Cáncer de pene

Introducción

Los tumores del pene se desarrollan frecuentemente a partir de la piel que lo recubre y del tejido que recubre al glande. El cáncer de pene constituye 1% de las neoplasias el aparato urinario (American Cancer Society). En los Estados Unidos de América la tasa estimada es de 1-2 casos por cada 100 000 hombres por año. La Sociedad Americana del Cáncer, estimó alrededor de 1400 casos nuevos en 2004. Los registros en Europa señalan de 0.4% a 0.6% casos por año. En otras latitudes, esta entidad es un verdadero problema de salud, por ejemplo, en Sudamérica y África, puede llegar a constituir hasta 10% de los casos de malignidad en varones. Brasil tiene frecuencias de 8.3 casos por 100 000 habitantes, siendo uno de los países más afectados del cono sur. Uganda es el país africano que más casos de cáncer de pene presenta, algunos informes indican hasta 12.2% de todos los cánceres diagnosticados en dicho país. En la India, país de Asía oriental, los registros presentan frecuencias estimadas de 0.7 a 2.3 por 100 000 habitantes (Indian Council). En ese mismo país, pero en zonas rurales, pueden presentarse tres casos por 100 000 habitantes, lo que correspondería de acuerdo a sus registros neoplásicos en más de 6% de los procesos malignos en el hombre. FACTORES DE RIESGO: Edad, Circuncisión, tabaquismo, radiación ultravioleta, cáncer cervicouterino en la pareja, virus del papiloma humano. El tipo histológico en más de 95% de los casos corresponde al carcinoma epidermoide. Los sarcomas aparecen en 4% a 5%. Algunas ocasiones pueden afectar al pene otras entidades histológicas tales como el melanoma maligno, carcinoma de células basales, tumores mesenquimatosas, incluido el sarcoma de Kaposi, lesiones metastásicas, leucemias o infiltrado linfomatoso. Las lesiones premalignas son la eritroplasia de Queyrat, Papulosis Bowenoide, balanitis xerótica obliterativa, el cuerno cutáneo y el tumor de Buschke-Löwenstein. La mayor parte de las lesiones invasoras se localizan en la porción distal del pene, siendo el glande la zona más afectada (48%), el prepucio (21%) el surco balano prepucial (6%) y el cuerpo en menos de 2%. Diagnóstico clínico, estudios complementarios y estadificacion: No existe indicación para la realización de técnicas por imágenes o histológicas si los ganglios linfáticos no son palpables. Si se observan factores de mal pronóstico en el tumor primario se recomienda realizar la estadificación histológica de los ganglios.Aunque es importante evitar el tratamiento excesivo, que puede conllevar perdida de tejido peniano y los efectos adversos de una linfadenectomia innecesaria, resulta esencial extirpar todo el tejido canceroso con unos bordes sanos.

Justificación

El cáncer de pene es un tumor maligno, que se caracteriza por el crecimiento incontrolado de células y tejido. Este crecimiento es mucho más rápido que el de las células normales, lo que provoca la invasión y progresiva destrucción de órganos y tejidos vecinos. Estas células cancerígenas además poseen la propiedad de expandirse por todo el organismo por medio de la corriente sanguínea o de la linfática. Cuando las células logran su crecimiento a distancia, estamos ante un caso de metástasis.  En el caso particular del cáncer de pene, las células cancerosas se originan en los tejidos de este órgano. Afortunadamente, este tipo de cáncer es poco común.  La mayoría de los cánceres de pene son carcinomas de la piel, y se originan con mayor frecuencia en el glande y rara vez en el prepucio o en el cuerpo del pene, formando masas ulcerativas. Tienden a progresar afectando al resto del glande o a los cuerpos cavernosos. Se extienden por vía linfática.  Una autoexploración puede detectar la presencia de un posible crecimiento o tumor en el pene. El no acudir rápidamente al médico para determinar si el dolor está asociado con el crecimiento es muy desaconsejable. Por lo tanto si se descubre un aumento de volumen, ulcera, dolor prolongado, etc., hay que acudir de inmediato al médico para que se pueda derivar a tiempo a la especialidad correspondiente ya que es obligación del médico de primer nivel concientizar a los pacientes masculinos de las posibilidades de acuerdo a los factores de riesgo de tener un ca de pene y muchas veces la gente desconoce la enfermedad y como es una patología muy rara los pacientes no saben de los primeros indicios del cáncer de pene por lo que aun mas nos causa preocupación en el primer nivel por el motivo que los afectados de esta enfermedad ya llegan con una etapa avanzada en la cual hay que ser agresivos con el tratamiento. Por lo que es importante tener el conocimiento de esta entidad patológica.

