Indice1. Introducción 2. Programas de control de placa 3. Cepillos Dentales 4. Dentrificos 5. Métodos De Control De Placas Personales 6. Irrigadores O Duchas Dentales 7. Frecuencia De La Limpieza Dental 8. Conclusión 9. Bibliografía
Desde épocas sumamente remotas las enfermedades bucales han hecho sufrir al hombre, y como prueba de ello se sabe que la Odontología fue practicada en las culturas Egipcia, Mesopotámica, Incaica y Maya. Incluso, se conoce que los indios Norteamericanos tenían muy en alto el concepto de una boca limpia, y con ese propósito masticaban gomas, resinas y ciertas raíces de plantas para, de esa manera, mantenerlimpios sus dientes y prevenir las caries. Ya en ese entonces existía el concepto de prevención. Ya en el año 1874, los dentistas habían reconocido que el flúor posee, efectivamente, una cualidad preventiva de la caries dental, y para 1899 el Dr. D. D. Smith, de Philadelphia (Estados Unidos) dicta clases de profilaxis bucal. Apenas dos años antes, en 1897, Leon Williams había demostrado que existía una placa de microorganismos la cual se consideró que estaba relacionada con la iniciación de la caries dental. Es a partir de ese entonces que se conforma el concepto de prevención de las enfermedades bucales a partir de la prevención de la placa bacteriana, y de los rudimentarios aparatos para limpiar los dientes conocidos hasta esa época evoluciona el cepillo dental tal y como lo conocemos en la actualidad. La placa bacteriana es una cutícula compuesta por microorganismos bacterianos que permanece fuertemente adherida al diente, la cual no puede ser removida sino mediante las técnicas y los mecanismos apropiados. Su formación también puede ser prevenida gracias al correcto y oportuno uso de diversos métodos, siendo estos la base de una conveniente higiene y sanidad bucal. Los métodos más difundidos para prevenir la formación de la placa bacteriana son el correcto cepillado dental, mediante la técnica adecuada, y el uso apropiado del hilo dental, complementados por la conveniente selección de los dentífricos y soluciones para enjuagues bucales. También existen ciertas sustancias, llamadas soluciones colorantes de placa bacteriana, gracias a las cuales resulta mucho más fácil detectar con precisión las zonas donde existen mayores depósitos de placa bacteriana y en las cuales debe acentuarse más la técnica de cepillado a fin de prevenir la formación de sarro. En este trabajo conoceremos en profundidad los métodos preventivos para la formación de la placa bacteriana, y su importancia en la prevención de las enfermedades bucales. Consideramos que la educación en estos métodos, su difusión a través de las escuelas y otros centros de actividad pública, es un factor fundamental para la salud bucal de la población.
2. Programas de control de placa
El control de la placa bacteriana desempeña una función muy importante en la practica de la odontología. Sin el no es posible conseguir ni preservar la salud bucal. Se trata de todos aquellos procedimientos que debe llevar a cabo el paciente personalmente (control individual), o el paciente en conjunto con el odontólogo o higienista dental (control colectivo) para prevenir o eliminar la formación de la placa bacteriana en los dientes y las superficies gingivales adyacentes. Forma parte critica en la prevención de la enfermedad periodontal, ya que este retrasa la formación de los cálculos, conduce a la resolución de la inflamación gingival, que es una manera eficaz de tratar la gingivitis. La higiene bucal, hace que el paciente se sienta cómodo con los dientes limpios y un aliento fresco. Hasta la fecha, el modo mas seguro de controlar la placa de que se dispone hasta ahora es la limpieza mecánica (control mecánico) con cepillos de dientes y otros auxiliares de la higiene. Asimismo, hay un avance considerable con inhibidores químicos de la placa (control químico) incorporados a enjuagatorios o dentífricos. Cada paciente en cada practica dental debería encontrarse sometido a un programa de control de placa. Los higienistas u odontólogos evalúan cuidadosamente las necesidades individuales de cada paciente y seguidamente desarrollan un programa preventivo para cada persona. Saben que la mejora de los hábitos del paciente es la parte más importante en la practica de la higiene dental. Las personas cambian de forma lenta y en ocasiones no cambian en absoluto. Unos programas preventivos requieren una buena planificación, persistencia, seguimientos frecuentes, un amplio arsenal de refuerzo y técnicas interpersonales. Para un paciente con periodoncio sano, el control de la placa significa la preservación de la salud; para un paciente con enfermedad periodontal, significa una cicatrización optima después del tratamiento; y para el paciente con enfermedad periodontal tratada, el control de la placa significa la prevención de la recurrencia de la enfermedad.
