El tratamiento conservador puede ser menos adecuado en caso de lesiones multifocales, que son responsables del 15 % de las recidivas. Se recomienda un tratamiento total de la superficie del glande combinado con circuncisión concomitante para evitar las recidivas multiples (GR: C). Unos bordes quirúrgicos negativos son obligados cuando se emplean tratamientos con conservación del pene. Se recomienda una evaluación anatomopatologica de los bordes quirúrgicos (GR: C). En general, un borde de 3 mm se considera seguro. Categoría T2 (limitado al glande) Se recomienda una glandectomia total, con o sin resurfacing de las cabezas de los cuerpos cavernosos (GCC: 2b; GR: B). La radioterapia también es una opción.
La amputación parcial debe plantearse en los pacientes que no son candidatos a una intervención reconstructora más conservadora (GR: C). Recidiva local de la enfermedad tras cirugía conservadora Se aconseja una segunda intervención conservadora cuando no hay invasión del cuerpo cavernoso (GR: C). En caso de una recidiva infiltrante extensa o profunda, la amputación parcial o total es inevitable (GR: B). En estos casos debe contemplarse una reconstrucción total del pene.
Categoría T2 con invasión del cuerpo cavernoso: La amputación parcial con un borde sin tumor se considera el tratamiento de referencia (GR: B). Un borde quirúrgico de 5-10 mm se considera seguro. La reconstrucción puede mitigar la mutilación. Categorías T3 y T4: Estas categorías de pacientes son raras (por ejemplo, 5 % en Europa y 13 % en Brasil). La penectomia total con uretrostomia perineal es el tratamiento quirúrgico de referencia para los tumores T3 (14) (GR: B). La espatulación de la uretra resulta útil para evitar estenosis. En caso de enfermedad más avanzada (T4) se aconseja administrar quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía en los pacientes con respuesta, como en el tratamiento de los pacientes con ganglios inguinales recidivantes o fijos (GR: B). De lo contrario, se aconseja la quimioterapia adyuvante o la radioterapia de consolidación (GR: C).
Radioterapia: La radioterapia del tumor primario es una estrategia con conservación del órgano alternativa con buenos resultados en determinados pacientes con lesiones T1-2 < 4 cm de diámetro (GCC: 2b). Los mejores resultados se han obtenido con la braquiterapia, con unas tasas de control local que oscilan entre el 70 % y 90 %.
Los pacientes con lesiones > 4 cm no son candidatos a la braquiterapia. Se administra una dosis mínima de 60 Gy de radioterapia externa combinada con un refuerzo de braquiterapia, o bien braquiterapia aislada . La tasa de conservación del pene tras la radioterapia es de aproximadamente el 80 %. Las tasas de fracaso local después de la radioterapia son mayores que las obtenidas tras una penectomia parcial, aunque la cirugía de rescate puede restablecer el control local
Las siguientes complicaciones son las que se notifican con más frecuencia: estenosis uretral (20 %-35 %), necrosis del glande (10 %-20 %) y fibrosis tardía de los cuerpos cavernosos (GCC: 3). No es posible ofrecer una recomendación científicamente solida con respecto a las intervenciones quirúrgicas en comparación con la radioterapia. La experiencia del centro y las técnicas disponibles desempeñan una función importante en la toma de decisiones.
Ganglios linfáticos regionales, La linfadenectomia es el tratamiento de elección de los pacientes con metástasis ganglionares inguinales (GR: B). Este procedimiento requiere un tratamiento cuidadoso de la piel/colgajo, una disección ganglionar meticulosa, antibióticos preventivos, medias de compresión y deambulacion precoz. En el 30 %-70 % de los pacientes aparece extravasación linfática prolongada, linfedema en las piernas y el escroto, necrosis de la piel/colgajo e infección de la herida (GCC: 2b).
En estudios recientes se ha constatado una reducción de las complicaciones, lo que indica que estas intervenciones han de realizarlas cirujanos con experiencia. Vigilancia: La vigilancia puede recomendarse únicamente en los pacientes con tumores Tis, Ta y T1G1.
Tratamiento de los pacientes con ganglios inguinales no palpables, Todos los procedimientos diagnósticos incruentos pasan por alto aproximadamente el 20 % de las metástasis microscópicas. Además, la sensibilidad de un nomograma publicado no supera el 80 % (GCC: 2b). Diversos factores de riesgo han sido útiles para estratificar a los pacientes con ganglios negativos en cuanto a la disección ganglionar (GCC: 2b). Esta estrategia fue la base de las recomendaciones de la guía clínica de 2004 para tratar a los pacientes con ganglios clínicamente negativos.