Marco teórico

Se define al cáncer de pene como el proceso proliferativo y desordenado de las células epiteliales escamosas del pene. Para fines prácticos, los tumores del pene se desarrollan frecuentemente a partir de la piel que lo recubre y del tejido que recubre al glande. EPIDEMIOLOGIA: El cáncer de pene constituye 1% de las neoplasias el aparato urinario (American Cancer Society). En los Estados Unidos de América la tasa estimada es de 1-2 casos por cada 100 000 hombres por año. La Sociedad Americana del Cáncer, estimó alrededor de 1400 casos nuevos en 2004. Los registros en Europa señalan de 0.4% a 0.6% casos por año. En otras latitudes, esta entidad es un verdadero problema de salud, por ejemplo, en Sudamérica y África, puede llegar a constituir hasta 10% de los casos de malignidad en varones. Brasil tiene frecuencias de 8.3 casos por 100 000 habitantes, siendo uno de los países más afectados del cono sur. Uganda es el país africano que más casos de cáncer de pene presenta, algunos informes indican hasta 12.2% de todos los cánceres diagnosticados en dicho país. En la India, país de Asía oriental, los registros presentan frecuencias estimadas de 0.7 a 2.3 por 100 000 habitantes (Indian Council). En ese mismo país, pero en zonas rurales, pueden presentarse tres casos por 100 000 habitantes, lo que correspondería de acuerdo a sus registros neoplásicos en más de 6% de los procesos malignos en el hombre. Otras publicaciones han llegado a estimar hasta 16.7%. En contraparte, la más baja incidencia de esta neoplasia se observa en judíos y árabes. En México, de acuerdo al registro histopatológico de 1998, corresponde 2% de las neoplasias urinarias, de hecho es un padecimiento urológico poco común en México ocupando el cuarto lugar de los tumores urológicos. En cierta forma, es una enfermedad de los adultos mayores, por ende no es común en jóvenes, sin embargo se han descrito casos en pacientes de la tercera década de la vida, e incluso en niños. Por lo general se diagnostica entre la sexta y séptima década de la vida. FACTORES DE RIESGO: Edad: Corresponde a los grupos de edad entre los 60 y 70 años, de acuerdo con diferentes referencias norteamericanas, europeas y latinoamericana. No obstante, la edad no es un factor crucial, esto quiere decir, que se presenta en estos grupos etarios si, y sólo si, se presentan los factores de riesgo que a continuación se describen: Circuncisión: Algunos, pero no todos los estudios de observación sugieren que la circuncisión masculina en recién nacidos está relacionada con un descenso en el riesgo de cáncer del pene. En los Estados Unidos, el cáncer de pene es un tipo de cáncer relativamente poco frecuente, probablemente debido a las condiciones sanitarias e higiénicas superiores del país, junto con la práctica común de la circuncisión; que se ha establecido como una medida profiláctica y reductora del riesgo para el cáncer de pene.

El carcinoma epidermoide es muy raro en judíos y musulmanes, en quienes se practica la circuncisión durante el periodo neonatal y la juventud, respectivamente, asimismo el cáncer de pene es raro en los Ibos de Nigeria, donde comúnmente se practica la circuncisión como rito de iniciación después del nacimiento. Por medio de datos ya publicados, si la relación es de carácter casual, se necesitan 900 circuncisiones para prevenir un solo caso de cáncer invasivo del pene.

La frecuencia del carcinoma de pene guarda relación con la presencia de fimosis y mala higiene, lo que permite que las bacterias como Corynebacterium esmegmatis transforme el esmegma en esteroles altamente carcinógenos. Por lo tanto, no es sorprendente que esta enfermedad maligna en particular sea extraordinariamente común en América Central y América del Sur, así como en otros países del tercer mundo, en donde la salud pública y la higiene personal a menudo son escasas. Además, la circuncisión, que es una práctica que podría mejorar la higiene, normalmente no se hace. Virus del Papiloma Humano (VPH): Algunos estudios indican un vínculo entre la infección por el virus del papiloma humano y el cáncer del pene a razón de la fuerte conexión con el cáncer cervical.

El virus del papiloma humano es altamente infectante y tiene la característica de permanecer en periodo de latencia por mucho tiempo. Se han determinado más de 100 tipos de VPH, sin embargo no todos tienen manifestaciones clínicas como tal. Lesiones visibles como los condilomas genitales (condilomas acuminados) o lesiones anogenitales tiene en 85% material genético de VPH tipo seis o el tipo 11. No obstante las lesiones que nos incumben son las lesiones microscópicas de los pacientes masculinos, las cuales presentan material genético del VPH tipo 16 y tipo 18 en 60% a 75% de los casos.

Esas lesiones sólo pueden hacerse visibles con ácido acético, manifestándose como lesiones acetoblancas. Ciertamente, el papel oncogénico de estos virus se encaminan primero a crear lesiones de tipo displasia, lesiones intraepiteliales y carcinoma.

