El tema de la calidad constituye un aspecto imprescindible en cualquier actividad que el ser humano realice, y los servicios de salud no escapan a esta influencia, representando una exigencia cada vez más necesaria en las instituciones tanto públicas como privadas. En la prestación de los servicios de salud se requiere la integración de este elemento con el fin de hacer frente a una serie de condicionamientos de carácter interno como es la evaluación de los servicios, productividad, políticas institucionales, etc., y los externos, como la competitividad con otras instituciones, la satisfacción de los usuarios y accesibilidad, entre otros. Bien, se concibe a la calidad, como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención con los menores riesgos para el paciente. Estos beneficios se definen en función de lo alcanzable de acuerdo con los recursos con los que se cuenta para proporcionar la atención. El evaluar este elemento en el área de la salud, representa una forma de conocer y analizar cómo se está proporcionando el servicio a la población que acude para resolver sus problemas de salud; del mismo modo, permite medir los efectos del programa de atención con base en los objetivos que se propone alcanzar, contribuir en la toma de decisiones, retroalimentar y reorientar la prestación de los servicios. La evaluación de la calidad ha sido abordada por diferentes enfoques en el área médica, mismos que han permitido perfeccionar los métodos y técnicas para conocer lo más objetivamente la forma de abordar este proceso. Se han realizado estudios tendientes a conocer la estructura para la atención, las opiniones de usuarios de los servicios en relación con la satisfacción de los mismos, el impacto de los programas y la calidad de la atención a grupos específicos de población. En el área de la odontología, no se han realizado estudios orientados hacia la búsqueda de la calidad de los servicios de salud bucal, sino que solamente se hace presente como una filosofía inherente de la atención. En la Facultad de Odontología de la U.A.Z. se ofertan servicios especializados en el área de la salud bucal, con relativa accesibilidad para la población del centro del Estado, ya que son proporcionados con base en cuotas de recuperación bajas y como parte de un modelo educación-servicio social por parte de los alumnos en formación, supervisados por docentes clínicos que en un alto porcentaje cuentan con grado de especialización en diversas áreas de la odontología. La Clínica Zacatecas (CLIZAC), lugar donde se realizó la presente investigación, constituye parte de ese modelo de servicio, caracterizado por brindar atención a las necesidades de todo tipo de población, los servicios proporcionados representan un punto toral de las actividades del extensionismo de la institución, por lo que es razonable considerar y evaluar las características de la calidad de los servicios que proporciona, además de que durante la evolución histórica de toda la facultad, no se ha desarrollado un trabajo formalmente diseñado para tal fin en donde se evalúen de manera integral la estructura, el proceso y los resultados de la atención. La evaluación de la calidad de la atención desarrollada en el presente estudio, se realizó con base en el análisis de tres elementos implicados en el esquema propuesto por Avedis Donabedian (Op. cit.13), el cual engloba a la estructura para la atención, el proceso con sus aspectos de relaciones interpersonales y actividades técnicas y el resultado; este último basado en la satisfacción tanto de los usuarios como de los prestadores del servicio. Dentro de los resultados obtenidos, se observa que la coordinación de la CLIZAC considera que los usuarios opinan que los servicios funcionan bien dentro de la clínica, lo que coincide con la respuesta del 48.3% de los pacientes, los cuales refieren que todos los servicios ofrecidos son muy buenos, satisfaciéndose las necesidades que en salud bucal presentan más del 50% de ellos (p<0.05). La opinión de un 42.9% de los docentes consideran que la calidad de la atención que se proporciona es buena, además que más del 50% de ellos refieren que los tratamientos realizados por los alumnos son buenos (p<0.05). El 35.4% de los alumnos opina que la calidad es buena en esta unidad de atención, considerándose que existen deficiencias en cantidad y calidad del material y equipo con que se cuenta. De esta forma, se concluye que existe ausencia de una cultura de la calidad en los servicios odontológicos, por lo que se requiere la implementación de un programa permanente de garantía de calidad de la atención, entendida esta como al conjunto de acciones sistematizadas y continuas tendientes a prevenir y/o resolver oportunamente problemas o situaciones que impidan el mayor beneficio o que incrementen los riesgos a los usuarios; todo esto realizado mediante cinco procedimientos indispensables: evaluación, monitoría, diseño, desarrollo y cambios organizacionales, lo anterior con el fin proporcionar una atención con calidad de manera permanente.
