Muerte intrauterina (página 2)

The intrauterine fetal death is one of the most tragic complications and difficult to tackle in practice obstetric daily. It occurs at a frequency of about 6 cases per 1000 live births, and is responsible for half of perinatal deaths. The clinician is faced with two dilemmas. The first group is to study the cause of the current problem, and second, to manage a possible future pregnancy.

DEFINICIONES BÁSICAS

·         Etapa fetal temprana. Está comprendida entre el inicio de la concepción y las 20 semanas de gestación, momento en que el feto alcanza un peso aproximado de 500g y su longitud es menor de 25cm.

·         Etapa fetal intermedia. Va de la semana 20  hasta las 28 semanas; el producto pesa 500g o más, pero <1000g, y su longitud es de 25cm o más, pero <35cm.

·         Etapa fetal tardía. Va de la semana 28 hasta el momento del nacimiento; en esta etapa los fetos pesan 1000g ó más y su longitud es de 35cm ó más.

·         Fase neonatal temprana o hebdomadal. Va del nacimiento hasta <7 días.

·         Fase neonatal tardía. Va de los 7 días hasta los <28 días.

·         Periodo perinatal I. Se integra de la etapa fetal tardía y de la fase neonatal temprana.

·         Periodo perinatal II. Comprende las etapas fetal intermedia, fetal tardía y de las fases neonatal temprana, y neonatal tardía.

·         Nacido vivo. Es la expulsión completa o la extracción de su madre de un producto de concepción, independientemente de la duración del embarazo, y, el cual, después de dicha separación, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como, latido del corazón, pulsación del cordón umbilical o movimiento apreciable de los músculos voluntarios, aparte de que se haya cortado o no el cordón umbilical o la placenta permanezca unida. Por otra parte, cuando se trata de la expulsión de más de un producto de la concepción (nacimiento múltiple), cada uno constituye un acontecimiento separado, ya sea un nacimiento vivo o una defunción fetal.

·         Defunción fetal (óbito fetal). Es la muerte de un producto de la concepción antes de la expulsión o la extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo. La defunción indica la circunstancia de que después de la separación, el feto no respira ni da otra señal de vida como palpitaciones del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria.

·         Muerte fetal temprana (aborto): todas las muertes de fetos de menos de 20 semanas de gestación (corresponden aproximadamente a un peso de 500g o menos). La duración de la gestación se mide desde el primer día del último período menstrual normal. Se considera feto viable aquel que tiene un peso al nacer igual o superior a 500g Si tiene menos de 500g, se considera aborto.

·         Muerte fetal intermedia: fetos muertos con 20 o más semanas completas de gestación, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000g).

·         Muerte fetal tardía: muertes fetales con 28 semanas completas de gestación o más (el peso fetal es mayor de 1000g).

MUERTE FETAL INTRAUTERINA

La muerte u óbito fetal se define como la ausencia de latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración espontánea y movimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la madre. Aunque en algunos países se considera desde que el feto pesa 350 g y en otros se utiliza el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal (1), en Chile se acepta desde las 22 semanas de gestación hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g.

La muerte fetal es uno de los resultados adversos más comunes del embarazo. En los Estados Unidos ocurre en el 7 por 1000 de todos los nacimientos (2). En algunos países africanos solamente la malaria tiene tasas de 40/1000 nacimientos (3). En Chile este problema tiene una frecuencia entre 7 a 10 por 1000/nacidos vivos (4,5).

La incidencia de la muerte fetal se ha reducido en los países desarrollados por implementación de políticas de salud adecuadas y por el desarrollo de normas específicas de manejo de las embarazadas de alto riesgo (6). Sin embargo, desde hace varios años su frecuencia ha permanecido estable.

La principal razón que explica este estacionamiento de las tasas, es el desconocimiento de las etiologías, favoreciéndose la repetición de la muerte fetal en las gestaciones siguientes. Las más importantes causas conocidas son infección bacteriana ascendente, anomalías congénitas, preeclampsia, desprendimiento placentario y accidentes de cordón. Otras causas corresponden a infartos placentarios, infecciones transplacentarias, trauma fetal, consumo de tabaco, insuficiencia placentaria, sensibilización al factor Rh y diabetes.

