Riesgos para la salud derivados del consumo voluntario e involuntario de tabaco (página 2)
Enviado por Antonio Calvete Oliva
Cáncer de pulmón
Antes de 1920, el cáncer de pulmón era una enfermedad poco frecuente, mientras que en la actualidad constituye la causa de la mayoría de las muertes por cáncer en los hombres de los países occidentales. Tres estudios europeos realizados entre 1940 y 1955 señalaban que fumar producía cáncer de pulmón 9-11. En otros numerosos estudios se confirma esta relación. En Dinamarca, el aumento del consumo de cigarrillos entre 1950 y 1980 fue seguido de un incremento significativo de la incidencia de cáncer de pulmón quince años más tarde 12. En los Estados Unidos, los cambios en la incidencia del cáncer de pulmón coincidieron con los cambios regionales en cuanto al número de fumadores 13. La incidencia del cáncer de pulmón se presenta ajustada por edad por 100.000 mujeres por año 15.
Aunque inicialmente el cáncer de pulmón parecía ser una enfermedad casi exclusiva de los hombres, el aumento del consumo de tabaco entre las mujeres ocasionó un rápido incremento de la incidencia del cáncer de pulmón entre éstas. La Tabla 2 muestra la proporción de fumadoras en 1980 y la incidencia del cáncer de pulmón en 1995 14,15 observable en algunos países europeos. El número de mujeres fumadoras en estos países está correlacionado con la incidencia de cáncer de pulmón. El coeficiente de correlación por rangos de Spearman es de 0,78 (p=0,001). La diferencia en el número de fumadoras entre los distintos países, explicaba el 61% de la diferencia en la incidencia de cáncer de pulmón en las mujeres.
La tabla muestra que, en 1980, las mujeres danesas fumaban más que las de otros países de Europa occidental y que los casos de cáncer eran más frecuentes en las danesas en 1995. En cambio, en los países con un escaso consumo de tabaco por las mujeres, como Portugal y España, se observan menos casos de cáncer de pulmón en esta población.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
El riesgo de EPOC es 8,7 veces superior entre los fumadores. El consumo de tabaco es responsable del 79% de todos los casos de EPOC en los hombres y del 78% de todos los casos en las mujeres (tabla 1). El índice de mortalidad debida a la EPOC y al asma bronquial es más elevado en Dinamarca -tanto en hombres como mujeres- que en el resto de Europa occidental 16. Hace pocos años, los médicos daneses observaron casos de discapacidad debida a una insuficiencia pulmonar tanto en pacientes ancianos como en mujeres de edad media. Aproximadamente un 5% de los daneses adultos sufren actualmente discapacidad debida a la EPOC.
Enfermedad cardiovascular
El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular. Los datos sobre los factores de riesgo se basan en estudios longitudinales (realizados con grupos de individuos durante varios años). En el Estudio de Siete Países realizado a finales de los años 1940 se examinaron más de 12.500 hombres de 40 a 59 años de edad para identificar los factores de riesgo de cardiopatía en Finlandia, Grecia, Italia, Países Bajos, Yugoslavia, EE.UU. y Japón 17. El consumo de tabaco y otros factores de riesgo tales como la hipertensión y la hipercolesterolemia aumentaban el riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares (cardiopatía coronaria). Otros factores de riesgo ligados al estilo de vida son los hábitos alimentarios con un elevado consumo de grasas saturadas y la falta de actividad física. La mitad de los pacientes con enfermedad cardiovascular sufrieron infarto agudo de miocardio (ataque cardiaco). El impacto del consumo de tabaco sobre la enfermedad cardiovascular depende de la cantidad de tabaco que el fumador haya consumido y de si ha inhalado el humo 18,19. En conjunto, el 30% de todos los casos de infarto agudo de miocardio están provocados por el consumo de tabaco (tabla 1). El grupo de menos de 40 años presentaba el más alto riesgo de infarto agudo de miocardio debido al consumo de tabaco20-22. En este grupo de edad, el tabaquismo era responsable de más del 50% de los casos. Los grandes fumadores pueden sufrir el primer infarto agudo de miocardio a la temprana edad de 25 años.
Enfermedad cerebrovascular
El riesgo de embolia es 2,4 veces superior en los fumadores 25,26. Aproximadamente una tercera parte de la incidencia de embolia en este grupo de edad puede atribuirse al consumo de tabaco. El riesgo es más elevado en los fumadores de menos de 65 años de edad.
Otras enfermedades y afecciones asociadas al consumo de tabaco
El consumo de tabaco también es la principal causa de la arterioesclerosis periférica, y la mala circulación de la sangre en brazos y piernas. Esta enfermedad causa más discapacidad que muerte en los pacientes.
Además, el consumo de tabaco se identifica como un posible factor de riesgo de enfermedades no mortales, tales como el bocio 25,26 y la osteoporosis 27.
El consumo de tabaco triplica en los fumadores el riesgo de úlcera péptica 28.
La incidencia de suicidios es mayor entre los fumadores que entre los no fumadores 23,24. Las razones de esta asociación todavía no se conocen con precisión.
Diferencias entre sexos en cuanto a las enfermedades causadas por el tabaco
El consumo de tabaco es perjudicial para la salud, tanto de hombres como de mujeres. A principios del siglo XX, fumaban más hombres que mujeres, y entre los primeros los casos de cáncer de pulmón y de enfermedad cardiovascular eran más frecuentes que entre éstas.
