Odontología: Sensibilidad post-operatoria

Revisión bibliográfica presentada en el marco del Curso de Especialización en Operatoria Dental.

Resumen

Se plantea en este trabajo de revisión bibliográfica el conocimiento de los factores que causan la Sensibilidad Dentinaria Pos Operatoria (SPO).

Explicando la parte fisiológica, se analizan los factores que contribuyen a que se genere una hipersensibilidad dentinaria, lo que dará una idea más clara sobre las características clínicas para poder diagnosticar una dentina hipersensible, y así realizar un diagnóstico diferencial con otros fenómenos o entidades patológicas con cuadros clínicos similares a la hipersensibilidad dentinaria, ya que existen factores múltiples que pueden enmascarar lo arriba mencionado.

 Finalmente, se describirán y explicarán las diferentes técnicas y medicamentos que son utilizados en la actualidad, para tratar la dentina hipersensible para que,con maniobras clínicas sencillas, adiestremos al profesional a realizar el diagnóstico correcto en el menor tiempo posible y de esa manera evitemos escuchar quejas de nuestros pacientes.

Introducción

Uno de los grandes enigmas de la Odontología fue y sigue siendo la Sensibilidad dentinaria Pos Operatoria (SPO). Molestia relatada por nuestros pacientes y para la cual no se encuentra una solución precisa. Es así que muchas dudas permanecen aún sin respuesta definitiva, tales como el porcentaje de incidencia de sensibilidad post tratamiento; cuáles son los procedimientos más propensos a originar sensibilidad post tratamiento y las causasde la sensibilidad.

La estructura histológica de los tejidos dentarios y la cinética de los materiales dentro de una preparación son tópicos de estudio altamente influyentes a la hora de conocer las causas aparentes de fracasos post restauración. Los materiales utilizados pueden funcionar como promotores de sensibilidad así como los métodos y procedimientos de polimerización que son nuestras armas primarias en los tratamientos dentales.

Expreso cordial gratitud a compañeros de la especialidad por sus observaciones atentas, sus investigaciones paralelas a las mías y a las orientaciones, críticas y sugerencias que las profesoras imprimieron a este trabajo.

Dra. Lidia Cristina González Ortiz

Asunción, 2011

SENSIBILIDAD DENTINARIA POS OPERATORIA

Historia

La experiencia vinculada a motivos de dolor por hipersensibilidad dentinaria y los métodos para aliviarla o impedirlo no son fenómenos recientes. Rajes, médico árabe de casi 875 años d.C. reconoció por primera ocasión, el dolor relacionado con la recesión gingival, que se producía casi siempre en personas mayores y escribió "puede ser un trastorno complicado en ciertas personas y simple en otras.Rosenthal, M.1991

Una de las primeras observaciones científicas que pueda vincularse con una mejor comprensión fisiológica de la hipersensibilidad dentinaria fue relatada por Leeuwen hoek en 1678, quien afirmo que la dentina contenía túbulos transparentes muy delgados. A mediados del siglo XIX, Blandy empezó a hablar sobre lo que se convertiría a futuro en la teoría hidrodinámica.  El sugirió que la dentina consta de túbulos huecos, llenos con un líquido secretado por la pulpa, el cual al recibir una presión aplicada  externamente, genera un movimiento de compresión sobre la pulpa nerviosa interna, sometiéndola a una especie de presión hidrostática, cuya magnitud es posible cuantificar.Rosenthal, M.1991

Definición

En 1930, Louis I. Grossman fue de los primeros en definir la hipersensibilidad dentinaria como una reacción dolorosa o raramente sensible de la dentina expuesta ante una irritación.Desde 1983, la hipersensibilidad dental se describe clínicamente como una reacción de dolor, el cual puede variar desde una molestia a un dolor agudo,  ante un estímulo sensitivo intraoral de tipo térmico, mecánico y/o osmótico los cuales en normalidad no deben causar dicha respuesta .Medina, A. 2009

A mediados del siglo XIX, Blandy empezó a hablar sobre lo que se convertiría a futuro en la teoría hidrodinámica.  El sugirió que la dentina consta de túbulos huecos, llenos con un líquido secretado por la pulpa, el cual al recibir una presión aplicada  externamente, genera un movimiento de compresión sobre la pulpa nerviosa interna, sometiéndola a una especie de presión hidrostática, cuya magnitud es tan severa y genera dolor.

