6. Irrigadores O Duchas Dentales
Son aparatos que proyectan un chorro de agua a cierta presión, con el objetivo de eliminar restos alimenticios acumulados en los espacios interdentarios, en las prótesis fijas convencionales, y en las implanto soportadas, y por estas razones están muy indicados. (ver Fig. 27,28) Aunque muchas casas comerciales indican que elimina placa bacteriana, el índice de placa se reduce poco, por lo que en este sentido no es útil, ya que existen sistemas mejores como ya hemos visto. En enfermos periodontales son muy eficaces cuando unimos una substancia anti placa bacteriana al agua, tipo clorhexidina, sanguinarina, triclosán, etc. Podríamos decir que es un aparato aconsejable pero no imprescindible. Actualmente suelen ir unidos al cepillo eléctrico, o sea el mismo aparato lleva cepillo eléctrico e irrigador bucal. Existe en el mercado un irrigador que combina el agua con aire, de forma que cuando sale el chorro de agua lo hace en forma de microburbujas que al parecer aumenta la eficacia de la irrigación. Crea un efecto de miniturbina que gira a 8000 rpm, y que llevar un conmutador para regular la presión del agua. Inhibidores quimicos de la placa y calculos: Hasta la fecha la limpieza dental mecánica con cepillos manuales o electrónicos, elementos auxiliares de limpieza interdental y cepillos o tazas de goma rotatorios siguen siendo lo más eficaz para controlar la placa, los cálculos y en ultima instancia, la enfermedad periodontal. Este control mecánico ha sido el centro del control diario de la placa durante décadas. Lamentablemente, algunas personas no logran controlar su placa ni siquiera con un esfuerzo consciente. Los pacientes que están poco comprometidos con el control de la placa tendrán todavía menos éxito. La placa parece formarse fácilmente o se olvida en los lugares donde más daño hace e, interproximalmente y en las áreas difíciles de alcanzar. Las posibilidades de suprimir la flora microbiana bucal con antisépticos fue probada desde que Miller (1890,1896) sugirió que la caries podía ser evitada con el empleo de sustancias antibacterianas. En un articulo titulado "Profilaxis y piorrea", Hartzell en 1932 afirmo que la piorrea "es el resultado de la actividad de una gruesa capa de vida microbiana adherida a los lados y cuellos de los dientes humanos" y que "la profilaxis local de la cabidad bucal, inteligentemente practicada, puede prevenir, y decididamente lo hace, la destrucción bacteriana de los tejidos dentarios y su recubrimiento". Continuo"para el proceso de la limpieza nadie ha descubierto aun nada más eficaz que el jabón " y recomendó un jabón hecho mediante "ebullición de hidrato de sodio y aceite castor juntos, que recibe el nombre técnico de ricinoleato de sodio". Treinta anos después, Dossenbach y Muhleman (1961) probaron el efecto de ese preparado de ricinoleato de sodio en una experiencia clínica y observaron que la aplicación tópica de ese jabón a voluntarios humanos conducía a la inhibición casi total de la formación de tártaro. Hanke (1940) postulo: "Si las placas consisten esencialmente en microorganismos vivos, ha de ser posible eliminarlos con un germicida adecuado; y que esto puede hacerse no ha sido antes demostrado."Después informo del resultado de una experiencia clínica donde mostró que las placas pueden ser eliminadas si se enjuaga cuidadosamente la boca una o dos veces por día con soluciones antisépticas que contengan compuestos mercuriales orgánicos. En las dos ultimas décadas, en particular a mediados y a finales de 1980 comienza una nueva era en el control de la placa. En la actualidad existen varias opciones a considerar para la inhibición química de la placa. Los agentes antimicrobianos reducen la proliferación de la placa y ayudan a controlar la gingivitis. No sustituyen la higiene oral mecánica, sino que la mejoran. Las drogas empleadas han estado orientadas ya exclusivamente contra la placa supragingival, ya contra la flora microbiana supragingival y subgingibal. En los intentos por combatir la flora microbiana subgingival: 1)se introdujeron antisépticos y antibióticos en las bolsas periodontales mediante distintos recursos de liberación local, o 2) se administraron antibióticos a los pacientes periodontales por la vía general. Se ensayaron muchos agentes por vía sistemática o tópica por su capacidad de inhibir la formación cuantitativa o cualitativa de depósitos microbianos, cálculos o inflamación periodontal. Se obtuvieron varios resultados promisorios con fluoruros, clorhexidina, alexidina, antibióticos, como eritromicina,kanamicina, niddamicina (cc10 232), penicilina, espiramicina