Sin embargo, en una reciente tesis danesa, se demuestra que fumar supone un riesgo de cáncer de pulmón y de infarto agudo de miocardio más elevado en las mujeres que en los hombres 29.
Mortalidad causada por el consumo de tabaco
Las enfermedades causadas por el consumo de tabaco tienen un fuerte impacto sobre la esperanza de vida en las sociedades occidentales. Las cuatro principales causas de mortalidad son el cáncer, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Un estudio efectuado con casi 35.000 médicos británicos (varones) mostró la relación entre el consumo de tabaco, la enfermedad y la muerte 30. Los fumadores vivían ocho años menos que los no fumadores, siendo mayor esta diferencia cuando se trataba de grandes fumadores. Las mismas diferencias se observaron en una población danesa estudiada durante 30 años 31. Estos resultados se replicaron en distintos países y con distintos grupos sociales. La Tabla 3 muestra el consumo de cigarrillos en los países de Europa occidental en 1995 y la proporción de muertes debidas a enfermedades causadas por el consumo de tabaco en varones de 35 a 69 años de edad. La proporción de hombres de 35 a 69 años de edad que fallecieron por enfermedades provocadas por el consumo de tabaco sólo guardaba una ligera relación con el consumo de cigarrillos por persona durante ese año 8,32,33 Esto se debe a que el índice de mortalidad durante un año concreto sólo está relacionado en parte con el consumo de tabaco durante ese mismo año. El consumo de tabaco durante los años anteriores tiene efectos sobre los índices de mortalidad de años posteriores.
En estudios de seguimiento de los países se pone de manifiesto que los cambios en el consumo de cigarrillos a lo largo de los años tienen un impacto sobre las muertes causadas por el tabaquismo en los varones de edad media. Durante el periodo de 1970 a 1995, en los países de Europa occidental, el cambio en cuanto al número de cigarrillos fumados por persona y por año estaba estrechamente relacionado con el cambio observado en cuanto a las muertes debidas al consumo de tabaco en los varones de 35 a 69 años (Tabla 4) 8,32,33,34. El coeficiente de correlación por rangos de Spearman era elevado, a saber, 0,79 (p<0,0005). El cambio en el consumo de cigarrillos en un país determinado explicaba el 62% del cambio registrado en las muertes causadas por el tabaco.
En esta tabla se observa claramente que la disminución del consumo de cigarrillos por persona está asociada a una disminución del número de muertes causadas por el tabaco en un país determinado, como puede observarse en Austria, Suecia y el Reino Unido 34. Por otra parte, se observa que si el consumo de cigarrillos aumenta, la tasa de muertes causadas por el tabaco también aumenta, como en el caso de Grecia, Portugal y Francia.
La tabla 5 muestra la mediana de la esperanza de vida en hombres y mujeres en Suecia. Suecia presentaba la proporción más baja de fumadores de la UE y la mediana de esperanza de vida más larga.
La evolución de la epidemia del tabaquismo difiere por sexos. Los hombres de Europa occidental empezaron a fumar cigarrillos a principios del siglo XX, mientras que fumar no se puso de moda entre las mujeres hasta la segunda mitad del siglo XX. El número de hombres fumadores comenzó a disminuir hacia 1950, mucho antes de que disminuyera el número de fumadoras. Por consiguiente, mientras que el número de muertes producidas por el tabaco en los hombres disminuyó en algunos países occidentales, el de las producidas en las mujeres se incrementó. La mortalidad debida al tabaco en las mujeres de 55 a 84 años de edad pasó del 2% en 1955 al 30% en 1995, mientras que el índice normalizado de muertes debidas a todas las demás causas disminuyó 25,26. La tasa total de muertes entre las mujeres aumentó después de 1976 en Dinamarca. Esta evolución difiere de la registrada en el conjunto de la UE 25,26.
En los Estados Unidos, en las últimas décadas, el índice de muertes por cáncer de pulmón ha aumentado, mientras que el de los demás cánceres ha disminuido 38. Como consecuencia de ello, el índice global de muertes por cáncer en los EE.UU. ha permanecido estable.
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en los hombres y las mujeres en los EE.UU., y la principal causa de muerte en los hombres en la mayoría de los países occidentales. En estos países, la incidencia de cáncer de pulmón en las mujeres está aumentando, pudiendo superar al cáncer de mama como principal causa de muerte por cáncer en las mujeres en los próximos veinte años.
La mitad de los fumadores voluntarios mueren por enfermedades causadas por el tabaco. Una cuarta parte de estas personas mueren entre los 35 y los 69 años de edad. Por tanto, las enfermedades causadas por el tabaco tienen un fuerte impacto sobre la esperanza de vida para los varones en los países occidentales, y un impacto creciente para las mujeres.
Aproximadamente el 30% de todas las muertes producidas antes de los 70 años en Europa occidental se debe al consumo de tabaco 8. En el mundo entero, el tabaco es la causa de 3 millones de muertes al año. Este número llegará a 10 millones al año durante los próximos 30 años.
Ventajas de dejar de fumar
Los exfumadores presentan un menor riesgo de enfermedad que los fumadores actuales (tabla 1) 7. Las personas que dejan de fumar ven reducido el riesgo asociado al tabaquismo en comparación con las que continúan con este consumo. Desde el primer día, la abstinencia de tabaco disminuye el riesgo cardiovascular, situación que se normaliza al cabo de dos años. Al dejar de fumar también se reduce el riesgo de cáncer de pulmón. En estudios de cohortes se ha observado que las personas que habían dejado de fumar presentaban un menor riesgo de cáncer de pulmón que las que seguían fumando. En el estudio realizado entre médicos varones, los exfumadores vivían más tiempo que los que seguían fumando, y aquellos que habían abandonado el consumo antes de cumplir los 40 años eran los más beneficiados.