Identificación del Problema El control de la placa es el aspecto más crítico de la prevención en el control de la caries. y la enfermedad periodontal; así recibirá la máxima atención. Sin embargo, otros varios temas tienen una importancia fundamental en el programa de prevención. La importancia del flúor en el control de la caries es un asunto que debe encabezar la agenda de educación dental en personas que: 1) tienen un problema de caries; 2) pertenecen a una familia con propensión a caries; 3) están entrando en unos años en que aumenta la propensión a caries; 4) están gestantes o pronto tendrán un nuevo hijo en la familia, 5) son votantes que pueden plantearse en algún momento en referéndum el flúor en la comunidad.
La identificación de los cambios de las estructuras normales de la boca es un componente adicional esencial de la educación de la salud dental. Es importante que las personas conozcan qué aspecto tienen las estructuras orales y que monitoricen estas estructuras al menos mensualmente en busca de cambios de color, forma, tamaño, sensibilidad y tendencia a la hemorragia. Este control incluye la inspección de los tejidos gingivales en busca de una tendencia a presentar problemas periodontales. Por otra parte, comprende la mucosa bucal, lengua, labios, paladar blando, hueso alveolar, suelo de la boca y otras estructuras. Estos procedimientos son especialmente críticos en alumnos que fumen o mastiquen tabaco, consuman alcohol o tengan una historia personal o familiar de cáncer. La educación nutricional está recibiendo más atención en odontología conforme aumente el interés público por la forma física y la responsabilidad personal de la salud en general. La relación entre la dieta y el estado cardiovascular o el cáncer cada vez es más clara, y la medicina está tomando más seriamente la educación nutricional. La odontología está desplazando su interés por una discusión limitada sobre el consumo de azúcar a la comprensión de que una visita al dentista puede ser el momento ideal para discutir la nutrición y la dieta desde el punto de vista de la salud general oral. La necesidad de un tratamiento dental especializado suele ser un asunto de educación sanitaria que entra dentro del campo de acción de un higienista dental. A los pacientes les pueden faltar dientes, tener una mal oclusión, un trabajo dental defectuoso o antiguo, problemas estéticos y otras enfermedades dentales que requieran la atención del dentista. El higienista dental puede identificar situaciones que necesitan un diagnóstico dental y discutir de qué forma afectan la salud y el aspecto dental y general. El higienista expone los fundamentos de los procedimientos empleados para corregir los problemas y proporciona información sobre las nuevas opciones terapéuticas. Esta área de educación se emplea frecuentemente después de una consulta dental. Se ha establecido un diagnóstico dental y se han recomendado unos procedimientos; seguidamente el higienista comenta el plan con el paciente y trata cuestiones que a veces no han surgido en la consulta con el dentista. Algunos dentistas confían al higienista la presentación del plan de tratamiento propuesto; otros reconocen el papel del higienista como receptor de las reservas y preguntas del paciente sobre algunos procedimientos después de que el dentista ha presentado el plan a aquél. En cualquier caso, proporcionar este tipo de información es una parte importante de la educación de la salud dental.
En Europa, se empiezan a utilizar en el siglo XVIII, son instrumentos que por acción manual o eléctrica, actúan sobre las piezas dentarias, arrastrando la placa adherida en sus caras y secundariamente elimina los restos alimentarios que hay entre las piezas dentarias. Tradicionalmente se han usado cepillos manuales, en los últimos años han surgido diferentes cepillos de tracción eléctrica, que poco a poco han ido mejorando y que vamos a describir posteriormente. Un cepillo manual consta de dos partes: mango y cabezal. El mango puede tener diferentes diseños, no hay estudios evidentes de que tipo de mango es mejor, hay mangos rectos o mangos con una curvatura o acodados lo que hace que el cabezal quede a otro nivel, las casas comerciales argumentan que los curvos llegan mejor a zonas posteriores. (ver gráficos 1, 2) Hay mangos con un codo flexible que según sus diseñadores sirve para llegar mejor en zonas de la boca de acceso más difícil. La parte más importante del cepillo es la cabeza, es la parte activa. Está formada por penachos de filamentos y a diferencia del mango, las diferencias entre cabezales son importantes. Los cabezales pueden tener diferentes tamaños y se aconseja un cabezal adecuado al tamaño de la boca. Las cerdas o filamentos que componen