Braquiterapia en el tratamiento de cáncer cérvico-uterino y cáncer de pene (página 2)

RESUMEN

En esta ocasión se tocaran temas concretos, como son los casos de cáncer de uretra femenina y cáncer de pene; la modalidad de tratamiento que se lleva a cabo, teniendo en cuenta cuales son los parámetros o criterios de selección para un tratamiento de braquiterapia y cual es la mejor técnica a emplear en este proceso de tratamiento; considerando la dosis involucrada, la cual se encuentra estrechamente ligada a la repercusión que esta puede tener en el tejido sano circundante al volumen blanco. Se vera también los diferentes tipos de fuentes que se emplean y características propias de estas. Finalmente se detallara uno de los temas mas conocidos históricamente como es el caso de la braquiterapia intracavitaria de baja tasa de dosis para carcinoma de cérvix uterino, los tipos de implantes a emplear, y las recomendación del ICRU 38 con respecto a los puntos de referencia utilizados en la planificación del tratamiento y la dosis de prescripción, teniendo en cuenta los órganos de riesgo como son, en este caso en particular, la vejiga y el recto.

I.- CANCER DE URETRA FEMENINA

I.1.- METODO

La modalidad del tratamiento de carcinoma de uretra femenina, varía dependiendo de lo extenso de la enfermedad. Pequeñas lesiones diferenciadas con mínima infiltración puede a menudo ser removido quirúrgicamente; sin embargo, cuando el tamaño de la lesión o profundidad de la infiltración se incrementa, el riesgo de incontinencia total, se incrementa. Lesiones limitadas de la uretra distal son mejor tratados con braquiterapia sola. Para lesiones que envuelven la longitud entera de la uretra, una uretracistectomia total o radioterapia con haz externo (EBRT) han sido probados; sin embargo, ambas modalidades de tratamiento dan pobres resultados. La combinación de EBRT seguido por un boost de braquiterapia o una uretracistectomia de 5 ? 6 semanas después de completar la EBRT puede posiblemente resultar en un mejor control

I.2.- CRITERIO DE SELECCIÓN PARA BRAQUITERAPIA

Pacientes con cáncer de uretra, susceptibles para tratamiento con braquiterapia incluye lo siguiente:

• Lesiones pequeñas de la uretra distal, los cuales pueden ser tratados con braquiterapia sola.
• Lesiones mayores que envuelven la uretra proximal o uretra entera, los cuales son mejor tratados por una combinación de EBRT y braquiterapia.

Pacientes con tumores mayores a 4 cm. O con nódulos linfáticos inguinales envolventes, no son buenos candidatos para braquiterapia.

I.3.- TERAPIA CON HAZ DE RADIACION EXTERNO

EBRT es generalmente dado a la pelvis entera para lesiones avanzadas o lesiones envolventes a la uretra proximal. Dosis de 45 ? 50 Gy son generalmente usadas por 5 semanas o si se usa en combinación con braquiterapia. Si el paciente es tratado con EBRT sola, un boost es dado para entregar una dosis total de 60 ? 70 Gy en 6 ? 7 semanas (1).

La radioterapia fraccionada en casos de pene, uretra y escroto, tolera dosis de 60 ? 65 Gy sobre las 6 a 8 semanas. Tratamientos para tumores, han sido ejecutados no solamente con radioterapia externa, si no también con aplicaciones de isótopos como el Co-60 e I-192.

Esquemas de dosis de 20 Gy en 2 días o 50 Gy sobre 8 días, produce reacciones severas, con ulceraciones tardías. Dosis de radioterapia en exceso de 65 Gy son asociados con complicaciones en el pene, que incluye necrosis y estenosis uretral (2)

I.4.- TECNICAS DE BRAQUITERAPIA

Una técnica plantilla es generalmente usada. El Memorial Sloan Kettering Cancer Center en New York ha descrito una plantilla uretral de plexiglás. Nosotros generalmente usamos una plantilla Syed. El paciente es implantado en la posición de litotomía, bajo anestesia. Un catéter es insertado dentro de la vejiga, y el bulbo Foley inflado con una solución opaca. Diesiciete agujas son implantadas a través de la plantilla para cubrir adecuadamente el volumen blanco, en un solo o doble plano, usualmente en forma circular (1).

I.5.- DOSIS

Lesiones de la uretra distal pueden ser tratados por una dosis de braquiterapia de alrededor de 60 Gy en 5 ? 7 días. En lesiones mas avanzadas cuando la terapia de haz externo de 45 ? 50 Gy ha sido entregada en la pelvis, la dosis de braquiterapia es limitada a 30 ? 40 Gy en 3 ? 4 días. La braquiterapia es generalmente dada después de la terapia de haz externo, ha sido usada para disminuir tumores mayores. Tumores mas pequeños pueden ser tratados con un boost inicial de braquiterapia, seguido por terapia de haz externo (1).

II.- BRAQUITERAPIA PARA CANCER DE PENE

El cáncer de pene es raro en los Estados Unidos, ocurre principalmente en hombres no circuncidados, después de los 50 años. El tratamiento quirúrgico primario de carcinoma de pene distal, requiere amputación parcial o total del pene, resultando en un trauma psicológico y disfunción sexual. Terapia de radiación, es el tratamiento escogido y puede ser dado por haz externo, braquiterapia o en combinación (1).