Los VPH de alto riesgo (16,18, 45, 56) han sido detectados por medio de PCR hasta en 40% de los cánceres de pene. Se han encontrado anticuerpos contra el VPH- 16, que es un tipo específico de virus del papiloma que también está relacionado con el cáncer cervical, en muchos pacientes con cáncer de pene. Los papilomas humanos 16 y 18 se relacionan con carcinoma de pene en más de 50% de los casos, lo que contribuye en gran medida a la irritación crónica (balanitis) y el carcinoma in situ. Otros estudios han referido la presencia de DNA del VPH en las células cancerosas hasta en 50%. Estudios de observación han mostrado una incidencia menor de VPH del pene en hombres que se les ha practicado la circuncisión. En diferentes tipos de lesiones oncológicas existen procesos premalignos, los cuales serán la génesis de un cáncer como tal.

El carcinoma in situ de pene o enfermedad de Bowen, la cual es precursora del cáncer epidermoide invasor de pene, tiene una asociación mucho más estrecha con el VPH, pues se detecta en 80% de las lesiones. Paradójicamente, y a pesar de lo explica-do, no existe un peso suficiente para que el VPH origine propiamente dicho un cáncer, de hecho se plantea que la génesis de esta entidad es multifactorial, asociado con el tabaquismo. A pesar de esto, se han detectado oncoproteínas estimuladoras de la proliferación celular, entre estas, la oncoproteína VPH E6 y E7. Se ha observado la unión de E6 a la ubiquitina dependiente de proteinasa la cual promueve la degradación del p53. E7 desplaza la transcripción del factor E2F de la proteína RB (retinoblstoma), alterando el ciclo celular. Desgraciadamente no todos los estudios presentan este mecanismo molecular de forma fehaciente como lo hace el cáncer cérvico uterino. Se ha visto que la inestabilidad cromosomal, coopera con la activación de oncogenes, mutilación de sitios del DNA celular y viral, activación de telomerasas.

Estos son también algunos de los mecanismos de oncogenicidad de los VPH (virus del papiloma humano). Fimosis: Al menos la mitad de los individuos con cáncer de pene tiene historia de fimosis. La fimosis es un fuerte predictor para el cáncer invasor. Las bases teóricas para la génesis de es la presencia de Corynebacterium esmegmatis, la cual transforma el esmegma en esteroles altamente carcinógenos. El esmegma puede causar hiperplasia epitelial, atipia moderada del epitelio escamoso en el saco prepucial de los hombres con fimosis. 3.- Inflamación crónica: La asociación de inflamación crónica e irritación en áreas quemadas, lesiones, escaras así como fisuras, son condiciones para la aparición del carcinoma epidermoide en diversos sitios del cuerpo. Se ha observado la presencia de cáncer de pene con pacientes con estas condiciones.

Se ha señalado que 45% de los pacientes con cáncer epidermoide de pene, tuvieron al menos un episodio de balanitis. El liquen escleroso atrófico (LEA) es una condición inflamatoria de la piel con etiología no conocida. La respuesta autoinmune es activada por trauma, lesiones o infección como motivo y predisposición. Asimismo, se han señalado 5% de 86 pacientes con LEA desarrollaron cáncer de pene en 10 años de seguimiento. Asimismo se ha encontrado el desarrollo de 15 casos de carcinoma epidermoide en pacientes pos circuncisión que padecieron lesiones crónicas y escaras.

Tabaquismo: La historia de tabaquismo tiene un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cáncer de pene. La incidencia de cáncer de pene de los pacientes con hábito tabáquico es de 2.4 veces que los pacientes que nunca han fumado. Sin embargo, la causa no es conocida. Se propone como génesis de esta condición a la acumulación de nitrosaminas en la secreción genital.

Radiación ultravioleta: El tratamiento con fototerapia a base de rayos ultravioleta ha sido considerado como un fuerte factor de riesgo para el cáncer de pene. Stern y colaboradores, en 13.2 años de seguimiento de estudios prospectivos, encontraron que de 892 pacientes masculinos de un estudio de cohorte con psoriasis tratados con metotrexate oral y rayos ultravioleta, se identificaron 14 pacientes (1.6%) con neoplasias genitales, dentro de estas cáncer de pene. Se ha cuestionado la alta prevalencia de cáncer de pene en hombres tratados con rayos ultravioleta, y de acuerdo con un estudio de Aubin y colaboradores, la carcinogénesis es probablemente de acuerdo con la dosis administrada de rayos ultravioleta.

Cáncer cervicouterino en la pareja: La asociación de cáncer de pene y cáncer cervical en las parejas de los pacientes con cáncer de pene ha sido avalada por varios autores. Sin embargo, se han detectado varios errores metodológicos en tales estudios. En una revisión de 1064 pacientes con cáncer de pene en Suecia no se pudo demostrar la asociación con cáncer cervical en las parejas. Otros estudios recientes también encontraron una débil asociación en pacientes con cáncer de pene quienes tienen parejas con cáncer cervicouterino (1).