2. Materiales y Métodos
La información presentada responde a la evaluación de la calidad de la atención de caries dental, llevada a cabo durante los meses de enero a mayo de 1999. Se diseñaron cinco instrumentos, cuatro cuestionarios y una cédula de registro. Los cuales se aplicaron a: la coordinación general de la clínica, catorce docentes que supervisan la atención, cinco auxiliares de enfermería, cuarenta y ocho alumnos prestadores del servicio y ciento veinte usuarios seleccionados con base en el cálculo de una muestra (p<0.05), tomando como base el número de pacientes atendidos durante el ciclo escolar 1997-1998. La cédula fue elaborada para el registro del proceso técnico y los tiempos de realización de los tratamientos implementados en la atención de los problemas de caries dental; este último aspecto se evalúo con base en la elaboración de una escala estructurada con base en los procedimientos clínicos mínimos necesarios para cada tratamiento; lo anterior se realizó dada la inexistencia de estándares específicos para tal fin. Se implementó una prueba piloto desarrollada durante los meses de diciembre de 1998 y enero de 1999, desarrollada en otras unidades de atención de la misma Facultad, aplicándose los instrumentos a personal que cumple las mismas funciones que la población blanco de la presente investigación. Una vez recopilada toda la información de los diferentes elementos de la evaluación de la calidad, se procesó en bases de datos (Excell de Office 97) y sometidos a un análisis estadístico a través del programa SPSS (Statistic Parket for Social Science). Posteriormente, se llevaron a cabo las respectivas pruebas de hipótesis mediante el estadístico de Chi cuadrada para diferencias de proporciones. Se estructuraron cuadros de concentración y gráficas donde se presentó la información mediante valores porcentuales y frecuencias observadas con el fin de realizar la discusión y análisis de los resultados encontrados.
Desde el punto de vista de la coordinación, el equipo odontológico se considera suficiente de acuerdo a las instalaciones, siendo definido el equipo e instrumental como suficiente en cantidad y no en calidad; en cuanto al material se considera suficiente en calidad más no en cantidad. La calidad de la atención de los servicios, se considera como suficiente. En la evaluación general del material utilizado para atender los problemas de caries dental, éste es considerado suficiente en calidad y cantidad por el 35.7% de los docentes; el 45.8% de los alumnos consideran que es suficiente en cantidad y no en calidad, Por lo que se refiere a cómo es considerado el instrumental y equipo para la realización de las funciones de enfermería, un 80% del personal refiere que es insuficiente en calidad y cantidad. En torno a las condiciones organizacionales y administrativas, un 50% de los docentes, concibe que son buenas para el desempeño laboral y profesional, considerándose por el 71.5% de ellos como bueno el ambiente de trabajo de este centro para el desempeño profesional y laboral; en este mismo sentido un 52.1% de los alumnos opina que son regulares. El 74.2% de los usuarios del servicio refieren que el tiempo de espera que tienen que realizar para que se les proporcione la atención es corto, ya que esperan de 0 –15 minutos para que se les atienda. El 85.7% de los docentes casi siempre están satisfechos con los tratamientos realizados por los alumnos a su cargo. Considerando el 42.9% de ellos que la calidad de la atención que se proporciona en la CLIZAC es buena; en este mismo sentido sólo el 35.4% de los alumnos opina que es buena. Al expresar su opinión los usuarios respecto a todos los servicios proporcionados por la CLIZAC, el 48.3% de ellos los considera como muy buenos, y el 51.7% refiere que son buenos. En este mismo sentido, la opinión que tienen los usuarios del servicio respecto a la calidad de la atención que se proporciona en la CLIZAC, un 65.8% de ellos manifiesta que es buena, así mismo, el 34.2% expresa que es muy buena. Se observó que con base en la estandarización realizada para el proceso técnico, en los tratamientos de conductos dentales en su primera visita consecutivos a una comunicación mecánica, el 100% de ellos fueron realizados muy bien; en las comunicaciones bacterianas, el 88.9% de ellos fueron realizados muy bien, en las lesiones periapicales, el 74% fue realizado muy bien, el 77.8% de las extracciones fueron llevadas a cabo muy bien; sólo el 58.7% de las obturaciones permanentes fueron implementadas muy bien.