El carcinoma de células escamosas de pene es una enfermedad rara. La incidencia es estimada en 1/100000 en la población masculina de países de Norte América, Europa y es mayor en Asia, Sudamérica y países africanos. La edad promedio de presentación de la enfermedad es de 60 años. Muchos estudios epidemiológicos han sugerido que el carcinoma de pene es mas frecuente en hombres no circuncidados, de pobre higiene genital; un factor de riesgo es una infección producto del virus humano del papiloma. Modalidades de tratamientos conservativos, tales como la terapia de radiación externa (RT) y/o braquiterapia intersticial, pueden también proveer un buen control local, con la ventaja de preservación del órgano en estadios tempranos (3).

II.1.- METODO

Una circuncisión inicial es ejecutada para evaluar la extensión tumoral y reducir la movilidad del tumor y evitar infección secundaria.

II.2.- TERAPIA CON RADIACION DE HAZ EXTERNO

La terapia de haz externo puede ser entregada con radiación de ortovoltage, para lesiones superficiales. Tumores invasivos son tratados usando irradiación de megavoltage (Co-60 o rayos X de 4-6 MeV). Técnicas especiales, incluyen bolus (tejido equivalente), usados para asegurar la homogeneidad.

Dosis de 60-70 GY son generalmente dados en 30-35 fracciones. Esta dosis es restringida a 50-55 Gy si un número menor de fracciones son usadas. Otra opción es usar una dosis moderada de RT (40-45 Gy) seguido de 20-25 Gy de boost de braquiterapia (1).

II.3.- BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL

Braquiterapia intersticial fue comúnmente ejecutada usando agujas de radio. Esto tiene la desventaja de exposición a la radiación y posible contaminación, por lo que técnicas con I-192 es ahora comúnmente usada. A menos que la lesión sea muy superficial, un doble plano de implantes es comúnmente usado. El procedimiento es usado bajo anestesia espinal o general. Un catéter Foley es insertado dentro de la vejiga. A continuación agujas son también introducidas, paralelas y con 1 cm. de separación entre ellas (figura 1).

Fig 1. Carcinoma de pene, implantado con Ir-192 por tres catéteres insertados en un solo plano. Un catéter de Foley es insertado dentro de la vejiga.

Plantillas pueden ser usadas para mantener espacios paralelos entre los implantes. Dosis de 60-70 Gy son entregados sobre 4-8 días. El catéter Foley es mantenido dentro durante toda la duración del implante y removido 1-2 días después de completado la braquiterapia (1).

II.4.- TECNICA MOLDE

Una técnica alternativa que puede ser usado para tumores superficiales, es el uso de un molde cilíndrico, ubicado sobre el pene. El molde es llevado por el paciente por 10-12 horas diariamente y es removido cuando el paciente va a mixionar o caminar. El molde es ubicado en una caja de plomo cuando no es usado.

II.5.- INDICACIONES PARA BRAQUITERAPIA

• La braquiterapia es normalmente usada para tumores pequeños menores a 3 cm. en diámetro, con tumores limitados por el glande y/o prepucio.
• Si nódulos linfáticos inguinales son palpables, una linfadenectomia inguinal es ejecutada con RT externa postoperativa (45-50 Gy), si los nódulos linfáticos son patológicamente envolventes.
• Pacientes con tumores mayores no son buenos candidatos para braquiterapia y son preferiblemente tratados por una amputación. Sin embargo, si ellos rechazan una amputación, RT externa y braquiterapia es una buena alternativa para la conservación del miembro (4).

III.- TIPOS Y ESPECIFICACION DE FUENTES EN BRAQUITERAPIA

La Braquiterapia (BT) consiste en el tratamiento mediante fuentes radiactivas encapsuladas colocadas en los tejidos, ya sea en contacto (BT superficial) en el interior de cavidades (BT endocavitaria) o insertadas en ellos (BT intersticial).

Las fuentes utilizadas son y sobre todo, han sido muy diversas, evolucionando en el tiempo por mejora de condiciones de protección radiológica, actividad específica y optimización del implante. Las fuentes utilizadas inicialmente eran de Ra-226, habiéndose abandonado por los problemas de protección radiológica (energía alta y riesgo contaminación).

III.1.- FUENTES UTILIZADAS EN BRAQUITERAPÌA

A continuación se describen brevemente las fuentes de uso mas extendido en la actualidad.

FUENTES DE Cs-137: Se utiliza su emisión γ de 0.662 MeV con T1/2de 30.18 años. Sustituto del Ra-226 y con el que se han construido fuentes de geometría similar. Al ser menos energético presenta menores problemas de protección y además su emisión puede detenerse con un filtro de poco espesor. Se encuentra en forma sólida y entre sus descendientes no existe ningún elemento gaseoso, con lo cual el riesgo de contaminación es menor.

FUENTES DE Ir-192: Se desintegra según un esquema complejo con una energía máxima de emisión y de 0.612 MeV y la media de 0.38 MeV, con T1/2 de 74.02 días, permite obtenerse con intensidades específicas muy elevadas; de ahí su gran ventaja para su uso intersticial permitiendo la forma de hilos muy finos o pequeñas fuentes de HDR y PDR (5).

FUENTES DE I-125. Con T1/2 de 59.9 días, emite rayos X de 27.4 y 31.4 KeV y radiación γ de 35. 5 KeV. Estas bajas energías conducen a que las protecciones necesarias sean también pequeñas, se utiliza habitualmente para BT intersticial en forma de semillas de pequeñas dimensiones.

