D. INFLAMACIONES
1. Mastitis aguda
Se produce durante la lactancia materna, la mayoría en el primer mes. Durante la lactancia la mama es sensible a la infección bacteriana pro el desarrollo de gritas y fisuras en los pezones. Los staphylococus aureus o los estreptococos invaden el tejido mamario. Los síntomas se presentan con una mama doloros y fiebre.
2. Mastitis periductal
En este proceso las mujeres igual que los hombres, presentan un masa subareolar y eritematosa y dolorosa, que se interpreta como un proceso infeccioso. Existe una extraña relación con el tabaquismo. Se ha sugerido que un déficit de vitamina A asociado al tabaquismo o sustancias tóxicas del tabaco alteran la diferenciación del epitelio ductal.
3. Ectasia de los conductos mamarios
Este trastorno tiende a producirse en la quinta o sexta década de vida. Generalmente se produce en mujeres multíparas y no se asocia al tabaquismo. Los pacientes presentan una masa periareolar palpable mal definida con retracción cutánea y secreción espesa blanquecina por el pezón.
Figura 1. Presentaciones cllínicas comunes de mastopatía. Durante un periodo de 10 años, 372 mujeres de 40 años de edad acudieron a 539 visitas en una organización de mantenimiento de la salud para los síntomas de mama enumerados.
4. Necrosis grasa
Puede presentarse como una masa palpable indolora, engrosamiento o retracción cutánea, zona de densidad mamográfica o calcificaciones mamográfica.
5. Mastopatía linfocítica (Lobulitis linfocítica eclerosante)
Se presenta como una o múltiples masas duras palpables. Las lesiones son tan duras que puede ser difícil obtener tejido por biopsia con aguja. Microscópicamente muestran una estroma colagenizada alrededor de conductos y lobulillos atróficos. La membrana basal epitelial con frecuencia está engrosada. El epitelio y los vasos sanguíneosestán rodeados por un prominente infiltrado linfocítico.
6. Mastitis granulomatosa
Son causados por enfermedades raras. Se producen hongos, microbacterias más frecuentemente en pacientes inmunodeprimidas o en el contexto de prótesis mamarias o piercing en los pezones. Es una enfermedad infrecuente limitada a la mama que presenta granulomas que afectan al epitelio lobulillar. Sólo afecta a mujeres que han tenido hijos.
1. Cambios mamarios no proliferativos (cambios fibroquísticos)
Estas lesiones llaman la atención cuando parecen un carcinoma al producir bultos palpables, zonas de densidad o calcificaciones mamográficas o secreción por el pezón. Por palpación las áreas afectadas pueden tener un aumento de consistencia difusa mal definida, además de nodularidades discretas que pueden dificultar la detección de otras masas mamarias. Los quistes son la causa más común de una masa palpable y un signo de alarma cuando son solitarios, firmes y no movibles. Las calcificaciones se encuentran con frecuencia en quistes y adenosis y suelen formar grupos mamográficamente sospechosos.
2. Mastopatía proliferativa sin atipia
Estas alteraciones raras veces forman masas palpables. Se detectan comúnmente como zonas de densidad mamográficas, calcificaciones o hallazgos casuales en biopsias realizadas por otras causas.
Este grupo de trastornos se caracteriza por una proliferación del epitelio ductal y/o de la estroma sin anomalías celulares indicativas de malignidad.
3. Mastopatía proliferativa con atipia
Esta enfermedad incluye la hiperplasia ductal atípica (HDA) y la hiperplasia lobulillar atípica (HLA). La hiperplasia atípica es una proliferación celular parecida al carcinoma ductal in situ (CDIS) o al carcinoma lobulillar in situ (CLIS), pero sin suficientes signos cualitativos o cuantitativos como para diagnosticar un carcinoma in situ.
4. Significado clínico de los cambios epiteliales benignos
Múltiples estudios epidemiológicos han clasificado los cambios histiológicos benignos de la mama y determinado el riesgo posterior que dichas alteraciones suponen para desarrollar un cáncer invasivo ulterior. Los cambios no proliferativos no aumentan el riesgo de cáncer. La mastopatía proliferativa se asocia a un ligero aumento del riesgo. La mastopatía proliferativa con atipia conlleva un moderado aumento del riesgo. El carcinoma in situ se asocia a un riesgo importante si no se trata.