Anatomía patológica

El tipo histológico en más de 95% de los casos corresponde al carcinoma epidermoide. Los sarcomas aparecen en 4% a 5%. Algunas ocasiones pueden afectar al pene otras entidades histológicas tales como el melanoma maligno, carcinoma de células basales, tumores mesenquimatosas, incluido el sarcoma de Kaposi, lesiones metastásicas, leucemias o infiltrado linfomatoso. Las lesiones premalignas son la eritroplasia de Queyrat, Papulosis Bowenoide, balanitis xerótica obliterativa, el cuerno cutáneo y el tumor de Buschke-Löwenstein. La mayor parte de las lesiones invasoras se localizan en la porción distal del pene, siendo el glande la zona más afectada (48%), el prepucio (21%) el surco balano prepucial (6%) y el cuerpo en menos de 2%. La multicentricidad se encuentra en 9% de los casos. Desde el punto de vista macroscópico hay dos tipos: papilar y plano. Las lesiones papilares se parecen a los condilomas acuminados y pueden producir una masa fungosa con aspecto de coliflor. Las variedades planas se presentan como áreas de engrosamiento epitelial de color gris y producen grietas en la mucosa. Al crecer forman una pápula ulcerada. Los patrones morfológicos más frecuentes son: de crecimiento superficial, crecimiento vertical o nodular y el verrugoso. Histológicamente, tanto las lesiones papilares como las planas son carcinomas epidermoides con distintos grados de diferenciación. En este tenor, se utiliza la clasificación de Brodie para emitir el grado tumoral: GX, no puede ser determinado; G1 bien diferenciado; G2 Moderadamente diferenciado; G3 pobremente diferenciado y G4 indiferenciado. El carcinoma verrucoso, llamado también condiloma gigante o tumor de Buschke-Löwenstein, es una rara variedad bien diferenciado de carcinoma epidermoide que tiene poca malignidad. Estos son tumores que producen invasión local, pero rara vez originan metástasis.

A pesar de que estos son subtipos menos comunes, el carcinoma condilomatoso y el carcinoma basaloide parecen estar más altamente relacionados con los virus de los papilomas humanos particularmente el VPH 16, que el típico carcinoma de células escamosas o el carcinoma verrugoso del pene. Además, se pueden observar carcinomas neuroendocrinos. La terminología del las lesiones premalignas del pene suponen una de las áreas más confusas de la nomenclatura.

Las lesiones premalignas del pene pueden ser categorizadas en dos grupos: 1) Las lesiones que esporádicamente se asocian con el carcinoma escamoso de pene y 2) Las lesiones con riesgo de desarrollar cáncer de pene. TT Lesiones con riesgo de desarrollar carcinoma escamoso de pene invasor A) Papulosis Bowenoide: Es histológicamente similar al carcinoma in situ del pene pero usualmente cursa de forma benigna, la lesión usualmente ocurre en jóvenes (29 años), es más común en el surco, es multicéntrica, con pápulas pigmentadas de 2 a 3 mm. Estas pequeñas lesiones pueden unirse creando lesiones amplias. La etiología de la papulosis Bowenoide es desconocida y se responsabiliza al virus (VPH), químicos, y causas inmunológicas.

El diagnóstico es confirmado por una biopsia excisional. Histológicamente, la papulosis Bowenoide está caracterizada por diversos grados de hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis irregular y papilomatosis. El tratamiento incluye excisión quirúrgica, o la eliminación de las lesiones por electro desecación, crioterapia, láser o 5 FU tópico. La remisión espontánea se ha reportado. B) Balanitis Xerótica Obliterans (BXO): Es una entidad que afecta el glande del pene y prepucio. Este desorden a menudo ocurre en pacientes no circuncidados, de la cuarta o quinta década de la vida y puede preceder o coexistir con un cáncer de pene. Inicialmente es asintomática, pero la mayoría de los pacientes refieren un malestar en el pene, asimismo puede existir disuria por estenosis del meato o dolor en la erección.

Al examinar al paciente, la BXO presenta unas zonas bien definidas marginales, que pueden ser unos parches blancos en el glande del pene o el prepucio, el cual involucra el meato uretral. En los casos crónicos, la lesión es firme y dura por la fibrosis. El diagnóstico se realiza por medio de una biopsia. Histológicamente, existen lesiones activas, que muestran una pronunciada hiperqueratosis ortoqueratótica acoplada por un atrófica brillante de la epidermis, el cual es distintiva. El tratamiento depende de la intensidad o severidad del cuadro y consiste en escisión quirúrgica, esteroides tópicos y terapia con láser. La estenosis del meato puede ser corregida con dilataciones y a menudo meatoplastía. C) Cuerno cutáneo: El cuerno cutáneo es un sobre crecimiento y cornificación del epitelio, el cual forma una protuberancia sólida. Esta caracterizada por hiperqueratosis severa, disqueratosis y acantosis.