FUENTES DE Sr-90, Y-90. Con T1/2de 28.2 años, emitiendo radiación β de 564 KeV, pero se encuentra en equilibrio con el Y-90, emisor β de energía máxima alta 2.28 MeV con. T1/2 de 64.1 h. Las fuentes se fabrican de modo que la radiación de menor energía sea frenada utilizándose sólo la de alta energía para terapia. Se construyen aplicadores circulares cóncavos y planos para aplicaciones oftálmicas y nasofaríngeas (6).

Además de las fuentes emisoras comentadas anteriormente, se están introduciendo nuevas con isótopos como Pd-103, Am-241, Sm-145, Yb-169; observándose una tendencia a la baja energía para que la acción sea más local, además de disminuir los requisitos de radioprotección. Alguno de estos isótopos presenta la ventaja radiobiológica de su tasa de dosis inicial, otro es de un rango energético tal que potencia la acción de los radiosensibilizantes en BT, con otro se producen distribuciones más isotrópicas en implantes permanentes, etc.

En la actualidad existe una tendencia clara al uso exclusivo de fuentes de Ir-192 en las Unidades de BT, en equipos de carga diferida automática de una sola fuente. El equipo más extendido es el denominado de Alta Tasa (HDR) que veremos en el tema correspondiente, que consta de una sola fuente muy activa, existiendo a menor nivel equipos de Tasa Pulsada (PDR) en los que la actividad de la fuente de Ir- 192 es aproximadamente diez veces menor (8)

III.2.- ESPECIFICACIÓN DE LAS FUENTES EN BRAQUITERAPIA

III.2.1.- MODOS DE ESPECIFICACIÓN

Son numerosas las recomendaciones internacionales indicando la conveniencia de especificar las fuentes en unidades de la magnitud tasa de kerma en aire en el seno de aire (CFMRI 1983, BCRUM 1984, ICRU 1985, AAPM 1987, NCRD 1991, BIR 1993, NCRD 1994, ICRU 1997) tanto en los certificados suministrados por los Laboratorios de Calibración, como en los Sistemas de Planificación (SP), así como en datos de matrices de dosis publicados en la literatura y en la prescripción y documentación en los tratamientos.

En la práctica todavía no se ha alcanzado esta unanimidad, manteniéndose el uso de las especificaciones clásicas. Por ello y dado que este aspecto crítico lleva asociado una mayor probabilidad de errores en la dosimetría clínica (Jayaraman 1983), se revisarán brevemente las distintas formas de especificación de las fuentes y sus relaciones. (2)

Las formas habituales en las que se han especificado las fuentes son:

1) Actividad

2) Tasa de exposición nominal (XN)

3) Tasa de kerma Normal o de Referencia en aire (KR)

La Actividad de un radionuclido se define por el número de transformaciones nucleares espontáneas que se producen por unidad de tiempo, siendo su unidad en el SI el Bq. El concepto de actividad más extendido en Braquiterapia es el de actividad aparente o equivalente de una fuente (Aa), que se define como la actividad de una fuente puntual del mismo radionuclido sin filtración, que proporciona igual tasa de kerma en aire a la misma distancia del centro de la fuente. Esta distancia debe ser lo bastante grande para que la fuente pueda considerarse puntual. Históricamente, se ha utilizado la extensión miligramos de Radio equivalente (Meq) expresado en mgRaeq, que se define como la actividad de un radionuclido que libera el mismo kerma a la misma distancia de la fuente que una carga puntual de radio filtrada por 0,5 mm de Platino, utilizando un valor de la Constante de Tasa de Exposición para el Radio de 8,25 Rh-1mg-1cm2.

La Tasa de Exposición Nominal (XN) se define como la tasa de exposición de la fuente considerada, a una distancia de referencia de 1 metro, corrigiendo por la atenuación y dispersión en el aire Se expresa habitualmente en mRh-1 a 1 m.

La Tasa de Kerma Normal o de Referencia en Aire (KR), abreviada por TKRA, se define (ICRU 1985, ICRU 1997) como la tasa de kerma en aire en el seno de aire a una distancia de referencia de 1 metro, corrigiendo por atenuación y dispersión en aire. Para fuentes lineales, la dirección desde el centro de la fuente al punto de referencia debe ser perpendicular al eje longitudinal de la fuente.

Tradicionalmente se ha expresado en unidades Gys-1m-2 o submúltiplos de ésta unidad como mGyh-1m2, o para fuentes de baja tasa en uGyh-1m2 (numéricamente igual a cGyh-1cm2) como se indica en el ICRU58 (ICRU 1997), en la definición quedan fijadas las condiciones de medida (1 metro) de ahí que la unidad no deba incluir el m2. Así pues, se debe expresar en Gys-1 a 1m o bien en uGyh-1 a 1 m

Aunque la distancia de referencia es 1 metro, las medidas para obtener el valor de KR pueden realizarse a cualquier distancia, con la restricción de que ésta sea lo suficientemente grande para que la fuente pueda considerarse puntual; en este caso KR será el producto de la tasa de kerma y el cuadrado de la distancia

Las relaciones entre estas distintas magnitudes de especificación son:

XN=AaΓδ

KR=8,76XN

KR=7,23 Meq

Siendo Γδ (mRh-1 m2 MBq-1) la Constante de la Tasa de Exposición y utilizando unidades para XN ((mRh-1, KR (uGyh-1) y Aa (MBq).