En Finlandia, la disminución del consumo de cigarrillos tuvo como resultado una reducción del número de pacientes con cáncer de pulmón, enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular 39.
El Ministro de Sanidad de Dinamarca estimaba que una reducción del 50% del consumo de tabaco en Dinamarca prolongaría en tres años la esperanza de vida en el país 12. Otros países han realizado estimaciones similares.
Tendencias en la evolución del consumo de tabaco en distintos países
Desde los años 1950, en que los fumadores de los países occidentales empezaron a ser cada vez más conscientes de los riesgos para la salud, el número de hombres fumadores se ha reducido, sobre todo porque los fumadores moderados abandonaron el consumo. En cambio, los hombres que continuaban fumando empezaron a fumar con más intensidad (20 o más cigarrillos al día), y más mujeres empezaron a fumar. Por lo tanto, el consumo total de cigarrillos en un país puede aumentar aunque disminuya el número de hombres fumadores.
En Dinamarca, el número de fumadores entre los hombres pasó de un 80% en 1950 a un 35% en 1995, mientras que el consumo de cigarrillos pasó de 2 x 10 9 cigarrillos al año a 8 x 10 9 cigarrillos al año 12,40.
Los países de Europa occidental difieren en cuanto a las tendencias del consumo de cigarrillos en las últimas décadas (ver la Tabla 3) 8. El consumo aumentó en un 50% en Portugal y Grecia, mientras disminuyó un tercio en el Reino Unido y Finlandia 8,32,33.
En Cataluña, en 1982, los hombres adultos fumaban más que las mujeres: un 58% frente a un 20% 41. Sin embargo, la diferencia entre sexos en el grupo de edad más joven era menor: un 59% de fumadores y un 48% de fumadoras. En 1987, la proporción de jóvenes fumadores de ambos sexos era aproximadamente similar, y las mujeres jóvenes fumaban más cantidad y con más frecuencia que las de más edad.
En Italia, el tabaquismo disminuyó entre los hombres adultos del 72% al 46% entre 1949 y 1983 42. Mientras, el consumo de tabaco pasó del 10% al 18% entre las mujeres adultas. Durante este periodo, el número de grandes fumadores y el consumo total de cigarrillos aumentó 43.
En Francia el consumo de tabaco entre las mujeres aumentó entre 1979 y 1991 25,26. Tras la introducción de la Ley Evin, empezó a disminuir 25,26.
Consumo actual de tabaco en los países de Europa occidental
La tabla 6 muestra la situación del consumo de tabaco en los países de la Comunidad Europea en los hombres y las mujeres, así como los jóvenes de ambos sexos. Al proceder los datos de distintos estudios, grupos de edad, año e investigación, la metodología puede variar, pudiendo afectar a la comparabilidad de los datos.
Clase social y consumo de tabaco
El consumo de tabaco difiere según la clase social. Inicialmente, el consumo masivo de tabaco empezó a extenderse entre los hombres de clase alta. Más tarde, otros grupos sociales comenzaron a fumar, a la vez que fumar dejaba de ser popular entre los hombres de clase alta. Este patrón es similar en la mayoría de los países occidentales.
Al principio, en 1956, los hombres noruegos de renta alta y media fumaban con más frecuencia que los de renta baja. Las mujeres fumaban con menos frecuencia y las que fumaban consumían menos cigarrillos que los hombres 7.
El 38% de las mujeres con renta alta, el 30% de las mujeres con renta media y el 15% de las mujeres con renta baja fumaban. A partir de 1975, el patrón social cambió. Los hombres noruegos de renta baja fumaban con más frecuencia que los de los otros grupos sociales. En las últimas décadas, fuman menos hombres noruegos con estudios superiores que los que tienen un menor nivel educativo. En conjunto, el número de fumadores ha disminuido durante los últimos años 47. La evolución en Dinamarca es similar 48,49.
Desde los años 1970, Gran Bretaña también ha experimentado estos cambios sociales. Mientras que el consumo de tabaco se ha reducido a la mitad entre las familias de renta alta, las de renta baja fuman con la misma frecuencia que hace treinta años. Hoy en día, los trabajadores no cualificados fuman más que los cualificados, y tienden a fumar mayor número de cigarrillos al día que los otros grupos sociales. Además, sus hábitos de consumo difieren en otras formas. El grupo de renta baja fuma más cigarrillos liados a mano que los de renta alta. Los trabajadores no cualificados también presentan un mayor número de factores de riesgo adicionales por su modo de vida: consumen dos veces más alimentos altos en grasas en comparación con los trabajadores cualificados y realizan poca actividad física en sus ratos de ocio.
En la segunda mitad del siglo 20, el patrón socio-económico de los fumadores en la Europa del sur correspondía al observado con anterioridad en la Europa del norte. En Francia, entre 1979 y 1991, el número de fumadores disminuyó en la mayoría de los grupos socioeconómicos entre los hombres, mientras que aumentó entre las mujeres trabajadoras 50. En España, en 1987, las mujeres universitarias y las de renta alta fumaban con más frecuencia que las demás mujeres. Este patrón es semejante al que existía en Noruega en 1956.