El cuerno cutáneo del pene es una forma rara, estas lesiones son considera-das premalignas y 30% de estas se reportan como lesiones malignas. La escisión quirúrgica con márgenes hasta obtener el tejido normal alrededor de la base es el tratamiento de elección. Muchas de las lesiones cornificantes de pene son lesiones de bajo grado, no obstante se han reportado casos de metástasis. Existen reportes de escisiones locales y márgenes cercanos que ha producido metástasis.

Carcinoma verrucoso, tumor de Buschke-Löwenstein, condiloma gigante

Aún existe controversia en determinar si estas lesiones son una misma condición o todo lo contrario. Histológicamente, el tumor está conformado por una amplia y entretejida red circular la cual se extiende en la profundidad de los tejidos. No hay signos de anaplasia en las redes de las células escamosas. Las redes están rodeadas con células inflamatorias. Esas lesiones son localmente invasivas y pueden ser bastante agresivas. Destruyen estructuras adyacentes por invasión local. Es raro que den metástasis. El tratamiento es dirigido a erradicar la enfermedad local. Eso puede ser llevado a cabo por medio de una escisión local del tumor hasta obtener un margen adecuado con tejido sano del pene. En casos raros, la penectomía total está indicada para tumores amplios e infiltrantes. Carcinoma in situ, enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat Estas lesiones comparten la misma histología, pero ocurren en diferentes sitios. La eritroplasia de Queyrat es un carcinoma in situ del glande y prepucio del pene, en tanto que la enfermedad de Bowen es un carcinoma in situ del sitio de transición del resto del área genital y el área perineal.

El carcinoma in situ del pene es una lesión aterciopelada roja, bien circunscrita que usualmente envuelve el glande, o menos frecuente la cara interna del prepucio del pene. Histológicamente se describen como una hiperplasia atípica, con disposición desordenada con citoplasma vacuolado y varias figuras mitóticas en todos los niveles. La red epitelial se extiende dentro de la submucosa para insinuarse ampliamente sobre ella. Existe un incremento de la densidad microvascular, además de estar rodeado por un infiltrado inflamatorio, dentro de estas células plasmáticas, presente en la capa de la submucosa. Aproximadamente 30% de las lesiones in situ de pene se presentan asociado un carcinoma invasor.

El diagnóstico está basado en una adecuada el tumor está conformado por una amplia y entretejida red circular la cual se extiende en la profundidad de los tejidos. No hay signos de anaplasia en las redes de las células escamosas. Las redes están rodeadas con células inflamatorias. Esas lesiones son localmente invasivas y pueden ser bastante agresivas. Destruyen estructuras adyacentes por invasión local. Es raro que den metástasis.

El tratamiento es dirigido a erradicar la enfermedad local. Eso puede ser llevado a cabo por medio de una escisión local del tumor hasta obtener un margen adecuado con tejido sano del pene. En casos raros, la penectomía total está indicada para tumores amplios e infiltrantes. biopsia de la lesión con suficiente profundidad, para valorar la invasión. Esas lesiones responden bien a escisiones locales limitadas con minina distorsión de la anatomía del pene. La circuncisión es usualmente el tratamiento adecuado para el carcinoma in situ del prepucio. Se ha visto que la fulguración local con electrocauterio no es efectiva para la erradicación del tumor. La radioterapia ha sido usada también para este tipo de tumores. Asimismo, el uso tópico de 5-FU a 5% de concentración, ha mostrado excelentes resultados. Las sesiones de de CO2, láser NdYAG, así como nitrógeno líquido muestran también buenos resultados, aunando a una cosmesis aceptable.

Carcinoma invasor del pene: De los cánceres del pene, 95% son carcinomas de células escamosas. Histológicamente, la lesión contiene una cantidad considerable de queratina, incremento en la actividad mitótica, hipecromatismo, núcleos alongados.

Existen varios subtipos histológicos: Clásico, basaloide, verrucoso, sarcomatoide, adenomatoso. El carcinoma epidermoide del pene puede dividirse de acuerdo con el grado de diferenciación de Broders y Maiche. El significado de esta graduación es otorgarle un sentido pronóstico a la enfermedad: Bien diferencia, moderadamente diferenciado, pobremente diferenciado e indiferenciado. Aproximadamente 50% de los casos de carcinoma epidermoide son bien diferenciados, 30% de ellos son moderadamente diferenciados y 20% son pobremente diferenciados. Varios autores, entre ellos Cubillas, han estudiado el tipo de crecimiento y afección del pene. Describe el patrón de crecimiento. Cerca de 70% de los pacientes evaluados tenían carcinoma epidermoide con diseminación superficial. De esos pacientes, 66% se les encontró un periodo libre de enfermedad de 61 meses posterior al tratamiento y 35% tuvieron afección linfática.