La utilización cada vez menos frecuente de Meq se debe, no sólo al desuso del Ra-226 en Braquiterapia, sino también a los errores asociados a esta magnitud (Hanson 1994). La ventaja de la especificación en XN o KR es evidente, ya que incluye el efecto del filtrado y autoabsorción en el plano meridiano y no lleva asociada ningún error en la elección de la constante de tasa, además de ser cantidades directamente medibles (NCRP 1974, Dutreix 1975). Con la adopción del Sistema Internacional de Unidades, se ha abandonado XN en favor de KR

La AAPM recomienda la especificación de lo que denomina Air Kerma Strength (SK), definida como la tasa de kerma en aire multiplicada por el cuadrado de la distancia de calibración (Nath 1997, AAPM 1987):

SK(uGyh-1m2) = K (uGyh -1) l(m)2

Siendo las condiciones de corrección en aire las mismas que para KR. Dado que en KR la distancia es 1 metro, el resultado numérico será el mismo que con SK. También en algunos trabajos se simplifica la unidad (Williamson 1991):

IU = 1uGyh-1m2

El término "intensidad" que suele aparecer como traducción de "strength" no es adecuado por lo que en este tema se intenta evitar su uso. (7)

III.2.2.- ESPECIFICACIÓN EN LOS CERTIFICADOS DEL SUMINISTRADOR

La realidad es que todavía algunas casas suministradoras y, como veremos, algunos SP, utilizan especificaciones de fuentes diferentes de la recomendada. Algunos suministradores de fuentes en sus certificados usan XN, e incluso para algunas fuentes, el dato que se aporta es Aa exclusivamente, por lo que antes de aceptar la fuente es preciso exigir certificados con especificaciones adecuadas.

En el caso de que sólo aparezca Aa, el error que se puede cometer es importante: la selección por parte del usuario de un valor de la constante de tasa de exposición Γδ- para el cálculo en el SP puede ser diferente de la que ha utilizado el fabricante. La disparidad de valores de estas constantes de tasa de exposición en la literatura y las diferentes condiciones de su especificación (con y sin efecto de la filtración incluida) pueden conducir a errores considerables. Como ejemplo, se pueden citar los valores recogidos por Jayaraman et al (Jayaraman 1983) desde 0,3 mRh-1m2mCi-1 a 0,331 mRh-1 m2 Ci-1 para 177Cs y desde 0,4002 mRh-1m2 mCi-1 a 0,5 mRh-1m2 mCi-1 para Ir-192. No hay que olvidar que el valor de la Constante de Tasa de Exposición, para una fuente determinada, depende de la construcción de la fuente, de su encapsulamiento así como del espectro de fotones en energía.

Es pues imprescindible que en el certificado se especifique claramente en cuál de las magnitudes descritas viene especificada la fuente y, en caso de que solamente venga en " actividad, qué constante se ha usado para calcularla, ya que ese valor de la constantes es la que se debe introducir en el SP. De igual forma, si lo que se especifica es la actividad, debe quedar reflejado de forma inequívoca en el certificado si se trata de actividad aparente o no (5).

IV.- BAJA TASA DE DOSIS EN BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA PARA CARCINOMA DE CERVIX UTERINO

IV.1 TECNICAS DE BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA

El término Braquiterapia Intracavitaria se aplica a aquellos implantes en los cuales el material radiactivo queda colocado en el interior de cavidades naturales del organismo, en contacto con el tumor.

IV.1.1 APLICADORES RÍGIDOS (Tiplo Fletcher ? Suit Delclos)

Se componen de una sonda intrauterina rígida y de un colpostato con ovoides de dimensiones variables, provistas de protecciones de tungsteno en sus dos extremos (figura 2). La versión europea propuesta por J.C. Horiot, se adapta a la utilización de Cs-137 en carga diferida manual, así como a todos los proyectores de fuentes automáticos. La sonda uterina es rígida, con convexidad anterior, lo que permite mantener el útero en su posición habitual o de enderezarlo en caso de retroversión. Se dispone de tres sondas de curvatura variable, que favorecen la disminución de la dosis a nivel del recto. El colpostato se compone de un juego de ovoides cuyo diámetro pude variarse mediante la superposición de distintas capas de material plástico, con el fin de adaptarse a todos los tamaños vaginales. Los ovoides estándar tienen 20 mm de diámetro y pueden llegar a 50 o 60 mm con las capas más gruesas (9).

Fig. 2 Aplicador tipo Fletcher

IV.1.2.- APLICADORES FLEXIBLES (TIPO DELOUCHE)

El aplicador de Delouche está fabricado en material plástico y está previsto para un solo uso. Se compone de un juego de tres aplicadores de dimensiones distintas que permiten adaptarse a distintas anatomías de las pacientes. Cada aplicador consiste en una sonda intrauterina y dos "barriletes" vaginales cilíndricos, en medio de los cuales se implantan unos tubos huecos del mismo tamaño que la sonda uterina y una pieza intermediaria que solidariza el conjunto. Estos tubos tienen 6 mm de diámetro externo y 3.5 mm de diámetro interno, lo que permite que sean cargados con fuentes de Cs-137 o de Ir-192, con carga diferida manual o automática.