La sensibilidad dentinal se define como un dolor que surge de la dentina expuesta y representa diferentes entidades clínicas. La presentación de casos en personas jóvenes se está incrementando debido a dietas acidogénicas, malos hábitos, técnicas de cepillado incorrectas y el uso indiscrimado de blanqueadores dentales. La exposición dentinal se puede deber a procesos tanto físicos como químicos que conducen tanto a la pérdida del esmalte y el cemento o del tejido gingival. Los factores causales rara vez actúan aisladamente e incluyen erosión, atrición, abrasión, bruxismo, blanqueamiento, medicación, condiciones genéticas, recesión gingival y enfermedad periodontal. Existe un amplio rango de medicamentos para el tratamiento con el fin de ocluir los túbulos dentinales o bloquear la trasmisión neural desde la pulpa. Medina Ardila, CM. 2008

Biología del complejo dentino-pulparINERVACIÓN PULPAR

Es sabido que la pulpa está inervada por fibras nerviosas polimodales A-delta (d) y Beta (ß) mielinizadas así como fibras tipo C no mielinizadas. Estas fibras forman una red entremezclada a nivel del plexo subodontoblástico, a partir del cual las fibras nerviosas se extienden hacia la capa odontoblástica, predentina y dentina, finalizando como terminaciones nerviosas libres.

Las fibras A son más amplias que las C, además por ser mielinizadas transmiten el impulso nervioso de forma saltatoria. Esto hace que el impulso viaje de una forma más rápida. Por otra parte, las fibras C son más pequeñas y sus impulsos se mueven a lo largo del axón en forma de ondas, por lo que se le conoce como conducción continua, la cual es más lenta.Abramovich, A. 1999

ESTRUCTURA DENTINARIA Y DE LOS ODONTOBLASTOS

La dentina es un tejido que se forma continuamente a lo largo de la vida gracias a su secreción por parte de los odontoblastos. Estos odontoblastos tienen sus procesos o prolongaciones los cuales se proyectan dentro de la dentina en medio de unos túbulos, conocidos como túbulos dentinales.En la dentina coronal del 80 al 90% de los túbulos contienen procesos odontoblásticos en los tres niveles. No obstante, autores como Collaert y Fisher afirman que el proceso odontoblástico solo se extiende 0.7&µm dentro de los túbulos, por lo que no hay una verdad absoluta respecto a este tema.

Los Odontoblastos se originan a partir de la diferenciación del epitelio interno del órgano del esmalte como preodontoblastos luego a ser odontoblastos. Estas células están constituidas por un cuerpo que se ubica en la pulpa y por una prolongación odontoblástica que se encuentra en el túbulo dentinario.

Durante los períodos de activa producción de dentina los odontoblastos exhiben gran cantidad de RER y complejo de Golgi a partir de los cuales son originados gránulos de secreción específica que son transportados al polo secretor de la célula (proceso odontoblástico). Colágeno, proteoglicanos, enzimas proteolíticas son algunos de los productos secretados por los odontoblastos.

Los odontoblastos vecinos están unidos firmemente por numerosas adherens especialmente desarrolladas a lo largo de la región distal como parte de una red terminal. También hay Gap Junction entre odontoblastos adyacentes y también entre estos y fibroblastos de la pulpa dentaria. En un diente completamente formado los odontoblastos continúan elaborando matriz dentinaria pero en mucha menor cantidad. En respuesta a algún estimulo los odontoblastos son capaces de incrementar la cantidad de dentina aposicionada para formar capas más gruesas de dentina protectiva.

El odontoblasto diferenciado es una célula secretora altamente polarizada responsable de la deposición de dentina. Una vez diferenciado, no puede volver a dividirse por lo que se le considera como una célula terminal.Alejandra Aburto y otros, 2000Fig. 01

FLUIDO DENTINAL

La composición del fluido dentinal es incierta, no se sabe cómo esto puede alterarse bajo diferentes condiciones como la inflamación pulpar. El contenido iónico puede influenciar la excitabilidad de las terminaciones nerviosas intratubulares, y cualquier contenido protéico podría tener un efecto profundo en la hidrodinámica del flujo dentinal.Gómez de Ferraris, Ma. E., 2009

INERVACION DENTINARIA

Se ha comprobado que los túbulos dentinarios están muy bien inervados cerca de los cuernos pulpares, en el área de la predentina. En esta región cerca del 84% de los túbulos contienen fibras nerviosas provenientes del plexo subodontoblástico y estas fibras pueden extenderse hasta 200 µm. En la mitad de la corona, disminuye la cantidad de túbulos inervados y la extensión intratubular de las fibras es más corta. En contraste la dentina radicular, se encuentra pobremente inervada incluso en la zona más interna.