En la mayoría de los países de Europa meridional, las mujeres repiten los cambios observados en el consumo de tabaco por parte, de las mujeres del norte: un aumento tardío de la proporción de fumadoras hasta situarse en el nivel de los hombres, y un mayor consumo de tabaco entre las mujeres con menos estudios y de clases sociales inferiores.
Gradiente social en las enfermedades y las muertes causadas por el tabaco
Los grupos sociales que más fuman son aquellos que padecen el mayor número de enfermedades y muertes causadas por el tabaco. En Finlandia, el número de cánceres de pulmón varía en función de la profesión. Los médicos tenían una incidencia de cáncer de pulmón que representa 0,2 veces la media nacional, mientras que la incidencia de cáncer de pulmón entre los empleados de hoteles y restaurantes era dos veces superior a la media nacional. En Suecia, los trabajadores manuales sufrían más enfermedades que los funcionarios públicos (tabla 7).
Los trabajadores manuales varones presentaban un riesgo de cáncer de pulmón superior en un 66% al de los funcionarios. Las enfermedades causadas por el tabaco, tales como el cáncer de pulmón y la enfermedad cardiovascular, explicaban la mayor parte de esta diferencia.
La mediana de la esperanza de vida de los grupos sociales en Europa occidental difería sobre todo debido a la diversidad de enfermedades cardiovasculares. Considerando la clase social como la más alta y la V como la más baja, en Dinamarca, las personas pertenecientes a la clase social presentan la esperanza de vida más alta y las de la clase V la más baja 51. En la población de los EE.UU. se observó la misma diferencia 52,53. En todas las clases sociales en Dinamarca, los fumadores sufrieron cardiopatía coronaria con más frecuencia que los no fumadores (Tabla 8) 54. En la clase social V, el número de pacientes con enfermedades cardiovasculares causadas por el consumo de tabaco es superior al de la clase social. Numerosos estudios relacionaron la EPOC con el estatus socioeconómico bajo.
En los últimos años, las enfermedades y las muertes causadas por el tabaco en los países occidentales se producen con más frecuencia en las clases sociales bajas que en las altas.
Efectos de la interacción entre el humo del tabaco y otras sustancias
Algunas de las diferencias observables entre los grupos sociales en cuanto a las enfermedades y las muertes ligadas al tabaco podrían deberse a las interacciones entre el humo del tabaco y la exposición a otras sustancias en el lugar de trabajo. La exposición al amianto incrementa el riesgo de cáncer de pulmón debido al consumo de tabaco y el consumo de tabaco incrementa el riesgo de la exposición al amianto 55. Los trabajadores expuestos al amianto presentan un riesgo de cáncer de pulmón cinco veces mayor al de los no expuestos, pero el riesgo para los trabajadores expuestos al amianto, que además fuman, se multiplica por cincuenta. Así pues, el consumo de tabaco y la exposición al amianto se suman para provocar cáncer de pulmón, multiplicando el riesgo propio de cada factor por separado. El consumo de tabaco también aumenta los riesgos para la salud que representa la exposición a otras sustancias, tales como el etanol, el sílice y la radiación 56.
La adicción a la nicotina
La adicción a la nicotina es el principal factor responsable de que las personas sigan fumando. La definición de la adicción ha cambiado durante la última mitad del siglo 20. En la actualidad, adicción o dependencia de una sustancia se define como la presencia de tres o más de las siguientes circunstancias durante el mismo año:
– tolerancia
– síndrome de abstinencia al cesar o interrumpir el uso
– absorción de una sustancia en una mayor cantidad o durante más tiempo de lo previsto
– deseo persistente y tentativas fracasadas de reducir o controlar el uso de una sustancia
– gran cantidad de tiempo dedicado a actividades destinadas a obtener una sustancia
– las actividades sociales importantes o del tiempo de trabajo o de ocio se ven reducidas o imposibilitadas a causa del uso de una sustancia
– el uso de una sustancia persiste a pesar de conocerse el problema físico o psicológico continuo o recurrente que ésta puede causar o acentuar
El consumo de tabaco reúne la mayoría de esos criterios. El fumador se adapta a la presencia de nicotina y la cantidad necesaria para obtener los mismos efectos aumenta tras un breve periodo de consumo inicial.
Cuando los fumadores dejan de fumar durante cierto tiempo, sufren síntomas derivados de la abstinencia. Esto puede ocurrir al despertarse por la mañana después de una noche sin fumar. Una de las primeras cosas que hacen muchos fumadores al despertarse es fumar.
La mayoría de los fumadores actuales han intentado dejar de fumar en vano y la mayoría de los exfumadores intentaron dejarlo varias veces antes de conseguirlo. Los fumadores que no logran dejar de fumar tienden a reprocharse su falta de voluntad para conseguir su propósito, en lugar de culpar a la nicotina por la adicción que les produce. Los más adictos a la nicotina son los que menores posibilidades tienen de dejar el tabaco.
La disminución del porcentaje de fumadores se debe a la reducción del número de fumadores con menor adicción a la nicotina. Por consiguiente, en el grupo de fumadores actuales, la adicción representa un factor cada vez más importante.
La adicción a la nicotina modifica el comportamiento social de los fumadores y su actitud frente a los riesgos para la salud que el tabaco supone. La mayoría de los fumadores actuales conoce estos riesgos pero, a pesar de ello, no son capaces de dejar de fumar. Algunos incluso siguen fumando después de haber padecido cáncer de pulmón.
Recientemente, la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades ha adoptado la adicción a la nicotina como criterio de diagnóstico.