El proceso de evaluación de la calidad, debe ser una práctica que exprese un juicio analítico entre lo que se ha planteado como objetivos y lo que se ha alcanzado de ellos, presentando el grado de éxito o fracaso de la acción emprendida. De esta forma, es posible alcanzar los mayores beneficios en la atención con menores riesgos para los pacientes, según los recursos con los que se cuenta para proporcionar estos servicios. Algunas de estas evaluaciones (Op.cit. 8, 9 y cit. Op.cit. 9), abordan sólo los aspectos relacionados con los usuarios de los servicios, quedando fuera el aspecto de las opiniones de los prestadores, que también al igual que los anteriores, expresan puntos de vista en torno a la atención proporcionada, a diferencia del presente estudio que va más allá, dado que se analizan todas las variables que integran el proceso de la calidad de la atención. Con base en lo expuesto por Avedis Donabedian (Op.cit.13), señala la importancia de la estructura en la calidad, dado que existe una necesidad importante de planeación, diseño y puesta en marcha de sistemas cuyo propósito es proporcionar servicios personales de salud; él ubica este elemento como condicionante, ya que aumenta o disminuye la probabilidad de una buena actuación. En la CLIZAC de la FO/UAZ, la estructura instalada es considerada por la coordinación general como adecuada, sin embargo, hace falta la presencia de: consultorio médico general, dispositivo contra incendios, servicio de oxígeno, planta de incineración de desechos, área de enseñanza, cubículos y una sala de recuperación. Esta situación impacta directamente en la atención proporcionada. Dentro de la coordinación de la clínica es necesaria la presencia de personal que tenga el conocimiento y manejo de los elementos de la administración de servicios de salud, que son importantes para mejorar las condiciones administrativas; lo anterior se refleja, ya que el resto del personal expresa la necesidad de mejorarlas, sobre todo con la implementación de las acciones de planificación, dirección y control y lo expresado en el manual de organización que rige las actividades de la institución. Los alumnos prestadores del servicio refieren que su capacidad teórico-práctica para implementar los tratamientos tendientes a solucionar los problemas de caries dental es buena; situación corroborada por la opinión de los docentes al respecto y la prueba de hipótesis realizada (X2 = 7.14; p<0.05); lo anterior se explica por el interés que este personal tiene respecto al ejercicio responsable en la competencia técnica, así como el impacto que esta tiene en la salud y funciones fisiológicas, ocupando por lo tanto, una posición central en la prestación de los servicios a la población (Op.cit.13). Tanto los docentes, alumnos prestadores del servicio, personal auxiliar de enfermería, personal administrativo y coordinación mantienen, en general, buenas relaciones con el resto del equipo de salud, considerándose como un buen ambiente de trabajo; resultados similares fueron encontrados en la Encuesta Nacional sobre calidad y calidez entre usuarios y prestadores de servicios médicos del IMSS (Op.cit. 17), donde el personal que labora en esta institución, percibe niveles positivos de compañerismo entre los directores de unidades, médicos y enfermeras. En este estudio, el 55.8% de los usuarios que ya tenían cita con algún prestador de servicio, tuvieron un tiempo de espera de 0 – 15 minutos, en tanto que el 13.3% esperó de 16 – 30 minutos, estos pueden ser considerados como cortos y no impactar en una mala opinión del servicio. Resultados diferentes se encontraron en otras investigaciones, tal es el caso de la realizada por Teresita de J. Ramírez Sánchez, et.al. (Op.cit. 9), donde el 24% de los encuestados percibió como elemento de mala calidad los largos tiempos de espera. Al 99.2% de los pacientes refieren que se les realizó el interrogatorio y un 60.8% opinan que la revisión fue muy cuidadosa. Un 95.8% refieren que se les dio una explicación muy satisfactoria por parte de los prestadores del servicio acerca de su estado de salud bucal y un 88.3% de los usuarios recomendarían con familiares y amigos al prestador que los atendió; estos resultados resultan diferentes con lo encontrado en la Encuesta Nacional sobre calidad y calidez entre usuarios y prestadores de servicios médicos del IMSS (Op.cit. 17) , donde una cuarta parte de la población usuaria expresó que no recibe explicaciones satisfactorias, mantiene dudas acerca de su estado de salud y desearía cambiar de médico. En lo relacionado a algunos elementos estructurales de la clínica, el 53.3% de los pacientes considera que las condiciones del mobiliario donde se proporciona la atención es buena, en tanto que el 34.2% opina que es regular; de igual forma, la ventilación es considerada por un 58.3% como buena, así como un 7.3% expresa que la iluminación es buena. En cuanto a la limpieza de la clínica, el 70% considera que es buena. Resultados similares se encontraron en la Encuesta Nacional sobre calidad y calidez entre usuarios y prestadores de servicios médicos en el IMSS (Op.cit. 17), donde los usuarios concentran juicios favorables en cuanto a la iluminación, ventilación y mobiliario de los centros de atención, con algunas condicionantes en lo que se refiere a la limpieza. El 65.8% de los usuarios opina que la atención que se proporciona es buena, así como el 34.2% refiere que es muy buena. Situación que se comprueba con el estadístico de X2 = 120 (p<0.05). Estos resultados coinciden con los encontrados en otras investigaciones (Op.cit. 9). La mejora continua del servicio que proporciona la FO/UAZ parece impostergable en el corto y en el mediano plazo, ya esto requiere considerar la implementación de mecanismos que permitan incrementar la calidad en los servicios que presta. No obstante, hay que considerar las deficiencias organizacionales y la disponibilidad de recursos de la institución. Por ello, en la medida de lo posible, este centro tendrá que cubrir las necesidades básicas sobre todo en lo referente a la estructura para cumplir con las expectativas que esta unidad de atención tiene respecto a sus servicios, ya que sin una garantía de calidad quedarán truncados cualquier esfuerzo para mejorar los servicios proporcionados. Ante esto, la evaluación de las tres variables enmarcadas en este proceso, se sugiere se profundicen en el conocimiento de la perspectiva de la práctica odontológica, y determinar la necesidad de implementar en estas unidades, acciones para la mejoría continua de la calidad de la atención.
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