y vancomicina, clindamicina, metronidazol y nitrimidacina,urea,bradosol,vitamina C,cloruros como cloruro de cetilpiridino y cloruro de benzalconio, ascoxal, ricinoleato de sodio, enzimas como la dextranasa, mucinasa,y hialuronidasa, y compuestos de acetato de cinc, magnesio y cobre. El modo más común de aplicación de estas substancias ha sido tópica en la forma de enjuagatorios, dentrificos, geles, pastillas y goma de mascar. La clorhexidina es la substancia que ha atraído mas la atención hasta la fecha, un diguanidoexano con notables propiedades antisépticas. Schroeder (1969) observo un 73% de reducción en la formación de tártaro dental en personas que se enjuagaban regularmente la boca con una solución de acetato de clorhexidina al 0,1%. En un trabajo clásico de 1970, Loe y Rindom-Schiott informaron de sus observaciones en jóvenes estudiantes que evitaron las medidas mecánicas de limpieza dentaria reemplazándolas durante tres semanas con colutorios dos veces por día con una solución al 0,2% de clorhexidina: no generaron placa microbiana ni los signos relacionados de gingivitis. También observaron que las personas" sin un régimen de higiene bucal" durante 17 días y que habían acumulado grandes cantidades de placa, perdían sus placas supragingivales tras un periodo de seis días con colutorios de clorhexidina .Estos experimentos demuestran que no solo se puede prevenir la formación de la placa enjuagándose la boca con clorhexidina, sino que también remueve o dispersa los acumulos microbianos establecidos. Otros experimentos documentaron que no solo se puede prevenir la gingivitis sino la caries tambien (Loe y col. ,1970). En 1986 se presento en Estados Unidos una solución al 0,12 % (Peridex) como agente de venta con receta. Los efectos colaterales de la tincion dental reversible y la disgeusia se reducen con menores concentraciones, pero siguen produciéndose. Eficacia de la clorhexidina: Rindom ?Schiott y col. (1970) demostraron que dos enjuagues diarios con digluconato de clorhexidina reducía él numero de bacterias salivales en un 85-95%. Pero como otras sustancias antibacterianas son tanto o más eficaces que la clorhexidina contra las bacterias bucales in vitro (Gjermo y col. ,1970) y como las bacterias bucales se multiplican rápidamente (Stralfors, 1961), se supuso que la clorhexidina debe tener otras propiedades además de las antibacterianas per se que fueran importantes para su pronunciado efecto inhibitorio de la placa. Ese factor puede ser la adsorción a las superficies dentarias sustancias de la película y mucosas bucales y posterior liberación lenta desde allí. De este modo se establece en la boca un medio antimicrobiano por varias horas desde un enjuague con esta droga. Debido uso de la clorhexidina: Debe ser utilizada en las situaciones en que las medidas mecanicas de control de la placa son difíciles de ejercitar, pero se requiere una higiene bucal ideal. Esto significa que el enjuague con clorhexidina debe ser empleado en los pacientes después de la cirugía periodontal para asegurar las condiciones ideales para la curación de la herida (v.gr., Hirst, 1972; Asboe_Jorgensen y co. , 1975; Ay y Dolby, 1976; Davis, 1977; Westfelt y col. ,1982), además, en pacientes que sufran gingivitis necrosante aguda, durante la terapéutica inicial cuando los pacientes están comenzando a dominar las técnicas de eliminación mecánica y cuando la cicatrización es critica. Pero la clorhexidina tiene un valor limitado en el tratamiento de la enfermedad periodontal avanzada con bolsas profundas. La razón residiría en la incapacidad de la droga, en colutorio, para llegar a las porciones apicales de las bolsas periodontales (Flotra y col. , 1972). Se ha informado en datos mas recientes que demuestran que la clorhexidina, mediante los llamados lavados subgingivales, puedan alcanzar las porciones apicales de las bolsas periodontales e interferir en la flora microbiana subgingival. Se requieren nuevos estudios, empero para determinar cuan efectivos son esos lavados en pacientes con enfermedad periodontal avanzada. Efectos secundarios: La clorhexidina causa disgeusia, siminuye después de finalizar el empleo del producto. Un estudio demostró que la capacidad de saborear la sal estaba trastornada (Lang y cols. , 1988). Se observan cambios de color en los dientes, silicatos y dorso de la lengua, son observables frecuentemente en pacientes que usan la droga de manera regular y algunos pacientes se quejan acerca del gusto amargo de la droga. El metronidazol y la tetraciclina son dos agentes que se citan con frecuencia. Presentan el inconveniente de que