La laparoscopia de urgencia en el diagnóstico del embarazo ectópico

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de corte longitudinal a todas las laparoscopias de urgencias realizadas en el servicio de Gastroenterología del Hospital General Docente Comandante Pinares de San Cristóbal durante los años 2004 – 2007. Con el objetivo de evaluar la eficacia de la endoscopia de urgencia en el diagnóstico del embarazo ectópico. Conformaron el universo las 328 endoscopia de urgencia realizadas en ese período y la muestra estuvo representada por 210 pacientes en quienes sospechaban embarazo ectópico.

La información recogida se procesó estadísticamente utilizando para su presentación las tablas de distribución de frecuencia con cálculos de frecuencia absoluta y relativa expresadas en porcentajes. El diagnóstico clínico de sospecha del embarazo ectópico representó el 64.02% y de estos sólo el 14.28% correspondieron con el diagnóstico transoperatorio e histológico. El 85.62% del diagnóstico clínico de sospecha no se confirmó por endoscopia y la incidencia de la gravidez ectópica según grupos etarios fue mayor entre 20 – 29 y 30 años de edad.

Introducción

La exploración de la cavidad abdominal usando un equipo de endoscopia se reporta por primera vez por Kelling en 1901 quien examinó los órganos abdominales en perros insuflando aire en la cavidad abdominal, utilizando un citoscopio, a este método se le llamó celoscopia (1)

Unos años más tarde, Jacobeus en Estocolmo lo utilizó en el, hombre y lo llamó laparoscopia (1)

En nuestro país al inicio de la década del 30 el Doctor Núñez Portuondo realizó numerosas laparoscopias y publicó un trabajo, pero a pesar de su valor, el método cae en el olvido hasta que años después el Profesor Raimundo Llanio en la década del 50 continúa con su realización e introduce ciertas modificaciones en su técnica, lo que hace más factible el proceder y en los años 60 comienza a realizarlo en enfermedades abdominales agudas, que hasta esos momentos estaban contraindicadas por temor a la diseminación de las infecciones, demostrando su inocuidad y su gran valor en el diagnóstico de los diferentes síndromes abdominales agudos (1, 2) .

La aparición y evolución de nuevas formas clínicas en los cuadros agudos abdominales y ginecológicos, así como sus modificaciones sustanciales y la falta de correlación clínica es un hecho diarios innegable (2).

La gravidez ectópica constituye uno de los prototipos de las urgencias médicas conjuntamente con otras afecciones que cursan con cuadros abdominales agudos, su cuadro clínico debe ser dominio de todo médico, aún de aquel no especializado en ginecología ya que presenta una alta letalidad (3, 4, 5).

En el momento actual se aceptan que ha ocurrido un aumento en la incidencia del embarazo ectópico en todo el mundo atribuidos a las frecuentes inflamaciones pélvicas promovidas por enfermedades de transmisión sexual, abortos, utilización de dispositivos intrauterinos, cirugía ginecológica, uso de contraceptivos orales, la promiscuidad (4) (6, 7, 8, 9, 10, 11) .

El diagnóstico de esta afección no resulta fácil y debe realizarse con rapidez y seguridad como establece la secuencia de diagnóstico del mismo según las Normas de Ginecología (12, 13).

En la mujer es evidente la importancia de la laparoscopia de urgencia como método diagnóstico, no solo para las comprobaciones, sino que en un número importante evita intervenciones quirúrgicas innecesarias (1), por lo que el problema de investigación es:

• ¿Cómo disminuir el número de intervenciones quirúrgicas innecesarias en pacientes que se sospecha embarazo ectópico?

• ¿Cuáles son las patologías que más frecuentemente hacen fallar el diagnóstico clínico?

Objeto de Estudio.

El proceso de realización de la endoscopia de urgencia en el diagnóstico precoz del embarazo ectópico es un proceder técnico seguro y de probada eficacia que se realiza en todos los centros hospitalarios que cuentan con servicio de endoscopia y con personal capacitado,

Para la culminación del estudio se realizaron tareas cognitivas como la identificación, obtención y análisis de las fuentes bibliográficas entorno al objetivo de la investigación para la construcción del marco referencial, análisis y discusión de los resultados.

Marco Teórico

La gravidez ectópica es tan antigua como la existencia de la propia humanidad y de todos es conocido que consiste en la implantación del producto de la concepción fuera de la cavidad uterina (3, 5). Se da exclusivamente en la especie humana y en primates de experimentación y representa una de las causas más importantes del abdomen agudo ginecológico y la principal causa de muerte, en el primer trimestre de embarazo, alrededor del 10%, tiene una incidencia de 1 en 200 ó 1 en 300 embarazos. Y en las últimas décadas se ha registrado una tendencia al aumento en todo el mundo debido a las técnicas de detección precoz y por otra parte del aumento de los factores de riesgo entre la población (4) (5) (14, 15, 16).

