Los trastornos del sistema inmunológico se presentan cuando la respuesta inmune es inapropiada, excesiva o está ausente. Los trastornos de inmunodeficiencia ocurren cuando el sistema inmune es incapaz de luchar contra los tumores o las sustancias invasoras. Esto causa infecciones persistentes o recurrentes, infecciones severas por organismos que normalmente son benignos, recuperación incompleta de enfermedades o respuestas débiles al tratamiento y una incidencia aumentada de cáncer y otros tumores. Las infecciones oportunistas son infecciones generalizadas causadas por microorganismos que en condiciones normales usualmente se pueden controlar.
La respuesta inflamatoria es parte de la inmunidad innata. Ocurre cuando los tejidos son lesionados por bacterias, trauma, toxinas, calor o cualquier otra causa. Las sustancias químicas son, entre otras, histamina, serotonina y otras liberadas por el tejido dañado. Estas sustancias químicas hacen que los vasos sanguíneos derramen líquido en los tejidos, resultando en una inflamación localizada. Ésta ayuda a aislar la sustancia extraña del contacto con otros tejidos corporales.
b) INMUNIDAD ADQUIRIDALa inmunidad adquirida (adaptable) se desarrolla cuando el cuerpo está expuesto a varios antígenos. Ésta involucra un tipo específico de glóbulos blancos : Los linfocitos B (también llamados células B ) producen anticuerpos. Los anticuerpos atacan un antígeno específico y facilitan la destrucción del antígeno por parte de los fagocitos. Los linfocitos T (células T) atacan los antígenos directamente y algunos linfocitos T proporcionan control de la respuesta inmune.
Cuando los linfocitos se desarrollan, aprenden normalmente a reconocer los tejidos que son parte del cuerpo (propio) y a distinguirlos de los tejidos y partículas que no se encuentran normalmente en él (no propio). Una vez que se forman las células B y T, algunas de ellas se multiplican y proveen "memoria" para el sistema inmunológico. Esto le permite al sistema inmunológico responder más rápido y más eficientemente la próxima vez que sea expuesto al mismo antígeno.
c) INMUNIDAD PASIVA
La inmunidad pasiva involucra anticuerpos que se producen en el cuerpo de otro. Los lactantes poseen inmunidad pasiva porque ellos nacen con los anticuerpos que les transfiere la madre a través de la placenta. Estos anticuerpos desaparecen entre los 6 y 12 meses de edad. La gammaglobulina es otra forma de obtener la inmunidad pasiva. Esta protección es también temporal.
La respuesta inmune es la forma en que el organismo se defiende contra sustancias extrañas que lo invaden ocasionando infecciones o enfermedades.
El trabajo del sistema inmune es un complicado proceso que involucra los esfuerzos coordinados de muchos tipos de células sanguíneas.
Entre los ejemplos de trastornos congénitos por inmunodeficiencia de producción de anticuerpos (anormalidades en los linfocitos B) están la hipogammaglobulinemia (ausencia de uno o más anticuerpos específicos), la cual usualmente causa repetidas infecciones respiratorias leves, y la agammaglobulinemia (ausencia de toda o casi toda la producción de anticuerpos), la cual resulta en infecciones severas frecuentes y es a menudo fatal.
Los trastornos congénitos que afectan los linfocitos T pueden producir una susceptibilidad incrementada a los hongos, lo cual se traduce en infecciones repetidas de Cándida (levaduras). La inmunodeficiencia combinada hereditaria afecta tanto a los linfocitos T como a los linfocitos B. Con frecuencia es fatal durante el primer año de vida, ya que no existe resistencia contra la infección o la enfermedad.
Se dice que las personas están 'inmunosuprimidas' cuando experimentan una inmunodeficiencia causada por medicamentos como los corticoesteroides o por medicamentos inmunosupresores (quimioterapia)
La inmunodeficiencia adquirida puede ser una complicación de enfermedades como la infección por VIH. La desnutrición, particularmente cuando hay carencia de proteína, puede causar inmunodeficiencia adquirida. Muchos casos de cáncer pueden producir inmunodeficiencia. Al aumentar la edad también se reduce la efectividad del sistema inmunológico. Los tejidos del sistema inmunológico (los tejidos linfoides en particular, como el timo) disminuyen de tamaño con la edad. También hay una disminución en la actividad y el número de linfocitos.
La etiología de las infecciones es un rasgo que caracteriza a los diferentes grupos de inmunodeficiencias; se reconocen las siguientes asociaciones:
? Las deficiencias de anticuerpos presentan infecciones producidas fundamentalmente por: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Salmonella spp, Mycoplasma spp, Giardia lamblia, Campylobacter spp, enterovirus (polio, ECHO)
? En las deficiencias de la inmunidad celular se observan: Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Candida albicans, micobacterias, citomegalovirus, virus respiratorio sincitial, herpes virus, adenovirus, molusco contagioso y otros gérmenes intracelulares oportunistas
? El déficit de las células fagocíticas se asocia con infecciones producidas por: Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp, Serratia marsescens, Klebsiella spp, E. coli, Burkholderia cepacia, Proteus spp, Aspergillus spp, Candida albicans, Nocardia spp.