afectan la flora de todo el cuerpo y por ello tienen efectos indeseables. Asimismo, los clínicos suelen reservar los antibióticos sistemicos para trastornos de la salud general que exijan su uso. Pueden utilizarse para una o más tandas cortas de tratamiento pero generalmente no se seleccionan para un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. El fluoruro de estaño también posee propiedades antimicrobianas. Es activo contra las bacterias debido al ion estaño, que afecta la capacidad de las células para metabolizar los polisacaridos . Puede ser administrado subgingivalmente por un clínico a una concentración de 1,64%; las bacterias requieren varias semanas para volver a los niveles basales( Mazza y cols, 1981). Pueden utilizarse preparaciones de gel al 0,4% dos veces al día para ayudar a controlar la placa. El gel se aplica con cepillo sobre los dientes y seguidamente se enjuaga y se expectora. Como con cualquier agente de administración con receta, se debe controlar en cuanto efectos adversos y cumplimiento del paciente. Tambien se dispone de agentes de venta libre para controlar la placa la y gingivitis. El Listerine que contiene una combinación de aceites esenciales, posee una eficacia demostrada contra la placa y la gingivitis cuando se utiliza como colutorio a potencia total, durante 30 seg. dos veces al día (Axelsson y Lindhe, 1987; DePaola y cols.,1986; Lamster y cols. , 1983). Los estudios emplearon 20 ml del producto. Su principal inconveniente es su fuerte sabor y un contenido de alcohol del 26,8%. No es tan eficaz como la clorhexidina pero se puede utiliza como colutorio de mantenimiento a largo plazo. El Viadent esta disponible como pasta dental y colutorio de venta libre. Contiene sanguinaria, un extracto alcaloide de la planta. La molécula cationica de sanguinaria se combina químicamente con la placa dental y continua detectable en la placa durante hasta 4 horas después de su uso. Es antimicrobiano (Dzink y Socransky, 1985) y parece modificar el area receptora en una pelicula recien formada, reduciendo la capacidad de las bacterias para adherirse a ella (Babu, 1986). El contenido en alcohol es del 10%. Los estudios a corto plazo (1 mes o menos) indican la eficacia de la pasta dental y del colutorio oral (Klewansky,1984;Wennstrom y Lindhe,1985,1986). Un estudio de 6 meses sugiere la eficacia a largo plazo de la pasta dental (Lobene y cols.,1986) .Otro estudio ha demostrado diferencias esta disticas entre Viadent y un placebo en lo que se refiere a placa y gingivitis, y no mostro crecimiento bacteriano (Palcanis y cols.,1986).Dos estudios a plazo mas largo con individuos sometidos a ortodoncia que emplearon la pasta dental y el colutorio oral durante 9 semanas ( Miller y cols.,1989) y seis meses (Hannah y cols.,1989)indican una buena eficacia en este tipo de personas conocido por sus problemas con la placa y la gingivitis. Sin duda alguna apareceran nuevos agentes conforme la profesión dental y la voz publica busquen formas de mejorar la higiene oral mecánica con control químico. Esta área de desarrollo es particularmente activa con regularidad se publican investigaciones sobre una amplia gama de agentes. Un numero creciente de opciones facilitara que los clínicos ofrezcan alternativas que se adapten a las necesidades y preferencias de los pacientes.
Agentes reveladores La placa dental no se identifica fácilmente porque carece de color o es invisible en la naturaleza. En consecuencia, es necesario un agente para evidenciar la placa al paciente. Un agente revelador tiñe la placa de forma que el paciente puede evaluar aquellas áreas donde existe placa sobre las coronas clínicas. (ver Fig.29) Se dispone de varios materiales que tiñen la placa. Arnim (1963) descubrió el primer colorante que podía utilizarse de forma rutinaria y segura como revelador dental. El agente colorante alimentario eritrosina continúa siendo el agente más utilizado y se presenta en forma de tableta o de solución. La eritrosina tiñe de forma indiscriminada la placa, el cálculo, los tejido s intra órales, las prendas de vestir, las cerdas del cepillo dental, las toallas y la piel (Yankell y Emling, 1978). Este parece ser su único inconveniente, haciendo aconsejables las instrucciones y advertencias sobre su uso. Las combinaciones de colores como el rojo n° 3 FDIC y el verde n° 3 FDIC tiñen la placa diferencialmente según el grosor de formación y su maduración. Otra solución, la fluoresceína sódica, tiñe la placa, p ero sólo es visible bajo luz azul (lámina 1 J) Esto puede ser muy útil en la consulta dental, desde la cual los pacientes pueden volver a su