Para precisar la etiología de la muerte fetal, se requiere del estudio anátomopatológico de la placenta y del feto (7). En la mayoría de los trabajos esta información no existe o está incompleta. También la relación entre los antecedentes maternos clínicos y de laboratorio con los hallazgos histopatológicos ayuda a conocer el origen del óbito fetal (8), habitualmente los estudios no consideran este análisis. La variedad de formas de analizar la muerte fetal y de definiciones empleadas (inclusión de muerte neonatal) impide precisar las causas (8). Finalmente, las causas de muerte fetal, se presentan con diferente frecuencia durante el embarazo. Si un estudio considera la muerte fetal desde las 28 semanas de gestación se excluirán los casos asociados con infección bacteriana ascendente, principal causa de muerte fetal antes de esta edad gestacional (7,9). Determinar la causa de muerte fetal permitirá al equipo perinatal tomar las medidas necesarias tendientes a evitar la repetición del óbito en un futuro embarazo.

 RECONOCIMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES Y SIGNOS CLÍNICOS DE ÓBITO FETAL

v  SIGNOS CLÍNICOS: Son los que reflejan vitalidad fetal, son clásicos. Citamos las siguientes:

§  La embarazada deja de percibir movimientos fetales.

§  El peso materno se mantiene o disminuye.

§  La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorción de líquido amniótico es importante.

§  La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.

§  El signo de Boero es la auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico.

§  El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración.

§  El signo de Negri es la crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo.

§  Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.

§  Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinación hormonal.

§  Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.

v  SIGNOS RADIOLÓGICOS:

§  El cabalgamiento de los parietales es la deformidad craneal debida a la licuefacción del cerebro, llamado signo de Spalding.

§  El aplanamiento de la bóveda craneana, llamado signo de Spangler.

§  El signo de Horner, que es la asimetría craneal.

§  El signo de Damel (Deuel), es el halo pericraneal translúcido, por acumulo de líquido en el tejido subcutáneo (separación, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla ósea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de "Corona de santo".

§  El signo de Brakeman, es la caída del maxilar inferior o signo de la boca abierta.

§  El signo de Robert, es la presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vísceras.

§  El signo de Hartley, es el apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la conformación raquídea normal (curvatura de la columna vertebral por maceración de los ligamentos espinales).

§  El signo de Tager, es dado por el colapso completo de la columna vertebral.

v  SIGNOS ECOGRÁFICOS: La ventaja de este método reside en la precocidad con la que se puede establecer el diagnóstico. La ecografía de tiempo real nos permite ver:

§  Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 – 8 semanas de gestación) y de la actividad aórtica.

§  Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben diferenciarse de los periodos fisiológicos de reposo fetal).

§  Acumulo de líquido en el tejido subcutáneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y peritoneal.

Con estos equipos o con los estáticos se ven, además, los mismos que detecta la radiología y se consideran como secundarios, signos de: Spalding, Spangler, Damel, Robert y la pérdida de definición de las estructuras fetales. Estos signos reflejan la maceración.

Examen de líquido amniótico: De utilidad para el diagnóstico luego de la segunda mitad del embarazo. El líquido amniótico puede obtenerse por amnioscopía, amnioscentesis u obtención del mismo por vagina si las membranas están rotas.

Si el feto ha muerto recientemente el líquido amniótico se encuentra teñido en distintas tonalidades de verde (meconio). En cambio si el líquido es sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al líquido amniótico) podemos presumir que han transcurrido varios días (signo de Baldi y Margulies).

DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN (FUM).

El primer dato que se debe recabar de la madre es la fecha de última menstruación. Dato que se obtiene directamente en la anamnesis, historia clínica perinatal o de algún examen auxiliar.74

La duración de la gestación se mide a partir del primer día del último período menstrual normal.

La edad gestacional se expresa en días o semanas completas.

Para los propósitos de calcular la edad gestacional a partir del primer día del último período de menstruación normal y la fecha del parto, debe tenerse presente que el primer día es el día cero y no el día uno; por lo tanto, los días 0/6 corresponden a la "semana cero completa", los días 7 al 13 la "semana uno completa" y la 40 semana de la gestación es sinónimo de "semana 39 completa". Cuando no se dispone de la fecha de la última menstruación normal, la edad gestacional debe basarse en la mejor estimación clínica. Para evitar confusiones, las tabulaciones deben indicar tanto las semanas como los días.

Examen externo. Para examinar un feto, se debe tener conocimientos de embriología, genética, y del funcionamiento de la unidad placentaria-feto-materna.

