Crisis Hipertensiva

Introducción

La hipertensión arterial constituye una de las afecciones crónicas más frecuentes en la sociedad occidental. La prevalencia oscila en nuestro país entre el 20-30% en población general, aumentando incluso hasta el 60-70 % en mayores de 65 años. La importancia de la HTA radica en la relación directa de este síndrome con la presencia de enfermedad cardio y cerebro vascular. Las enfermedades de aparato circulatorio son la primera causa de muerte en los países industrializados, de ellas la HTA es probablemente la que supone mayor predicción de riesgo, estimándose que más del 40% de estas muertes se deben directamente a la presencia de HTA. Si se consideran las urgencias hipertensivas su prevalencia se sitúa entre el 1 y el 7% del total de urgencias atendidas en medios ambulatorios u hospitalarios. En un estudio realizado recientemente la prevalencia de crisis hipertensivas fue del 2% del total de asistencias atendidas en un periodo de 6 meses en un punto de urgencias extrahospitalarias de un centro de salud rural, en este mismo estudio la relación entre urgencia hipertensiva/emergencia hipertensiva fue de 50/1, muy alejada de lo referido por otros grupos en urgencias hospitalarias que cifran la proporción en 3:1 evidentemente influenciadas estas diferencias por la procedencia de los pacientes (medios extrahospitalarios u hospitalarios). En cambio en medios hospitalarios la prevalencia de urgencias hipertensivas es del 7% del total, llegando incluso en algunas series al 25% de las urgencias. Las crisis Hipertensiva constituyen una situación clínica que pueden poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso, estimándose que aproximadamente 1-2 % de los pacientes hipertensos desarrollan una crisis hipertensiva en algún momento de su vida y su incidencia parece que ha aumentado en los últimos años. Son más frecuentes en ancianos y en varones, con una relación de 2:1, siendo de estas más del 50% atribuidas al abandono terapéutico en la semana previa al evento. En el mundo se estima que 691 millones de personas la padecen. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica, y la HTA está presente en la mayoría de ellas. En la mayor parte de los países existe una prevalencia del 15 al 30 %. Es bien sabido que existen factores en el estilo de vida que favorecen el aumento de la tensión arterial, como son el uso excesivo de sal en la dieta, la obesidad, la ingestión de bebidas alcohólicas, el hábito de fumar, entre otros. Por tal razón, en todo paciente con hipertensión deben adoptarse medidas que supriman dichos factores, lo cual muchas veces es suficiente para normalizar los valores tensionales. La identificación e incorporación de estilos de vida saludables en los pacientes con HTA resulta de gran interés para la prevención de complicaciones y a una mejor calidad de vida.

Justificación

La elevación de las cifras de presión arterial constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. Una de las patologías comunes en el Área de Urgencias en los distintos hospitales de la ciudad de México son aquéllas relacionadas con las enfermedades hipertensivas, mismas que tienden a desarrollar diversas complicaciones en agudo o incluso la muerte; el Sistema Nacional de Información en Salud comunicó que en el año 2007 se reportaron 6,226 casos directos de defunción. Es importante tener en cuenta que esta elevación por si sola no define si se trata de una urgencia o de una emergencia, sino el cuadro que acompaña a dicha elevación, por lo que es primordial diferenciar, de entrada, ambas situaciones. La emergencia hipertensiva se caracteriza por la existencia de una lesión aguda evidente de órgano diana, y que se presenta en forma de la encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón, disección de aorta, eclampsia preeclampsia o hipertensión acelerada. Requiere una reducción inmediata aunque no brusca de las cifras de PA por vía parenteral. En contraposición, la urgencia hipertensiva es aquel cuadro caracterizado por un aumento severo de las cifras de presión arterial sin evidencia de lesión aguda o progresiva de órgano diana y que requiere una reducción progresiva de dichas cifras en el plazo de 24 horas a varios días con fármacos administrados por vía oral. Existe un gran número de fármacos para el manejo de esta patología, y no se ha demostrado de forma fehaciente que un fármaco, ya sea parenteral o no, sea mejor que otro para reducir las cifras de presión arterial. Sin embargo, en función del cuadro acompañante y de las características individuales de cada paciente, se pueden hacer recomendaciones particulares, como se muestra en la presente revisión. La hipertensión arterial sistémica es una de las condiciones crónicas más comunes en la población mexicana, por lo que consideramos necesario hacer evaluaciones periódicas sobre el tema ya que el descontrol agudo de la presión arterial puede resultar en daño a órganos blanco. Teniendo en cuenta que la hipertensión arterial es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente en el adulto, se hace imprescindible buscar estrategias que permitan dar a conocer a la población la importancia del tratamiento no farmacológico para mantenerla controlada, lo cual está dirigido a la disminuir la ingestión de sodio, alcohol y grasa de origen animal, conservar el peso ideal, así como al aporte dietético de potasio, calcio y magnesio, medidas que deberán estar relacionadas con cambios en el estilo de vida que incluye: práctica de ejercicios físicos isotónicos, desestimulación del hábito de fumar y psicoterapia de la conducta.