El crecimiento vertical supone un peor pronóstico. Cerca de 90% de esos tumores son de alto grado, y sólo 30% de estos pacientes están vivos a cinco años. El cáncer de pene con crecimiento verrucoso presenta un pronóstico mucho mejor. Por lo regular son bien diferenciados y la supervivencia a cinco años es de 100% de los casos. Patrón de diseminación: El carcinoma de pene metastatiza por vía linfática y desarrolla embolización más que permeabilidad. La diseminación linfática ocurre primero a nivel inguinofemoral, luego pélvico y al final a distancia. En consecuencia, es extremadamente raro reconocer metástasis distantes, sin enfermedad ganglionar. Por vía hematógena, en estadios avanzados, se propaga a pulmón, hígado, cerebro, pleura, hueso, piel y otros.

HISTORIA NATURAL Enfermedad local: El carcinoma epidermoide usualmente tiene un comportamiento de diseminación local a razón de un crecimiento superficial a lo largo del glande o el prepucio Se presenta como una pequeña lesión papilar, exofítica o ulcera escavada la cual no tiende a resolverse de forma espontánea. Esa úlcera se extiende gradualmente hasta extender el pene de forma total. Las lesiones ulceradas son usualmente menos diferenciadas y varias de esas se asocian a enfermedad metastásica regional.

Ante ese crecimiento, la fascia de Buck proporciona una barrera fuerte en contra de la infiltración profunda, sin embargo, si la enfermedad no es tratada, el tumor puede horadar hacia el cuerpo cavernoso. La diseminación hematógena usualmente no ocurre después de la extensión vascular hacia el interior del cuerpo cavernoso. La formación de una fístula es resultado del involucro de la uretra. Enfermedad regional: El cáncer de pene es considerado una enfermedad local y regional. La presencia y extensión de metástasis en los nódulos linfáticos son el principal factor pronóstico en el carcinoma epidermoide del pene. La primera ruta de diseminación metastásica es hacia los nódulos linfáticos. Las metástasis a los nódulos linfáticos superficiales son resultado de la invasión inicial del prepucio, mientras que la afección de los dos relevos tanto superficial como profundo es resultado de un involucro del glande. El siguiente relevo linfoportador en afectarse, es el pélvico. La afección bilateral o cruzado de las zonas linfoportadoras son productos de redes cruzadas abundantes entre los conductos linfáticos subcutáneos y puede presentarse hasta en 60% de los casos; ésta se observa en los tumores de la línea media. Se presenta hasta 50% de afección de las zonas linfoportadora inguinal al momento del examen clínico. Cerca de 55% de esos pacientes tienen afección sólo inflamatoria secundaria a infección agregada del tumor, mientras que 45% de estos, presentan enfermedad metastásica regional.

Los nódulos linfáticos metastásicos causan inflamación crónica e infección agregada, así como necrosis de la piel. En este caso, estadísticamente estos pacientes sin tratamiento morirán en menos de un año, a consecuencia de hemorragia rebelde a tratamiento con erosión de los vasos femorales, sépsis e inanición. Enfermedad a distancia: Menos de 2% tienen diseminación visceral al momento de la presentación. Las metástasis a distancia se manifiestan en pulmón, hígado y hueso. Estas manifestaciones son poco comunes.

Manifestaciones clínicas

Desafortunadamente, el cáncer de pene a menudo no se diagnostica precozmente, porque es poco común en los Estados Unidos y en México. Los médicos generales, e incluso los urólogos, se encuentran con casos de cáncer de pene sólo dos o tres veces en toda su vida profesional. Además, los pacientes a menudo no desean llamar la atención sobre sus genitales y pueden temer a los procedimientos quirúrgicos o a los tratamientos que se realizan en el pene. La presencia de una lesión en el pene es el primer indicio clínico de esta entidad. En ocasiones hasta 15% a 50% de los pacientes han tenido estas lesiones por más de un año, tratándose con medicamentos sintomáticos y sin mejoría. Una lesión elevada pequeña caracterizada por una pápula o pústula que no cura puede desarrollar una lesión exofítica, fungante o infiltrante.

También se manifiestan como lesiones eritematosas y superficiales. Esas lesiones ocurren más comúnmente en el glande y menos comúnmente en el surco coronal y el límite entre la piel del pene y mucosa. Si el paciente presenta fimosis, la lesión se presentará como una elevación por debajo del prepucio adosado al glande. Asimismo, pueden debutar estos pacientes con una adenopatía inguinal producto de reactividad inflamatoria o metástasis. Las adenopatías pueden ser, únicas, múltiples, libres o fijas, pueden conformar conglomerados o afectar piel, asimismo se pueden complicar con infecciones sobre agregadas, con la presencia de necrosis, infección del sitio tumoral con la presencia de material purulento. En este caso, los pacientes pueden tener dolor local, fiebre, mal estado general, fiebre, pérdida de peso y anorexia. (2)

Diagnóstico clínico, estudios complementarios y estadificación

No existe indicación para la realización de técnicas por imágenes o histológicas si los ganglios linfáticos no son palpables. Si se observan factores de mal pronóstico en el tumor primario se recomienda realizar la estadificación histológica de los ganglios. Un método reciente, la biopsia dinámica con azul de isosulfano o coloide de tecnecio radiactivo, aporta una especificidad de 100% y una sensibilidad de entre 78% y 80%. Hasta el 50% de los ganglios inguinales palpables al momento del diagnóstico son reactivos y no metastáticos.