trabajo diario sin los tejidos orales teñidos de rosa. Todos los tipos de productos reveladores son útiles y es importante considerar las preferencias del paciente. El paciente debe usar tabletas o solución reveladora para evaluar las áreas de retención de placa y para hacer una auto evaluación doméstica de las técnicas de tratamiento. El empleo sistemático de agentes reveladores disminuye la enfermedad periodontal en comparación con la incidencia de enfermedad periodontal en grupos que realizan las medidas de higiene oral sin emplear un agente revelador (Squillaro, Cohen y Laster, 1975). Los agentes reveladores pueden ser especialmente útiles al comenzar un programa preventivo. Conforme el paciente adquiere habilidad en la evaluación del estado gingival, el agente revelador se puede emplear con menos frecuencia para comprobar la minuciosidad de la eliminación de placa (Tan, 1980; Melcer y Feldman, 1979). Fig 29. Agentes Reveladores
Substacias Terapeuticas Substancias Anti-placa Bacteriana Son agentes que actúan sobre la placa bacteriana, eliminando los microorganismos que la forman, inhibiendo la formación de la matriz de la placa y eliminando la placa formada. Los más usados son: * Clorhexidina (Digluconato de) * Triclosán * Sanguinarina * Hexetidina * Citrato de zinc * Fluoruros: Fluoruro de Estaño * Aceites esenciales * Lauryl sulfato de sodio (substancia tensio activa con efecto antiplaca) La CLORHEXIDINA ha sido el más usado y potente de todos los citados. Se usa a oncentraciones de 0,12%, 0,2% y al 0.05% es bacteriostático y bactericida. Actúa sobre el estreptococo mutans (caries) y la cándida albicans (Micosis), tiene una sustantividad (tiempo de actuación) de 7-12 horas. No se han descrito resistencias, ni alteraciones del equilibrio bacteriano oral. Como efectos secundarios tenemos: * Tinciones de los dientes (reversibles y fáciles de eliminar) * Tinción lingual * Sabor amargo, sabor metalizado * Posibles descamaciones de la mucosa bucal. Las tinciones se acentúan si el paciente bebe vino tinto, café, té y si es fumador. Los cambios de concentración y los abrasivos que acompañan al dentífrico con clorhexidina hace que las coloraciones o tinciones de los dientes se produzcan con menor frecuencia. Hoy se usan concentraciones al 0.05% unido a otra substancia antiplaca que es el cloruro de cetilpiridinio, que al potenciar su acción, permite reducir los efectos secundarios de la clorhexidina. La combinación de clorhexidina con acetato de zinc hace que se reduzca la posible tinción producida. Los iones de zinc reaccionan con la clorhexidina y se forma sulfato de zinc que es blanco y disimula la tinción. La Clorhexidina se presenta en forma de: dentífrico, colutorio, gel, spray, barniz y chicle. Se utiliza en el tratamiento de la enfermedad periodontal, como coadyuvante al tratamiento realizado en la clínica dental, en prevención de caries, en las micosis bucales y en cirugía oral. No debe usarse en la enfermedad periodontal si esta no es tratada ya que induce a la acumulación de cálculo. El TRICLOSAN es un derivado fenólico que tiene una acción antiinflamatoria, es un antibacteriano, de sustantividad elevada (actúa 14 horas) y no presenta los efectos secundarios de la clorhexidina. Es un agente que puede ser de uso diario continuado ya que tampoco se han descrito resistencias. Es muy eficaz la unión del triclosán con copolímeros de metoxietileno y ácido maleico o con compuestos de cinc (sulfato o citrato de cinc). Está muy indicado en pacientes con enfermedad periodontal, debido a su acción antiplaca y antiflogística. Su acción antiplaca es algo menor que la de la clorhexidina. La SANGUINARINA es una substancia vegetal que ha sido poco estudiada. Se ha visto que parece que tiene acción antiplaca y reduce la gingivitis. La HEXETIDINA es un antiséptico catiónico muy usado, con acción antiplaca que aumenta al unirlo con el cinc. De las SALES de ZINC ya hemos comentado su gran eficacia al unirlos con el triclosán o hexetidina. Son el citrato de zinc, sulfato de zinc, cloruro de zinc y lactato de zinc. Las sales de zinc tienen un efecto anticálculo, parece que evitan la calcificación de la placa bacteriana. Otras sales, como el cloruro de CETILPIRIDINIO, es un agente antiplaca. Los FLUORUROS tienen efecto antiplaca. El más eficaz es el fluoruro de estaño, aunque puede producir tinciones dentarias y alteraciones del gusto. Los demás compuestos fluorados los comentaremos más adelante. Los ACEITES ESENCIALES son los más antiguos de los usados como agentes antiplaca. Su efecto es menor que la clorhexidina y puede provocar sensación de quemazón. Hoy se