el cabezal, son la parte más importante del cepillo como vamos a ver seguidamente. Los primeros cepillos se confeccionaron con cerdas naturales, de aquí su nombre, hasta que se empezaron a fabricar fibras sintéticas y hoy se usan filamentos de nylon y fibras de poliéster. Las cerdas naturales, hoy en desuso, eran traumáticas ya que la tecnología no permitía hacer terminaciones romas y en realidad el conjunto de todos los filamentos del cepillo hacía constantes microtraumatismos en la encía y diente. Además no se secan y ello facilitaba la acumulación de bacterias entre los filamentos. Los filamentos que se confeccionan hoy son con terminaciones redondas o fusiformes, son atraumáticas y solo podemos dañar la encía y el diente si usamos malas técnicas de cepillado como veremos más adelante. La tecnología ha permitido fabricar diferentes diámetros de los filamentos y según el diámetro usado en el conjunto de todos los filamentos del cabezal tendremos diferentes durezas. Interviene otro factor que es la longitud del filamento, más largos implica más suavidad y al revés. Por ello, hoy tenemos cepillos con diferentes durezas, blandos, medios y duros, aunque las casas comerciales han aumentado esta clasificación, con la aparición de cepillos ultrasuaves, cepillos para dientes sensibles, cepillos para post cirugía, etc. En realidad no hay acuerdo mutuo ni estudios que indiquen como debe ser el cepillo ideal y en general los odontoestomatólogos aconsejamos cepillos de dureza media, siempre que no exista patología bucal que aconseje el uso de cepillos más suaves. En general están proscritos los "duros", ya que causan a la larga más lesiones, aunque hay muchos pacientes que los prefieren. Nuestra misión es explicar el porqué no son muy aconsejables. Cuanto más suave es el cepillo más se estropea y ello implica cambiarlo con más frecuencia. Éste es otro factor que inclina al paciente usar cepillos más duros, ya que duran más meses. Los cepillos se deben cambiar a menudo, su duración efectiva depende como hemos dicho de la dureza y de la técnica del cepillado. Otro factor a tener en cuenta en los cepillos es el número de hileras de penachos de filamentos que tiene. Veremos que varían de 2 a 6 hileras, vamos a resumir el porqué de ésta diferencia. Consideraremos la indicación de cada cepillo en cada momento, no es lo mismo la técnica de cepillado en una persona con buena salud bucal o en una que padezca una enfermedad periodontal (enfermedad de las encías y otros componentes que sujetan al diente, conocida vulgarmente por piorrea, la describimos en otro apartado). Los cepillos que presentan 2 o 3 hileras de filamentos son cepillos que usaremos para los enfermos periodontales, son los llamados cepillos periodontales o sulculares y se usan para eliminar la placa bacteriana presente debajo de la encía (subgingival) que es la peor. Los cepillos de 4 a 6 hileras son cepillos para uso normal, para las personas que no tienen problemas bucales y la variación del número de hileras están justificadas por cada casa comercial, no llegándose muchas veces a una unanimidad de criterios. (Ver Fig.3) Hoy se fabrican cepillos que no entran en la clasificación anterior, debido a la distribución más irregular de los penachos de filamentos. Un cepillo muy eficaz es el diseñado para los pacientes que llevan ortodoncia con aparatología fija (bandas y brackets), la hilera central es más corta para que así se pueda limpiar los brackets estropeándose menos el cepillo.(ver Fig 5) Hay cepillos que tienen un capuchón protector y otros no, ha sido otro tema polémico y actualmente hay las 2 tendencias. Los que tienen capuchón quedan más aislados desde el punto de vista higiénico y se preserva mejor la forma del cepillo. En contra, según algunos autores, los capuchones por muchos agujeros que lleven evitan la aireación del cepillo. Los cepillos deben cambiarse cuando veamos que los filamentos no están rectos y esto depende de la dureza del cepillo y de la forma de cepillarse, por eso varía en cada persona la duración de un cepillo. En general se recomienda cambiarlo entre los 2 y 6 meses. En el mercado existe gran cantidad de cepillos diferentes, con diseños y formas especiales cuyo objetivo no es del todo científico, aunque puede haber buenas ideas y algunas muy bien razonadas, el fin es conseguir un mayor mercado. (ver Fig. 5 6 7, 8)
Cepillo Dental Modificado Se ha creado una interminable variedad de cepillos con mangos, alturas de cerdas o extensiones modificadas. Estos son especialmente útiles en pacientes que tienen una presa, alcance o control limitados en la limpieza. Cuando se ha diseñado un instrumento apropiado, se aplica un movimiento de cepillado para satisfacer las necesidades del paciente.