Crisis Hipertensiva

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para el padecimiento de accidentes cerebro-vasculares (ACV) y enfermedades cardiovasculares. Con la investigación clínica en estudios controlados con placebo se ha demostrado el efecto beneficioso a largo plazo de un buen control de las cifras de presión arterial. A pesar de concientizar es frecuente que tanto en los servicios de Urgencias hospitalarios como en los extrahospitalarios se deban evaluar a pacientes con elevaciones sustanciales de las cifras de presión arterial (1).

La hipertensión arterial alcanza una prevalencia comprendida entre un 20 y 50% de la población adulta, afecta a más de 50 millones de personas en Estados Unidos, mil millones de sujetos en todo el mundo y se le atribuyen aproximadamente 7.1 millones de muertes al año. Su prevalencia e incidencia están aumentando en todo el mundo constituyendo un importante problema de salud en los países occidentales. De hecho, la prevalencia mundial de hipertensión arterial se sitúa entre 500 y 700 pacientes por cada 100 000 habitantes y la mortalidad oscila entre 35 y 200 por igual tasa. En Estados Unidos de Norteamérica se considera que entre 50 a 100 estadounidenses mueren anualmente por cada 100 000 habitantes y que la mortalidad se incrementa especialmente con la edad, de modo que se duplica virtualmente cada 5 años. Las crisis hipertensivas constituyen una situación clínica que puede poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso, estimándose que aproximadamente un 1-2 % de los pacientes hipertensos desarrollan una crisis hipertensiva en algún momento de su vida y su incidencia parece que ha aumentado en los últimos años. Son más frecuentes en ancianos y varones con una relación de 2:1 mas del 50% de las crisis son atribuidas al abandono terapéutico en la semana previa al episodio (2, 3, 4).

La elevación de las cifras de presión arterial constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. Es importante tener en cuenta que esta elevación por si sola no define si se trata de una urgencia o de una emergencia, sino el cuadro que acompaña a dicha elevación, por lo que es primordial diferenciar de entrada ambas situaciones. Existen numerosas situaciones clínicas que se acompañan de una elevación de las cifras de PA que generan cierta confusión a la hora de identificar si la hipertensión arterial (HTA), en ese contexto, es causa o consecuencia del cuadro clínico por el que el paciente consulta (5).

La hipertensión arterial sistémica es una de las condiciones crónicas más comunes en la población mexicana, por lo cual el descontrol agudo de la presión arterial puede resultar en daño a órganos blanco con una morbilidad significativa, siendo uno de los factores de riesgo para enfermedades cardiovascular, cerebrovascular y renal. El término crisis hipertensiva se refiere a un síndrome con dos características principales: aumento agudo de la presión arterial, casi siempre grave, que conlleva un alto riesgo de complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente. Es un problema clínico común por la alta prevalencia de hipertensión crónica en nuestro medio. La mayoría de los pacientes con hipertensión severa (presión sistólica de 160 mm Hg, presión diastólica de 110 mm Hg) no tienen una evaluación inicial, por lo que no hay evidencia de daño a órgano blanco y por lo cual se presenta la urgencia hipertensiva. En estos pacientes, la medicación oral para disminuir la presión arterial gradualmente en 24 a 48 horas es la mejor estrategia para el tratamiento inicial, ya que la reducción rápida de la presión arterial puede asociarse con una morbilidad significativa en la urgencia hipertensiva dada la desviación hacia la derecha de la curva de autorregulación presión/flujo en lechos arteriales críticos. El objetivo inmediato es reducir la presión diastólica en un 10 a 15% o aproximadamente a 110 mm Hg en un periodo de 30 a 60 minutos (6).