unen a sales de zinc. Substancias que aumentan la resistencia del esmalte: Flúor Para prevenir la caries vimos que con el flúor se consigue la transformación de hidroxiapatita a fluorapatita. Por ello, la gran importancia de los flroruros en los dentífricos y colutorios. Esta transformación se consigue mientras las piezas dentarias están en fase formativa (calcificación), pero además el flúor lo usamos como substancia para disminuir la sensibilidad dentinaria y además tiene una cierta acción contra la placa bacteriana. Los principales compuestos fluorados usados en dentífricos y colutorios son: * Fluoruro sódico * Mono flúor fosfato de sodio * Fluorhidrato de Nicometanol (fluorinol) * Fluoruro de estaño * Flúor de aminas * Fluoruro potásico Substancias Desensibilizantes La sensibilidad dentinaria, llamada también hiperestesia dentinaria (dientes sensibles), es el aumento de la sensibilidad a los cambios térmicos (frío y caliente), a los ácidos (naranjas, limones, vinagres, etc.), a los dulces o por simple efecto mecánico de roce sobre la superficie dentaria. A veces un simple cepillado llega a ser insoportable. Hay substancias para combatir este aumento de la sensibilidad, que por lo general son muy efectivas, pero el tratamiento deberá seguirse de forma prolongada ya que cuando dejan de usar esos productos, suele volver el aumento de la sensibilidad. Las principales substancias antisensibilidad dentinaria son: * Nitrato de potasio * Flúor * Cloruro de Estroncio * Cloruro potasio * Citrato sódico dibasico * Oxalato férrico * Lactato de Aluminio Se pueden combinar los diferentes principios activos para potenciar sus efectos. Así, podemos encontrar combinaciones de nitrato de potasio con fluoruro sódico, con monofluorfosfato de sodio o con fluorhidrato de nicometanol.
Substancias Blanqueadoras Hay dentífricos que añaden substancias blanqueadoras de los dientes. Las substancias más usadas son: * Peróxido de carbamida * Bicarbonato sódico micropulverizado Otros principios blanqueantes son: * Trifosfato pentasódico (Triclene) * Citroxaina ( pasta Rembrand) * Odontoblanxina (Blanx,marca registrada). Estas substancias, para obtener su máximo rendimiento, se deben usar despues de realizar un tratamiento de blanqueamiento dentario en la clínica dental, por lo tanto serán dentífricos de mantenimiento.
Substancias Antiinflamatorias y Epitelizantes Los dentífricos pueden llevar substancias antiinflamatorias en su composición. En general, están indicadas en procesos inflamatorios gingivales con lo que se favorece la regeneración o epitelización de la mucosa. Las más usadas son: * Alantoína * Aldioxa * Provitamina B5 (Dexpantenol o Pantenol) * Vitamina P * Acido Hialurónico * Enoxolona * Vitamina E (aumenta las defensas gingivales)
Enzimas Hay dentífricos que en su composición asocian enzimas. Los más utilizados son : * Glucosa oxidasa * Amiloglucosa oxidasa * Lactoperoxidasa * Glucolactoperoxidasa Actúan sobre el metabolismo de la placa bacteriana y el sistema glucolactoperoxidasa. Actúa en casos de sequedad bucal restableciendo el equilibrio bacteriano alterado en múltiples casos, como puede ser la alteración de cantidad o calidad salival. Este sistema genera un constante flujo de iones hipotiocianato que es básico tenerlos en la saliva.
Substancias Portadoras de Calcio Se usa el glicerofosfato cálcico.
Substancias Naturales Hay dentífricos que en su composición llevan substancias naturales. Hemos visto que hay dentrificos que llevan sanguinarina que es un producto vegetal, pero además se pueden usar otras substancias vegetales que actúan sobre la cavidad oral, como son: * Aceite de Castor * Extracto vegetal de Rheum Palmatum * Menta piperita * Salvia * Mirra * Manzanilla * Bedelio * Esencias de Orégano * Clavo * Tomillo * Berenjena Hoy existen en el mercado dentífricos que combinan productos naturales, fluoruros y clorhexidina.
Geles Los geles son más espesos, no hacen espuma y no llevan abrasivos. Se usan en la prevención de caries a nivel profesional. Nos interesan los geles que tienen una acción terapéutica y que actúan durante más tiempo que los dentífricos. Podemos recomendar que lo apliquen sobre la superficie dentaria o en las encías antes de ir a dormir. Hay geles portadores de clorhexidina, muy indicados para problemas periodontales, que se usan como coadyuvante al tratamiento realizado por el profesional. Hay geles portadores de substancias antisensibilidad dentinaria, como puede ser el fluorinol, nitrato potásico, fluoruro sodico, etc. , que actuan durante más tiempo sobre la superficie dentaria y mejoran la sensibilidad de forma más rápida.