En nuestro país las muertes por embarazo ectópico han disminuido debido al diagnóstico precoz y oportuno que realizan los profesionales de la salud y la utilización de técnicas endoscópicas como la laparoscopia, proceder que lleva más de un siglo de utilización por cirujanos y ginecólogos en todo el mundo (1) (2).

Las primeras exploraciones endoscópicas se reportaron por Kelling, Jacobeus y Ott, entre 1901 1910 (1).

En Cuba en 1932 el Doctor Núñez Portuondo realizó las primeras laparoscopias y el Doctor Raimundo Llanio a partir de 1954 perfeccionó la técnica e introdujo nuevas modificaciones en la misma, después del triunfo revolucionario la hace extensiva a todas las provincias del país. La práctica de la endoscopia comienza en el Hospital General Docente Comandante Pinares en 1982 realizándose anualmente un promedio de 100 procederes endoscópicos hasta la actualidad y se han capacitado tres médicos en la realización de dicha técnica.

Hipótesis del Trabajo

Evaluamos la eficacia de la laparoscopia de urgencia en el diagnóstico del embarazo ectópico, conocimos las patologías que más hacen fallar el diagnóstico clínico de sospecha y sus ventajas sobre la laparotomía exploradora.

• Evitar riesgos del método quirúrgico.

• Disminuir la morbilidad en pacientes con sospechas de embarazo ectópico.

• Mayor beneficio económico con la disminución de los costos hospitalarios.

Control Semántico

• Embarazo ectópico: desarrollo del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina.

• Endoscopia: significa mirar dentro. Es la exploración que permite el estudio de los órganos contenidos en la cavidad abdominal y pelviana.

• Laparoscopia: Es la inspección de las cavidades abdominal y pelviana y de los órganos contenidos en las mismas mediante un instrumento óptico llamado laparoscopio.

• Laparotomía exploradora: Incisión y abertura de la pared abdominal en cualquier punto como primer tiempo de muchas operaciones sobre los órganos abdominales con objeto diagnóstico.

Objetivos

General:

Evaluar la eficacia de la laparoscopia de urgencia en el diagnóstico del embarazo ectópico en el Hospital General Docente Comandante Pinares durante los años 2004 – 2007.

Específicos:

• Identificar como incide el embarazo ectópico según grupos etarios.

• Estimar las afecciones que más hace fallar el diagnóstico de gravidez ectópica.

Material y Método

Tipo de Estudio:

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte longitudinal a todas las laparoscopias de urgencia realizadas en el servicio de Gastroenterología del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal durante los años 2004 – 2007.

Universo y Muestra

En el estudio el universo estuvo constituido por las 328 laparoscopias de urgencia realizadas en el período estudiado y la muestra está representada por 210 pacientes en quienes sospechaban embarazo ectópico desde el punto de vista clínico.

Los métodos utilizados conforme al diseño fueron seleccionados atendiendo al problema, objeto y la hipótesis.

Métodos teóricos: Participan en el enfoque general para abordar los problemas de la ciencia, intervienen en la interpretación de los datos empíricos y se utilizan en la construcción de la teoría científica.

• Inducción y deducción: Constituyen las estrategias racionales más generales en la lógica de la obtención del proceso científico.

• Análisis y síntesis: para arribar a las conclusiones de conocimiento sobre el seguimiento de actividades. Nos permitieron concretar los aspectos teóricos para nuestra investigación una vez realizada la revisión bibliográfica.

• Histórico y Lógico: Nos permite realizar el análisis del comportamiento del problema.

Métodos Empíricos: Posibilitan el reflejo de la realidad y permiten al investigador recoger datos necesarios para verificar la hipótesis.

• Análisis de documento: fueron consultados los libros de texto de Ginecoobstetricia y Gastroenterología, así como otros documentos relacionados con la investigación.

• Entrevistas (consentimiento informado): con el objetivo de lograr la participación de la paciente de forma voluntaria al estudio.

• Historia Clínica: para recoger toda la información necesaria para realizar el estudio.

Métodos Estadísticos: Se utilizaron tablas de distribución de frecuencia con cálculo de frecuencia absoluta y relativa expresados en porcentajes.

El objetivo planteado en el estudio tuvo el perfil de salida mediante la selección de las siguientes variables:

• La edad variable cuantitativa continua valorada en una escala ( 20, 20-29, 30-39, 40-49, 50 o más, expresadas en años.