Cepillos Dentales Eléctricos Son de efectividad similar a los manuales, pues en ultima instancia, solo remplazan la fuerza muscular por la fuerza eléctrica. Hay muchos tipos de cepillos eléctricos, algunos con movimientos reciproco arqueado o de vaivén, algunos con la combinación de ambos movimientos, algunos con movimientos circulares y otros con un movimiento elíptico. Los cepillos eléctricos son aconsejables para: 1. Personas sin destreza manual o con poca habilidad. 2. Niños pequeños o pacientes incapacitados u hospitalizados, a quien alguien debe limpiarle los dientes. 3. Pacientes con aparatos de ortodoncia.
Vienen provistos de cerdamen pequeño, de multipenachos y cerdas blandas o medianas. Los cepillos eléctricos son superiores al cepillado manual en términos de eliminar placa, reducir la acumulación de placa y calculo, para mejorar la salud gingival. Los cepillos manuales y eléctricos son igualmente eficaces. Los cepillos eléctricos parecen producir menos abrasión de tejido dental y materiales de restauración que el cepillo manual, salvo que se usa en tejido vertical y no horizontal.(ver Fig 10)
Cepillado Dental El método más eficaz, sencillo y cómodo para eliminar placa bacteriana a nivel individual es el cepillado, con ello hacemos prevención evitamos las enfermedades más frecuentes causadas por la placa: caries y enfermedad periodontal. Veremos que la mayoría de sistemas que se utilizan para eliminar placa bacteriana se basan en un efecto mecánico, la placa es eliminada por arrastre o fricción de los diferentes sistemas usados. Independientemente del cepillado, existen dentríficos y colutorios para combatir la placa bacteriana. En el cepillado suele utilizarse dentríficos, aunque hay técnicas que no lo aconsejan (como veremos más adelante).
Los dentífricos (según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, palabra compuesta del latín dens, dentis, diente; y fricare, frotar) son aquellos productos (cremas, pastas, soluciones, polvos) que se utilizan para la limpieza de la dentadura, y generalmente acompañan al método de cepillado. Es importante destacar, sin embargo, que sin un buen método de cepillado, la acción de los dentífricos es ineficaz. La Academia de Odontología General (organización de dentistas dedicados al estudio continuo de la odontología, fundada en Chicago, Illinois, en 1952) de Estados Unidos, recomienda que antes de seleccionar cuál dentífrico utilizar, debe consultarse la opinión del odontólogo. El vocero de dicha academia, el Dr. Bryan Edgar, señala que si no se presta atención a la pasta dentífrica, se puede terminar causando daño a la dentadura debido a que los ingredientes abrasivos que hay en algunas pastas pudieran ser demasiado fuertes para las personas que tengan dientes de gran sensibilidad. Solamente en Estados Unidos, la venta de pasta de dientes ha superado la cifra de mil cuatrocientos millones de dólares, y este mercado sigue creciendo como resultado del lanzamiento de productos nuevos y la fuerte competencia existente en la industria, según informa AGD Impact, boletín de noticias de la Academia de Odontología General. En ese sentido, indica el Dr. Edgar que el número creciente de pastas dentífricas crea confusión. Si se tiene la boca sana y se visita al dentista con regularidad, se puede seguir usando la misma pasta, haciendo caso omiso a lo que digan los anuncios publicitarios. Si no se dispone de tiempo para consultar al dentista antes de comprar la pasta, se debe buscar una que contenga fluoruro y que exhiba en su envase el sello de aprobación de la American Dental Association (Asociación Dental Americana). La pasta dentífrica y la técnica de cepillado dental son un producto y un método que funcionan de manera conjunta para remover la placa dental. Para un resultado óptimo en materia de higiene bucal y prevención de enfermedades dentales debe conocerse una adecuada técnica de cepillado, tema que tratamos más profundamente en otro segmento de este trabajo. Sin embargo, es sumamente importante conocer los distintos tipos de dentífricos existentes y su utilidad para cada caso particular.
Componentes De Los Dentrificos Los dentífricos están compuestos por diferentes substancias y cada una de ellas tiene una función diferente. Són las siguientes: Detergentes: Son agentes tensioactivos que tienen por objetivo disminuir la tensión superficial, penetrar y solubilizar los depósitos que hay sobre las piezas dentarias y facilitar la dispersión de los agentes activos del dentífrico.
