordaje interdisciplinario. Los médicos de atención primaria y los ginecólogos serán los primeros profesionales requeridos, pero urólogos, dermatólogos, psiquiatras, sexólogos, fisioterapeutas y algólogos tendrán un importante papel en el alivio de estas mujeres sufridoras.
Para un diagnostico certero nos basaremos en una historia clínica cuidadosa, con especial atención a las características del dolor neuropático. Podemos medirlo con la escala visual analógica (EVA), de uso frecuente al igual que el DN4 para el dolor neuropatico. Ambos son extremadamente fáciles de utilizar y muy eficaces para seguir la evolución de las pacientes.
Los estudios electrofisiológicos son imprescindibles en el diagnostico de la vulvodinia, puesto que el atrapamiento del nervio pudendo es una de sus posibles etiologías. Por otro lado, los puntos gatillo y el aumento del tono de los músculos del suelo pélvico se encuentran frecuentemente en este tipo de pacientes y estamos obligados igualmente a objetivar su existencia para un mejor enfoque terapéutico.
El tratamiento será escalonado, comenzando con medidas higiénicas antes comentadas, al mismo tiempo que prescribimos un gel de lidocaína al 5 % o la gabapentina tópica al 5%, luego podemos utilizar los antidepresivos tricíclicos -amitriptilina-, también se han ensayado con éxito los anticomiciales -gabapentina y pregabalina-.
Las infiltraciones locales y bloqueos regionales son útiles en combinación con la fisioterapia para conseguir un más rápido y sostenible alivio, a través de la desensibilización tanto a nivel periférico como central.
Parece obligado el tratamiento con fisioterapia y con infiltraciones de los puntos gatillo, cuando nos encontremos con un síndrome miofascial de suelo pélvico acompañando a las vulvodinias de evolución más larga.
La cirugía la consideraremos, sólo y en último lugar, en pacientes con vestibulodinia y pacientes con posible atrapamiento del nervio pudendo. Nunca debemos crear falsas expectativas sobre el éxito de la cirugía, pues no hay panaceas para este tipo de patologías.
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