- LESIONES EPITELIALES BENIGNAS
- CARCINOMA DE MAMA
El carcinoma es la neoplasia maligna más común de la mama y el cáncer de mama es la neoplasia maligna no cutánea más común en mujeres.
1. Incidencia y epidemiología
A principios de la década de los 80 se introdujo el cribado con mamografía y el número de mujeres de edad apropiada sometidas al cribado aumentó constantemente hasta las tasas actuales descritas del 60 al 80%. El cribado aumenta la detección de carcinomas invasores pequeños y carcinomas in situ. Durante este periodo, el número de mujeres con un carcinoma grande o localmente avanzado disminuyó, mientras que el número de mujeres con sólo un carcinoma in situ o carcinomas pequeños sin afectación ganglionar aumento de forma destacada.
Los factores de riesgo más comunes en el desarrollo de un cáncer de mama, identificados por estudios epidemiológicos, se han combinado en un modelo estadístico para calcular el riesgo absoluto de una mujer individual de desarrollar cáncer en los próximos siguientes 5 años o hacia los 90 años de edad.
El cáncer de mama raramente se encuentra antes de los 25 años de edad, salvo en ciertos casos. La incidencia aumenta a lo largo de la vida de la mujer. Un 77% de los casos se producen en mujeres mayores de 50 años.
Las mujeres que tienen la menarquía con menos de 11 años presentan un riesgo aumentado del 20% en comparación con las mujeres que llegan a la menarquía con más de 14 años.
Figura . Incidencia de cáncer de mama y tasas de mortalidad en mujeres de más de 50 años de edad. Las tasas son por 100.000 mujeres y ajustadas a la edad del millón estándar de población de EE.UU. de 2000.
Figura . Cambio en el estadio de presentación del cáncer de mama 1983 a 1996.
Las mujeres con el primer embarazo a término con menos de 20 años tienen la mitad del riesgo de las mujeres nuliparas o las mujeres que tuvieron el primer hijo con más de 35 años.
El riesgo de cáncer de mama aumenta con el número de familiares de primer grado afectadas. Sin embargo, la mayoría de cánceres se producen en mujeres sin antecedentes, pues sólo el 13% de la mujeres con cáncer de mama tienen un familiar de primer grado afectada y sólo un 1% dos o más.
Se asocia mayor riesgo cuando hay biopsias de mama previas que muestran una hiperplasia atípica.
Aunque la incidencia global de cáncer de mama es menor en mujeres de origen afroamericano, las mujeres de este grupo se presentan en una fase más avanzada y tienen una mayor tasa de mortalidad en comparación con las mujeres de raza blanca.
Exposición a estrógenos, el tratamiento hormonal sustitutivo posmenopáusico aumenta ligeramente el cáncer de mama en las usuarias habituales, pero podría no aumentar el riesgo de muerte. Estrógenos y progesterona administrados conjuntamente aumentan el riesgo más que los estrógenos solos. Se ha descrito un aumento de carcinomas con receptores estrogénicos positivos en este grupo de pacientes. La reducción de los estrógenos endógenos con una ooforectomía disminuye el riesgo de desarrollar un cáncer de mama en hasta el 75%.
Exposición a radiaciones, las mujeres expuestas a radioterapia o radiación después de la explosión de una bomba atómica tienen una mayor incidencia de cáncer de mama. El riesgo aumenta cuanto menor es la edad y mayor la dosis de radiación.
Carcinoma de la mama contralateral o del endometrio, el riesgo aumenta debido probablemente a factores de riesgo hormonal compartidos para estos tumores.
2. Etiología y patogénesis
Los factores de riesgo mayores para desarrollar un cáncer de mama son hormonales y genéticos (antecedentes familiares). Por tanto los carcinomas de mama pueden dividirse en casos esporádicos, relacionados con la exposición hormonal, y casos hereditarios, asociados a antecedentes familiares o mutaciones en línea germinal. El carcinoma hereditario se ha estudiado intensamente para poder identificar mutaciones genéticas específicas y de que estas alteraciones explicarán las causas de todos los cánceres de mama.