Estas recomendaciones siguen siendo útiles en los centros sin diagnostico del ganglio centinela. Además, los tumores T1G2 deben considerarse de riesgo intermedio a tenor de un análisis reciente. La experiencia de Brasil puede utilizarse como referencia en cuanto a las tasas de supervivencia que solo pueden obtenerse mediante cirugía.
Tan solo la BDGC tiene una mayor sensibilidad (94 %)(GCC: 2b). Para identificar los ganglios centinela de forma fiable resulta esencial un cartografiado pre quirúrgico. Se inyecta Tc99m nanocoloidal el día antes de la intervención; posteriormente se inyecta azul patente y se utiliza una sonda de detección de rayos-? de forma intraoperatoria. Solo se realiza una LAD inguinal completa en los pacientes positivos para tumor. El protocolo actual tiene una sensibilidad del 95 %. Hoy día, la técnica es reproducible con una curva de aprendizaje corta (GR: B). Teniendo en cuenta la rareza de la enfermedad y las posibles mejoras en el diagnostico y tratamiento, se recomienda la centralización de los pacientes.
La centralización de los pacientes con CE de pene en 10 centros del Reino Unido deparo una mejora de la curación de la enfermedad al cabo de unos anos.
Tratamiento de los pacientes con ganglios inguinales palpables: La BAAF guiada por ecografía es una forma excelente, rápida y sencilla de detectar afectación ganglionar metastasica (GCC: 3). En los casos sospechosos sin datos de tumor, pueden seguirse diversas estrategias: (1 se administran antibióticos, (2 se repite la BAAF, (3 se extirpan quirúrgicamente los ganglios sospechosos y (4 se realiza una LAD inguinal. La BDGC no es fiable en los pacientes con ganglios sospechosos palpables y no debe utilizarse (GCC: 3); la BDGC puede emplearse en el lado sin afectación clínica y se practica una LAD en los focos positivos para tumor. La LAD inguinal entraña una morbilidad importante y ha de limitarse a los lados positivos. En los casos avanzados suele requerirse cirugía reconstructora para lograr el cierre primario de la herida. La LAD inguinal modificada conlleva menos morbilidad, pero la reducción del campo de disección incrementa la posibilidad de resultados falsos negativos.
Los conocimientos actuales sobre el drenaje linfático del pene indican que en la LAD modificada deben disecarse, como mínimo, la zona central y ambas zonas superiores de Daseler(GCC: 3). No existe drenaje linfático directo de los tumores de pene hacia los ganglios linfáticos pélvicos, por lo que la LAD pélvica no resulta necesaria cuando no hay afectación de los ganglios inguinales o solo hay una metástasis intraganglionar (GCC: 3).
Por el contrario, la LAD pélvica se recomienda cuando se encuentra afectado el ganglio de Cloquet o dos o más ganglios inguinales. La tasa de ganglios pélvicos positivos fue del 23 % en los casos con más de dos ganglios inguinales positivos y del 56 % en aquellos con más de tres ganglios inguinales positivos, o cuando hubo afectación extracapsular en al menos un ganglio inguinal (GCC: 2b).
La LAD pélvica puede practicarse como intervención secundaria. Cuando está indicada una disección bilateral, puede llevarse a cabo a través de una incisión extra peritoneal supra púbica en la línea media. También es importante evitar retrasos en la LAD. La laparoscopia no es apropiada para practicar cirugía radical.
Quimioterapia adyuvante En algunas series heterogéneas pequeñas se ha descrito el uso de quimioterapia adyuvante tras la resección de metástasis ganglionares. No obstante, en el Instituto oncológico nacional de Milán, Italia, se obtuvo una tasa de supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo del 84 % en 25 pacientes con ganglios positivos consecutivos tratados con 12 ciclos semanales adyuvantes de VBM (vinblastina, bleomicina, metotrexato) durante el periodo 1979-1990. Esta cifra contrasta con una SSE de tan solo el 39 % en 38 pacientes consecutivos que se sometieron a una LAD radical, con o sin radioterapia complementaria, en el periodo 1960-1978. Desde 1991, los pacientes de la categoría pN2-3 han recibido tres ciclos de cisplatino y 5-FU en el contexto adyuvante con menor toxicidad e incluso mejores resultados que con VBM (GCC: 2b). Los pacientes de la categoría pN1 no necesitan quimioterapia adyuvante (GCC: 2b). Tratamiento de los pacientes con ganglios inguinales fijos o recidivantes. No se recomienda la cirugía inicial (GR: B) porque la curación es improbable, la supervivencia es breve y la cirugía suele ser bastante destructiva.