Muchos médicos no-patólogos, ante un óbito fetal, son desprevenidos de la importancia de un examen externo detallado. Además de la valoración de edad gestacional, de las medidas externas básicas e identificación de rasgos de dismorfia, un rango enorme de otros rasgos puede evaluarse. éstos incluyen: estado nutritivo (restricción de crecimiento o macrosomía); el grado de maceración; el olor (la presencia de infección); el edema del tejido blando (generalizado, localizado); la palidez (transfusión feto-materna); la presencia de manchas de meconio, causa de ictericia, petequias; las lesiones iatrogénicas traumáticas y otras. Si un patólogo perinatal o un genetista clínico no están inmediatamente disponibles, pueden fotografiarse las anormalidades para ser revisadas más tarde.

El examen externo incluye:

a) Medidas de antropometría fetal. Las medidas usuales que deben registrarse, incluyen:

§ Longitud Corona – Cóccix, desde el vértex hasta la última vértebra coccígea,la última vértebra coccígea.

§ Longitud Corona – Talón, desde el vértex hasta el talón.

§ Perímetro Cefálico

§ Perímetro Torácico

§ Perímetro Abdominal

§ Proporción Facial

§ Longitud Plantar (dedo – talón)

§ Distancia Intermamilar

§ Dimensiones de miembros, en casos de sospecha de anormalidades esqueléticas.

b) Maduración fetal. Se recomienda utilizar o consultar la escala de Capurro para determinar la maduración fetal.

Una vez obtenidos los datos de fecha de última menstruación, antropometría fetal, y de otros exámenes complementarios, se los correlacionan entre sí, y nos acercan a la determinación de la edad gestacional. Se debe tener en cuenta que nunca se podrá dar una fecha absoluta en la determinación de la edad gestacional, solamente se podrán dar aproximaciones de edad gestacional. Por ejemplo: feto entre 22 y 23 semanas de gestación, ya que por FUM es 22,3 semanas, por ecografía 22,6 semanas, y por Capurro 23 semanas.

ESTABLECER EL TIEMPO DE MUERTE RESPECTO AL NACIMIENTO

Debe estar basado en una combinación de datos clínicos y patológicos. Establecer el tiempo aproximado de muerte respecto al nacimiento, básicamente involucra ver si la muerte se produjo:

a.    In útero, antes del trabajo de parto

b.    Durante el trabajo de parto

c.    En el posparto; cada uno con una connotación diferente.

Las defunciones fetales también se dividen en intra y extra hospitalarias, si ocurrió antes o después de la atención hospitalaria.

A) SOSPECHA DE FETO MUERTO IN ÚTERO.

La defunción fetal anteparto ocurre antes que se inicien las contracciones del parto, habitualmente varios días antes. El feto muerto retenido, muestra claros signos de maceración (cambios de lisis tisular en ausencia de bacterias, pero en un medio líquido, que afectan tanto la piel como los órganos internos en general). Debido a que el cuerpo materno esta a 37º C, se aceleran los fenómenos de autólisis (cambios fermentativos anaeróbicos que suceden en el cuerpo sin vida, por la acción de los enzimas celulares sin intervención bacteriana, la célula se destruye por la falta de oxígeno).

En estos casos y de acuerdo con el tiempo transcurrido entre la defunción y la expulsión, pueden verse distintos grados de maceración fetal:

§ El primer signo macroscópico de autólisis se presenta pasadas las seis horas postmortem (>6 H) y consiste en esfácelo (epidermolisis o "despegamiento" de la piel) por lisis de la piel. Es mayor a 1cm y se acompaña de coloración rojo – pardo del cordón umbilical.

§ Después de las doce horas postmortem (>12 H), la esfacelación incluye cara, abdomen y espalda en pequeñas áreas.

§ Cuando la esfacelación ha alcanzando el 5% o más de superficie corporal total, puede decirse que han transcurrido más de diez y ocho horas de postmortem (>18 H).

§ A las veinticuatro horas postmortem (24 H), aparecen vesículas subepidérmicas llenas de fluidos (bulas), de bordes anémicos. Diferentes de las producidas por infecciones por la ausencia de bordes hiperémicos. La ruptura de las ampollas deja, a menudo, grandes zonas de piel al descubierto, malinterpretadas como quemadura por líquido caliente. La hemólisis le da al tejido una coloración rojiza – violeta.

§ Después de cinco días de postmortem (>5 d), el cerebro muestra consistencia semilíquida; hay separación de suturas craneales y aparece cabalgamiento óseo.