Los síntomas asociados a hipersensibilidad dentinal están localizados principalmente en el área cervical. Sin embargo, la inervación de la dentina cervical es muy dispersa, ya que es una zona donde no hay tantos túbulos como en la dentina coronal, pero si más que en la dentina radicular.Gómez de Ferraris,Ma. E., 2009Fig. 02

Teorías  y mecanismos de la transmisión del dolor dental

Fisiológicamente la dentina no es un tejido que esté constantemente percibiendo estímulos. No obstante, cuando su protoplasma vital, es decir su componente de túbulo y fluido dentinal quedan expuestos, transmiten en alguna forma las sensaciones táctiles, así como los cambios térmicos y químicos hacia la pulpa dental. Sin embargo, este mecanismo de estimulación de dentina a pulpa no ha podido ser claramente dilucidado o explicado. Existen tres teorías actualmente en la literatura, que han sido evaluadas para explicar este fenómeno, la hidrodinámica, la de transducción y la de modulación. Gómez de Ferraris, Ma. E., 2009

Fig. 03

1.1.TEORÍA HIDRODINÁMICA

También conocida como de Branstom y Astrom. Esta teoría tiene un fuerte respaldo experimental, la cual plantea que un estímulo provoca el desplazamiento del líquido dentinal localizado en los túbulos dentinarios.

Los estímulos, incluyendo ráfagas de aire frío y azúcares hipertónicos (dulces), pueden provocar movimiento del líquido en el túbulo dentinario. Tal desplazamiento estimula las fibras, nerviosas localizadas en el tejido pulpar de lo túbulos afectados, lo que provocaría el dolor.

Los receptores del dolor estarían ubicados en la pulpa y no en la dentina y los estímulos que evocan un dolor dentinario excitarían a estos como resultado del desplazamiento de los contenidos de los túbulos o canalículos dentinarios.

Fig. 04

Estos estímulos incluyen, aire a presión, frío y azúcares hipertónicos (dulces) principalmente.  Es importante recalcar que el frío genera una contracción del fluido dentinal hacia la superficie, mientras que el calor produce una expansión de este fluido hacia el interior (Pulpa). En ambas formas se activan los nociceptores o nervios intradentales, pero hay una mayor susceptibilidad al frío .En cuanto a esto último se ha observado que una elevación en la temperatura, en 30 grados C sobre la temperatura ambiente, no produjo la misma sensación de dolor que una reducción equivalente en temperatura, la cual invariablemente genero una respuesta dolorosa penetrante y de corta duración.

Es por esto que el calor requiere de un mayor tiempo para generar dolor, además las fibras que se activan en este caso, son fibras tipo C, las cuales generan un dolor más duradero y difuso.Addy, M.2000

A pesar de las pruebas experimentales actuales, favorecen al mecanismo hidrodinámico, se requiere aún una mayor cantidad de evidencias que corroboren esta teoría, para lograr una explicación satisfactoria acerca del mecanismo fisiológico de la nocicepción dentinaria.RESPYN, 2011.

1.1.a SALIDA DEL FLUIDO DENTINAL

El rango de fluidez del flujo dentinal a través de la dentina dependerá de diferentes factores incluyendo la presión del fluido tisular pulpar, el cual depende en parte de la microcirculación pulpar. Así pues, la estimulación de ciertos nervios aferentes los cuales producen vasodilatación en la pulpa, está acompañada por un aumento en el rango de la salida de fluido dentinal a través de la dentina. La vasodilatación parece ser producida por un mecanismo de arco reflejo que es parte de la respuesta de una inflamación neurogénica.RESPYN 2011

Los estímulos que aumentan la salida del fluido dentinal fuera de la pulpa han demostrado activar los nervios intradentales de una forma más efectiva en comparación al efecto del calor, es por esto que cerca del 75 por ciento de los pacientes con hipersensibilidad dentinal  se quejan de dolor al recibir estímulos fríos.

Fig. 5

Representación esquemática de la evolución del pensamiento en cuanto a la sensibilidad de la dentina:

• A. Concepto temprano de que la sensibilidad se debía a la distribución periférica de los nervios sensitivos.

• B.  Prolongación odontoblástica como receptor. Se suponía que la prolongación odontoblástica se extendía a la periferia.