? En las alteraciones combinadas de la inmunidad celular y los fagocitos se encuentran infecciones por: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Candida albicans, Aspergillus spp y bacilos gram negativos.
? Las infecciones en las deficiencias del complemento por lo general son debidas a bacterias capsuladas como estreptococos, Neisserias y Haemophilus influenzae.
Las infecciones oportunistas son una serie de enfermedades causadas por diferentes microorganismos o gérmenes que conviven en el cuerpo humano sin causar necesariamente una enfermedad, entran al cuerpo por contacto casual, por el aire que respiramos, lo que ingerimos, a través del contacto sexual o porque nacimos con ellos. Cuando el sistema inmunológico se debilita, estos se aprovechan para causar una enfermedad.Existen alrededor de 25 enfermedades oportunistas y síntomas que apoyan un diagnóstico de SIDA. (Herpes Simplex, Hepatitis, Sinusitis, Neuropatía periférica, complicaciones en el sistema respiratorio, inflamación pélvica y problemas ginecológicos).Entre los marcadores biológicos de progresión del VIH/SIDA, el recuento de CD4 mide el estado inmunitario y las cifras se relaciona con el riesgo de infección de la persona.
Las infecciones oportunistas pueden tener su origen en :
•Reactivación de una infección latente adquirida antes Es la causa más frecuente (M. Tuberculosis, T. Gondii, P. Carinii y virus del grupo Herpes).•Infección exógena Se adquieren por vía digestiva (Isospora Belli y Criptosporidium), y por vía respiratoria
(Criptococosis).•Sobre crecimiento de microorganismos saprófitos de la piel y las mucosas Candidiasis oral, Esofágica y vaginal son las exponentes más características de este
mecanismo.Ciertas infecciones se asocian con frecuencia a los hábitos de algunas personas con VIH:las endocarditis con los que consumen drogas parenterales, la tuberculosis con los internados en prisiones y la infección por Citomegalovirus en los homosexuales.
Muchas veces dependen del área geográfica donde vive la persona o donde haya vivido o viajado. La respuesta al tratamiento de estas infecciones suele ser buena, sin embargo, si la inmunodepresión es profunda, la tasa de recidivas es alta, lo que obliga a efectuar un tratamiento de por vida. Cerca del 90% de las muertes por el SIDA, se pueden atribuir a ellas.
Infecciones en el paciente vulnerable
El riesgo de desarrollar una enfermedad infecciosa no es la misma para todos los individuos. Esto varía dependiendo de factores inherentes al huésped, como la edad o enfermedad y a factores ambientales tales como la manipulaciones propia de la práctica médica la quimioterapia del cáncer, transplante de órganos, y la exposición a agentes infecciosos, entre otros.
El término huésped inmunocomprometido describe a un enfermo que tiene uno o más defectos de los mecanismos de defensa natural, defectos suficientemente significativos como para que este predispuesto a sufrir infecciones graves y, a menudo, potencialmente letales. Por tanto, uno de los mayores retos en el tratamiento del enfermo inmunodeprimido (ID) es la reducción y control de las complicaciones infecciosas.
La frecuencia y gravedad de las infecciones va ha depender en primer lugar de los defectos inmunitarios presentes en el enfermo:
1) Alteración de las barreras anatómicas.
2) Defectos del sistema fagocítico.
3) Granulocitopenia.
4) Disfunción de la inmunidad humoral.
5) Disfunción de la inmunidad celular.
6) Alteración del nivel de conciencia.
La etiología de estas alteraciones va a estar en unos casos en la enfermedad fundamental y en otros va a ser fruto de la yatrogenia. El reconocimiento de estos defectos, que habitualmente se presentan asociados, ha de ser la base para el manejo terapéutico del enfermo ID.
1) ALTERACIÓN DE LAS BARRERAS ANATÓMICAS
Las barreras cutáneo-mucosas compuestas por la piel, la mucosa del tubo digestivo, la mucosa del tracto génitourinario y la mucosa respiratoria intactas suponen el límite entre el medio interno y el medio ambiente. Van a realizar una función de defensa frente a los agentes externos, mediante una acción puramente física y otra serie de acciones más específicas como la descamación celular, las secreciones mucosas con cualidades bactericidas, etc… En el enfermo crítico este primer sistema defensivo va a estar comprometido por procedimientos como cateterizaciones venosas, de la vía urinaria, intubación traqueal, sonda nasogástrica y otras técnicas invasivas (biopsias, etc…).
Las lesiones mucosas en la boca y tracto digestivo pueden aparecer espontáneamente en enfermos con leucemia aguda, pero son más frecuentes secundarias a tratamientos citotóxicos. Los efectos antiproliferativos de los regímenes de inducción-remisión afectan a los tejidos con alta capacidad de renovación como la mucosa oral. La atrofia mucosada lugar a dolor local y ulceras observadas entre 4-14 días después del tratamiento, que pueden representar una puerta de entrada para los gérmenes hacia la submucosa y la circulación general. La mucositis, su gravedad y duración, es un importante factor de riesgo de infección local (Herpes) y sepsis .