Por el contrario, el 100% de los ganglios agrandados que aparecen durante el seguimiento sí lo son. Por este motivo se sugiere que los ganglios regionales sean evaluados unas semanas después de haberse realizado el tratamiento del tumor primario para que pueda disminuir la reacción Los pacientes con lesiones sospechosas deberían ser sometidos a un examen físico detallado del órgano. El diagnóstico histológico o citológico es absolutamente necesario antes de tomar decisiones terapéuticas. Las técnicas por imágenes, como la ecografía la TAC y la resonancia magnética nuclear ayudan para la identificación de la profundidad de la invasión tumoral, en particular con respecto a la infiltración de grupos ganglionares y del cuerpo cavernoso.

La tomografía computarizada y la resonancia nuclear magnética son más útiles para la estadificación que para la detección precoz. Las metástasis a distancia deberían ser evaluadas sólo en aquellos pacientes con comprobación de compromiso tumoral en los ganglios. El compromiso metastático pulmonar es frecuente en estadios avanzados (3) El tumor primario y los ganglios linfáticos regionales deben estadificarse correctamente para permitir el tratamiento más adecuado.

Lesión primaria: La exploración física de un paciente con cáncer de pene incluye:

• Diámetro de la lesión del pene o las zonas sospechosas.

• Localización de la lesión del pene.

• Numero de lesiones.

• Morfología de la lesión: papilar, nodular, ulcerosa o plana.

• Relación de la lesión con otras estructuras, por ejemplo, submucosa, túnica albugínea y uretra

• Cuerpo esponjoso y cuerpo cavernoso.

• Color y límites de la lesión.

• Longitud del pene. Un diagnostico histológico exacto y la estadificacion del tumor primario y los ganglios regionales son necesarios para tomar decisiones terapéuticas.

En una pequeña serie, la exploración física aislada resulto ser más fiable que el estudio de imagen mediante ecografía para valorar la infiltración en los cuerpos cavernosos. La erección artificial con prostaglandina E1 (alprostadilo) en combinación con resonancia magnética (RM) resulta útil para descartar la invasión tumoral de los cuerpos cavernosos y decidir si puede realizarse una intervención quirúrgica limitada (por ejemplo, glandectomia).Ganglios linfáticos regionales, Drenaje linfático del pene: El drenaje linfático principal del cáncer de pene tiene lugar hacia los ganglios inguinales.

Un reciente estudio de tomografía computarizada por emisión monofotonica ha revelado que la ubicación de todos los ganglios centinelas correspondió a las zonas inguinales superior y central, encontrándose la mayoría de ellos en la zona supero medial. No se observo drenaje linfático del pene hacia las dos regiones inguinales inferiores y no se visualizo drenaje directo a los ganglios pélvicos. Estos resultados confirman los de estudios precedentes.

Ganglios no palpables: Una exploración física inguinal cuidadosa resulta necesaria. En ausencia de anomalías palpables, una ecografía inguinal (7,5 MHz) puede poner de manifiesto ganglios anormales y puede utilizarse como guía para practicar una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF). La biopsia del ganglio centinela (BGC) no se recomendaba hasta hace 10 años debido a la elevada tasa de resultados falsos negativos (25 %, intervalo: 9 %-50 %). Sin embargo, estudios recientes han indicado que la biopsia dinámica del ganglio centinela (BDGC) con azul isosulfano o Tc99m-azufre coloidal mejora la supervivencia con respecto a una política de esperar a ver qué pasa (grado de comprobación científica: y reduce los efectos secundarios con respecto a los pacientes que se someten a una linfadenectomia (LAD) inguinal.

En estudios prospectivos sobre la BDGC se ha obtenido una especificidad del 100 % y una sensibilidad del 95 % (grado de comprobación científica: 2b). Dado que el análisis de la BDGC depende de quien la realiza y de la experiencia, este procedimiento solo puede practicarse en algunos centros. No obstante, una evaluación bicentrica de la BDGC ha demostrado la reproducibilidad de esta técnica, con una curva de aprendizaje corta. En ausencia de metástasis inguinales no se producen metástasis ganglionares iliacas, por lo que no es necesario efectuar una tomografía computarizada (TC) pélvica en los pacientes sin metástasis inguinales. La TC convencional o la RM no pueden detectar micro metástasis. No se han llevado a cabo nuevos estudios para confirmar los prometedores resultados obtenidos con la RM con nano partículas, pero la tomografía por emisión de positrones (PET)/TC puede detectar metástasis pélvicas y a distancia. Factores de riesgo y detección de metástasis, Los pacientes con tumores de categoría T1G1 no necesitan tratamiento adicional tras el tratamiento local, pero entre el 13 % y el 29 % de los casos con tumores T1G2 intermedios presenta metástasis ganglionares.