Colutorios Son líquidos que sirven para realizar enjuagues y tienen prácticamente la misma composición de los dentífricos, aunque no llevan abrasivos. Podemos diferenciar cuatro tipos diferentes de colutorios: * Colutorios para la prevención de caries (Flúor) (ver fig. * Colutorios anti placa bacteriana (Colutorios de Clorhexidina, Hexetidina, Triclosán, aceites esenciales, etc. * Colutorios contra la Halitosis * Colutorios cosméticos Los colutorios de flúor, son muy eficaces durante la calcificación del diente y han contribuido al descenso del número de caries. Los colutorios con substancias antiplaca bacteriana son muy eficaces en la prevención y el tratamiento de la enfermedad periodontal, aunque los geles, que son más recientes, cada vez se usan más. La halitosis o mal aliento de la boca en un 80% de los casos la causa es de origen bucal debido a un exceso de bacterias, siendo la enfermedad periodontal, las caries profundas y las bacterias retenidas en la lengua las principales causantes. Nos referimos a la halitosis crónica, no a la temporal debida a ingesta de ciertos alimentos como puede ser el ajo, la cebolla, etc. El tratamiento de la causa bucal es etiologico (tratar las enfermedades dentarias o bucales causantes de la halitosis) y se acompaña de enjuagues con colutorios especiales más el uso de un raspador lingual. Esto mejora la halitosis en un 100% de los casos siempre que la causa sea oral. Por ello, en las halitosis hay que consultar siempre al Odontoestomatólogo.
Registro De Control De Placas Se aplica solución revelante a todas las superficies supraginivales. Una vez enjuagado, se examina cada superficie dental, (excepto las oclusales) para comprobar la presencia o ausencia de déposito coloreados en la unión dentogingival. Si los hay, se los registra pintado el casillero correspondiente. Una vez calculado el valor de todos los dientes, se calcula el índice dividiendo el número de superficies con placa por el número total de dientes examinados.
7. Frecuencia De La Limpieza Dental
Estudios recientes han comprobado que el mantenimiento de la salud gingival es compatible con la eliminación minuciosa de la placa hecha cada 24 a 48 horas. De ahí que la validez de la clásica recomendación de cepillar los dientes después de cada comida es objetable. Muchos estudios han informado sobre el mejoramiento de la salud periodontal relacionado con la mayor frecuencia del cepillado hasta dos veces al día. Mayores frecuencias de limpieza, esto es, tres veces por día o más, no producen estados periodontales significativamente mejores. En términos prácticos, se recomienda hacer dos cepillados diarios, uno de ellos sumamente minucioso. Es importante mencionar que la salud periodontal puede ser mantenida y la enfermedad periodontal tratada puede ser detenida por periodos de varios años cuando la higiene bucal personal se complementa con la limpieza dental profesional eliminando los depósitos coloreables una vez cada dos o cuatro semanas. En conclusión, hay que hacer hincapié en la eficiencia más que en la frecuencia de la limpieza dental. Indice de hemorragia papilar, modificado Se introduce una sonda periodontal desde el vesibular hasta la zona distal del col de cada diente (excepto los terceros molares). Manteniendo la punta en leve contacto con el fondo del surco, se desplaza suavemente la sonda en la arista disto vestibular. Se vuelve a introducir la punta en l col y se repite lo mismo en la superficie e la superficie mesiovestibular del diente abyacente. De este modo, se sondea la papila vestibular por distal de cada diente. Una vez cocluido el sondaje de un arco, el margen de cada papila sondeada es computado como sigue: X= ausencia del diente correspondiente 0= no hay hemorragia 1= mancha de sangre pequeña 2= mancha de sangre (o línea) grande 3= flujo de sangre hemorrágico Los puntajes se anotan de una ficha índice. Se repite la mismo en el arco opuesto y se tabula el puntaje total para cada cuadrantecada ficha se pueden hacer cinco registros consecutivos espaciados en lo que dura el tratamiento periodontal. Enseñando al paciente como sondear con un palillo delgado, se puede incorporar un puntaje semanal de papilas antriores en su régimen de higiene bucal como herramienta de auto deducción. El índice de hemorragia papilar esta destinado a demostrar el efecto clínico, esto es, la encía sangrante, y no la causa de la inflamación periodontal.