La quimioterapia inicial seguida de cirugía es prometedora y estos procedimientos deben ser realizados por oncólogos médicos y cirujanos con experiencia. Se han utilizado numerosos regímenes en un pequeño número de pacientes. En el Memorial Sloan-Kettering Cáncer Center de Nueva York, la administración de cisplatino, metotrexato y bleomicina (BMP) ha deparado resultados prometedores, si bien en un estudio de confirmación realizado por el Southwest Oncology Group se ha comunicado toxicidad inaceptable y tan solo resultados moderados. Leijte y cols. han estudiado a 20 pacientes tratados con cinco regímenes diferentes de quimioterapia neoadyuvante durante el periodo 1972-2005. Los pacientes con respuesta se sometieron a cirugía tras la quimioterapia y lograron una supervivencia a largo plazo del 37 %.
En el MD Anderson Cáncer Center se ha utilizado el tratamiento combinado con paclitaxel, carboplatino o paclitaxel, cisplatino e ifosfamida en siete pacientes, seguido de cirugía. Cuatro sobrevivieron a largo plazo (48-84 meses), pero ninguno de los otros tres tratados con BMP logro una remisión significativa. Un estudio preliminar sobre taxol combinado con cisplatino y 5-FU ha revelado respuestas significativas en cinco de seis pacientes con ganglios inguinales fijos o recidivantes, pero solo los tres que se sometieron a cirugía tras la quimioterapia lograron una remisión completa duradera Utilidad de la radioterapia. En los pacientes con tumores N0 no se recomienda la radioterapia profiláctica(GR: C) por: • ausencia de prevención de la aparición de adenopatías metastasicas • complicaciones de la radioterapia • seguimiento mas difícil debido a cambios fibroticos. La radioterapia adyuvante puede mejorar el control loco regional en los pacientes con metástasis extensas o diseminación extra ganglionar, si bien el control se logra a expensas de efectos secundarios intensos, entre ellos edema y dolor intensos (GR: C). (5)
Conclusiones
Se define al cáncer de pene como el proceso proliferativo y desordenado de las células epiteliales escamosas del pene.
El cáncer de pene constituye 1% de las neoplasias el aparato urinario (American Cancer Society).
La relativa escasa frecuencia del Carcinoma de pene en nuestro medio ha hecho que despierte menos atención que otros tumores genitourinarios.
En los pacientes considerados de Bajo riesgo, la vigilancia estricta es una opción de tratamiento real.
En los pacientes considerados de Alto riesgo, no debe dudarse en practicar la linfadenectomía inguinal bilateral de manera precoz ya que la misma tiene un claro efecto sobre la supervivencia.
En el grupo de pacientes de Riesgo intermedio, se tendrán en cuenta otra serie de factores para decidir la actitud más óptima.
Radioterapia solo para paliación, la QT efectiva con respuesta parciales en un 30% de los casos.
Bibliografía
1.- Efraín A. Medina-Villaseñor, Adrian Oscar Ibáñez-García, Rogelio Martínez-Macías,Rosalva Barra- Martínez,2 Ismael Quezada-Adame, Jorge Armando Pérez-Castro,Roberto Pérez-Bolaños. Carcinoma of the penis. Review of the clinicopathological characteristics, GAMO Vol. 9 Núm. 6, noviembre – diciembre 2010.
2.- Carlos Di Capua Sacoto, Sátur Lujan Marco, Gonzalo Morales Solchaga, Alberto Budía Alba, José L. Pontones Moreno, Juan F. Jiménez Cruz, Cáncer de pene. Nuestra experiencia en 15 años, ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS 2009;33(2):143-148
3.- Dra. Melisa Huñis, Cáncer de pene, Tumor de baja frecuencia y de alto impacto médico y psicológico, Cátedra de Oncología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Maimónides, www.intramed.net
4.- G. Pizzocaro, F. Algaba, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin, S. Horenblas, Guía clínica sobre el cáncer de pene, European Association of Urology 2010.
5.- drs. rodrigo neveu c, pablo bórquez m, cristián trujillo l, roberto fernández r, martín buchholtz f, penile cancer. a ten years experience, rev. chilena de cirugía vol. 60- no 2, abril 2008; pags. 103-107.
Autor:
Abril Alicia Almendra Zamudio
RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR.
FECHA DE ENTREGA: 11/05/2012
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