En un estudio entre trabajadores noruegos, el 68% de los fumadores había intentado en algún momento dejar de fumar. El 3% tenía previsto dejar de fumar en el plazo de una semana, el 10% en un mes, el 21% en seis meses, y el 16% más tarde. Así pues, en conjunto, el 50% de los fumadores tenía previsto dejar de fumar. Aproximadamente un 60% de los fumadores consideraba difícil dejar de fumar. Un 38% de los fumadores manifestaba estar dispuesto a participar en un curso para dejar de fumar si su empresa se lo ofreciera. El 63% de los empleados pensaba que los sindicatos deberían colaborar para conseguir lugares de trabajo libres de humo de tabaco 58.
Exposición al aire contaminado por humo de tabaco
Compartir un espacio con alguien que fuma expone a quienes no fuman al humo del tabaco. El humo ambiental del tabaco se denomina «aire contaminado por humo de tabaco» (ACHT), humo de tabaco «de segunda mano». El acto de respirar ACHT se denomina consumo de tabaco involuntario o «pasivo».
Un cigarrillo en combustión produce dos tipos de humo: el humo llamado de la corriente principal, que los fumadores inhalan y exhalan del cigarrillo, y el humo de la corriente lateral o secundario, que va directamente al aire mientras el tabaco se consume. El ACHT se compone de humo principal exhalado y de humo secundario. El humo secundario constituye más del 75% del ACHT y contiene mayores niveles de componentes dañinos que el humo principal (tabla 9).
El aire contaminado por humo de tabaco contiene numerosas sustancias químicas irritantes para los ojos y las vías respiratorias superiores. Los componentes irritantes incluyen partículas, acroleína, formaldehído, amoniaco, monóxido de carbono, cianuro de hidrógeno, óxidos de nitrógeno y óxido de azufre. El aire contaminado por humo de tabaco también contiene más de cuarenta sustancias químicas que producen cáncer en los animales y en el ser humano. Estos compuestos incluyen:
– sustancias químicas orgánicas tales como hidrocarburos policíclicos aromáticos, aminas aromáticas, nitroaminas, hidracinas, benceno y cloruro de vinilo.
– sustancias inorgánicas tales como arsénico, cadmio, cromo.
– radionucleótidos tales como polonio-210.
Finlandia, Alemania y el Programa Toxicológico Nacional de los EEUU han clasificado el aire contaminado por humo de tabaco como carcinógeno en el lugar de trabajo.
El ACHT: evaluación de la exposición
Se utilizan numerosos procedimientos para medir el aire contaminado por humo de tabaco y su impacto sobre los no fumadores. Los procedimientos miden la presencia de ACHT en el ambiente o las sustancias absorbidas por los fumadores.
Los procedimientos indirectos determinan la exposición midiendo la concentración en el ambiente de uno o más compuestos del ACHT. Pueden medirse las concentraciones en determinadas habitaciones mediante tomas de aire durante horas y días. Esto proporciona un nivel medio ponderado en función del tiempo, por ejemplo, en lugares de trabajo cerrados. La mayoría de los informes comunican los niveles de nicotina y la concentración de partículas en suspensión respirables. La exposición también puede calcularse a partir del número de cigarrillos fumados, el tamaño de la habitación, la renovación de aire en la misma y el tiempo de exposición 59.
Los procedimientos directos miden los compuestos absorbidos por las personas expuestas. La mayoría de los estudios miden la exposición a corto plazo, es decir, la exposición durante un día aproximadamente. Otro método directo consiste en medir los biomarcadores del humo de tabaco, ya sea los componentes del humo o sus metabolitos, en las personas expuestas 60. La cotinina es uno de los principales metabolitos de la nicotina y es muy utilizada como biomarcador. La cotinina se metaboliza con un tiempo de vida media de 17 horas. Así pues, los niveles de cotinina muestran el grado de exposición de los no fumadores a la cotinina durante un máximo de dos días antes del muestreo.
Los fumadores no expuestos presentan niveles bajos de cotinina. La exposición durante 8 horas a una concentración de nicotina en el aire de 20 µg/m3 supone una absorción de 112 µg de nicotina por los pulmones. Esto corresponde al contenido de nicotina de una décima de cigarrillo. Esta dosis de nicotina eleva el nivel de cotinina en sangre a 1 µg/L.
Cuando los no fumadores sufren una intensa exposición al ACHT, presentan altos niveles de un carcinógeno causante de cáncer de pulmón hallado únicamente en el humo del tabaco 62,63. En los niños, los niveles de cotinina medidos son superiores cuando los dos padres fuman 62,63.
El consumo involuntario de tabaco produce niveles más altos de compuestos tóxicos en relación con el nivel de nicotina que el humo principal (tabla 9). Por lo tanto, las mediciones de nicotina en el aire o la cotinina en las personas expuestas no valoran suficientemente el riesgo del consumo involuntario de tabaco. Los estudios epidemiológicos presentan una visión más realista de los riesgos que acarrea la exposición al ACHT.
Exposición
La tabla 10 muestra la cantidad de nicotina medida, por distintos estudios, en un lugar determinado y, cuando se dispone de los datos, el nivel de cotinina en las personas expuestas al ACHT en ese lugar. Según los estudios disponibles, los niveles de nicotina son más bajos en las oficinas (tabla 10). De todos los lugares de trabajo, los clubs nocturnos registraron los niveles más altos de nicotina: una media de 37 µg/m3 63. Los músicos no fumadores que trabajaban en los clubs nocturnos presentaban una concentración media de cotinina de 3,4 µg/L (gama 1,7-5,0) y los no fumadores que trabajaban en bares presentaban un nivel medio de 7,9 µg/L 65.