- Cáncer de mama hereditario
Alrededor del 25% de los cánceres familiares pueden atribuirse a dos genes autosómicos dominantes de alta penetrancia: BRCA1 y BRCA2. La probabilidad de tener un cáncer de mama debido a una mutación de estos genes aumenta si existen familiares de primer grado afectados, si las personas resultan afectadas antes de la menopausia y/o si tienen múltiples cánceres, si existe un caso de cáncer de mama masculina o si los familiares desarrollan un cáncer de ovario. El riesgo general en las portadoras es del 60-85% y se presenta 20 años antes en comparación con mujeres que no presentan estas mutaciones.
- Cáncer de mama esporádico
Los factores de riesgo de cáncer de mama esporádico están relacionados con la exposición hormonal: sexo, edad de menarquía y menopausia, historia reproductora, lactancia materna y estrógenos exógenos. La mayoría de estos cánceres se producen en mujeres posmenopáusicas. Los metabolitos estrógenicos pueden producir mutaciones o generar radicales libres que dañan el ADN. A través de sus acciones hormonales los estrógenos dirigen la proliferación de lesiones premalignas y de cánceres.
- Mecanismos de la carcinogénesis
La gran variedad de aspectos histológicos de la mastopatía atípica y proliferativa, además de los carcinomas, son las manifestaciones externas de centenares de cambios biológicos que se producen en estas lesiones y apuntan hacia las vías complejas y variables de la carcinogénesis.
Un modelo general de carcinogénesis postula que una célula normal debe alcanzar siete nuevas funciones, como la inestabilidad genética, para ser maligna. Cada una de las nuevas funciones puede alcanzarse por un cambio en uno de muchos genes. Por otro lado una alteración celular puede afectar a más de una de estas aptitudes.
Las alteraciones morfológicas de la mama asociadas al aumento del riesgo menor de cáncer son lesiones con un mayor número de células epiteliales. Esto indica que estas alteraciones precoces se relacionan con la evasión de señales inhibidoras del crecimiento, la evasión de la apoptosis y la autosuficiencia de las señales de crecimiento. Las características morfológicas y biológicas de los carcinomas normalmente se establecen en la fase in situ, ya que en la mayoría de casos la lesión in situ se parece mucho al carcinoma invasivo acompañante.
Los carcinomas se dividen en carcinomas in situ y carcinomas invasores. El carcinoma in situ hace referencia a una población neoplásica de células limitada a conductos y lobulillos por la membrana basal, que se pueden extender hasta la piel suprayacente sin atravesar la membrana basal y aparecen clínicamente como enfermedad de Pager. El carcinoma invasor ha invadido más allá de la membrana basal hasta la estroma, donde las células también pueden invadir los vasos sanguíneos y luego llegar a los ganglios linfáticos regionales y a distancia.
1. Carcinoma in situ (Carcinoma ductal in situ CDIS)
El CDIS está formado por una población maligna de células limitada a conductos y lobulillos por la membrana basal. Las células mioepiteliales están conservadas, aunque pueden disminuir de número. El CDIS es una proliferación de clonas y suele afectar a un único sistema ductal. Sin embargo las células pueden diseminarse por conductos y lobulillos y producir lesiones amplias que afecten a todo un sector de una mama. Cuando el CDIS afecta a los lobulillos, los acini con frecuencia están distorsionados y desdoblados y tienen el aspecto de conductos pequeños.
La mayoría de casos de CDIS no pueden detectarse por palpación o inspección visual del tejido afectado.
2. Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
El CLIS siempre es un hallazgo casual en una biopsia realizada por otra causa. El CLIS es más común en mujeres jóvenes, y del 80 al 90% de los casos se producen antes de la menopausia. Debido a que el CLIS es frecuentemente multicéntrico y bilateral y los carcinomas posteriores se producen con la misma frecuencia en las dos mamas, se ha sugerido que el CLIS no es una neoplasia real sino un marcador de riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, las células del CLIS y del carcinoma lobulillar invasor tienen un aspecto idéntico y en ambos carecen de la expresión de e-cadherina la proteína transmembrana responsable de la adhesión de células epiteliales.
Figura . Carcinoma ductal in situ. Un tipo de CDSI de tipo comedo llena diversos conductos adyacentes y se caracteriza por grandes zonas centrales de necrosis con detritus calcificados.
Figura . Carcinoma lobulillar in situ. Una población monomórfica de células pequeñas, redondas, poco cohesivas, llena y expande los acini de un lobulillo.
