Reflexiones sobre la misión médica frente a la tortura y demás penas o tratos crueles, inhumanos y degradantes
"Entrégate de cuerpo y alma al alivio de tus pacientes, nunca abandones ni dañes
a tu paciente para salvar tu vida o tu forma de vivir".
Código hindú Caraka Samhita.
La labor del médico está inherentemente relacionada con el respeto a la dignidad humana, hace parte del deber ser de la medicina la protección de la vida y la integridad tanto física como mental de todas las personas; lo anterior impone a los médicos una gran responsabilidad que está vinculada con las altas miras que la sociedad tiene de la profesión médica.
Ese mismo respeto hacia la vida y dignidad humana ha permitido luego de décadas de episodios de violencia desproporcionada y de barbarie que impusieron el temor en la sociedad, el desarrollo de toda la temática de los denominados Derechos Humanos, con el propósito de que sean respetados unos estándares mínimos de convivencia.
Ya que el ejercicio de la medicina implica un deber humanitario, resulta necesario que los médicos y demás personal de salud conozcan y reconozcan cuál es el papel que deben desempeñar en la atención de las personas víctimas de actos de violencia, en especial aquellas que han sufrido graves violaciones a su integridad personal con ocasión o no del desarrollo de un conflicto armado, sin perjuicio de los que se originen en cualquier otro contexto.
Entre las violaciones graves a los Derechos Humanos e infracciones al Derecho Internacional Humanitario se encuentra la tortura, esta es definida (desde el punto de vista médico) en la Declaración de Tokio de la Asociación Médica Mundial como: "la provocación deliberada, sistemática u ocasional, de sufrimiento físico o mental, por una o más personas, actuando por sí mismas o bajo las órdenes de cualquier autoridad, para forzar a otra persona a proporcionar información, hacer una confesión o por cualquier otro motivo".
Otra definición tomada de la Convención contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, indica que se entenderá por el término "tortura" todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión (Naciones Unidas, 1987).
Las conductas o acciones que configuran la tortura son diversas, relacionadas en su mayoría con el trauma físico tal como son las lesiones con elementos contundentes, palizas, lesiones punzantes, corto punzantes, lesiones por arma de fuego, maniobras de suspensión, maniobras generadoras de asfixia tales como la sofocación, la sumersión, quemaduras, la violencia sexual, acompañadas generalmente de actos de violación de la intimidad y actos de sometimiento físico o psíquico en el cual la persona sufre un estado de incertidumbre extrema que resulta insoportable.
Además de los aspectos biológicos afecta los ámbitos psicológicos y sociales de la persona y condicionan aparición de signos y síntomas físicos y psíquicos que a muchas veces pueden iniciar tardíamente, siendo en ocasiones poco relacionado por el paciente con el hecho.
A nivel social la tortura cumple un papel de amedrentamiento, al punto de que no se ha considerado que no solo se persigue la confesión de la víctima, sino el silencio de las personas incluidas en el tejido social de quien padece la tortura.
Las diferentes normas internacionales prohíben la práctica de la tortura en todo tiempo y lugar, sin importar la condición especial de la víctima, no admite estados de excepción, incluso prohíbe la utilización como prueba de las declaraciones obtenidas bajo la tortura o con solo la amenaza de esta. Las normas internacionales determinan la obligación de los Estados prevenir, detectar, investigar todas las situaciones en las cuales se sospeche la existencia de actos de tortura, así como también debe castigar a los responsables y realizar todas las acciones que garanticen la no repetición de hechos como estos.
El desconocimiento de los principios del Derecho Internacional Humanitario durante las hostilidades pone en riesgo tanto a los propios actores armados como a la población civil de sufrir este tipo de conductas, aunque conviene resaltar no es exclusivo de este contexto, siendo reconocida la existencia de estas gravísimas acciones por parte de particulares en diversos escenarios.
Durante el ejercicio de su labor, el médico puede llegar a brindar su atención a personas que alegan haber sido expuestos a conductas que configuran la tortura, sea porque haga parte de la Misión Médica que atiende a las partes en conflicto o a la población civil inmersa en la zona de conflicto o en medio del ejercicio de la medicina en otro contexto, por ejemplo el forense.
Como vemos existe un vínculo claro entre los Derechos Humanos, el concepto de la labor humanitaria y los principios del ejercicio de la medicina, sea cual fuere el papel que se desempeñe.
La actuación médica en la atención de víctimas de actos de violencia que alegan tortura en el campo forense está enmarcada por el Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, conocido comúnmente como Protocolo de Estambul.