Estos trabajos muestran que, en las salas destinadas a los fumadores, los niveles de nicotina alcanzaban hasta 77 µg/m3, incluso si la sala estaba bien ventilada.
Una amplia serie de oficinas en los EE.UU. tenía una concentración media de nicotina de 4,3 µg/m3 66,67. Recientemente, en Finlandia, la concentración media de nicotina era de 2,7 µg/m3 en los lugares de trabajo en la industria, 3,0 µg/m3 en los servicios, y 0,6 µg/m3 en las oficinas 68.
Los no fumadores que estaban expuestos al humo de tabaco, tanto en el hogar como en el trabajo, presentaban un nivel medio de cotinina de 0,926 µg/L, y los expuestos al humo de tabaco en el trabajo pero no en el hogar presentaban un nivel de cotinina de 0,318 µg/L 69. El nivel medio de cotinina era de 0,651 µg/L en los expuestos al humo de tabaco en el hogar pero no en el trabajo, y de 0,132 µg/L en los no expuestos en el hogar ni en el trabajo. Otro estudio comparaba a los no fumadores que vivían con un fumador y no estaban expuestos en el trabajo y los no fumadores que trabajaban con fumadores y no estaban expuestos en el hogar. Ambos presentaban medianas similares del nivel de cotinina en saliva, a saber, 1µg/L frente a 0,8 µg/L 70.
En un estudio reciente, el 88% de todos los no fumadores adultos americanos presentaban niveles medibles de nicotina en suero 69. En los EE.UU. el 79% de los europeos de más de 15 años está expuesto al ACHT 71,72. Los niveles de nicotina en los lugares de trabajo correspondían a los niveles de cotinina en las personas expuestas.
Impacto de las restricciones en la exposición al aire contaminado por humo de tabaco
Los estudios disponibles muestran que las restricciones del consumo de tabaco en el trabajo reducen la exposición al ACHT. La media de los niveles de nicotina era de 0,10 – 10,0 µg/m3 en las oficinas donde estaba permitido fumar, <0,05 a 5,85 µg/m3 en aquellas donde estaba restringido fumar, y <0,05 a 0,39 µg/m3 en las que estaba prohibido (ver la tabla 10) 73,74.
En la zona de fumadores de una cafetería de los EE.UU. la mediana del nivel de nicotina de cuatro días era de 47,9 µg/m3 y de 3,4 µg/m3 en la de no fumadores, a una distancia de 2 a 8 m de la zona de fumadores, y de 0,5 µg/m3 a más de 9 m de la zona de fumadores 75. Las restricciones del consumo de tabaco en el lugar de trabajo en Finlandia, impuestas por ley en 1995, condujeron a una menor exposición al ACHT para los fumadores y los no fumadores.
Los estudios realizados en Alemania mostraron que el consumo de tabaco provocaba conflictos entre fumadores y no fumadores en una tercera parte de los lugares de trabajo 76. El 80% de los no fumadores prefería una prohibición de fumar en el trabajo, mientras que sólo el 35% de los fumadores opinaba lo mismo.
El Consejo Noruego sobre Consumo de Tabaco y Salud realizó una encuesta entre los trabajadores de ese país 58. Noruega prohibió fumar en el lugar de trabajo por ley en 1988. Tras la prohibición, los noruegos manifestaron que se producían pocas molestias debidas al tabaco en el lugar de trabajo. Una sexta parte de los no fumadores evita los lugares con humo. Incluso muchos fumadores prefieren los lugares sin humo cuando no están fumando. En los Países Bajos, el 35% de los empleados no fumadores se sentían molestos o muy molestos al inhalar el ACHT77. Aproximadamente un 78% pensaba que un lugar de trabajo con humo era perjudicial para su salud. La Administración para la Seguridad y la Sanidad en el Trabajo de los Estados Unidos propuso como criterio para considerar que el aire interior está limpio, el hecho de que no suponga una molestia para más del 20% de las personas expuestas.
Efectos inmediatos del aire contaminado por humo de tabaco
La mayoría de los no fumadores se sienten incómodos cuando están expuestos al humo de tabaco. Pueden experimentar irritación de ojos, dolor de cabeza, mareos, cansancio, dolor de garganta, náuseas, tos, o dificultad respiratoria. Mientras que los fumadores se habitúan al humo, los no fumadores permanecen incómodos al estar expuestos al mismo. Incluso la exposición de corta duración al ACHT reduce la función corporal de los expuestos. La exposición al ACHT puede debilitar la función pulmonar en los no fumadores hasta en un 8%, incluso con bajos niveles de exposición 78. En un estudio suizo, la exposición al ACHT produjo síntomas pulmonares agudos en las personas no fumadoras 79. La exposición al ACHT de pacientes adultos con asma bronquial agrava la enfermedad y requiere un tratamiento más complejo 80.
La exposición al ACHT reduce la absorción de oxígeno y la capacidad para el ejercicio 81. Los pacientes con cardiopatía coronaria expuestos al ACHT ven disminuida su capacidad de realizar ejercicio físico entre un 8% y un 10% 82-84. El consumo involuntario de tabaco puede producir arritmia en los enfermos cardiacos. En las personas vulnerables, el humo de tabaco puede provocar infarto agudo de miocardio.