• C. Teoría Hidrodinámica en que los cambios líquidos translucen los estímulos físicos de los mecanoreceptores en o cerca de la pulpa.RESPYN 2011

• TEORÍA DE LA TRANSDUCCIÓN ODONTOBLÁSTICA

También conocida como la teoría del odontoblasto receptor, propone que en un principio, el estímulo recibido por la superficie dentinal   excita la prolongación o el cuerpo del odontoblasto, cuya membrana puede ubicarse muy cerca de las correspondientes terminaciones nerviosas en la pulpa o en los túbulos dentinarios como se ha descrito anteriormente. Esta cercanía permite  que el odontoblasto haga sinapsis con la fibra nerviosa  lo que genera una transmisión de esa excitación del odontoblasto a tales terminaciones nerviosas concomitantes. Para entender un poco más el mecanismo de transducción del estímulo entre odontoblasto-fluido dentinal-fibra nerviosa, se debe saber que para todos los túbulos inervados, las fibras nerviosas se encuentran en cercana proximidad a los odontoblastos, mas no tienen ningún contacto o conexión directa con éstos últimos. Sin embargo, la proximidad de estos dos tipos de células es consistente con la hipótesis de que los odontoblastos y las terminaciones aferentes terminales A-delta, pueden tener conexiones bioquímicas o canales iónicos (por ejemplo, por vía de expresión de receptores y liberación paracrina de factores solubles) y por lo tanto participar en la transducción de estímulos nocivos. Esta relación anatómica entre las fibras nerviosas y los odontoblastos es la base fisiológica de soporte para esta teoría.A pesar de lo lógico que puede parecer esta teoría, no se ha comprobado una unión sináptica entre proceso odontoblástico y fibra nerviosa.RESPYN 2011

1.3.TEORÍA DE CONDUCCIÓN O MODULACIÓN NEURAL

Atribuye la activación a una excitación inicial de los nervios que terminan en los túbulos dentinarios. Después de las señales nerviosas viajan a lo largo de las fibras aferentes primarias originales en la pulpa hacia las ramas nerviosas dentales y después al cerebro.

Fig, 6

Algunos polipéptidos podrían estar implicados como reguladores de la transmisión neural. Entre estos, la bradiquinina y la sustancia P, los cuales se ha sugerido que pueden alterar la permeabilidad de la membrana celular odontoblástica y de las fibras nerviosas, generando un potencial de acción  o despolarización para conducir el impulso nervioso y generar la sensación de dolor.Sin embargo, esta teoría se soporta en la idea de que la dentina está inervada hasta cerca de la unión amelo-dentinal, lo cual no ha sido bien fundamentado.RESPYN 2011

Fig. 07

Factores causantes de sensibilidad dentinaria

1.FACTORES FISICOS

1.1Calor Friccional – 1.2Presión –1.3Deshidratación

Temperaturas superiores a los 46 grados centígrados son suficientes para la trombosis de los vasos sanguíneos de la pulpa y superiores a 60, para la desnaturalización de proteínas y fibras colágenos. El sólo el uso de elementos de polimerización en mal estado son suficientes para alcanzar dichas temperaturas. Algunos materiales con elevadas temperaturas de polimerización o reacción de endurecimiento en muchos casos superan esas temperaturas.

1.1.Calor friccional, deshidratación de la dentina

Los procedimientos restauradores terapéuticos, protésicos, y eventualmente los cosméticos, exigen realizar desgastes de las estructuras dentarias mineralizadas según convenga a la técnica restauradora escogida. La consecuencia inmediata de preparar los dientes de la manera clásica, es decir, valiéndose de fresas y puntas diamantadas, es la exposición de dentina. Ello ocasiona diversos estímulos al complejo dentino pulpar cuya respuesta frecuentemente se manifiesta como sensibilidad post operatoria (BRANNSIROM, 1981; STANLLY, 1981; HORNBROOK, 1996; CHRISTENSEN, 1996, 1998).

El grado en que se manifiesta dicha respuesta puede estimarse considerando algunos factores clínicos y técnicos. Como factores técnicos se puede mencionar: la presión de corte, el calor friccional y la deshidratación de la dentina. Entre los factores clínicos los más importantes son: la condición inicial de la pulpa dental y la cantidad y calidad de la dentina remanente. De estos, cuando la pulpa está en condiciones de normalidad, el factor aislado más significativo es el espesor de la dentina remanente en el piso de la cavidad, sobre todo en la dentina virgen recién expuesta (STANIEY, 1981).