Es obligación de los profesionales en ejercicio forense conocer ampliamente los estándares estipulados en este documento para abordar adecuadamente el caso y evitar que se omitan detalles importantes para contextualizar el caso y obtener e interpretar la evidencia física respecto a la versión disponible de los hechos. Así mismo recomienda la integración de los hallazgos con los métodos de tortura más prevalentes en la zona. Además de lo anterior, es obligación del médico forense obtener el consentimiento explícito del examinado para todos los procedimientos que realizará, incluyendo la toma de muestras, fotografías y la información clara de que los hallazgos obtenidos serán expuestos en un informe que será parte del proceso judicial. Aparte de lo anterior, el examinado tiene el derecho a que la evaluación sea realizada en un ambiente de privacidad donde se respete su intimidad y a oponerse a la presencia de personas distintas a quien lo examina.
En algunas ocasiones también podrá tener el médico forense la oportunidad de examinar a quien se le atribuyen las conductas de tortura y/o tratos crueles o inhumanos; para estos casos, sin perjuicio de lo anotado en el párrafo anterior, se debe informar al examinado que tiene el derecho a mantener en reserva la información que infiera le sea desfavorable, incluso oponerse a la práctica del examen.
El médico tiene la obligación de registrar en su informe todas estas situaciones en su informe, a la vez que si evidencia algún tipo de condición (género, etnia, condición social, ideología política) que se relacione con un mayor riesgo de vulnerabilidad, lo ponga en conocimiento de la autoridad con el fin de que se tomen las medidas necesarias para prevenir la repetición de las conductas.
Por otra parte, desde la década de los años noventa se emitió el Manual sobre la prevención e investigación eficaces de las ejecuciones extrajudiciales, arbitrarias y sumarias, (conocido como Protocolo de Minnesota) el cual establece normas y recomendaciones para el abordaje forense del estudio de las muertes de personas en las que se sospecha tortura u otro tipo de violaciones a los Derechos Humanos e infracciones al Derecho Internacional Humanitario, especialmente las personas privadas de la libertad. Tanto el Protocolo de Estambul como el de Minnesota se han difundido para que sea aplicado en todos los casos; sobre este punto es pertinente que en las facultades de medicina y demás ciencias de la salud sea también conocido para que los futuros profesionales cuenten con mayores elementos para abordar estos casos tan complejos y en los que por lo general existe poca información.
Dentro de los objetivos que debe pretender el forense con su evaluación (tanto en sobrevivientes como en cadáveres) está no solamente establecer el diagnóstico topográfico de las lesiones sino el diagnóstico diferencial entre los diferentes mecanismos de lesión que explican los hallazgos físicos observados y su relación con lo relatado por el examinado. Establecer la temporalidad de las lesiones puede ayudar a inferir la existencia de traumas repetidos en la persona.
En sus conclusiones el médico forense debe señalar que limitaciones presentó para realizar su análisis, sobre todo en aquellos casos en los cuales se han realizado acciones para ocultar o destruir las evidencias, si el examinado muestra signos de violencia extrema o lesiones que por su tipo y ubicación se relacionan con maniobras para generar dolor y así mismo establecer si existen secuelas tanto físicas como psíquicas en la persona examinada.
Para todos los profesionales médicos, la Declaración de Tokio de la Asociación Médica Mundial enuncia una serie de deberes inherentes al principio ético de la búsqueda superior del bienestar del paciente y de no causar daños innecesarios, sean cuales fueren las circunstancias en las cuales se brinda la atención, sea en tiempos de paz o de conflicto, existan o no limitaciones o presiones para el ejercicio de la labor.
Art. 1 "El médico no apoyará, aprobará ni participará en la práctica de la tortura ni de otros procedimientos crueles, inhumanos o degradantes, cualquiera que sea el delito que se sospeche en la víctima de tales tratos, acusado o convicto, y cualesquiera que sean los motivos o creencias de la víctima, y cualesquiera que sean las circunstancias, incluyendo los conflictos armados y las luchas civiles".
Igualmente prohíbe a los médicos proporcionar preparativos, instrumentos, sustancias o utilizar sus conocimientos para facilitar la práctica de la tortura o de otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, o para disminuir la capacidad de la víctima para resistirse a tales procederes. Adicionalmente prohíbe al médico estar presente en los actos en los que se emplee la tortura u otros procederes crueles, inhumanos o degradantes, o durante el que se amenace con emplearlos.
También está prohibido para el médico brindar conocimientos médicos a los torturadores, descartar pruebas intencionalmente y falsificar documentos como informes de autopsia y certificados de defunción o emitir certificados de aptitud para recibir métodos específicos de tortura es abiertamente contrario a la ética profesional.
A pesar de las circunstancias y presiones a las que se vea sometido, el médico debe tener independencia clínica completa para decidir sobre el cuidado de una persona de la que sea médicamente responsable, mantener en reserva el secreto profesional y en caso de conflicto no divulgar la información médica que por razón de su oficio le sea revelada que ponga en riesgo especial de sufrir actos de tortura a la persona.