Aunque la crisis hipertensiva se da, habitualmente, en pacientes hipertensos no tratados o tratados de forma inadecuada, hay que tener en cuenta que tanto su definición como su curso clínico no deben ceñirse únicamente a la magnitud de la elevación de las cifras de PA, sino a la existencia de una clínica específica entre estas pueden distinguirse:

– Emergencia hipertensiva: Es la situación clínica en la que la presión arterial es de tal magnitud que la vida del paciente o la integridad de órganos vitales están amenazadas, lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas (24 % de las crisis hipertensivas).

– Urgencia hipertensiva: Es la situación clínica en la que los riesgos de la presión arterial elevada hacen que deba ser controlada de forma rápida (en días). No es necesario hacerlo inmediatamente (7).

El factor que inicia la emergencia hipertensiva y la urgencia es poco conocida. Un aumento rápido de la presión arterial asociado con una mayor resistencia vascular sistémica. La tasa de cambio en la presión arterial está directamente relacionada con la probabilidad de que un síndrome de hipertensión aguda se desarrollará, con un rápido aumenta en un corto período de tiempo que aumenta la probabilidad de un síndrome. El endotelio juega un papel central papel en la homeostasis de la presión arterial principalmente mediante la modulación el tono vascular a través de la secreción de sustancias como el nítrico óxido y prostacyclin.8 estiramiento de la pared de los vasos durante la elevación significativa la presión arterial causa la activación del sistema renina angiotensina, que también parece ser un factor importante en el desarrollo de severamente presión arterial elevada. Distinguir entre emergencia hipertensiva (asociado con el daño agudo de órgano blanco) y la urgencia (sin daño de órgano blanco) es un paso crucial en su caso tratamiento de estas enfermedades como la gestión de difiere entre ellos. La historia y examen físico son extremadamente importantes en la determinación de la severidad de un síndrome de crisis hipertensiva aguda y orientar su manejo ulterior Los datos de laboratorio y otras pruebas diagnósticas como electrocardiograma y radiografía de tórax puede proporcionar información importante sobre el posible daño a un órgano.

Historia Clínica

La historia debe incluir información sobre cuando el paciente fue diagnosticado con hipertensión arterial; línea de base la presión arterial, la presencia de los anteriores en órganos dañados, en particular, renal y cerebral, los detalles respecto a la terapia antihipertensiva y el cumplimiento del régimen; ingesta de un exceso de medicamentos (simpaticomiméticos, fármacos anti-inflamatorios, ciertos productos herbales), y uso de drogas ilícitas (cocaína, metanfetamina, efedrina). Los pacientes deben ser preguntó específicamente si repentinamente dejó de tomar los betabloqueantes o el centro de simpaticolíticos agentes como la interrupción brusca de estos medicamentos puede llevar a un nuevo hipertensión. Además, los pacientes deben ser preguntado por síntomas sugestivos de el compromiso de órgano terminal, incluyendo dolor en el pecho (isquemia del miocardio / infarto, la disección aórtica), dificultad respiratoria (edema agudo de pulmón secundario a la del fracaso del ventrículo izquierdo), dolor de espalda (disección aórtica), y neurológicas síntomas tales como dolor de cabeza y visión borrosa.