El riesgo de afectación ganglionar pueda evaluarse mediante las categorías T y G y a partir de otras características del tumor. Entre los factores de riesgo identificados en estudios retrospectivos figuran varios parámetros anatomopatologicos, tales como: invasión perineural, invasión linfovascular, profundidad o espesor tumoral, localización anatómica, tamaño y patrón de crecimiento, frente infiltrante de invasión, bordes de resección positivos e invasión uretral. En varias series amplias se ha identificado la invasión linfovascular aislada, la invasión linfovascular con ausencia de coilocitosis, la invasión linfovascular junto con ganglios inguinales palpables y un grado histológico alto junto con invasión perineural como los factores de riesgo más importantes.

Por último, parece que los factores pronósticos anatomopatologicos mas adversos son la invasión linfovascular y un grado histológico alto. Se han utilizado nomogramas para evaluar el valor predictivo de indicadores clínicos y anatomopatologicos, si bien los parámetros anatomopatologicos y nomogramas no alcanzan una predicción superior al 80 %. Tan solo la PET/TC con 18fluorodesoxiglucosa (FDG) puede incrementar la detección de metástasis regionales o a distancia iniciales.

Ganglios palpables: Los ganglios palpables deben describirse como sigue:

• consistencia de los ganglios

• localización de los ganglios

• diámetro de los ganglios o masas

• localización uni o bilateral

• numero de ganglios identificado en cada región inguinal

• ganglios o masas fijos o móviles

• relación (por ejemplo, infiltración o perforación) con otras estructuras, como la piel o el ligamento de Cooper

• edema en las piernas o el escroto.

Las metástasis ganglionares palpables pueden diagnosticarse mediante BAAF percutánea (citología, punción histológica o ambas). En el momento del diagnostico del cáncer de pene, hasta el 50 % de los ganglios inguinales palpables son reactivos por una infección concomitante en lugar de por metástasis ganglionares. Por el contrario, durante el seguimiento, casi el 100 % de las adenopatías son metastasicas (grado de comprobación científica: 2b). Así pues, tras dar tiempo para que remitan las reacciones inflamatorias, los ganglios regionales deben evaluarse unas pocas semanas después del tratamiento del tumor primario.

El diagnostico histológico puede efectuarse mediante aspiración con aguja fina, biopsia con aguja gruesa o biopsia abierta, de acuerdo con las preferencias del anatomopatologo (grado de comprobación científica: 2b). En caso de biopsia negativa y ganglios clínicamente sospechosos ha de practicarse una nueva biopsia o una biopsia por escisión. Metástasis a distancia: En los pacientes con ganglios inguinales positivos ha de realizarse una evaluación de metástasis a distancia (grado de comprobación científica: 2b). La PET/TC es fiable para identificar metástasis pélvicas y a distancia en los pacientes con ganglios inguinales positivos. Suelen realizarse análisis de sangre habituales y radiografías de tórax, a pesar de que presentan una utilidad limitada y las metástasis pulmonares son excepcionalmente raras. La utilidad de la determinación de antígenos del CE como instrumento de estadificacion no está clara, por lo que no se recomienda su uso sistemático. Los estudios biológicos se encuentran en fase de investigación. (4)

Tratamiento

El tumor primario y los ganglios linfáticos regionales suelen tratarse por separado. Aunque es importante evitar el tratamiento excesivo, que puede conllevar perdida de tejido peniano y los efectos adversos de una linfadenectomia innecesaria, resulta esencial extirpar todo el tejido canceroso con unos bordes sanos. Tumor primario: En cuanto a las lesiones pequeñas, se recomienda una estrategia con conservación del pene (GR: B). Existen diversas modalidades terapéuticas, que no se han comparado de una forma científicamente rigurosa, por lo que resulta difícil emitir recomendaciones a tenor de los datos publicados. Sin embargo, la elección del tratamiento depende del tamaño del tumor, su posición en el glande o los cuerpos cavernosos y la experiencia del urólogo encargado del tratamiento.

No hay diferencias documentadas en cuanto a tasa de recidivas locales entre la cirugía, el tratamiento con laser y la radioterapia. Aunque la cirugía conservadora mejora la calidad de vida, el riesgo de recidiva local es mayor que el observado tras cirugía ablativa (27 % frente al 5 %). La evaluación anatomopatologica de los bordes quirúrgicos es esencial para garantizar que los bordes están exentos de tumor. Unos bordes positivos para tumor desembocan inevitablemente en una recidiva local. La extirpación total del glande (glandectomia) y el prepucio depara la tasa más baja de recidivas entre las modalidades de tratamiento de las lesiones pequeñas del pene (2 %)