IV.1.3.- MOLDES VAGINALES (TIPO CHASSAGNE)

Se trata de un molde plástico de polivinilo, definido a partir de un molde previo vaginal realizado con un alginato de endurecimiento rápido y tomado a la paciente en posición ginecológica. El molde contiene dos tubos de plástico de 7 mm de diámetro, obturados por su extremo distal, para la colocación de las fuentes vaginales (hilos de Ir-192 de 0.5 mm de diámetro, contenidos en un tubo de 1,6 mm de diámetro exterior), y situados a 7 mm de la superficie externa lateral del molde. Se perfora un orificio en la parte superior del molde correspondiendo al centro de la huella cervical, por el que se introduce una sonda intrauterina semi rígida de 7 mm de diámetro exterior y de 35 cm de longitud. Su extremo distal, obturado, penetra hasta el fondo de la cavidad uterina; su extremo proximal sobresale ampliamente del orificio vulvar. Incorpora también una sonda de lavado que permite irrigaciones diarias para la limpieza vaginal de la paciente (figura 3). El molde se adapta perfectamente a la anatomía y con la ayuda de unos orificios de 3 o 4 mm de diámetro que se practican en él, la mucosa vaginal se le adhiere, asegurando una perfecta inmovilización durante el tratamiento.

Fig. 3 Molde vaginal de CHASSAGNE con sonda intrauterina

Este tipo de aplicador puede fabricarse de manera artesana para cada tratamiento, o bien, en la actualidad, existen moldes comercializados con distintas formas y tamaños (2.5 cm, 3.5 cm, o 4.5 cm de diámetro) que se adaptan a la mayor parte de las anatomías. Sin embargo, es recomendable tomar siempre el primer molde vaginal con el alginato, puesto que es simple y rápido y proporciona una información precisa sobre la situación y la extensión del tumor, al quedar su huella perfectamente impresionada en él.

Las aplicaciones pueden realizarse con hilos de Ir-192, o bien con Cs-137, o Co-60, siempre que las fuentes sean de pequeño diámetro. Es, evidentemente, una técnica de carga diferida, manual o automática. Otra ventaja importante de este tipo de aplicaderos es que no interfiere con artefactos en ninguna de las tecnologías de diagnóstico (TC o RNM) que pueden usarse actualmente para entrar los datos de los implantes en sistemas de planificación 3-D.

IV.1.4.- CILINDROS VAGINALES

Esta técnica ha sido sistematizada por Delclos y consiste en la introducción en la vagina de varios cilindros, conteniendo una sonda para las fuentes radiactivas, bien vaginal o uterina. El primer cilindro, de 2 cm de longitud, tiene una hendidura que permite el encaje o bien de la sonda uterina, o de la vaginal. Los cilindros intermedios miden 2.5 cm de longitud. Incorporan unos pivotes que encajan los unos con los otros, asegurando su cohesión y que impiden la rotación durante la aplicación. El último cilindro de 2.5 cm de longitud, asegura la contención del conjunto de los cilindros en la sonda uterina o vaginal. Los cilindros tienen diámetros variables, desde 2 cm hasta 4.5 cm (figura 4). Los hay con protección de plomo, que puede ponerse en posición anterior o posterior según se quiera proteger vejiga o recto, respectivamente, o quiera irradiarse solamente una de las paredes vaginales. Finalmente, una placa aplicada y mantenida contra el periné con un aposito adhesivo o con puntos de sutura, asegura el posicionamiento de los cilindros durante la aplicación.

Fig 4 Cilindros vaginales con protección de plomo (A), o con sonda uterina (B) (Pierquin 1992).

V. – SISTEMAS DE IMPLANTACIÓN Y DOSIMETRÍA EN BRAQUITERAPIA GINECOLÓGICA.

V.1.- SISTEMAS BASADOS EN EL RADIUM

Del mismo modo que en terapia intersticial, en Braquiterapia endocavitaria han aparecido desde la primera mitad del siglo XX, varios sistemas dosimétricos propuestos para la irradiación con Radium del carcinoma de cérvix y basados en la experiencia clínica.

V.1.1.- El método de Estocolmo

"The Stockholm System": el aplicador intrauterino de forma de varilla cilíndrica, se carga entre 53 y 88 mg de Radium. El aplicador vaginal normalmente consiste en una caja plana conteniendo 60-80 mg de Radium, aunque también existen otras formas de aplicadores, para casos especiales. En general, se realizan 2 o 3 aplicaciones de entre 27 y 30 horas de duración cada una, en un intervalo de unas tres semanas.

V.1.2.- El sistema de París histórico (1920)

El implante típico para el tratamiento del carcinoma de cérvix consistía en 3 fuentes vaginales individuales de Radium (dos laterales y una central), y una fuente intrauterina formada por 3 tubos de Radium (figura 5). Posibles variaciones del sistema permitían el uso de sólo dos fuentes vaginales, o incluso solamente una, según el tipo de lesión a tratar. Típicamente, las fuentes eran de 16 mm de longitud activa y de entre 10 y 15 mg de Radium. La actividad total utilizada era una de las más bajas de las usadas en estos tipos de tratamientos y requería una duración de la aplicación de unos 6 u 8 días. La relación entre la actividad total de las fuentes uterinas y la de las fuentes vaginales solía ser 1:1, aunque se admitían variaciones entre 0.66 y 1.5.

Fig 5

V.1.3.- El Sistema de Manchester

Concebido por Paterson y Parker en 1934, está pensado para administrar una dosis constante a unos puntos bien definidos cercanos al cérvix, sin tener en cuenta las variaciones de forma y tamaño del útero y la vagina.