3. Carcinoma invasor (infiltrante)
En mujeres jóvenes o mayores no sometidas a un cribado con mamografía, el carcinoma invasor casi siempre se presenta como una masa palpable. Para cuando un cáncer llega a palparse, casi la mitad de las pacientes tienen metástasis ganglionares axilares. Los carcinomas más grandes pueden fijarse a la pared torácica o producir retracción en la piel. Los ganglios linfáticos pueden afectarse hasta tal punto que pueden bloquear el área local de drenaje cutáneo y producir un linfedema y engrosamiento de la piel, conocido como piel de naranja.
En mujeres mayores sometidas a una mamografía, los carcinomas invasores se presentan más comúnmente como una zona de cáncer palpable. Menos del 20% tendrán metástasis ganglionares. Los carcinomas invasores que se presentan como calcificaciones mamográficas sin zona de densidad asociada son muy pequeños y las metástasis son infrecuentes.
4. Carcinoma invasor, tipo no especial (TNE)
Representan del 70 al 80% de la mayoría de carcinomas. A exploración microscópica la mayoría de carcinomas son firmes a duros y de bordes irregulares. En el centro del carcinoma existen pequeños focos punteados o estrías de estroma elastótica blanca y ocasionalmente pequeños focos de calcificación.
Los tumores bien diferenciados consisten en túmulos revestidos por células mínimamente atípicas y ocasionalmente puede ser difícil diferenciarlos de lesiones esclerosantes benignas.
5. Carcinoma lobulillar invasor
Suelen presentarse como carcinomas de TNE, como una masa palpable o una zona de densidad mamográfica. Sin embargo alrededor de una cuarta parte de los casos tienen un patrón difuso de invasión sin desmoplasia prominente y pueden producir sólo un ligero engrosamiento de un área de la mama o cambios sutiles en la arquitectura de la mamografía. También puede ser difícil detectar metástasis clínica y radiológicamente por este tipo de invasión.
Figura . Carcinoma lobulillar invasor. Filas paralelas de células pequeñas regulares con poco citoplasma infiltran linealmente o en grupos celulares pequeños.
Figura . Carcinoma medular. Las células son muy pleomórficas con mitosis frecuentes y crecimiento como láminas de células cohesivas. Hay un llamativo infiltrado de linfocito y células plasmáticas.
Se ha descrito que los carcinomas lobulillares tiene una mayor incidencia de bilateridad. Se ha descrito también un aumento en la incidencia entre mujeres posmenopáusicas. Microscópicamente, los tumores son firmes o duros, de bordes irregulares. El tejido puede notarse engrosado y no puede definirse una masa tumoral delimitada. Su principal característica histológica de los carcinomas lobulillares es el patrón de células infiltrantes en hilera, con frecuencia de sólo una célula de anchura o en grupos.
6. Carcinoma medular
Se presenta como una masa bien circunscrita y puede confundirse con un fibroadenoma. Estos tumores no tienen la desmoplasia llamativa del carcinoma habitual y por tanto, son más característicamente blandos a la palpación externa y al corte. El tumor tiene una consistencia blanda, carnosa y está bien circunscrito.
7. Carcinoma mucinoso (coloide)
Se presenta del 1 al 6% de todos los carcinomas de mama. Se suele presentar también como una masa circunscrita. Tiende a producirse en mujeres mayores y puede crecer lentamente durante varios años.
El tumor es extremadamente blando y tiene la consistencia y el aspecto de una gelatina pálida gris azulada. Las células tumorales están agrupadas y en pequeñas islas de células en grandes lagos de mucina que empujan hacia la estroma adyacente.
8. Carcinoma tubular
Los carcinomas tubulares representan el 2% de todos los carcinomas de mama antes del cribado con mamografía. Suelen detectarse como zonas de densidad mamográficas irregulares. Las mujeres normalmente lo presentan en la segunda mitad de la década de los 40 años. Los tumores son multifocales en una mama en el 10 al 56% de los casos y bilaterales en el 9 al 38%.
Los tumores constan de túmulos bien formados y a veces se confunde con lesiones esclerosantes benignas. Sin embargo, no existe una capa de células tumorales están en contacto directo con la estroma. También pueden existir espacios cribiformes.