El ACHT también produce respuestas negativas en los sistemas neuroendocrino e inmunitario, y una serie de anomalías bioquímicas. El consumo involuntario de tabaco eleva los niveles sanguíneos de carboxihemoglobina y monóxido de carbono, modificaciones que parecen contribuir al desarrollo de la cardiopatía coronaria 84. La exposición a corto plazo hace que las plaquetas se vuelvan un 80% más sensibles a la prostaciclina y aumenta la agregación plaquetaria 85. El ACHT también eleva el nivel de fibrinógenos en la sangre 86. Estos cambios aumentan el riesgo de coagulación sanguínea en las arterias del corazón y del cerebro y con ello el riesgo de infarto agudo de miocardio y embolia.
Efectos a largo plazo de la exposición al ACHT en niños
En la mujer embarazada, la exposición al ACHT retrasa el crecimiento del feto y aumenta el riesgo de complicaciones durante el parto 87-90. En los niños, el ACHT aumenta el riesgo del síndrome de muerte súbita del recién nacido, bronquitis y neumonía, asma bronquial y exacerbaciones del asma, infecciones del oído medio y otitis media purulenta, que es la causa más común de sordera infantil 91-92. El riesgo para el niño es mayor si quien fuma es la madre y no el padre 93. La diferencia se ha observado tanto con la nicotina como con la cotinina. Los niños con asma bronquial ven reducirse la gravedad de la enfermedad cuando los padres reducen su consumo de tabaco 94. La exposición al consumo involuntario de tabaco afecta al crecimiento del niño.
Efectos a largo plazo de la exposición al ACHT en adultos
En los adultos, el ACHT provoca enfermedades crónicas y la muerte según el patrón bien conocido del consumo voluntario de tabaco.
Cáncer de pulmón
El consumo involuntario de tabaco en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en un 39% 95. Wells examinó únicamente los estudios que comunicaban el riesgo del consumo involuntario de tabaco en las personas que nunca habían fumado, excluyendo a los que habían fumado en algún momento, e hizo un seguimiento de los grupos examinados durante un mínimo de diez años 96-100. Otro análisis reciente incluyó un estudio en Suecia, otro en Alemania, y un estudio multicéntrico en Europa101-103. El consumo involuntario de tabaco aumenta el riesgo de cáncer de pulmón cuanto mayor es la exposición 104. El riesgo de cáncer de pulmón por el consumo involuntario de tabaco en el lugar de trabajo se incrementa con el número de años de exposición y la intensidad de la exposición 105. El riesgo disminuye al cesar la exposición y se va reduciendo a medida que transcurre el tiempo desde la última exposición. El patrón del riesgo de cáncer de pulmón asociado a la exposición al ACHT en el hogar es similar 105-108.
Otras enfermedades pulmonares
La exposición prolongada al consumo involuntario de tabaco reduce la función pulmonar, y la reducción es mayor al aumentar la exposición 79,109. Al estar expuestos al aire contaminado por humo de tabaco en el hogar o en el trabajo, los no fumadores adultos tienen un riesgo superior en un 40%-60% de contraer asma bronquial 129 y sufrir disminución de la función pulmonar 109,130-132. También presentan un mayor riesgo de neumonía 133.
Cardiopatía coronaria
El consumo involuntario de tabaco produce más arteriosclerosis en las arterias 124. La exposición al humo de tabaco reduce el nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad -el colesterol «bueno»- en los no fumadores 125. El humo de tabaco también aumenta la agregación plaquetaria, y daña las células endoteliales de las arterias 126. Incluso las personas jóvenes presentan estos cambios del perfil lipídico 127,138. Estos cambios incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular (embolia) así como de arteriosclerosis periférica.
El riesgo de cardiopatía coronaria por el consumo involuntario de tabaco aumenta tanto tras la exposición en el hogar como en el lugar de trabajo 110. El consumo involuntario de tabaco aumenta el riesgo en un 25% en un no fumador en comparación con el de la persona no expuesta 111-119. Steenland analizó ocho estudios y determinó el riesgo de cardiopatía derivado del consumo involuntario de tabaco en el trabajo 120. Este consumo aumenta el riesgo en un 21%, lo que supone un índice de muertes por cardiopatía coronaria a los 65 años de 0,004, y un índice de muertes a los 70 años de 0,007. Otro estudio sobre la relación entre el ACHT y los ataques cardiacos examinó 19 estudios y 6.600 casos 121. El consumo involuntario de tabaco aumentaba el riesgo de ataque cardiaco en un 32% y el de ataque cardiaco mortal en un 14%114. Un estudio con un gran número de enfermeras mostró que la exposición ocasional al ACHT en el hogar y el trabajo aumentaba el riesgo en un 58% y la exposición habitual en un 91%113. El impacto del consumo involuntario de tabaco puede ser mayor en las mujeres que en los hombres. Los no fumadores con concentraciones más altas de cotinina en suero presentaban un mayor riesgo de cardiopatía coronaria122.
Enfermedad cerebrovascular
El consumo involuntario de tabaco provoca enfermedades cerebrovasculares123. La exposición al ACHT causa arteriosclerosis de las arterias carótidas, los grandes vasos sanguíneos que conducen al cerebro, e infartos en el cerebro que no producen síntomas.
Evaluación de los riesgos a largo plazo
El riesgo de enfermedad derivado del consumo involuntario de tabaco representa 1/50 a 1/10 del derivado del consumo voluntario. Si el consumo voluntario produce una tercera parte de las muertes en los varones de 35 a 69 años, el número de muertes prematuras debidas al consumo involuntario también es elevado. El aire contaminado por humo de tabaco, ya sea en el hogar o en el trabajo, es la tercera causa principal de mala salud y muerte prematura que puede evitarse, después del consumo voluntario de tabaco y el alcoholismo 134.