§ A partir de los siete días postmortem (7 d), aparece laxitud de tejidos blandos periarticulares con un aspecto como de desarticulación.

§ A las dos semanas (>2 s) de postmortem, inicia la deshidratación de los tejidos, con un feto papiráceo como resultado final (momificación).

La putrefacción fetal puede también verse si se rompieron las membranas (corioamnionitis), se debe diferenciar de autólisis (histopatología).

B) SOSPECHA DE MUERTE DEL PRODUCTO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.

Debe tenerse en cuenta, que en un parto precipitado o inasistido se pueden causar lesiones traumáticas en la cabeza, el cuello y la espina cervical, especialmente en infantes con mala posición o con circulares de cordón.

La defunción fetal intraparto ocurre durante el trabajo de parto, y como el tiempo transcurrido entre la muerte y la expulsión es corto, por lo general aún no se ha iniciado el proceso de maceración.

Signos que se deben reconocer:

§ Las lesiones traumáticas causadas por parto precipitado o inasistido, particularmente en infantes con mala posición. Las lesiones que comprometen la cabeza incluyen el sangrado extracraneal, indicador de parto traumático (céfalo hematoma, caput succedaneum).

§ Si la asfixia provoca defecación intrauterina, el infante puede presentar meconio que suele encontrarse en el tracto respiratorio superior, en los pulmones o el estómago. La descripción externa mencionara, además de la coloración del vermix caseoso, la coloración del cordón umbilical y de las membranas. La mayor o menor impregnación de meconio nos hablará de sufrimiento fetal agudo o crónico.

§ Dentro la asfixia también encontramos los casos de circular de cordón, importante registrar si es simple, doble, etc. Constar el surco de estrangulación que produjo el cordón en el cuello y la longitud del cordón

§ Las fracturas de huesos, particularmente huesos largos (extremidades y las clavículas), pueden ser vistos también en partos traumáticos. No confundir con traumas causados por terceros.

§ Algunas malformaciones congénitas compatibles e incompatibles con la vida.

§ Es muy importante el estudio de la placenta por patología.

C) SOSPECHA DE MUERTE DEL PRODUCTO EN EL POSPARTO

En este tipo de muertes, se encuentran los partos que se produjeron fuera del servicio, y las madres vienen ya con un neonato muerto, planteándose la pregunta si fue o no muerte in útero, durante el parto o posparto.

Las madres primigestas, casi siempre muy jóvenes, que han ocultado el embarazo y atendido solas el parto, ocasionalmente pueden plantear este problema (Infanticidio). Se debe indagar:

§ El volumen de sangrado y el estado de la madre en el puerperio inmediato.

§ Evidencias de abandono u omisión de cuidados al bebé en esta etapa, manifiestos en el corte del cordón umbilical (nítido o desgarrado), su ligadura (o inexistencia).

§ La presencia o ausencia de vestido.

§ El intento de suministrar alimento o aseo del recién nacido.

§ Las causas iatrogénicas deben ser descartadas en aquellos casos en que el parto haya sido asistido por personal médico y/o paramédico (en casos de óbitos extrainstitucionales atendidos en otro centro).

REGISTRO DE LOS HALLAZGOS EN LA HISTORIA CLÍNICA

Como todo procedimiento médico, tiene que estar registrado. Se registrará en orden, desde el motivo de consulta y/o internación, antecedentes, hasta las medidas adoptadas por el personal que asistió el parto (o a la madre).

Se debe tener en cuenta que el reporte en la historia clínica debe ser lo más explicita posible, no se debe registrar con abreviaturas (RPM por ruptura prematura de membrana, DCP por desproporción céfalo pélvica, etc.).

La historia obstétrica informa sobre embarazos previos, incompatibilidades sanguíneas o defectos congénitos. Además, posible exposición a teratógenos, uso de píldoras anticonceptivas, deficiente o excesivo peso en el embarazo, complicaciones gestacionales, así como hipertensión, infección o sangrado.

Deberían conocerse además, los resultados de ecografía, amnioscentesis y demás exámenes complementarios (si es que se realizaron).

La información del trabajo de parto y el parto, debe incluir tiempo de este, tiempo de ruptura de membranas, cantidad de fluido amniótico, sangrado vaginal, prolongación del trabajo de parto, fármacos o intervenciones mecánicas empleadas. Es importante, desde el punto de vista médico, la obtención de información que puede ayudar a los padres sobre la viabilidad de un futuro embarazo. Para ello es indispensable describir cuidadosamente las malformaciones y fotografiarlas.