Figura . Carcinoma tubular. El carcinoma debe estar totalmente compuesto de túmulos bien formados revestidos de una sola capa de células bien diferenciadas.
Figura . Carcinoma metaplásico. Patrón de crecimiento seudosarcomatoso formado por células fusiformes agrupadas en algunos fascículos.
9. Carcinoma papilar invasor
Representan el 1% de los cánceres invasores. La arquitectura papilar se observa más comúnmente en el CDIS. La presentación clínica es similar a la de los carcinomas de TNE.
10. Carcinoma metaplásico
Incluye una amplia variedad de tipos raros de cáncer de mama como adenocarcinomas convencionales con estroma condroide, carcinomas de células escamosas y carcinomas con componente importante de células fusiformes que podría dificultar su diferenciación de los sarcomas.
- CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE MAMA
El pronóstico de las mujeres con cáncer de mama varía ampliamente. Los principales factores pronósticos son los siguientes:
1. Carcinoma invasor o enfermedad in situ
Las muertes de cáncer de mama asociadas al CDIS se deben al desarrollo posterior de un carcinoma invasor o a áreas de invasión no detectadas en el momento del diagnóstico. La gran mayoría de mujeres con un CDIS tratado adecuadamente se curarán.
2. Metástasis a distancia
Cuando existe metástasis a distancia la curación es improbable, aunque pueden lograrse remisiones a largo plazo y paliación, especialmente en mujeres con tumores con respuesta hormonal. Los focos de diseminación preferidos son pulmones, huesos, hígado, glándulas suprarrenales, cerebro y meninges.
3. Metástasis ganglionares
El estado de los ganglios axilares es el factor pronóstico más importante del carcinoma invasor en ausencia de metástasis a distancia. La evaluación clínica de las adenopatías es muy inexacta, con resultados falsos positivos y falsos negativos, por tanto en necesario realizar la biopsia para una evaluación precisa.
4. Tamaño tumoral
El tamaño del carcinoma es el segundo factor pronóstico más importante. El riesgo de adenopatía aumenta con el tamaño del carcinoma. Las mujeres con carcinomas menores de 1 cm. de diámetro sin adenopatías tienen un pronóstico que se aproxima al de las mujeres sin cáncer de mama.
5. Enfermedad localmente avanzada
Los tumores que invaden la piel o el músculo esquelético se asocian frecuentemente a una enfermedad a distancia concurrente o posterior.
6. Carcinoma inflamatorio
Las mujeres con un cuadro clínico de inflamación de la mama y tumefacción de la piel tienen un pronóstico especialmente malo y la tasa de supervivencia a los 3 años es de sólo el 3 al 10%.
- FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS
1. Fibroadenoma
Es el tumor benigno más común de la mama femenina. Se produce a cualquier edad. Son más comunes antes de los 30 años. Son frecuentemente múltiples y bilaterales. Las mujeres jóvenes normalmente presentan una masa palpable y las mujeres mayores una zona de densidad o calcificaciones mamográficas. El epitelio del fibroadenoma responde a las hormonas y puede aumentar ligeramente de tamaño durante la fase tardía de cada ciclo menstrual.
Los fibroadenomas suelen crecer como nódulos esféricos claramente bien delimitados y movibles en la sustancia mamaria circundante. Tienen un tamaño variable, desde menos de 1 cm. de diámetro hasta tumores grandes que pueden sustituir gran parte de la mama.
Figura . Fibroadenoma. La lesión consiste en una proliferación de estroma intralobulillar que rodea y con frecuencia empuja y distorsiona el epitelio asociado. El borde está claramente delimitado del tejido circundante.
Derivan de la estroma intralobulillar. Se presentan generalmente en la sexta década. La mayoría se presenta como una masa palpable, pero algunos se detectan mamográficamente.
Los tumores varían de tamaño, desde unos centímetros de diámetro hasta lesiones masivas que afectan a toda la mama. Las lesiones más grandes con frecuencia tienen protrusiones bulbosas por la presencia de nódulos de estroma proliferante revestidos de epitelio.
Los tumores filodes deben extirparse con bordes amplios o con una masectomía para evitar el alto riesgo de recidivas locales. No está indicado disecar los ganglios axilares porque es mínima la incidencia de metástasis ganglionares, al igual que en otras neoplasias malignas de la estroma.