Los principales son: * Lauryl sulfato de sodio, es el más usado, es compatible con el flúor * N-Lauryl sarcosinato de sodio (Gardol), tiene acción antibacteriana * Cocomonoglicerido sulfanato de sodio (ácidos grasos de aceite de coco) Abrasivos: Los abrasivos son substancias que al aplicarlos sobre las piezas dentarias, durante el cepillado, eliminan los depósitos acumulados. Por lo que se ha dicho podemos pensar que pueden dañar los tejidos dentarios, pero hay estudios y existe una escala de abrasividad en la que constan los abrasivos permitidos que no dañan a los dientes. Los dentífricos deben tener un índice de abrasividad comprendido entre los 50 y 200 RDA (abrasión de la dentina radiactiva). Los abrasivos más utilizados son: * Bicarbonato sódico micronizado * Carbonato cálcico * Benzoato sódico * Fosfato sódico * Fosfato cálcico (meta y piro) * Metafosfato de sodio * Hidróxido de Aluminio y lactato de aluminio * Alúmina * Silicatos: Xerogel y aerogel de sílice Humectantes: Son agentes que evitan el endurecimiento del dentífrico, se usan: * glicerina * sorbitol * xilitol * 1,2 propilenglicol Aromatizantes y Edulcorantes: Son substancias que dan sabor al dentífrico, se usan: * menta * mentol * canela * fresa * timol * eucalipto Como edulcorantes, o sea para dar sabor dulce se usa: * sacarosa * sacarina (Benzosulfamida) * xilitol * ciclamatos Colorantes: Se usan los colorantes habituales que se usan en alimentos y bebidas. Conservantes y Anticorrosivos del Tubo: Se usan: * Silicato sódico * Formaldehído * Benzoatos * Diclorofenol * Hidroxibenzoatos
Tipos de pastas dentales: Pastas dentales con fluoruro: Contienen en su formulación fluoruro sódico. Las mismas actúan en la superficie, endureciendo la superficie exterior del esmalte, lo que contribuye a que los dientes estén menos expuestos a descomposición. No elimina la caries si ya la hay. Pastas dentales insensibilizadoras: Contienen cloruro de estroncio y nitrato de potasio. Este tipo de dentífrico protege la dentina expuesta (a causa de lesiones, desgaste del esmalte, exposición del cuello), por medio del bloqueo de los sensibles túbulos dentinarios. Hay que usar el producto por lo menos durante un mes para que se noten los efectos terapéuticos. Pastas dentales blanqueadoras: Contienen peróxido de hidrógeno y peróxido de urea. Este tipo de ingredientes abrasivos pueden blanquear o aclarar algunas manchas del esmalte. Sin embargo, su uso prolongado puede causar irritación de las encías y sensibilidad acentuada. No todos los dientes se "blanquean" por igual y este tipo de producto no funciona con todas las manchas. Pastas dentales para el control del sarro: Contienen en su formulación pirofosfato de sodio. Este ingrediente se adhiere a la superficie del diente y evita la formación de sarro por encima de la encía. Es importante mencionar que no elimina el sarro y que su uso prolongado puede causar sensibilidad acentuada. Pastas dentales con bicarbonato de sodio: Contienen bicarbonato de sodio. Este componente es ligeramente abrasivo, y limpia la superficie del diente. Sin valor terapéutico demostrado, el uso excesivo puede irritar las encías. Pastas dentales con microbicida: Contienen Triclosan, el cual ayuda a eliminar las bacterias causantes de enfermedad en las encías. No sana ni reduce la enfermedad ya existente en las encías. Según la Academia de Odontología General, todas las pastas dentífricas dan mejores resultados después de una limpieza profesional, realizada por el odontólogo, ya que de esta manera los ingredientes activos de cada tipo de pasta dental actúan sobre una superficie limpia, lo que facilita su acción.
5. Métodos De Control De Placas Personales
Tecnicas De Cepillado Dental En la literatura se ha descrito una diversidad de métodos o técnicas de cepillado dental. Estos métodos pueden ser clasificados en diferentes categorías con respecto a las pautas de movimiento que el cepillado ejecuta: Rotación: " Movimiento rotatorio", "Stillman, modificado" Vibratorio: "Stillman", Charters", "Bass" Circular: "Fones" Vertical: "Leonard" Horizontal: "Fregado" Con excepción de los métodos abiertamente traumáticos, son la minuciosidad y constancia y no la técnica, los factores importantes que determinan la eficacia del cepillado dental. Más importantes que la elección de un cierto método de cepillado dental en la creación de hábito apropiados de cuidados hogareños es la voluntad y en cierta medida, la capacidad de cada persona de limpiarse los dientes. El control de lo resultados de la limpieza dentaria personal, preferentemente por el uso de agentes revelantes de la placa, es también más importante para institución de hábitos hogareños apropiados de cuidados personales que la instrucción y práctica de un método determinado de cepillado dental, cada una de las cuales, si es realizada correctamente, puede dar los resultados deseados. Las técnicas más efectivas y recomendadas son las de Bass y Charters, ya que dejan gran libertad al paciente sobre el uso del cepillo. Técnica de Bass (1954), (Limpieza del surco con cepillo blando) A un multipenacho, blando, se lo aplica en un ángulo de 45° respecto al eje longitudinal de los dientes y se lo presiona en sentido aplical contra el margen gingivalSe mueve el cepillo en una dirección anteposterior, con acciones cortas y con un movimiento de vibración. Cuando se limpian las caras linguales de los dientes de los dientes anteriores, el cepillo tiene que pasar a una posición vertical para lograr el acceso apropiado al área gingival de los dientes. El método de Bass bien utilizado, es eficaz para la remoción de los depositos blandos ubicados inmediatamente por encima y debajo del margen gingival. (ver Fig. 11, 12). Método de Charters (1948), Se coloca el cepillo entre medianamente duro y duro, de dos o tres hileras, sobre el diente con las cerdas hacia la corona, con el ángulo aproximadamente de 45° con respecto al eje oclusal. Para limpiar las superficies oclusales, las puntas de las cerdas van sobre surcos y fisuras. El cepillo es activado con movimientos cortos hacia atrás y adelante. Se repite lo mismo hasta limpiar todas la superficies oclusales, sector por sector .