• Síntomas, variable cualitativa nominal en la escala. Vimos el dolor en Hipogástrico, amenorrea, entre otros por las manifestaciones clínicas expresadas por el paciente.

• Tipo de proceder variable cuantitativa discreta escala laparoscopia según objetivos del proceder.

• Patologías que hacen fallar el diagnóstico variable cuantitativo, discreto en escala quistes de ovarios, metroanexitis, entre otros, quistes de ovario aumento de tamaño de los ovarios, metroanexitis engrosamiento anexiales.

A dichas variables se le realizaron cálculos de porcentaje, mostrando sus valores en tablas de distribución de frecuencia.

Aspectos Bioéticos:

En nuestro trabajo fue imprescindible conversar con la paciente antes de realizar el proceder endoscópico, se le explicó las ventajas que tiene la laparoscopia respecto a la laparotomía exploradora, así como las contraindicaciones y complicaciones que puedan generar las mismas y su grado de efectividad. Solo así y con la total aprobación de la paciente mediante el llenado del modelo establecido de consentimiento informado (Anexo No. 1) se procedió a realizar la laparoscopia de urgencia. Cumpliendo así con los principios éticos establecidos de beneficencia, no maleficencia, justicia y consentimiento informado.

Resultados y Discusión

Tabla I. Incidencia del Diagnóstico del Embarazo Ectópico según Grupos Etarios. Hospital General Comandante Pinares. Enero 2004 diciembre 2007.

Fuente: Historia Clínica.

Como se observa en la Tabla. I la incidencia del diagnóstico del embarazo ectópico según grupos etarios fue mayor en las edades comprendidas entre los 20-29 años con 92 pacientes que representan el 43.80%. Seguido del de 30-39 años con 77 pacientes, que aportan el 36.66% datos que concuerdan con la literatura revisada (3, 5, 13, 17, 19).

Tabla II. Síntomas Clínicos Asociados al Embarazo Ectópico.

Hospital General Docente Comandante Pinares. Enero 2004 diciembre 2007.

Fuente: Historia Clínica

En la Tabla. II. Síntomas Clínicos Asociados al embarazo Ectópico se observó que el 50.95% de las pacientes presentaban la triada clásica (amenorrea, dolor, sangramiento genital anormal), siguiendo en orden de frecuencia el sangrado vaginal con 19.04% y el dolor hipogástrico en el 17.14% y la amenorrea el 12.85%, estos resultados coinciden parcialmente con la mayoría de los autores que han hecho estudios relacionados con la gravidez ectópica (3) (5) (20, 21).

Tabla. III. Porcentaje en que coinciden el Diagnóstico Clínico Laparoscópico, Transoperatorio e Histológico en el Embarazo Ectópico.

Hospital General Comandante Pinares. Enero 2004 diciembre 2007.

Fuente: Historias Clínicas

En la Tabla. III mostramos el porcentaje en que coincide el diagnóstico clínico laparoscópico, transoperatorio e histológico en el embarazo ectópico donde podemos apreciar que de las 210 pacientes con sospecha clínica de embarazo ectópico se diagnosticaron por endoscopia 30 casos representando el 14.28% de la muestra confirmándose estos transoperatoriamente e histológicamente en el 100% de los casos.

Tabla IV, Afecciones que hacen fallar el Diagnóstico de sospecha de Embarazo Ectópico. Hospital General Comandante Pinares. Enero 2004 diciembre 2007.

Fuente: Historia Clínica

En la Tabla IV se expresa las afecciones que más hacen fallar el diagnóstico de sospecha del embarazo ectópico, siendo en primera instancia los quistes de ovario con un 18.09%, seguido por la metroanexitis agudas con 16.19%, y los hemoperitoneo ginecológicos sin precisar etiología 14.76%, el resto de las entidades se puede apreciar en dicha tabla y aunque difiere con otros autores su orden de frecuencia hay similitud con la Literatura consultada (3) (22).

Conclusiones

Con esta investigación se demuestra el valor de la laparoscopia de urgencia en el diagnóstico del embarazo ectópico y revela que este representa el 64.2% del universo total de la muestra, confirmándose en el 14.28%, presentando la mayor frecuencia en los grupos etarios de 20 – 29 y 30 – 39 años, siendo los quistes de ovario y las metroanexitis agudas las afecciones que más hacen fallar el diagnóstico clínico de sospecha.

Referencias Bibliográficas

• 1. Llanio Navarro R. Gastroenterología. Principios Básicos y Pruebas Diagnósticas. Ciudad de la Habana. Editorial Pueblo y Educación; 1991:396-409.