Examen físico

La presión arterial debe ser medida en ambos brazos, como una discrepancia importante entre los brazos (> 20 mm Hg de la presión arterial sistólica) es sugestiva de disección aórtica. Además, la presión arterial debe ser medida tanto en la posición supina como de pie para evaluar el estado del volumen en pacientes con hipertensión de emergencia puede ser por vía intravascular con depleción de volumen debido a la natriuresis de presión. Cabeza y cuello de examen debe incluir un examen de fondo de ojo completo, en los grados III (en forma de llama hemorragias, mullidas, manchas blancas de algodón, y los exudados de color amarillo-blanco) y IV (edema de papila con el desdibujamiento de los márgenes de disco acompañadas de hemorragias y exudados) retinopatía son los distintivos de emergencia hipertensiva. El examen cardiovascular incluye la auscultación de nuevos soplos. Un soplo diastólico en consonancia con la insuficiencia aórtica puede apoyar el diagnóstico de la aorta disección. La regurgitación mitral puede desarrollar secundaria a la rotura isquémica de un músculo papilar. Los signos sugestivos de la insuficiencia cardíaca (presión venosa yugular elevada, Galope S3) también debe ser buscada. La presencia de estertores en el examen pulmonar sugiere congestión vascular y edema pulmonar. La evidencia de la enfermedad aterosclerótica en cualquier lecho vascular, especialmente en los fumadores, en caso de refuerzan la sospecha de hipertensión renovascular debido a la estenosis crítica de arteria renal. Una presión sistólica / diastólica abdominal soplo sugiere enfermedad renovascular como la subyacente causa de la hipertensión. Un examen neurológico cuidadoso debe ser siempre completado. La presencia de signos neurológicos focales indican accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico. El delirio o el temblor son sugestivos de encefalopatía hipertensiva. La encefalopatía hipertensiva es un diagnóstico de la exclusión; otras causas que deben descartarse son lesiones accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, y la masa.

Otras pruebas de diagnóstico

El electrocardiograma se debe obtener en todos los pacientes con crisis hipertensiva, ya que puede revelar la existencia de la isquemia miocárdica o el infarto en la fase aguda así como la evidencia de hipertrofia ventricular izquierda por a la hipertensión crónica. Una radiografía de tórax debe ser obtenidos para evaluar la congestión vascular pulmonar así como un ensanchamiento del mediastino, lo que sugiere aórtica disección. Análisis de orina y examen del sedimento de orina para evaluar la hematuria y/o cilindros celulares también se debe hacer. Una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste debe ser realizada en cualquier paciente con síntomas neurológicos, que incluyen el cambio en el estado mental o de signos neurológicos focales que sugieren un accidente cerebrovascular o hemorragia. El antihipertensivo oral ideal será el que produzca la disminución de la presión arterial en forma gradual, predecible, y con mínimos efectos adversos sin que requiera vigilancia especial. No existe un antihipertensivo específico particularmente eficaz en el tratamiento de estos pacientes, pero se pueden utilizar cualquiera de los siguientes: captopril 25 mg, metoprolol 100 mg, felodipino 5 mg, amlodipino 5 mg, nicardipino 60 mg. En otros países, se utilizan también labetalol, clonidina y prazosin. Entre los fármacos más usados en el Área de Urgencias para el descontrol hipertensivo están los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bien tolerados y útiles para reducir de manera eficaz la presión arterial. Una dosis de 25 mg de captopril desciende la presión a los 15 a 30 minutos después de su ingestión oral, llegándose a repetir otra dosis en una a dos horas dependiendo de la respuesta. Se ha utilizado por vía sublingual y no parece existir gran diferencia con la ruta oral, en ambos casos con los mismos efectos farmacológicos. En los recientes años, el estudio y aplicación del sulfato de magnesio se ha ido incrementando, ya que se ha demostrado que el magnesio es importante para una apropiada conducción nerviosa, para el transporte de iones que parecen modular la actividad de los canales de calcio, ya que regula la permeabilidad de la membrana celular, la excitabilidad neuromuscular y desempeña un papel relevante en el metabolismo de los carbohidratos. Sin embargo su rol en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares ha sido lo que ha aumentado su atención y uso, ya que regula la actividad mecánica, eléctrica y estructural de las células vasculares y cardiacas. Estudios epidemiológicos y experimentales han encontrado una correlación inversa entre la presión arterial y los niveles de magnesio, lo que sugiere que la deficiencia de magnesio es un factor importante en la patogenia de la hipertensión arterial. A nivel vascular, la reducción de las concentraciones de magnesio se asocia con disfunción endotelial, aumento de la reactividad vascular, aumento del tono vascular, y los valores de presión arterial elevada. También ejerce efecto sobre los canales de calcio en las membranas y el retículo sarcoplásmico, limitando el flujo de salida de calcio. Además, actúa como vasodilatador, aumentando la síntesis de la prostaciclina, así como la inhibición de la conversión de la enzima angiotensina. El magnesio es importante para transporte de iones, la modulación de los canales de calcio, la permeabilidad de la membrana celular y la excitabilidad neuromuscular, logrando de esta manera mejorar el estado de alteración en una crisis hipertensiva, con un efecto hipotensor a través de la vasodilatación, aumentando vasorrelajación y el flujo de sangre en varios lechos vasculares, además de demostrar ser un medicamento de mejor control y más económico que algunos antihipertensivos orales y parenterales. Su facilidad de administración y de bajo precio puede convertirlo en una opción preferible en muchos pacientes (6, 8, 9)