3. Sarcomas
Los tumores del tejido conjuntivo extrínseco de la mama incluyen los mismos tipos de lesiones benignas y malignas que se ven en otras partes del cuerpo. Las lesiones malignas incluyen angiosarcoma, rabdomiosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma, condrosarcoma y osteosarcoma. La diferenciación sarcomatosa también se produce en tumores filodes y en carcinomas.
Los angiosarcomas de la mama aparecen espontáneamente o como complicación de la radioterapia. Existe un riesgo de angiosarcoma del 0,3 al 4% después de radioterapia por cáncer de mama. La mayor parte de los casos aparecen 5 a 10 años después del tratamiento.
4. Otras lesiones estromales
La hiperplasia estromal seudoangiomatosa (HEPSA) y los tumores fibrosos se presentan comúnmente como masas palpables circunscritas o zonas de densidad mamográfica en mujeres premenopáusicas o mujeres mayores en tratamiento hormonal sustitutivo. Histológicamente son poliferaciones benignas de estroma interlobulillar. La fibromatosis se debe a una proliferación clonal de fibroblastos y miofibroblastos. Se presenta como una masa irregular que puede afectar la piel y músculo y que se parece estrechamente a un carcinoma invasivo.
- TUMORES ESTROMALES
- OTROS TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA
Los tumores malignos pueden originarse en la piel de la mama, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas e infundíbulos de pelo; estos tumores son idénticos a sus homólogos de otras zonas del cuerpo. Los linfomas pueden originarse primariamente en la mama o las mamas pueden afectarse secundariamente por un linfoma sistémico. La mayoría son de células grandes de tipo B. Las mujeres jóvenes con linfoma de Burkitt pueden presentar una afectación masiva bilateral de las mamas y con frecuencia están embarazadas o en periodos de lactancia. Las metástasis a la mama son raras y comúnmente proceden de un carcinoma de la mama contralateral. Las metástasis no mamarias más frecuentes proceden de melanomas y cánceres de pulmón.
2. LA MAMA MASCULINA
A. PATOLOGÍA
La mama normal masculina consta del pezón y de un sistema ductal rudimentario que finaliza en brotes terminales sin formación de lobulillos. Sólo se producen dos procesos con una frecuencia suficiente como para que sean considerados.
1. Ginecomastia
La ginecomastia puede ser uni o bilateral y se presenta como una dilatación subareolar parecida a un botón. En casos avanzados, la tumefacción puede recordar la mama femenina adolescente. La lesión debe diferenciarse sólo del raro carcinoma de mama masculina. La ginecomastia es un indicador importante de hiperestroninsmo, indicativo de cirrosis hepatítica o de la posible existencia de un tumor testicular funcionante.
Existe una proliferación de tejido conjuntivo colágeno denso, pero más llamativas son las alteraciones en el epitelio ductal. Se produce una destacada hiperplasia micropapilar del revestimiento ductal. Las células individuales son bastante regulares y columnares a cúbicas con núcleos regulares. La formación de lobulillos es rara.
2. Carcinoma
El carcinoma de la mama masculina es infrecuente, con un índice de incidencia respecto al cáncer de mama femenino inferior a 1:100 o un riesgo de 0,11% en comparación con el 13% en mujeres. Se produce alrededor de 1 500 casos y 400 muertes cada año. Los factores de riesgo son similares a los de la mujer e incluye familiares de primer grado con cáncer de mama, disminución de la función testicular, exposición a estrógenos exógenos, mayor edad infertilidad, obesidad, mastopatía benigna previa, exposición a radiaciones ionizantes y residir en países accidentales.
Debido a que el epitelio de la mama masculina se limita a grandes conductos cerca del pezón, los carcinomas suelen presentarse como una masa subareolar palpable de 2 a 3 cm. de diámetro. La secreción por el pezón es un síntoma común. El carcinoma se sitúa cerca de la piel suprayacente y de la pared torácica subyacente, e incluso los carcinomas pequeños pueden invadir estas estructuras. La ulceración a través de la piel es más común que en las mujeres. La diseminación sigue el mismo patrón que en las mujeres, y existe afectación de ganglios axilares en casi la mitad de los casos en el momento de descubrir la lesión.
Enviado por:
Christian Lago
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