• 2. Beck K Llanio R. Atlas en Colores de Laparoscopia 3er. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1991.

• 3. Rodríguez Hidalgo N. Embarazo Ectópico. Rev. Cubana Obstet. Ginecol. 1995 enero-diciembre; 21 (1-1): 3v.

• 4. Fernández Suárez M, Hernández J, Molina C, Dávila B, Linares R, Benavides S. Embarazo Ectópico. Correlación de algunos factores. Rev. Cubana Obstet Ginecol. 1996, enero – junio; 22 (1) 5 – 10.

• 5. Martínez Cuevosal, Martínez O, Watties CR, López R. Embarazo Ectópico Rev. Cubana Obstet Ginecol. 1998, 24 (1) 13.v.

• 6. Kanwendo F, Forslin L, Bodín L, Danielsson D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Inf 2000; 76: 28-32. Kanwendo F. Forsliul.

• 7. Jian Z, Linan C. Ectopic gestation following emergency contraception with levonorgestrel. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2003 Dec; 8(4): 225-8.

• 8. Shefer-Mimouni G, Pauzner D, Maslovitch s, Lessing JB, Gamzu R. Contraception. 2003 Apr; 67(4): 267-9.

• 9. Nielsen CL, Miller L. Ectopic gestation following emergency contraceptive pill administration. Contraception. 2000 Nov; 62(5): 275-6.

• 10. Furlong LA. Ectopic pregnancy risk when contraception falls. A review. J Reprod Med; 2002 Nov; 47(11): 881-5. Review.

• 11. Bouyer J, Coste J, Shojael T, Pouly JL, Fernández H, Gerbaud L, Job-Spira N. Risk Factors for ectopic pregnancy; a comprehensive analysis base on a large case-control, population-based study in France. Am J Epiidemiol: 2003;157:185-94.

• 12. Botella Llusia J. Tratado de ginecología. La Habana; Edit. Cientif.Téc. 1993.p 393 – 412.

• 13. Cuba Ministerio de Salud Pública. Embarazo Ectópico en Cuba. Ministerio de Salud Pública. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatología, C. de la Habana; Editorial Ciencias Médicas, 2000. p 153 – 158.

• 14. Anderson F, Hogan J, Ansbacher R, Suden death: ectopic pregnancy mortality. Obstet Gynecol 2004; 103(6): 1218-23.

• 15. Donoso E. Mortalidad maternal en Chile, 2000 – 2004. Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71(4): 246-51.

• 16. Lozeau AM, Potter B, Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2005; 72(9): 1707-8.

• 17. Leke R, Goyaux N, Matsuda T, Thonneau P, Ectopic Pregnancy in Africa: A Population-Based study. Obstet Gynecol 2004;103: 692-7.

• 18. Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Estadística e información de Salud. Indicadores Básicos de Salud, 2005.

• 19. Estadísticas, Servicio de Ginecología, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río 2005.

• 20. TayJ, Moore J, Walter J. Ectopic pregnancy. BMJ 2000, 320:916-9.

• 21. Butts S, Sammel M, Hummel a; Chittams J, Bamhart K. Risk factors and clinical features of recurrent ectopic pregnancy; a case control study. Fertil Steril 2003; 80 (6): 1340-4.

• 22. Lasker JN, Toedter LJ, The impact of ectopic pregnancy; a 16-year follow-up study. Health Care Women int 2003; 24(3): 209-20.

Anexos

Anexo I

Consentimiento informado

Por este medio YO:__________________________________________________

En mi condición de paciente estoy de acuerdo en la realización del proceder endoscópico de urgencia, después de escuchar la explicación del médico.

Para hacer constar mi voluntad plasmo mi firma en este modelo.

Firma del paciente:__________________________________________

Fecha:____________________________________________________

Autores:

Dr. Antonio García Domínguez

Especialista de Primer Grado en M.G.I y Gastroenterología

MsC. Atención Integral a la mujer

Profesor Asistente

Dra. Aline García Rodríguez

Residente de Anestesiología y Reanimación

Dr. Cirilo Piedra Torres

Residente de Anestesiología y Reanimación

Dra. Kenia Piloto Tomés

MsC. Urgencia Médica

Especialista Segundo Grado Anestesia y Reanimación

Profesor Auxiliar

Lic. Daimy Delgado Ávila

Licenciada en Lengua Inglesa

Profesora Auxiliar

HOSPITAL GENERAL DOCENTE

COMANDANTE PINARES

SAN CRISTÓBAL

ARTEMISA

2012

Año 54 de la Revolución