En el Sistema de Manchester, una aplicación viene especificada en términos de "dosis" en Roentgens, dada a unos puntos específicos llamados A y B (Figura 21). En el Sistema de Manchester clásico, el punto A se define como un punto situado a 2 cm del centro del canal del útero y 2 crn hacia arriba desde la mucosa del fondo de saco vaginal, según el eje del útero (hay dos puntos A, uno a la derecha y el otro a la izquierda). El punto B está situado sobre el eje transversal que pasa por los puntos A, y a 5 cm de la línea media entre ambos. (Uno a la derecha y otro a la izquierda).

Pero esta definición fue posteriormente modificada en 1953 por Tod and Meredim (Tod 1953) y el punto A del Sistema de Manchester es aún actualmente un punto situado lateralmente a 2 cm de la sonda uterina y a 2 cm en dirección craneal desde un plano perpendicular a esta sonda en su extremo inferior. Este punto está ligado pues a la geometría de las fuentes y no a la anatomía como era en un principio.

En el Sistema de Manchester, el punto A no está considerado como un punto de especificación de la dosis tumoral, sino más bien, una referencia en la cual la dosis no debe superar unos límites dados correspondientes a la tolerancia de los tejidos sanos. El Sistema define el número de fuentes que hay que utilizar, sus actividades, y el tiempo de duración de la aplicación para no sobrepasar estos límites de tolerancia Típicamente, la carga del aplicador intrauterino varía generalmente entre 20 y 35 mg de Radium y la de los vaginales entre 15 y 25 mg cada uno. Un tratamiento que administre 8000 R al punto A dura unas 140 horas.

Los puntos A y B son todavía ampliamente usados en todo el mundo, aunque no todos los centros los interpretan de la misma manera: Algunos los refieren a la anatomía y otros a la geometría de las fuentes. Además, con el tiempo, y para numerosos usuarios, el punto A se ha convertido en el punto de especificación de la dosis tumoral, lo que cambia completamente la filosofía inicial del Sistema sobre la concepción de este punto.

Por todas estas razones, las diferentes maneras de definir los puntos A, dan como resultado diferentes valores del cálculo de la dosis en estos puntos, y, puesto que, este valor es usado como dosis prescrita para calcular el tiempo de duración de una aplicación, se obtendrán distintos valores dependiendo de la definición empleada.

V.2.- ADAPTACIÓN A LOS NUEVOS ISÓTOPOS Y SISTEMAS DE CARGA DIFERIDA

Como se ha dicho anteriormente, el Radium ha sido completamente sustituido por otros isótopos más convenientes desde todos los puntos de vista De entre los nuevos isótopos, el Cs-137 ha sido el que ha tomado el relevo en cuanto a Braquiterapia Ginecológica se refiere. Además, como también se ha dicho, el auge de los aparatos proyectores de fuentes en estos últimos años ha cambiado también los "hábitos" de este tipo de implantes. Los aplicadores clásicos se han adaptado para poder ser usados en los nuevos aparatos proyectores automáticos de fuentes; las fuentes pueden ser ahora de dimensiones muy pequeñas, etc. Sin embargo, aunque el isótopo ha cambiado y el sistema de inserción de las fuentes en los aplicadores también, la mayoría de los implantes se realizan siguiendo las pautas de los sistemas clásicos de implantación, en lo que a la Braquiterapia estándar de baja tasa de dosis se refiere.

V.3.- ESPECIFICACIÓN DE DOSIS Y VOLÚMENES EN BRAQUITERAPIA

Dada la diversidad de Sistemas de dosimetría existentes, la ambigüedad de las definiciones y usos por parte de quienes los utilizan, y sobre todo, a la aparición de nuevas legislaciones de radioprotección que recomiendan fuertemente el uso de los nuevos isótopos (Ir-192, Cs-137, etc), en detrimento del Radium, hace que exista una gran variedad de maneras de hacer estos implantes y de especificar las dosis, incluso dentro de los usuarios de un mismo Sistema. Por otra parte, la introducción de los ordenadores para hacer los cálculos dosimétricos en rutina, hace que se puedan obtener distribuciones de dosis en cualquier plano del espacio, en puntos de interés anatómico bien definidos, etc., y por lo tanto el cálculo de la dosis en puntos fijos (como el A y el B del Sistema de Manchester), pierde relevancia.

Por todo ello, ya en 1975, en la "11a Reunión del Grupo Europeo de Curiterapia" celebrada en Cap Sa Sal (Girona), se apuntó la necesidad de establecer un "lenguaje común en braquiterapia ginecológica", proponiendo un conjunto de puntos de cálculo de dosis y la elección de una "isodosis de referencia". Todos los esfuerzos realizados en este sentido culminaron en 1985 con la aparición del ICRU Report n° 38 (ICRU 1985).

En cuanto a la Braquiterapia intersticial, la aparición de las nuevas fuentes de Alta Tasa de dosis y la posibilidad de dosimetría 3D con potentes algoritmos de optimización de dosis y localización de fuentes, hace que los cálculos basados estrictamente en el Sistema de Paris, pierdan protagonismo. En este contexto, y con un claro intento de consenso entre las definiciones clásicas del Sistema de París, las nuevas posibilidades de la HDR, la dosimetría 3D y la escuela Americana de Braquiterapia, aparece el ICRU Report n°58 (ICRU 1997).