Los casos que requieren atención urgente es importante recordar que sublingual nifedipino, no se recomienda en cualquier tipo de hipertensión crisis. Los fármacos recomendados son aquellos con larga vida media, ya que el objetivo es para normalizar los valores de PA en alrededor de 48-72 horas. La angiotensina inhibidores del enzima conversor (IECA) son más comúnmente utilizado en los casos que requieren atención urgente, especialmente el captopril, que tiene un inicio más rápido de acción (entre 30 y 60 minutos), aunque, como se ha dicho, BP no debe reducirse demasiado rápidamente. Cualquier fármaco con un inicio relativamente rápido de la acción se puede utilizar, incluyendo los diuréticos de asa, ß- bloqueantes, a2-adrenérgicos o antagonistas del calcio (excepto el nifedipino de acción corta). El más cambio significativo en los últimos años en farmacológica manejo de la hipertensión ha sido el desarrollo de antagonistas de los receptores tipo 1 de angiotensina II (ARA II), de los cuales losartán es la más utilizada. El uso de estos fármacos en pacientes hipertensos crisis no está bien documentado, pero, posiblemente, la disminución de la en BP es comparable a la obtenida con Inhibidores de la ECA, aunque el inicio de su acción puede ser más lenta (10).

Pronóstico

Hay pocos datos sobre los resultados de una crisis hipertensiva. En un estudio de 315 pacientes con hipertensión maligna, el 40% estaban vivos después de 33 meses. Las causas más comunes de muerte fueron insuficiencia renal (39,7%), accidente cerebrovascular (23,8%), MI (11,1%), y la insuficiencia cardiaca (10,3%). Además, los estudios de pacientes que acuden a la emergencia habitación con una crisis de hipertensión han demostrado que la mayoría no lo hacen recibir la correspondiente evaluación, el régimen terapéutico, y la descarga las instrucciones propuestas por las directrices actuales. Dos estudios de pacientes que acuden a la sala de urgencias con una crisis hipertensiva descubrió que la química se obtuvo el suero sólo en un 70% a 73% de los pacientes, un electrocardiograma en el 53% a 70% de los pacientes, radiografía de tórax en el 24% a 46% de los pacientes, y análisis de orina en el 43% a 44% de los pacientes. Las dos terceras partes del número total de pacientes evaluados no tenían un fondo de ojo en la sala de emergencia, y sólo 19% de altas dadas tenían la modificación de su régimen antihipertensivo. En general, sólo el 6% obtenido las pruebas recomendadas por las directrices, y el 10% no tenían realizadas las pruebas. La duración conocida de la HTA y la adquisición de la urea en suero el nivel de presentación se han encontrado para ser los principales predictores de supervivencia en una crisis hipertensiva, con peores resultados para el negro. Los pacientes de 1 año, la tasa de mortalidad es del 79% de los pacientes con sin tratar las emergencias hipertensivas, 68 y 5 años la tasa de supervivencia entre todos los pacientes que se presentan con crisis hipertensiva es del 74%. A veces, las enzimas cardíacas se prueban y se encontraron elevados. Con poca o ninguna evaluación de la enfermedad coronaria subyacente, que se hace difícil estratificar a los pacientes a los efectos de tratamiento y diagnóstico. Es difícil discernir si es una elevación de la troponina resultado de la isquemia subendocárdica del ventrículo izquierdo debido a la extrema la tensión de del aumento de la poscarga contra la arteria coronaria la enfermedad y la placa inestable, que provoca un aumento de catecolaminas con HTN severa resultante. Los médicos deben realizar evaluaciones completas en los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva con eficacia para revertir la crisis, intervenir y corregir el gatillo subyacente, para mejorar a largo plazo los resultados después del episodio. Los esfuerzos para reducir la incidencia de la hipertensión crisis deben continuar. Para los desafortunados pacientes que hacen se presentan con crisis hipertensivas, las estrategias para estratificar el riesgo, educar y mejorar el resultado después de estos acontecimientos debe ser optimizado (11).