La infiltración de tumores sólidos puede provocar obstrucción y, secundariamente, alteración de las mucosas. Las consecuencias pueden ser neumonías de repetición, pielonefritis, perforación intestinal y peritonitis según las obstrucciones se produzcan en bronquios, aparato génito-urinario o tubo digestivo.
2) GRANULOCITOPENIA Y DEFECTOS DEL SISTEMA FAGOCÍTICO
La granulocitopenia es muy común en pacientes que padecen enfermedades hematológicas, sobre todo leucemia aguda, bien por la propia enfermedad o por la medicación inmunosupresora. En el momento del diagnóstico casi dos tercios de los niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA) presentan fiebre y tras el trasplante de médula osea todos desarrollaran neutropenia. El número absoluto de neutrófilos ha demostrado ser uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de infecciones en estos enfermos.
La cifra de leucocitos neutrófilos menor de 1.000/ml y la tendencia al descenso demuestran ser un factor de riesgo de infección. Cuando los PMN caen por debajo de 500/ml. la relación con la infección es manifiesta, llegando a ser especialmente importante durante episodios de neutropenia menor de 100/ml.
Además de las cifras absolutas de PMN, la evolución de estas, es decir, la tendencia a caer o recuperarse, supone también un factor a tener en cuenta en el riesgo de infección del enfermo neutropénico.
La magnitud de la granulocitopenia y la duración es generalmente consecuencia directa de la dosis de citotóxico administrado. En la leucemia mieloblástica aguda (LMA) las altas dosis de la terapia de inducción-remisión provocan cifras de neutrófilos alarmantemente bajas (menores de 100/ml.) durante al menos 20-25 días. Así mismo, el tratamiento por un trasplante de médula ósea conduce a un período de alrededor de 3 semanas con menos de 100/ml de PMN. La mayoría de los enfermos con tumores sólidos sometidos a terapia intermitente de citotóxicos alcanzan cifras de PMN que pueden ser incluso 500/ml, pero que se recuperan fácilmente antes de 5-7 días, y por tanto con una menor probabilidad de infectarse.
La mayoría de las infecciones en pacientes neutropénicos son debidas a bacterias, localizadas sobre todo en tejidos periodontales, orofaringe, pulmón, esófago, colon, área perianal y piel. La aparición de la infección va a estar relacionada con la presencia de otros factores asociados como las lesiones de la piel y mucosas referidas en el apartado anterior.
La posibilidad de aparición de infecciones fúngicas invasivas y diseminadas, Cándida y Aspegillus sp. sobre todo, va a estar en relación con la instauración de tratamientos antibióticos de amplio espectro en el entorno de una profunda neutropenia.
Además de alteraciones estrictamente cuantitativas se producen alteraciones cualitativas del sistema fagocítico durante tratamientos prolongados con corticosteroides, quimioterapia antineoplásica o radioterapia. Los niños sometidos a irradiación craneorraquidea presentan una mayor incidencia de infecciones que los no irradiados. Así mismo, antineoplásicos pueden inhibir la fagocitosis y quizás también la actividad bactericida de los granulocitos.
3) DEFECTOS DE LA INMUNIDAD CELULAR
El producto final de la inmunidad celular es el macrófago activado, presente en los tejidos y responsable de la fagocitosis y destrucción de los patógenos intracelulares. La activación de los macrófagos depende de forma decisiva de la colaboración del los linfocitos T4 sensibilizados productores de citokinas.
Los defectos en la inmunidad celular incluyen alteración del mecanismo de rechazo, descenso de las respuestas de hipersensibilidad, alteración de la citotoxicidad mediada por anticuerpos, y en casos determinados. Cualquier defecto del sistema de los linfocitos T o mononuclear-fagocítico puede predisponer a una serie de infecciones, sobre todo intracelulares. Se han demostrado estas alteraciones en pacientes con enfermedad de Hodgkin u otros linfomas y en aquellos sometidos a tratamiento inmunosupresor con azatioprina, ciclosporina, corticosteroides e irradiación.
Un caso particular es la infección por CMV, que ha demostrado ser responsable por mecanismos aún no aclarados de un defecto, sobre todo, de la inmunidad celular. Se conoce que la infección provoca una caída del número de linfocitos T4 y un incremento de linfocitos T, además de alterar la respuesta de linfocitos y macrófagos a la interleuquina 1 y 2. Los macrófagos alveolares parecen tener una especial predisposición a la infección por CMV, lo que quizás explique la asociación de CMV e infección oportunista pulmonar. Aunque pueden producirse infecciones bacterianas o micóticas parece existir una especial relación entre CMV y neumonía por Pneumocistis carinii(.
Además de las patologías y circunstancias referidas anteriormente causantes de déficits de la inmunidad celular, el protagonismo en la actualidad es, por su prevalencia y gravedad, para la infección por el virus HIV-1.
4) DEFECTOS DE LA INMUNIDAD HUMORAL
La leucemia linfoide crónica (LLC) y el mieloma múltiple (MM) son las dos enfermedades con más frecuencia asociadas a un defecto de los linfocitos B. En la LLC se produce una caída de la síntesis de anticuerpos, encontrándose en aproximadamente un 60-80 % de estos enfermos una disminución del la concentración de IgM y en un tercio panhipogammaglobulinemia. Así mismo, en el MM se aprecia una hiperproducción de una determinada proteína monoclonal y una marcada disminución del resto de Anticuerpos policlonales.