Sin embargo, las recomendaciones ICRU, NO implican en ningún caso, ni cambios en la metodología de cálculo, ni en la especificación de dosis, ni en los sistemas de implantación usados por cada usuario, sino que su única finalidad es: desarrollar un lenguaje común basado en conceptos va existentes. En esta línea, los documentos ICRU relativos a la Braquiterapia, adoptan la misma terminología para la especificación de Dosis y Volúmenes que la definida en los documentos ICRU relativos a la RT Externa (ICRU 1978, ICRU 1993).

V.3.1.- BRAQUITERAPIA GINECOLÓGICA

Es el primero por orden cronológico. Los contenidos más importantes que se tratan en este documento son los siguientes:

V.3.1.1 Definición de términos y conceptos

– Técnicas de tratamiento:

– Sustitutos del Radium.

– Simulación de fuentes lineales.

– Tasas de dosis. Alta y baja tasa de dosis. -,

– Técnicas diferidas (afterloading).

– Patrones de dosis absorbida.

– Volúmenes.

– Especificación de las fuentes radiactivas.

– Tasa de Kerma en aire de referencia (uGyh-1 a 1 metro)

– Kerma total en aire de referencia (TRAK). Es la suma de los productos de las tasas de kerma en aire por la duración de la aplicación, de cada fuente.

En cuanto a las tasas de dosis, define los tratamientos de "baja tasa de dosis" y "alta tasa de dosis" en función del valor que tiene dicha tasa en el punto de prescripción. Las definiciones pueden verse en la Tabla 1.

Tabla 1. Definición de baja, media y alta tasas de dosis según ICRU 38. (ICRU 1985)

Tratamiento de Braquiterapia Tasa de dosis en el punto de prescripción

Baja tasa de dosis 0.4 a 2 Gy por hora

Alta tasa de dosis > 0.2 Gy por minuto (12 Gy por hora)

Tasa de dosis media Entre 2 y 12 Gy por hora

En cuanto a los volúmenes, recoge las definiciones dadas en el ICRU n° 29 (ICRU 1978) referidas a la Radioterapia externa, para adaptarlas a la Terapia Intracavitaria:

El volumen blanco, ha de contener todos los tejidos que ha de ser irradiados con una dosis especificada En situaciones especiales, puede haber más de un volumen blanco. Los distintos volúmenes han de describirse siempre independientemente de la distribución de dosis, en términos de anatomía de la paciente, y volumen inmoral.

El volumen de tratamiento, se define como el volumen contenido en una determinada superficie de isodosis, seleccionada por el radioterapeuta, que englobe por lo menos todo el volumen blanco. En terapia intracavitaria no es posible expresar el valor de esta superficie de isodosis como un porcentaje de la dosis en un punto determinado dentro del volumen de tratamiento, como se hace en radioterapia externa, debido al importante gradiente de dosis que existe siempre en su interior.

El volumen de referencia, se define como el volumen incluido dentro de la isodosis de referencia. Para facilitar intercomparaciones de tratamientos entre distintos centros, es necesario ponerse de acuerdo sobre el valor o nivel de esta isodosis de referencia.

El volumen irradiado, es aquel volumen, siempre mayor que el volumen de tratamiento, que recibe una dosis considerada significativa con relación a la tolerancia de los tejidos.

V.3.1.2.- Recomendaciones para los informes de las dosis absorbidas y los volúmenes

Las recomendaciones que presenta el documento no implican en modo alguno que el radioterapeuta haya de modificar el método de implantación que esté usando, ni cambiar el modo de calcular la duración del implante. Simplemente se trata de calcular algunas cantidades específicas que hay que añadir en el informe.

V.3.1.2.1. Descripción de la técnica

– Las fuentes: Radionúclido, actividad, filtración, etc.

– Simulación de fuentes lineales:

Conjunto de fuentes puntuales.

Fuente móvil. (Tipo de movimiento, unidireccional u oscilante, rango del movimiento, etc.

– El aplicador: (rígido o no, curvatura fija o no, número de fuentes vaginales, conexiones con la fuente uterina, etc.)

V.3.1.2.2.- Recomendaciones para el informe

1. Kerma total de referencia en aire (TRAK)

Definido en la sección previa, sustituye al antiguo concepto de los "mg.h" al que hacen referencia los métodos basados en la utilización del Radium.

2. Descripción del volumen de referencia

a) Nivel de dosis:

Para la terapia clásica de baja tasa de dosis, se acepta un nivel de dosis de 60 Gy para la isodosis de referencia. Cuando la terapia intracavitaria se combina con la radioterapia externa, hay que elegir otro valor de la isodosis de referencia que sea la diferencia entre los 60 Gy totales y la dosis que se haya administrado con la radioterapia externa Por ej. en el caso en que una paciente haya recibido 40 Gy en toda la pelvis con Radioterapia extema, la isodosis de referencia del tratamiento endocavitario ha de ser:

60Gy-40Gy = 20Gy

b) Volumen de referencia: Descripción del volumen en forma de pera:

Fig 6 Representación tridimensional de la superficie de isodosis 60 Gy en una aplicación endocavitaria. (Dutreix 1982)

Cuando se combinan las fuentes vaginales con una sonda intrauterina, el volumen de referencia presenta una forma de pera, cuyo eje longitudinal coincide con la dirección de la sonda uterina. Este volumen de referencia se define mediante tres dimensiones:

La altura: Es la dimensión máxima a lo largo de la dirección de la sonda intrauterina, y se mide en el plano frontal oblicuo que contiene la sonda intrauterina (ver figura).