CAUSAS DE MUERTE FETAL INTRAUTERINA

v  Causas fetales: La tabla I resume las causas desde el punto de vista clínico y genético. Destaca que, desde el punto de vista clínico, un 44% de ellas corresponde a síndromes, es decir malformaciones múltiples; 34%, a malformaciones únicas, de las cuales la anencefalia es la más frecuente. De esta forma, en globo, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina.

Respecto de las otras etiologías fetales, siguen en frecuencia las disrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formación normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tal. Estas causas engloban a bandas amnióticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos múltiples.

Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esqueléticas y esqueléticas). Más atrás en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metabólicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunológica, como isoinmunización por factor Rh o antígenos irregulares.

Cuando se agrupan las causas según el factor etiológico primario más probable (Tabla I) el grupo de anormalidades esporádicas es el más prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalías cromosómicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentará variaciones en los próximos años como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante que un 25% de las veces existe una alteración cromosómica, tal como el síndrome de Down o el de Turner, las dos entidades más frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteración en un gen único) relacionada, como osteogénesis imperfecta.

Desde un punto de vista global y empírico, existe 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiología conocida. 67% de los diagnósticos fetales tendrían una recurrencia aún menor, 8%, riesgos entre 3 y 25%, y un reducido número de condiciones (4%), logra alcanzar un riesgo tan alto como 25%.

v  Causas Placentarias-Cordón umbilical: Corresponde a la segunda categoría más frecuente según el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa según la estadística informada en nuestro país. Las causas más frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalías del cordón umbilical (25%). Las causas placentarias más frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordón umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordón, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical.

Respecto de la primera etiología, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte fetal.

En relación a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusión feto materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeño (<0.1 ml); sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta condición. Su diagnóstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke.

v  Causas de Origen Materno: en este subgrupo se encuentran la mayoría de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestación, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atención su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparación con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal sea sólo consecuencia de una alteración secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensión arterial por ejemplo, pero que, en su diagnóstico etiológico, se señale a la placenta como el órgano primariamente responsable de la muerte fetal.

MUERTE FETAL – CAUSAL FETAL

DETERMINACIÓN DE LA CAUSA DE MUERTE Y REGISTRO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN:

La causa de muerte, es la sucesión de eventos que llevaron a la muerte.

Determinar la causa de muerte de un óbito fetal, es con frecuencia complejo, y la muerte puede estar relacionada con más de un factor.

El análisis de la historia clínica materna (prenatal, partograma, etc.) y el estudio de la placenta revisten gran importancia.

La investigación de la causa de muerte perinatal es una tarea ardua ya que existen diferentes metodologías para la clasificación de las muertes.

Algunos investigadores se basan en la clasificación internacional de enfermedades, lo que requiere de un adecuado sistema de captación de estadísticas vitales de la población.

Al estudiar las causas de la mortalidad perinatal, es preciso tener en cuenta que no solo deben considerarse las lesiones presente en el feto, puesto que muchas veces ellas son secundarias a afecciones de la madre, o a complicaciones del embarazo o el parto.

Es preciso estudiar cada muerte y después clasificarla para hacer agrupaciones que permita analizar la situación. Estas clasificaciones pueden ser varias, de acuerdo con el interés de la persona que estudie la mortalidad perinatal; las más utilizadas son las anatomo y clínico patológicas. En las clasificaciones anatomopatológicas se analiza el hallazgo necrópsico que se considera la causa principal o directa de la muerte del feto o del recién nacido. Estas causas pueden ser: malformación, isoinmunización, anoxia, trauma cerebral, infección, membrana hialina, hemorragia pulmonar y otras.

Las clasificaciones clínico patológicas (Aberdeen, Quebec y otras) abarcan no solo el hallazgo necrópsico, sino también la causa primaria presente en la madre y que probablemente desencadenó la cadena de hechos que terminaron en la muerte del feto.

Se encontraron las siguientes CAUSAS PRIMARIAS DE MUERTE FETAL:

A.    Hipoxia fetal extrínseca incluye asfixia aguda (interrupción brusca del intercambio gaseoso materno fetal) y shock (alteración hemodinámica producida por masiva pérdida de sangre o secundario a injuria infecciosa; la pérdida de sangre puede ser de la madre, del feto y de la placenta:

a)     Patologías placentarias

b)    Patologías del cordón umbilical

c)     Enfermedades maternas

d)    Causas no determinadas