Las infecciones piógenas causadas por gérmenes encapsulados como Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae son más frecuentes en estos enfermos debido a la falta de opsoninas necesarias para su lísis, además de presentarse en su forma más grave, como bacteriemia fulminante.
En otras circunstancias la hipogammaglobulinemia se encuentra relacionada con la quimioterapia intensiva en leucemias agudas, aunque en estos casos predomina como factor de riesgo la intensa neutropenia.
5) ESPLENECTOMÍA
El bazo es un lugar fundamental de secuestro y eliminación de bacterias no opsonizadas. De esta manera se comprende la importancia de este órgano en la defensa del organismo ante gérmenes encapsulados frente a los cuales no se han desarrollado anticuerpos. La repercusión práctica es una alta frecuencia de sépsis por S. pneumoniae, y menos veces por H. influenzae o N. meningitidis en niños esplenectomizados, mientras es relativamente rara la presentación en adultos después de la esplenectomía. Posiblemente en el adulto la existencia de contactos previos con gran cantidad de cepas de dichas bacterias encapsuladas permitan un estado inmune adecuado para su eliminación por el sistema fagocítico.
6) TRAUMATISMOS SEVEROS
En los individuos con traumatismos graves se dan una serie de circunstancias que los hacen especialmente predispuestos a la infección. Son en su gran mayoría resultado de accidentes de tráfico, y por lo general enfermos jóvenes. Las barreras anatómicas son el sistema defensivo especialmente afectado en estos enfermos. Las heridas traumáticas lesionan gravemente la piel, casi siempre con heridas anfractuosas y sucias. La pérdida de conciencia supone un grave riesgo de aspiración respiratoria de contendido gástrico y sangre. Además, la actuación de servicios médicos y paramédicos, guiados por la urgencia, realizan una serie de actuaciones no siempre en las mejores circunstancias de asepsia. La cateterización de vías centrales y periféricas, intubación orotraqueal (IOT), sondaje nasogástrico, drenajes pleurales, intervenciones quirúrgicas por varios equipos de especialistas, todo ello con la necesidad de la urgencia, pueden aportar la oportunidad para la contaminación e infección.
La importancia del daño tisular y del shock hemorrágico son también responsables de una masiva alteración de la reactividad inmunitaria. Se ha demostrado que parte del sistema inmune es estimulado y otra parte deprimido en un orden que aún está por aclarar.
El uso de antibióticos sin criterio puede actuar sobre la flora microbiana en un individuo con una lesión mayor de las barreras corporales provocando infecciones aún más serias y de peor pronóstico. Las infecciones más importantes por orden de frecuencia son las respiratorias, incluyendo neumonía y empiema, urinarias, vasculares, de heridas quirúrgicas y bacteriemias.
7) ALTERACIÓN DE LA FLORA AUTÓCTONA
La alteración de la flora microbiana propia mediante tratamientos antibióticos de amplio espectro, sobre todo en instituciones cerradas, supone un factor importante de predisposición a infecciones por organismos no habituales y, generalmente menos sensibles a los antibióticos. La ruptura de los mecanismos de competición bacteriana como la destrucción de los microorganismos anaerobios del intestino y la selección de cepas resistentes a los antibióticos dan lugar a serios problemas con las infecciones hospitalarias. Durante la hospitalización los pacientes van adquiriendo una nueva flora con gérmenes potencialmente patógenos que colonizan sobre todo el tracto gastrointestinal y pueden dar lugar a una traslocación bacteriana.
8) AGENTES ETIOLÓGICOS
La mayoría de las infecciones en el enfermo inmunocomprometido van a tener como origen la propia flora microbiana. La aparición de una clínica sospechosa de infección puede coincidir con la existencia de un origen evidente, pero habitualmente el desconocimiento del foco infeccioso es lo más común.
8a) Granulocitopenia
La mayoría de las infecciones en el enfermo neutropenico van a tener su origen en la orofarínge y en el tracto gastrointestinal. Las condiciones que favorecen estas infecciones son la traslocación bacteriana y las lesiones de las barreras anatómicas. Las periodontitis, gingivitis
y lesiones de la mucosa orofaringea conducen generalmente a infecciones debidas a bacterias del grupo estreptococo. Las lesiones de la mucosa cólica van a asociarse con gérmenes gramnegativos, mientras las lesiones de la piel, secundarias casi siempre a técnicas invasivas, conducen a estafilococias.
Los microorganismos detectados van a ser por orden de frecuencia bacilos aerobios gramnegativos tales como Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella sp y Serratia Sp. Los factores que han sido incriminados en este cambio son: la quimioterapia y radioterapia más agresiva, infección herpética sobreañadida de las mucosas, el incremento de catéteres y el uso de profilaxis antibiótica en el enfermo neutropénico. Como consecuencia del abuso de antibióticos cada vez más activos frente a gérmenes gramnegativos (cefalosporinas de tercera generación, imipenem, etc…) han ido apariciendo nuevos patógenos como Pseudomonas no aeruginosa, Stenotrophomona (Xanthomona) maltophila, Acinetobacter sp, etc…, cada vez más resistentes y causantes de cuadros sépticos graves.