Procedimientos Para La Instrucción Del Control De La Placa. En el tratamiento periodontal, el control de la placa sirve a tres importantes propósitos: 1) Reducir la inflamación gingival antes de hacer una intervención quirúrgica periodontal. 2) Facilitar la óptima cicatrización después de la cirugía periodontal. 3) Impedir el avance de la enfermedad periodontal en bocas tratadas. En vista de las muchas barreras socioeconómicas todavía relacionadas con otros modos de control de placa que dan resultados favorables, como es la limpieza profesional, hasta el momento, la eliminación mecánica de la placa por el paciente sigue siendo la única manera practica de mejorar la higiene bucal en plazos largos. Sugerimos el siguiente procedimiento para enseñar al paciente este enfoque auto terapéutico de la salud bucal. Paso I . Motivación La motivación para el control de la placa eficaz es uno de los elementos más críticos y difíciles del éxito a largo plazo del tratamiento periodontal debido a que, en la mayoría de los casos requiere del paciente los siguientes esfuerzos: 1) Receptividad, esto es, comprensión del concepto de patogenia, tratamiento y prevención de la enfermedad periodontal. 2) Cambio de hábitos adoptando un régimen diario de control de placa auto administrado. 3) cambios de comportamiento adaptando la jerarquía de las propias creencias practicas y valores para acomodar los nuevos hábitos de higiene bucal exigidos El paciente debe comprender qué es la enfermedad periodontal, cuáles son sus efectos, que él es propenso a la enfermedad y qué puede hacer para lograr y mantener la salud bucal. Debe desear y ser capaz de adquirir y aplicar la destreza manual necesaria para establecer el régimen de control de la placa. Debe querer limpia la boca en su propio beneficio y no sólo por complacer al odontólogo. Si el paciente no hace estos esfuerzos, el fracaso a largo plazo de todo programa individual de control de placa es inevitable y lleva a frustrar al odontólogo y al paciente. Hay que saber que la motivación eficaz a largo plazo en el ámbito del consultorio suele ser muy difícil, por ello el odontólogo debe estar preparado para modificar su plan de tratamiento original si el paciente no es capaz de colaborar satisfactoriamente. Paso II . Educación. Muchos pacientes creen que el cepillo de diente es utilizado para la eliminación de los residuos de alimentos y la prevención de las caries. Raras veces se conoce su importancia en la prevención y tratamiento de la enfermedad periodontal. El cepillado es el procedimiento terapéutico preventivo y auxiliar más importante administrado por el paciente. En ningún otro campo de la medicina puede el paciente ayudar tan eficazmente a controlar una enfermedad como en lo que se refiere a la periodontitis mediante el control minucioso de la placa. El paciente deberá ser informado de que el raspado y la limpieza de los dientes en el consultorio dental son medidas protectoras útiles contra la enfermedad periodontal, pero solo si se combina con la ejecución continua y diaria de la higiene bucal en el domicilio. El tiempo dedicado en el consultorio a enseñar al paciente a como cepillar sus dientes es un servicio tan valioso como limpiarle los dientes en vez de él. Se le explicara que las visitas al odontólogo dos o tres veces al año no son ni cercanamente tan eficaces como la atención casera diaria. Únicamente la combinación devisitas regulares al consultorio y la atención casera minuciosa reduce mucho la gingivitis y la perdida de tejidos periodontales de soporte. Hay que mostrar al paciente que la enfermedad periodontal se ha manifestado en su propia boca. La placa dental coloreada, la hemorragia de la encía inflamada y la sonda periodontal insertada en una bolsa son documentación impresionante y convincente de la presencia de elementos patógenos y la enfermedad real. De mayor valor educacional aún para el paciente es el fichado periódico de su estado periodontal y de limpieza bucal. Paso III . Instrucción En la primera visita de instrucción, se presenta al paciente un nuevo cepillo dental, un limpiador interdental y una sustancia relevante. Primero se localiza la placa en el paciente, los residuos de comida sueltos y la materia alba se barren con un fuerte chorro de agua, luego , se aplica un agente revelante para teñir la placa que de lo contrario permanece invisible, después de un breve enjuague para eliminar la saliva coloreada que hubiera ensuciado el cuadro, se le puede demostrar claramente al paciente cuál es la placa y la película teñida. Ahora, se hace una demostración del cepillado en un modelo, señalando la colocación y activación exactas de las cerdas, a continuación sigue una demostración en la boca del paciente mientras este se observa en un espejo de mano. Después el paciente se cepilla repitiendo en sus propios dientes lo que se le ha mostrado, mientras el instructor lo corrige. Se repite lo mismo con el hilo dental y los elementos auxiliares interdentales según las necesidades del paciente. Una vez concluido el ejercicio de limpieza, se vuelve a colocar substancia revelante en los dientes para revalorar la eficacia de la eliminación de placa. Se repiten los procedimientos de enseñanza hasta que el paciente sea capaz de quitar todo el material blando coloreable en sus dientes. Una vez terminada la primera visita, se le indica al paciente que limpie los dientes por lo menos una vez al día con la atención puesta en todos los detalles. Las sucesivas visitas de instrucción se destinan a reforzar o modificar instrucciones previas. Se registra el estado de salud gingival y limpieza bucal primero con el índice de hemorragia papilar y luego con el registro de control de placa. Una vez registrados ambos índices, se pide al paciente que quite los depósitos coloreados con especial énfasis en las zonas más teñidas. Este ejercicio debe estar supervisado. Si hubiera que hacer correcciones, se las introducirá de inmediato, asegurándose de que el paciente entienda como y por qué se las hace. No se da de alta al paciente hasta comprobar que mejora su técnica al final de la visita. Se fijan sucesivas visitas de instrucción alargando los intervalos entre ellas, hasta que el paciente alcance la capacidad requerida para mantener sana su boca.