La técnica de Charters es especialmente, adecuada para el masaje gingival. Método de Stillman, modificado, Se coloca el cepillo entre medianamente duro y duro, de dos y tres hileras, con lo extremos de las cerdas apoyadas parcialmente en la zona cervical de los dientes y parcialmente sobre la encía adyacente, hacia aplical con un ángulo agudo con respecto al eje mayor de los dientes. Se ejerce presión lateralmente contra el margen gingival para la reducir una isquemia perceptible. Se presionan los costados de las cerdas contra dientes y encías mientras se mueve el cepillo con movimientos cortos de vaivén en dirección coronaria.(ver Fig. 13,14,15) Para alcanzar las superficies linguales de los incisivos superiores e inferiores, se sostiene el mango en posición vertical trabajando con el talón del cepillo. Las superficies oclusales de los molares y premolares se limpian colocando las cerdas perpendicularmente al oclusal y penetrando en profundidad en los surcos y espacios interproximales. Por ello, la técnica de Stillman se recomienda para limpiar zonas con recesión gingival progresiva y exposición radicular para prevenir la destrucción por abrasión de los tejidos. Técnica de limpieza con cepillos dentales: Los diversos movimientos mecánicos de los cepillos eléctricos no requieren técnicas especiales toda ves que las excursiones vibratorias sean lo suficientemente pequeñas. Las tres técnicas descritas para el cepillado manual. Son aplicables a la limpieza de los dientes con cepillo eléctricos, la limpieza de las superficies vestibulares y linguales por que la prevalecía de la inflamación es mayor ahí. Se ha comprobados que un cepillo dental, independientemente de la técnicas empleadas, no elimina totalmente la acumulación de placa, sin importar el caso que sea. Para un óptico control de la placa, el cepillado debe complementarse con una manera eficaz de limpieza interdental. Los auxiliares específicos requeridos para dicha operación depende de diversos factores, como el tamaño de los espacios interdentales, la presencia de furcaciones abiertas, la velocidades individual de formación de placa, habitas de fumar alineación dental y presencia de aparatos ortodónticos o prótesis fijas.
Elementos Auxiliares De La Limpieza Interdental La limpieza dentaria con un cepillo común no eliminara bien la placa en las áreas interdentales (Lövdal y col; 1958). Por lo tanto, se deben utilizar instrumentos auxiliares para la remoción interproximal de la placa. Según la forma del espacio interproximal se utilizará hilo o cinta dental, mondadientes, cepillos interproximales y /o cepillos monopenachos. Hilo o cinta dental: Es la técnica más aconsejada y de mayor utilidad para eliminar la placa bacteriana; debe usarse con cuidado a fin de no lesionar la papila. En casos en que las papilas interdentales llenan por completo los espacios interdentales se puede lograr la remoción eficaz de la placa de los espacios interproximales mediante el uso del hilo dental. En el programa de control diario de placa se puede utilizar el hilo dental, sin dañar ni la encía ni el ligamento periodontal, aun cuando se lo lleve 2- 3,5 mm por debajo de la punta de la papila (Waerhaug, 1981) Se han introducido varios tipos de hilo ( encerado, sin encerado ), sin embargo, no se puede demostrar una diferencia entre la eficacia del hilo encerado y el no encerado. Hay varias manera de usar el hilo dental. Una de ellas es la siguiente: Cortar un trozo de hilo de unos 30 cm de largo y atarlo por los extremos. Estirar el hilo entre el pulgar y el índice, y pasarlo suavemente entre cada zona de contacto, por ello lesionara la encía interdental. Apoyar el hilo sobre toda la superficie proximal de un diente, en la base del surco gingival. Mover el hilo firmemente a lo largo del diente hasta la zona de contacto y luego suavemente volver al surco; repetir este movimiento ascendente y descendente 5 o 6 veces. Desplazar el hilo a través de la encía interdental y repetir lo mismo en la superficie proximal del diente adyacente. Seguir en todos los dientes, incluida la superficie dental del ultimo diente de cada cuadrante. Cuando la porción que trabaja el hilo se ensucia o comienza a desilacharse, mover el índice y pulgar para correr el hilo y trabajar con un sector nuevo.