Las bacterias anaeobias raramente provocan infecciones aisladas, detectándose en infecciones mixtas tales como gingivitis necrotizante y celulitis perianal en menos de un 1%. La administración de antibióticos anaerobicidas debe hacerse cuando se sospeche este tipo de infecciones. Los cocos y bacilos anaeróbios son los más frecuentes, siendo más raros bacteroides y clostridium sp. Las micobacterias no son una causa de infección mayor en enfermos neutropénicos.
Las micosis invasivas aparecen en enfermos graves, con neutropenia profunda y que han recibido tratamientos prolongados con antibióticos y corticosteroides. Candida sp , Aspergillus y Fusarium son los más frecuentes, en éste orden..
8b) Déficit de la inmunidad celular
Los microorganismos que con mayor frecuencia producen infección en los enfermos con defectos de la inmunidad celular son intracelulares, y por tanto menos susceptibles a los anticuerpos y al complemento . La mayoría de las veces su origen es endógeno o por gérmenes latentes.
8c) Déficit de la inmunidad humoral
Las infecciones más comunes en enfermos con defectos de las células B son bacterias capsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,, Neiseria meningitidis), Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter, Giardia, Cryptosporidium sp y echovirus.
Factores que contribuyen a incrementar el riesgo de adquirir enfermedades infecciosas
1) Factores del huésped
– Edad: Muy joven o muy viejo
– Defectos anatómicos congénitos o adquiridos
– Enfermedades de fondo (Cáncer, Diabetes, Etc.)
– pobre estado nutricional
2) Factores ambientales
– Causas Iatrogénicas (Antibióticos, Implantes, Catéter, Etc.)
– Daño tisular (Trauma o cirugía)
– Estilo de vida (Alcohol, Drogas, Sexualidad, Etc.)
– Proximidad a otro huésped infectado (Animal o Humano)
3) Infecciones relacionadas con la edad
3a) Infecciones en Neonatos
Las inmunoglobulinas que atraviesan la barrera placentaria, especialmente IgG protegen al recién nacido de muchas infecciones hasta que el infante empiece a producir sus propias inmunoglobulinas. Las infecciones neonatales están relacionadas a dificultad en la labor, nacimiento prematuro, ruptura de membrana prematura e infección genital maternal. Los agentes etiológicos son usualmente Enterobacteriaceas como E. coli que producen meningitis, sépsis por estreptococos del grupo B, Listeria monocytogenes o infecciones por herpes. Pueden darse además infecciones por H .influenzae, G. vaginalis, B. fragilis, oftalmia neonatorum por N.gonorrhoeae, así como conjuntivitis y neumonía por Chlamydia trachomatis.
3b) Infecciones en la Vejez
La incidencia de cáncer de mama en la mujer se duplica entre los 45 y los 70 años, y puede llegar a ser 10 veces superior por encima de los 80 años, alcanzando los 400 casos por cien mil mujeres. El carcinoma de próstata experimenta una incidencia aún mayor con la edad. Ambas situaciones son un reflejo de que asistimos a un incremento del número de casos de tumores en enfermos añosos, porque cada vez hay más individuos ancianos.El aumento de la incidencia con la edad también es llamativo para los linfomas y tumores cerebrales, y el problema es qué se debe hacer con los pacientes.
La neumonía es la infección más común en pacientes de mayor edad, debido entre otras cosas a disminución de la función mucocilial y del reflejo de tos, enfermedad periodontal y disminución de la actividad motora. Las bacterias relacionadas a la neumonía son el S .pneumoniae, Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceas, Pseudomona y anaerobios orales.
Las infecciones urinarias también representan un gran problema. En las mujeres sobre todo debido a pérdida del tono muscular pélvico y cambios en la mucosa del tracto urinario. En los hombres el mayor riego viene dado por las obstrucciones prostáticas y la manipulación del tracto urinario como la cateterización. En estos casos las bacterias Gramnegativas son las principales responsables.
4) Infecciones en pacientes con enfermedad de fondo
Son enfermedades que inciden sobre el normal metabolismo del cuerpo y afectan el estado del huésped haciendo al paciente más vulnerable a la infección. En adición varias enfermedades afectan el sistema inmune disminuyendo la actividad funcional que sirve para proteger al huésped normal de muchos agentes infecciosos.
4a) Fibrosis Quística:
Es posible observar el crecimiento de colonias muy mucosas de Burkholderia cepacia caracterizadas por la producción de una copiosa cantidad del polisacarido capsular, la cual es aislada de muestras de esputo de pacientes con fibrosis quística en mayores de 18 años. Si la fibrosis no ha sido diagnosticada y hay crecimiento de esta cepa de morfología no usual, el microbiológo debe alertar al clínico sobre la posibilidad de ésta enfermedad.
Otros bacterias que se pueden encontrar son el S. aureus y H. influenzae. El uso de medios selectivos para la Ps. cepacia es recomendable cuando el paciente tiene infección aguda seria.