En caso de personas inconscientes o con limitaciones para dar un consentimiento válido el médico deberá atendiendo a sus conocimientos procurar lo mejor para el paciente.
Existe por lo tanto una obligación moral y ética de los profesionales de la salud en cuanto a la prohibición de la tortura; así mismo las diferentes declaraciones de la Organización de las Naciones Unidas para los profesionales de la salud establecen que estos están obligados a mantener reglas mínimas en el tratamiento de los reclusos, brindar sus servicios profesionales guardando criterios de igualdad, no discriminación y la debida reserva de la información.
Por otro lado la Declaración de Hawai de la Asociación Psiquiátrica Mundial prohíbe el uso indebido de los conocimientos psiquiátricos para violar los derechos humanos de cualquier individuo o grupo, tales como sugerir técnicas que conduzcan a desestructurar al individuo, violación de los tabúes sociales, reforzamiento de los sentimientos de culpa y/o desvalimiento o cualquier otra conducta que traiga como consecuencia el sufrimiento psíquico de las personas.
En el ámbito de la misión médica en medio de las hostilidades, se ha establecido en las diferentes normas la obligación del personal de salud de atender a todos los heridos o sobrevivientes de los hechos propios del conflicto armado, resaltando que entre estas personas: "No se hará entre ellos ninguna distinción que no esté basada en criterios médicos"; esta disposición es acorde con la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial que establece los derechos de todas las personas de recibir la atención médica adecuada sin ningún tipo de discriminación.
A su vez las normas del Derecho Internacional Humanitario consideran el principio de la diferenciación entre actores armados y población civil, combatientes y heridos (sin importar que sean militares o civiles que por el menoscabo de su salud hayan abandonado las armas), los bienes de interés militar de los bienes de interés civil, al punto de prohibir el ataque a estas personas y bienes que se consideran protegidos, ya que no representan un objetivo del que se obtenga una ventaja militar frente al adversario; básicamente se trata de "aliviar la suerte" de quienes por ocasión del conflicto resulten lesionados, exigiendo a las partes que sean estas sean tratadas con humanidad, a la vez que se le permita recibir la asistencia médica que necesiten. En la categoría de protección se incluyen también dentro de los heridos y enfermos a las mujeres embarazadas o parturientas, a los recién nacidos y a los discapacitados.
Las actuaciones contra los heridos, enfermos o náufragos; contra las personas que no participan directamente en las hostilidades; y contra el personal sanitario o religioso, las unidades sanitarias o los medios de transporte sanitarios son consideradas infracciones graves al Derecho Internacional Humanitario.
El médico tiene la obligación entonces de mantener durante sus actuaciones la neutralidad, es decir omitir cualquier situación conflictiva que pueda interpretarse como a favor de los intereses o en contra de una de las partes en conflicto.
Así como la misión médica tiene deberes en medio del trabajo humanitario, también tiene derechos entre los que se encuentra obtener las condiciones más favorables para su trabajo, no ser cuestionados por actuar conforme a los principios éticos, no ser obligados a revelar el secreto profesional. En ese mismo orden de idea los emblemas y símbolos de la misión médica deberán ser respetados y no ser utilizados para operaciones diferentes a los fines humanitarios.
No está de más resaltar el deber moral del médico de actuar solidariamente con aquellos profesionales de la misión médica que hayan sido objeto de señalamiento por haber cumplido éticamente su labor.
En resumen el médico debe acatar el principio de la independencia profesional, el cual le exige que dirija todas sus actuaciones a aliviar el sufrimiento y evitar el daño al paciente, pese a las circunstancias en las cuales le corresponda ejercer su profesión.
Bibliografía de referencia
Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, Protocolo de Estambul.
Manual sobre la prevención e investigación eficaces de las ejecuciones extrajudiciales, arbitrarias o sumarias, Protocolo de Minnesota.
Manual de la Misión Médica. Ministerio de Salud y Protección Social, Colombia, 2012.
Declaración de Tokio de la Asociación médica Mundial. 1975.
Chaib de Mares K, Misión médica, disponible en www.observatoriodih.org.co
Baraybar JP. Differential diagnosis of torture in skeletal remains: presentation of three cases, Cuadernos de medicina forense, N° 53, jul-oct 2008.
Draminsky Petersen Hans and Vedel R, Ole. Evaluación médica de testimonios de tortura y partitipación de los médicos en la tortura. Medicina Legal de Costa Rica, vol 11-12 N° 2-1, 1995.
Autor:
Jonarys Javier Olmos Navarro.
Médico cirujano, Especialista en Derechos Humanos, profesional Especializado Forense Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Grupo de Patología, e Identificación Regional Norte, Docente Facultad de Medicina Universidad Libre de Colombia, Seccional Barranquilla.