La achura: Es la dimensión máxima perpendicular a la sonda intrauterina y medida en el mismo plano frontal oblicuo.

El espesor. Es la dimensión máxima perpendicular a la sonda intrauterina, medida en el plano sagital oblicuo que contiene la fuente intrauterina. (Plano b en la figura 7)

Fig 7 Geometría para la medida de las dimensiones de la isodosis 60 Gy, en una aplicación endocavitaria. Plano a: frontal oblicuo; plano b: sagital oblicuo, h es la altura, w la anchura y t el espesor. (ICRU 1985)

3. Dosis absorbida en puntos de referencia

Se propone calcular la dosis en varios puntos de referencia, la localización de los cuales se explica para el caso en que se utilicen dos radiografías ortogonales. No se recomienda el cálculo de dosis en puntos cercanos a las fuentes y relativos a las mismas, puesto que es una zona de alto gradiente de dosis y alta imprecisión el cálculo. Se proponen en cambio:

a) Puntos de referencia relativamente cercanos a las fuentes y referidos a los órganos críticos:

– Punto de referencia de vejiga. Se obtiene en la radiografía A-P en el punto medio del balón de la sonda de Foley que se ha colocado a la paciente en el momento de la aplicación y que se ha empujado lo más hacia abajo posible en el momento de hacer las radiografías. En la placa LAT, el punto es tomado en la superficie posterior del balón sobre una línea antero-posterior dibujada desde el centro del mismo.

– Punto de referencia de recto. Se obtiene en la radiografía LAT a partir de una línea dibujada en sentido antero-posterior desde el extremo más bajo de la sonda intrauterina (o desde la mitad de las fuentes vaginales), y se localiza sobre esta línea a 5 mm de la pared posterior de vagina.

Dicha pared puede visualizarse si se usa molde vaginal o bien, mediante algún sistema de visualización de las paredes con contraste radiopaco.

Fig 8 Localización de los puntos de referencia de vejiga y recto. (ICRU 1985)

b) Puntos de referencia relacionados con las estructuras óseas:

– El trapecio linfático de Fletcher. Se obtiene de la manera mostrada en la Figura. En el se construye un trapecio de 12 cm de base mayor y 4 cm de base menor. Sobre sus lados no paralelos se sitúan tres puntos en cada uno, la dosis en los cuales es representativa de la dosis que reciben las cadenas linfáticas con la aplicación.

Fig 9 Definición del trapecio linfático de Fletcher. (ICRU 1985)

– Los puntos de referencia de pared pélvica. Pueden visualizarse en las radiografías AP y LAT (figura 10). Estos puntos intentan ser representativos de la dosis absorbida en la parte distal de los parámetros y los ganglios linfáticos obturadores.

Fig 10 Determinación de los puntos de pared pélvica. (ICRU 1985)

V.3.1.2.3.- Definición del Volumen de referencia 60 Gy en situaciones especiales.

– Una sola fuente lineal

– Fuentes vaginales solamente

– Aplicaderas rígidos

– "Packing" uterino

V.3.1.3.- Modelos dosis-tiempo

-Aunque admite que no se conocen suficientemente los efectos radiobiológicos de las distintas tasas de dosis sobre los tejidos, recomienda que no se aplique ningún factor de corrección para las distintas tasas. Sin embargo, recomienda que en el informe se haga constar siempre la duración de la aplicación, así como si se han realizado diversas aplicaciones, debe contar la duración de cada una de ellas y el intervalo entre las mismas. Así mismo, en los casos en los que se ha combinado con Radioterapia Externa, ha de constar el esquema completo del tiempo del tratamiento global.

CONCLUSIONES

1.- La modalidad de tratamiento, para el caso en particular de cáncer de uretra femenina, dependerá de lo extenso de la enfermedad, por lo que se considera pertinente tratar las lesiones pequeñas de la uretra distal con braquiterapia sola.

2.- EL mayor problema en casos de cáncer de uretra femenina es la incontinencia, por lo que una mejor alternativa de tratamiento es la terapia combinada, tanto con radioterapia externa, como con braquiterapia, solo para lesiones mayores que envuelven la uretra entera.

3.- La incidencia de carcinoma, de células escamosas de pene es muy baja, pero en los casos presentes, la terapia de haz externo debe ser entregada con radiación de ortovoltage para lesiones superficiales, y aquellos tumores invasivos será usando irradiación de megavoltage (Co-60 o rayos X de 4-6 MeV).

4.- No se recomienda el empleo de las fuentes de Radio en aplicaciones ginecológicas, por motivos de precauciones, ante un eventual riesgo de contaminación.

5.- Las diferentes maneras de definir los puntos A, dan como resultado diferentes valores del cálculo de la dosis en estos puntos, y, puesto que, este valor es usado como dosis prescrita para calcular el tiempo de duración de una aplicación, se obtendrán distintos valores dependiendo de la definición empleada.

6.- En comparación con los sistemas de planificación 3D, para los sistemas 2D, se deben de reconsiderar los puntos A y B, a la hora de prescribir la dosis.

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País: Perú

Ciudad: Lima

Fecha de Trabajo Finalizado: Mayo 2006

Autor:

Morí Rojas, Juan J.

morifisica8n9[arroba]hotmail.com

Panizo Olivos, Paúl E

panizo_ol[arroba]hotmail.com

Universidad Nacional de Ingeniería ? Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Dpto de Física Médica. Lima – Perú