4b) Diabeles Mellitus:
La diabetes mellitus, especialmente en pacientes mayores, predispone a severas enfermedades infecciosas. Neuropatías periféricas ocasionalmente combinadas con pérdida de una adecuada circulación, provocan la necrosis del tejido y la común úlcera del pie diabético. Las infecciones crónicas del tejido suave producidas por muchas bacterias pueden llevar a una osteomielitis. Así mismo la acidosis predispone la infección por hongos, especialmente Candida sp.
4c) Anemia Falciforme:
Los anticuerpos circulantes de pacientes con anemia falciforme pueden deteriorar la habilidad para eliminar ciertas bacterias capsuladas, particularmente S. pneumoniae, H. influenzae y Salmonella sp. Estos pacientes tienen defectos de la actividad de complementos y pérdida de la función del bazo, lo cual puede contribuir el riesgo de infección por éste tipo de bacterias.
La sépsis por Pneumococos, peritonitis y meningitis son comunes en estos pacientes. Salmonella sp es la causa del 80% de casos de osteomielitis.
Recientemente también se ha reconocido problemas con Parvovirus B19 (agente del eritema infeccioso) que puede llevar a crisis de anemia aplástica aguda en estos pacientes.
4d) Enfermedad Congénita Inmunodeficiente:
Algunos niños nacen con defectos celulares o humorales del sistema inmune. Infecciones que son fácilmente manejadas por el huésped normal, causan problemas en el huésped inmunodeficientes. Así pacientes con deficiencias de anticuerpos son afectados por bacterias capsuladas como Pneumococos, meningococos y H. influenzae; Los niños con enfermedad granulomatosa crónica (disfunción de los polimorfonucleares) tienen a menudo infección por gramnegativos y estafilococos.
4e) Enfermedades neoplásicas:
Los pacientes con cáncer tienen alto riego de ser infectados y la naturaleza de la enfermedad maligna generalmente determina en muchos casos el agente infeccioso. Las infecciones es una de las principales complicaciones del paciente con cáncer, afectando su morbi-mortalidad. Este problema persiste a pesar de los avances en terapia antimicrobiana, siendo la septicemia es la complicación infecciosa más frecuente, seguido de neumonías y neutropenia severa.
El cáncer más frecuente y con mayor incidencia de infecciones son las leucemias y los linfomas en y solo algunos casos de tumores sólidos.
Los factores más importantes que predisponen al desarrollo de infección en la paciente oncológico son:
(1) Neutropenia.
(2) Disfunción de la inmunidad celular.
(3) Disfunción de la inmunidad humoral.
(4) Alteraciones en las barreras anatómicas.
(5) Procedimientos invasivos.
La neutropenia, muy común tras la radioterapia y el empleo de drogas mielosupresoras, se considera si el número de polimorfonucleares es menor de 1000/mm3 pero cuando la cifra es inferior a 500/mm3 el riesgo de desarrollo de infección es muy elevado. Además del grado de granulocitopenia, incrementa el riesgo de infección la mayor velocidad de aparición así como la duración de la misma. Neutropenia de otras etiologías (por ejemplo por efecto tóxico de fármacos no quimioterápicos) son de menor gravedad y se no se suelen asociar a infecciones graves. Los gérmenes tradicionalmente implicados en la infección del paciente neutropenico han sido los Gram negativos particularmente microorganismos no fermentadores. Los hongos invasivos son igualmente frecuentes en el paciente neutropenico.
Los pacientes con enfermedad hematológica maligna, especialmente linfoma de Hodgkin, o como resultado de la terapéutica inmunosupresora también padecen alteración de la inmunidad celular lo cual predispone al desarrollo de infecciones por determinadas bacterias, virus y protozoos. Además, la disfunción de la inmunidad humoral incrementa espectacularmente el riesgo de infecciones por bacterias encapsuladas. El mieloma múltiple es el prototipo de neoplasia que cursa con este trastorno de la inmunidad
La enfermedad de Hodgkin afecta la respuesta inmune mediada por células que normalmente ayudan a proteger el cuerpo de patógenos intracelulares y encapsulados como Herpes, Mycobacterias, Salmonella, Brucella, Nocardia y Listeria.
Es reconocido igualmente que el tratamiento con ciertos agentes quimioterapéuticos y con corticosteroides, deteriora la inmunidad celular.
Las levaduras son consideradas un patógeno oportunista, la cual puede ser cultivada de especímenes de pacientes debilitados como los que reciben corticosteroides.
Algunos pocos agentes están asociados con ciertos carcinomas sin tener en cuenta la terapia, como la bacteremia por S. bovis y Cl. septicum en pacientes con enfermedad maligna del intestino.
Un factor crítico para determinar cuando un paciente inmunocomprometido tienen incrementado el riesgo de infección, es la determinación del número de granulocitos circulantes, primeramente polimorfonucleares. Pacientes con severas granulopatías ( PMN <500 mm ) son los más propensos a la infección.
Algunos agentes infecciosos frecuentemente relacionados a enfermedades malignas son :
—ENFERMEDAD: Leucemia aguda no linfocítica
—INFECCIONES: Neumonías, lesión oral, infecciones urinarias, Hepatitis.
—PATOGENOS: Enterobacteriaceas, Pseudomonas, Estafilococos, Candida, Aspergillus, Hepatitis C.