Glosario Cerdamen: Manojo de cerdas atadas y dispuestas para hacer brochas o cepillos Colutorio: Enjuagatorio Medicinal Disgeusia: Perverción del sentido del gusto Penachos: Lo que tiene forma o figura de tal. Profilaxis: Conjunto de medios que sirven para preservar de enfermedades al individuo o a la sociedad; tratamiento preventivo. Tártaro: Sarro Dentario
La investigación que acabamos de exponer nos permite concluir que existen numerosos métodos para prevenir la formación de la placa dento-bacteriana, y consecuentemente significativas enfermedades bucales. Estos métodos, en resumen son: Reveladores de placa, dentrificos, hilo dental, enjuages bucales y tecnicas de cepillado. Gracias a la existencia de estos métodos, y su correcto y oportuno uso, es posible controlar la aparición de otras enfermedades como las periodontales o la aparición de caries y sus molestas consecuencias, contribuyendo así a una mejor salud bucal. No obstante, su sola existenciano es suficiente. Es muy importante difundir los métodos y técnicas de control de la placa dento-bacteriana a fin de que cada día más personas puedan utilizarlos cotidianamente, para preservar su salud bucal. En ese sentido, lo fudamental es educar desde la infancia para inculcar el hábito de mantener una correcta higiene bucal. No basta con temporales campañas informativas, sino de introducir en los programas de estudio de las escuelas este importante tema. Asimismo, es necesario contar con el apoyo de medios de comunicación y empresas privadas, para difundir frecuentemente este tipo de información. Junto con la enseñanza del uso correcto de estas técnicas y métodos, debe inclucarse igualmente la necesidad de realizar una visita al odontologo cada seis meses. Al profesional de la salud bucal debe desvinculársele se la estereotipada imagen de "torturador", causante de dolor, para que cada día más se le vea como un importante aliado en la prevención de enfermedades bucales; un amigo que, mediante la enseñanza y la aplicación de diversos métodos, ayuda a evitar la aparición de dolorosas enfermedades y la eventual pérdida de piezas dentales.
Consultas a través de Internet: Academy of General Dentistry. (2000). Cuántas más Pastas Dentríficas, más Confusión. Disponible: http://www.geosalud.com/saluddental/pasta%20dental.htm
[Consulta: 2002, Mayo 01]. Odontocat. El portal de la odontologìa. (2000). Prevencion: La Placa Dental. Disponible: http://www.odontocat.com [Consulta: 2002, Mayo 11] Ring, M. (1993). Historia Ilustrada de la Odontología. (Edición Unica). España: Ediciones Doima. Glickman, I.(1964).Clinical Periodontology. (3ª ed.). Londres: Editorial W.B.Saunders Company. Lindhe, J. (1986). Periodontología Clínica. (1ª ed. ). Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana. Pp 307-309. Carranza.A, F. (1973).Compedio de Periodoncia. (2ª ed.). Buenos Aires: Editorial MUNDI. Pp 142-155. Woodall,R,I; Dafoe,R,B; Stotsman,Y,N; Weed,T,L;Yankeu,L,S.( ).Tratado de Higiene Dental .Tomo I.( ).Salvat Editores,S.A. Pp 387-422. Carraza.A, F.(1982).Periodontología Clinica de Glickman.(5ª.ed.) México,DF: Nueva Editorial Interamericana S.A de C.V. Pp 717-744. Casares, S.J; profesores Bartual, Bellach; Casanovas, A.J; Gil, P; Fernenìas, B.A; Guerra, B; Tortella, P; Llanas, C; Cardona, S. (1980). Diccionario terminològico de ciencias mèdicas. (undecima edición). Mallorca, Barcelona: Editorial Salvat Seif, R.T. (1997). Cariologìa: Prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la caries dental. (primera edición). Caracas: Actualidades Médico Odontológicas Latinoaméricanas, C.A
Autor:
Engel Sofia Bustamante
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