Los no fumadores más expuestos presentan un aumento del nivel de cotinina en saliva de 0,4 µg/L. Este nivel supone un riesgo de 1/1000 de muerte por cáncer de pulmón y un riesgo de 1/100 de muerte por enfermedad cardiaca135. Un riesgo de mortalidad de 1/1000 en el lugar de trabajo es razón suficiente para que la sociedad tome medidas tendentes a reducirlo. El riesgo de enfermedad disminuye al reducir la exposición al ACHT.
El consumo involuntario de tabaco causa 30.000-60.000 muertes al año en los EE.UU. y 90.000-180.000 casos de trastornos cardiovasculares sin resultado de muerte de los afectados134,136. Asimismo, el consumo involuntario de tabaco provoca 500 muertes al año en Noruega137,138. En base a estas estimaciones, dado que la UE es más grande que los EE.UU., se puede estimar que la exposición al ACHT causa 50.000-100.000 muertes al año en la UE y de 200.000 a 400.000 casos de ataques cardiacos no mortales.
CONCLUSIONES
Los países de Europa occidental difieren en cuanto al número de fumadores, el consumo de cigarrillos, la modificación del hábito de fumar y el patrón de las enfermedades causadas por el tabaco. Todos los países pueden aprender de la experiencia de los demás en cuanto al consumo de tabaco.
Los primeros países europeos en experimentar una disminución significativa del número de cigarrillos fumados per cápita, fueron Finlandia y el Reino Unido, y han sido también los primeros países en reducir la incidencia de cáncer de pulmón y de enfermedades cardiovasculares. En cambio, Dinamarca, país con el mayor número de fumadoras de los países occidentales, presenta también el mayor número de enfermedades y muertes debidas al consumo de tabaco entre las mujeres.
Hoy en día, el consumo de tabaco contribuye a las desigualdades sociales en materia de salud. Por desgracia, otros países occidentales están empezando a registrar un aumento de casos de neumopatía crónica obstructiva como los que Dinamarca conoció durante los años setenta y ochenta.
El que los fumadores adultos sigan fumando es debido a una razón de libre elección como individuos maduros que conocen los riesgos que fumar entraña para la salud. La mayoría de los fumadores siguen fumando porque son adictos a la nicotina. Más de la mitad de los fumadores han intentado dejar de fumar. Este importante grupo podría beneficiarse enormemente si dispusiera de un mayor apoyo profesional para dejar de fumar.
La mitad de los fumadores muere por enfermedades causadas por el tabaco. Puesto que la tasa de curación de las enfermedades más frecuentes debidas al tabaco es baja, la mejor opción consiste en evitar el inicio al consumo. Al dejar de fumar se reduce el riesgo para la salud derivado del tabaco.
El ACHT es uno de los contaminantes del ambiente interior más extendido y dañino. El consumo involuntario de tabaco causa la muerte de miles de europeos cada año. Al evitar el consumo involuntario de tabaco se reduce este riesgo. La mayoría de los no fumadores quisieran no estar expuestos al humo de tabaco contra su voluntad. Un entorno de trabajo agradable, cooperativo y productivo respeta el derecho a la libre determinación de los no fumadores con relación a la exposición involuntaria al ACHT. La prohibición del consumo de tabaco en el lugar de trabajo es una forma eficaz de reducir la exposición al ACHT en dichos lugares. La mayoría de los trabajadores no fumadores y muchos fumadores se muestran a favor de dicha prohibición.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a las personas relacionadas a continuación por la información que han aportado o por el tiempo que han dedicado a la lectura crítica del manuscrito, así como a las organizaciones indicadas por su colaboración y disposición de informarnos sobre las actividades y programas que gestionan en relación con el consumo de tabaco: Annette Bornhäuser (Stabsstelle Krebsprävention Deutsches Krebsforschungszentrum, Alemania), Donald Dery (Canadá), Verena El Fehri (Suiza), Sibylle Fleitmann, (European Network for Smoking Prevention, Bélgica), Margaretha Haglund (National Institute of Public Health, Suecia), Mervi Hara (Finland's Action on Smoking and Health, Finlandia), E. Ilaria Malvezzi (Lega Italiana per la Lotta Contro i Tumori, Italia), Laurent Huber (Action on Smoking and Health, EEUU), Pascal Mélihan-Cheinin (Ligue Nationale Contre le Cancer, Francia), Javier Toledo Pallarés (Programa de Control del Tabaquismo, Departamento de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, Aragón, España), Maria Pilali (Hellas Cancer Society, Grecia), Marie-Paule Prost-Heinish (Fondation Luxemburgoeoise Contre le Cancer, Luxemburgo), Luminita Sanda (Ministry of Health and Family, Rumanía), Annie J Sasco (International Agency for Research on Cancer, Francia), Ulla Skovgaard Danielsen (The National Board of Health, Dinamarca), Joan Ramon Villalbí (Institut Municipal de Salut Pública, Barcelona, España).
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Finn Edler von Eyben (1) y Grieto Zeeman (2) (1) Unidad de Investigación Médica, Condado de Ringkoebing, Dinamarca (2) Defacto, Países Bajos. Correspondencia: Finn Edler von Eyben. Unidad de Investigación Médica. Condado de Ringkoebing. Dinamarca
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