—ENFERMEDAD: Leucemia linfocítica aguda
—INFECCIONES: Neumonía, lesiones cutáneas, faringitis, enfermedad diseminada.
—PATOGENOS: Estreptococos, Pneumocystis carinii, Herpes simplex, Cytomegalovirus.
—ENFERMEDAD: Linfoma
—INFECCIONES: Enfermedad diseminada, neumonía, infecciones del tracto urinario, sépsis, lesiones cutáneas.
—PATOGENOS: Brucella, Candida, Cryptococcus neoformans, Herpes simple, Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, mycobacterias, Nocardia, Salmonella, Estafilococos, Enterobacteriaceas.
—ENFERMEDAD: Mieloma múltiple
—INFECCIONES: Neumonía, lesiones cutáneas, sépsis.
—PATOGENOS: H. influenzae, Neumococos, N.meningitidis, Enterobacteriaceas, Pseudomonas, Candida, Aspergillus.
4f) Infecciones en Pacientes Hospitalizados:
Los factores que contribuyen al riesgo de adquirir infecciones nosocomiales incluyen el pobre estado de salud de muchos pacientes, uso de terapia inmunosupresiva, cirugía, métodos de diagnóstico invasivo, uso de catéter en venas, arterias y vejiga, colocación de tubos en tracto respiratorio y gastrointestinal, infusión de fluidos intravenosos contaminados, equipo de terapia respiratoria contaminados y el uso de antibióticos por largo tiempo.
La neumonía es la mayor causa de muerte en pacientes con infección nosocomial (Hasta un 50% de mortalidad en cuidados intensivos); sin embargo, las infecciones del tracto urinario representan la más común de la infecciones hospitalarias, causadas principalmente por E. coli, Enterococos, Psudomona aeruginosa, Klebsiella y Proteus.
La neumonía nosocomial es un riesgo principalmente para los pacientes entubados y son causadas por Klebsiella, otras Enterobacteriaceas, S. aureus y Pneumococos.
El tratamiento con antibióticos prolongado puede alterar la flora normal y afectar la capacidad protectiva de la misma provocando la selección de cepas multiresistentes y hongos que se multiplican en el huésped susceptible. Se ha observado un 20% de infección por Nocardias en pacientes que reciben corticoides. Además, existe una relación entre el número de crisis de rechazo en pacientes con transplante renal y la posibilidad de sobreinfección por Nocardia.
4g) Infecciones en Pacientes con Dispositivos:
La producción de una abertura artificial en la superficie del epitelio y inserción de un catéter plástico en las venas de un paciente compromete la habilidad de la piel para excluir los patógenos y algunos agentes pueden entrar directamente al sistema sanguíneo. Los microorganismos cerca del sitio de acceso son los aislamientos que predominan en las infecciones nosocomiales, incluyendo Estafilococos coagulasa negativa, Candida sp y Corynebacterium. Estafilococo aureus es el agente etiológico más común en hemodiálisis infectada y S. epidermidis es el aislamiento más frecuentemente asociado con peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria. S. epidermidis es el agente etiológico más común en catéter intravenoso infectado. En estos casos el uso del cultivo semicuantitativo de la punta del catéter es útil en el diagnóstico de bacteremias asociadas a catéter. Recuentos de más de 15 colonias son significativos.
La infección de las prótesis de válvulas cardíacas puede ser causada por Difteroides, bacilos gramnegativos, C. albicans y Aspergillus, particularmente en el primer periodo postoperatorio.
Puede ocurrir una fungemia cuando los catéteres no son cambiados o removidos con intervalos frecuentes.
4h) Infecciones por Abuso de Drogas Estimulantes:
El abuso de drogas estimulantes puede incrementar el riesgo de adquirir enfermedades infecciosas, debido a que pueden inyectarse material contaminando o su propia flora bacteriana dentro del torrente sanguíneo junto con la droga. Esto incluye la posibilidad de contraer infecciones virales severas como hepatitis B y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) por medio de drogas contaminadas.
Otros microorganismos que pueden ser inyectados al torrente sanguíneo incluyen al S. aureus, Estreptococos, Ps. aeruginosa y Serratia marcescens entre otros.
Los adictos a drogas pueden aspirar material orofaríngeo dentro del pulmón, causando abscesos pulmonares, neumonía por aspiración y empiema.
4i) Infecciones en Pacientes con el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) :
Cualquier microorganismo puede ocasionar una infección en un sujeto con su estado inmunitario en condiciones de normalidad; estas infecciones pueden ser más importantes en un paciente que, como los enfermos con SIDA, tienen un déficit de su inmunidad. Además en ellos las bacterias que sólo rara vez son patógenas para el huésped inmunocompetente, y que incluso forman parte de la flora humana habitual, pueden ser causa importante de morbi-mortalidad.