La manipulación del hilo dental se puede simplificar con un portahilo. Este aparato, aunque se considere que su uso lleve más tiempo que el hilo sólo, específicamente aconsejable para pacientes que carecen de destreza manual y para personal que atiende a pacientes impedidos y hospitalizados, y les ayuda a limpiar los dientes. (ver Fig. 18,19) Sin embargo, este método de limpieza interdental tiene algunas limitaciones: 1. Para algunos pacientes de poca destreza esta técnica es difícil. 2. El uso del hilo dental puede exigir más tiempo que la limpieza interproximal con palillos (Gjermo y Flötra,1970). 3. El uso inapropiado de hilo puede causar daños a los tejidos gingivales interdentales (Thomas y Goldman, 1960). La finalidad del uso del hilo es liminar la placa, no quitar restos fibrosos de alimentos acuñados entre dos dientes o empaquetados en la encía. La eliminación de comida empaquetada con el hilo dental simplemente brinda un alivio temporal pero permite que la lesión empeore. En piezas posteriores la primera porción que es dura. Estambre: Se trata de un tipo de limpiador absorbente blando y grueso para las áreas ínter proximales anchas o para dientes pilares. Se puede utilizar aproximadamente 35 cm de estambre sintético. Lo mejor es el de color blanco, pues algunos tintes se pierden cuando se humedecen. Si el acceso entre los dientes permite que el estambre se utilice como hilo normal, se siguen las técnicas mencionadas. Tras deslizar el estambre en el espacio interproximal, se utiliza un movimiento vertical para eliminar la placa y pulir la superficie dental. Se puede utilizar un pasador de hilo para ayudar en la colocación del estambre cuando sea necesario. Tira de gasa: Se retira el algodón de la gasa. La gasa seguidamente se pliega y se utiliza como si se limpiara un zapato; en las áreas interdentales anchas o áreas pilares la gasa se frota para limpiar y pulir la superficie interproximal. Limpiador de tubo: El limpiador de tubo se puede adaptar fácilmente para alcanzar el acceso a las áreas de turcas o a dientes en mala posición. Se utiliza el limpiador de tubo para limpiar el diente de la placa y de los detritos alimenticios. Hay que tener precaución para no lesionar el diente o el tejido con el alambre del limpiador de tubo. Después de su uso el limpiador de tubo se desecha. Coadyuvante periodontal: Generalmente, este instrumento consiste en un palillo y en un mango de plástico. El palillo se ablanda y se aplica al margen gingival. Con la punta dirigida al menos 45° con respecto al eje longitudinal del diente, se utiliza para eliminar la placa del surco. Otro posible empleo es la desensibilización, aplicando con masaje flúor y otros agentes desensibilizadores en la raíz del diente. Punta de goma: Puede utilizarse la punta de goma de forma cónica para limpiar la superficie y aplicar masaje a los dientes. La punta se coloca sobre el área interdental, con el extremo de la punta dirigido hacia la superficie oclusal. Se utiliza un movimiento de rotación o anteroposterior con la parte lateral de la punta para aplicar un masaje al tejido. La punta se puede utilizar de forma semejante en un área de furca expuesta.(ver Fig. 20,21) Limpiadores interdentales: Hay una amplia variedad de limpiadores interdentales destinados a la eliminación eficiente de residuos blandos a los cepillos dentales comunes. Palillos dentarios: Donde haya papilas interdentales, el palillo dental es un sustituto excelente del hilo dental de la limpieza proximal, el palillo dental debe estar hecho de madera blanda y tener una forma triangular que se adapte al espacio interdental( Waerhaug, 1959). Palillos de madera se usan con la ayuda de un soporte especial ( por ej; Perio-Aid) o sin ella ( por ej; Stim-U-dents). El Stim-U-dents, de cortes transversal triangular, que se introducen en el espacio interdental y con movimientos de entrada y salida masajean la encía y eliminan la placa.(ver Fig. 22) El Perio-Aid, consiste en un palillo redondo, afinado en la punta, que se inserta en un mango para su aplicación conveniente. Los depósitos se quitan usando los costados o el extremo de la punta. Este elemento es parcialmente eficaz para limpiar el margen gingival, y dentro de los surcos gingivales o bolsas periodontales. Las pequeñas dimensiones del palillo permiten que haya una visibilidad excepcionalmente buena de la superficie dental por limpiar, lo que contribuye substancialmente a la eficacia del Perio-Aid.Sin embargo en la figura 23 puede observarse el uso indebido del Perio-Aid. Cepillos interdentales: Estos son cepillos cónicos hechos de disco de cerdas o plástico montados en un mango, cepillos unipenachos o diminutos cepillos para botellas. Estos son particularmente convenientes para limpiar superficies dentales grandes irregulares o cóncavas adyacentes a espacios interdentales amplios se los inserta en la zona interproximal y se los activa con cortos movimientos de vaivén en sentido vestibulolingual. Para lograr mayor eficacia en la limpieza, el diámetro del cepillo debe ser ligeramente mayor que el nicho gingival de modo que los discos o las cerdas puedan ejercer presión sobre las superficies dentales. Con la finalidad de facilitar la limpieza de las áreas interproximales en las partes posteriores a la dentición.