Conclusiones

En México existe una alta incidencia de pacientes portadores de hipertensión arterial en los cuales a pesar de habérseles diagnosticado a tiempo la mayoría incurren en desapego al tratamiento lo cual predispone a los pacientes a sufrir un evento de emergencia hipertensiva o de urgencia hipertensiva, visualizándose en los artículos revisados que pacientes portadores de hipertensión arterial presentan una tendencia de a mayor edad mayor riesgo de padecer un evento de crisis hipertensiva. Por lo que el medico familiar se ve involucrado en el tratamiento del paciente no solamente en apego a tratamiento sino tratando de influenciar al paciente a que no abandone el tratamiento y a tratar de evitar dichas crisis hipertensivas que pueden afectar directamente la salud del paciente de manera súbita e inesperada. Es necesario realizar revisiones periódicas y actualizarse al personal medico a cargo de pacientes para brindar una mejor atención en los centros de urgencias ante la presencia de un evento de crisis hipertensiva en pacientes portadores de HTA con mal apego a tratamiento o pacientes aparentemente sanos pero que acuden a servicios de urgencias por dichos desequilibrios de la tensión arterial en el individuo. No existen dudas de que la obesidad de tercer grado acorta la esperanza de vida, sobre todo cuando el IMC es de 40 o más; gravedad incluso mayor que cuando se asocian diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemia, que apenas constituyen la punta de la pirámide de esa condición clínica definida por el excesivo cúmulo de tejido adiposo blanco en el cuerpo humano. Las atenciones constantes y directas a los pacientes con crisis hipertensivas y la observación detallada de los signos vitales, constituyeron medidas primordiales para la evolución y recuperación de estos. Es importante tener en cuenta que esta elevación por si sola no define si se trata de una urgencia o de una emergencia, sino el cuadro que acompaña a dicha elevación, por lo que es primordial diferenciar, de entrada, ambas situaciones. Existe un gran número de fármacos para el manejo de esta patología, y no se ha demostrado de forma fehaciente que un fármaco, ya sea parenteral o no, sea mejor que otro para reducir las cifras de PA. Sin embargo, en función del cuadro acompañante y de las características individuales de cada paciente, se pueden hacer recomendaciones particulares. Concluimos con la presente revisión que es necesario hacer una buena diferenciación entre emergencia y urgencia hipertensiva a fin de dar un adecuado tratamiento implicando al paciente en su manejo a fin de evitar estos eventos y futuras complicaciones, estas ultimas secundarias ante un evento de crisis hipertensiva.

Bibliografía

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• 9. Marik P, Varon J. Hypertensive Crises: Challenges and Management. CHEST / 131 / 6 / JUNE, 2007

• 10. Gómez E, Bragulat E. Hypertension, hypertensive crisis, and hypertensive emergency: approaches to emergency department care. Emergencies 2010; 22: 209-219

• 11. Rodriguez M, Kumar S, De Caro M. Hypertensive Crisis. Cardiology in Review Volume 18, Number 2, March/April 2010

Autor:

Joaquín Muñoz Ortega

Medicina Familiar, Unidad Medico Familiar No. 61, IMSS, Veracruz Sur

15 de Mayo del 2012