El SIDA se presenta con manifestaciones de deficiencia inmune, también llamadas infecciones oportunistas. Son enfermedades que los enfermos de SIDA adquieren frecuentemente. En ocasiones habrá más de una de infección a la vez. Muchas de estas infecciones son difíciles de tratar, y se requiere una terapia indefinida para evitar la recaída:
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Debido a que el sitio primario de destrucción tisular es el sistema inmune del huésped, los pacientes con SIDA tienen numerosas infecciones entre las que se destacan la neumonía, meningoencefalitis disfunción neurológica, candidiasis mucocutánea, mycobacterias, diarreas y otras infecciones sistémicas las cuales son producidas por diversos agentes:
BACTERIAS: Mycobacterium avium-intracelular complex, Mycobacterium tuberculosis, y otras Mycobacterias, Legionella, Campylobacter, Salmonella.
HONGOS: Candidiasis esofágica y vulvovaginal, Aspergillosis diseminada, Histoplasmosis, Cryptococosis.
PARASITOS: Cryptosporidiosis crónica, neumonía por Peumocystis carinii, Estrongilodes
( intestinal diseminada), Toxoplasmosis (neumonía, infección del sistema nervioso central ), Isospora belli.
VIRUS: Infección diseminada por Cytomegalovirus, Herpes simplex crónico, Leucoencefalitis viral, Condyloma acuminata.
Las bacterias patógenas que provocan mayormente infecciones en pacientes con SIDA son S. pneumoniae y H .influenzae que toman ventaja de la disfunción de las células B. Los pacientes con mala función de las células T que incrementan su susceptibilidad a infecciones por Salmonella sp. Se estima que entre el 10-35% de los pacientes con el virus HIV pueden desarrollar infección diseminada por H. capsulatum, si viven en áreas endémicas como la nuestra.
1) Tuberculosis:
En los últimos años la Tuberculosis se ha convertido en un enfermedad reemergente y en la actualidad lo está más por diversos factores, entre los que destaca la infección por el VIH.
La importancia de la tuberculosis en los pacientes con VIH se debe principalmente porque :
En las personas infectadas por el VIH existe una alta incidencia de TB ya sea por la reactivación de una infección TB previa o por una infección TB primaria.
En las personas infectadas por el VIH la TB presenta características clínicas atípicas con predominio de sus formas extrapulmonares.
En las personas infectadas por el VIH existe un bajo nivel de terminación del tratamiento lo que favorece la aparición de resistencias adquiridas a las drogas antituberculosas.
2) Micosis :
Las especies de Candida pueden ocasionar cualquier tipo de patología en el paciente VIH+, si bien con fines didácticos se suelen establecer dos grandes grupos de infecciones: las de las mucosas y las de los órganos profundos.
Infecciones de las mucosas: Incluyen el muguet, esofagitis y vaginitis entre las principales; pero también tienen entidad propia la afectación de la mucosa del tubo digestivo no esofágica, balanitis, candidiasis cutánea, foliculitis, intertrigo, onicomicosis, candidiasis perianal, etc.
Infecciones de órganos profundos: Incluye la candidiasis del sistema nervioso central (SNC), la cardíaca, la urinaria, la respiratoria, la osteoarticular, la ocular, la candidiasis diseminada … La afectación del SNC por CA se suele producir en el contexto de una candidiasis diseminada: puede existir afectación del parénquima cerebral y de las meninges. En el corazón C. Albicans
Puede causar endocarditis, miocarditis y pericarditis. Por lo general la candidiasis diseminada y su repercusión sobre otros órganos es infrecuente en los pacientes VIH+.
3) Cryptosporidium parvum :
El Cryptosporidium es un parásito que desde su descripción a principios del presente siglo sólo en los últimos años, dentro del contexto de la epidemia del SIDA, se ha reconocido su importancia como causa de enfermedad en humanos. Hasta 1995 fue considerado un comensal y en 1976 se comunicó la criptosporidiasis humana como causa grave de enteritis.
Se desarrolla en el interior de un solo huésped. La infección se inicia por ingestión, tal vez también por inhalación de ooquistes que completan su ciclo vital en el interior del organismo que han infectado.En la mayoría de los casos, esta infección se transmite a través del agua o del contacto con una persona contagiada. Es más fácil entre niños asistentes a guarderías, entre contactos intrafamiliares, entre pacientes hospitalizados y el personal sanitario.La vía oro fecal, por contacto con heces de animales o humanos, la ingesta de agua potable contaminada y la transmisión sexual (contacto orogenital) parecen ser los mecanismos fundamentales de transmisión en humanos.
Aunque el número de especies y cepas de este protozoo no se conoce con exactitud se consideran, basándose en el tamaño de los ooquistes, dos especies que afectan a los mamíferos: C. parvum y C. muris; el primero se cree que es el que causa enfermedad diarreica en los humanos. Como característica tintorial sus ooquistes tienen propiedades de ácido-alcohol resistencia.
La criptosporidiosis como enfermedad indicativa de SIDA presentó una frecuencia del 2 al 3%. El Cryptosporidium se desarrolla por completo en el interior de un solo huésped. La infección se inicia por ingestión, tal vez también por inhalación, de ooquistes que completan su ciclo vital en el interior del organismo que han infectado.
El Cryptosporidium puede transmitirse de humanos a humanos, de humanos a animales y de animales a humanos. Además de la contaminación fecal del medio ambiente puede producirse la diseminación a través del agua, de los alimentos e incluso del aire, a través de las manos o de los objetos contaminados.
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