Selección de los elementos auxiliares de la limpieza interdental. Se pueden distinguir tres tipos de nichos interproximales: Los nichos tipo I están totalmente ocupados por papilas interdentales, en estos hay que usar hilo dental. Es el único elemento que puede ser pasado por espacios tan angostos sin aplastar las papilas aplicalmente, lo que induciría una recesión gingival indeseada. Los nichos tipo II se caracterizan por una recesión entre leve y moderad de las papilas interdentales, hay que usar cepillos interdentales pequeños ( Prox-a-brush). En estos casos el hilo dental es menos eficaz porque la recesión gingival interproximal puede llevar a la exposición de depresiones radiculares cóncavas. También pueden utilizarse palillos de madera. Los nichos tipo III son creados por la recesión extensa o la pérdida total de las papilas interdentales. En ellos es aconsejable el uso de cepillos más grandes como lo son los unipenachos. En general, siempre hay que seleccionar el elemento aplicable más grande.
Masaje Gingival El masajeo dela encía con el cepillo dental o los limpiadores interdentales produce engrosamiento epitelial, aumento de la queratinización y mayor actividad mitótica en el epitelio y el tejido conectivo. Se sostiene que el masaje mejora la circulación sanguínea, el aporte de elementos nutricios y oxígeno a la encía, el metabolismo tisular y la eliminación de los productos de deshecho. Si el engrosamiento epitelial, el aumento de la queratinización y el mejoramiento de la circulación brindan una protección substancial contra los microorganismos y otros irritantes locales y, por tanto, son beneficiosos o necesarios para la salud gingival es algo que se pone en duda. Como la queratinización ocurre en la encía bucal y no en la surcal, que es más vulnerable al ataque microbiano, resulta que el mejoramiento de la salud gingival proporcionado por el cepillado y otros procedimientos de higiene bucal es predominantemente producto de la eliminación de los microorganismos patógenos y no del masaje gingival. Estudios con enjuagatorios bucales quimioterápicos han demostrado que la salud gingival puede mantenerse sin los procedimientos mecánicos de higiene bucal. Se recomienda el masaje gingival como una ayuda para estimular y acelerar el restablecimiento de encía firme y queratinizada después de intervenciones quirúrgicas como gingivectomías y operaciones por colgajo. El masaje se hace con el cepillo, colocando los costados de las cerdas sobre la superficie gingival, con estimuladores como Stim-U-Dents o con conos de goma que vienen insertados en el mango de los cepillos o montados en un mango separado. El estimulador se coloca en la zona interdental con el extremo de la punta inclinado hacia la superficie oclusal de modo que su costado seapoye tangencialmente sobre la encía interdental. En esta posición, el estimulador tiene la posibilidad de crear o preservar la vertiente normal de las papilas interdentales. El cepillo o palillo se activa con un movimiento rotatorio que se repite 20 veces, presionando al instrumento hacia el espacio interproximal. Cada zona interdental se trata desde vestibular y lingual. Esta técnica también es aplicable a las zonas de furcación supragingivales. Es un error muy común colocar el Stim-U-Dent o el cono de goma perpendicularmente al eje mayor de los dientes. Ello crea contornos gingivales interdentales aplanados o ahuecados que son poco estéticos y conducen más fácilmente a la retención de alimentos que la superficie gingival inclinada producida por la angulación adecuada de los instrumentos.
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