Como la dentina es una estructura refractaria al calor, el trauma mecánico producido por la preparación dentaria dependerá de la profundidad de la cavidad; vale decir, del espesor de dentina remanente y, además, de la manera como se realicen los procedimientos. Las excesivas presiones de corte o de desgaste pueden provocar calor friccional y deshidratación de la dentina cuando no seproveen una adecuada refrigeración, o cuando las preparaciones se ejecutan o acaban al seco. Si ello ocurriese, aunque sea durante algunos segundos, lo que se ocasionará invariablemente es el desplazamiento del fluido dentinario y la succión de los odontoblastos hacia el interior de los túbulos dentinarios, aunado al complejo de eventos que se desarrollan en la intimidad del tejido pulpar.

Zach y Cohen demostraron que un aumento de temperatura intrapulpar de 5.5 *C resultaba en un índice del 15 % de muerte pulpar.

La deshidratación exagerada de la preparación cavitaria también puede darse cada, vez que se efectúa el secado con aire, bien sea en las diversas etapas de la preparación o durante los procedimientos de impresión. Aunque en estas condiciones las respuestas de la pulpa son generalmente reversibles, la eventual sensibilidad post operatoria podría producir como efecto del trauma inducido durante la preparación cavitaria – particularmente cuando se realiza sin la adecuada refrigeración- o por la exagerada deshidratación.ZACK y COHEN, 1965; STANLEY, 1981.

La asociación de deshidratación y calor friccionar incrementa las injurias al complejo dentino pulpar de una manera tan importante, que se justifica ampliamente el uso rutinario de abundante refrigeración aire/agua en las técnicas de instrumentación rotatoria. ZACK (1973) demostró que luego de 25 segundos de uso continuo de instrumentos a baja velocidad, sin refrigeración, la temperatura intrapulpar normal se acrecienta en 6°C a 9°C, de manera casi lineal, hasta llegar a su nivel crítico de tolerancia. Mediante cortes histológicos de pulpas en las se había inducido un aumento de la temperatura intrapulpar, se observó que cuando ésta se incrementa en 6°C, o más, es capaz de causar la muerte del 15% de las pulpas así estimuladas. Si el aumento de la temperatura intrapulpar llegase a 16°C, invariablemente todas las pulpas presentarán necrosis (ZACK y COHEN, 1965; STANLEY, 1981). –

Para reducir a su mínima expresión el efecto de la preparación dentaria en la incidencia de sensibilidad post operatoria, se recomienda utilizar instrumentos rotatorios nuevos (sean de corte o de desgaste) bajo una copiosa refrigeración de aire/agua. Cuanto más voluminosa sea la fresa o la punta diamantada, mayor será el calor friccional que se produzca. La presión de corte debe ser mínima e intermitente, sobre todo cuando se utiliza la baja velocidad sin refrigeración, lo cual comúnmente sucede durante el acabado de la preparación. Cuanto más extensa sea la preparación mayor será la densidad de los túbulos expuestos así como las prolongaciones citoplasmáticas seccionadas y, consecuentemente, será mayor el extravase de fluido. Por lo tanto, entre cada una de las etapas de la instrumentación cavitaria, es conveniente hidratar la cavidad con una torunda de papel tisúes.(STANLEY, 1981).

Algodón embebido en solución fisiológica o agua de hidróxido de calcio, o simplemente con agua de la jeringa triple, para que así pueda recuperarse el equilibrio hidrodinámico de fluido pulpodentinario. Si fuese necesario secar la cavidad, se aconseja iniciarla con torundas de algodón y completarla con chorros intermitentes de aire, localizando la punta de la jeringa lo más cerca posible de la cavidad y en diferentes direcciones (STANLEY, 1981).

1.3 El secado abundante es otros de los errores frecuentes para tener una superficie dentinaria más limpia y segura. Dichos conocimientos adquiridos en el pasado quedan descartados para el tratamiento de una superficie que naturalmente es húmeda y debe permanecer siempre húmeda. De ahí que los nuevos adhesivos contengan agua en su composición.(STANLEY, 1981).

El "secado" es siempre muy subjetivo. La idea cuando uno seca el agua de la dentina es dejarla húmeda, pero esto es una apreciación muy personal.

Fig. 8

• 1. FACTORES QUÍMICOS

La revolución de la adhesión dental que surgió con las primeras iniciativas del acondicionamiento acido del esmalte, planteado por BUONOCORE (1955), sumada al desarrollo de materiales capaces de interactuar con el sustrato dentario, (BOWEN 1965) marcó una fase definitivamente única de la Odontología Restauradora, y el aparecimiento de la sensibilidad pos operatoria.

Lanata, E. 2008

• 1. Gaps 2.Ácidos 3. Adhesivos 4. Blanqueadores dentales 5.Factor C. 6. Relacionados a las condiciones clínicas del diente

2.1.Los Gaps formados en la interfase restauración-diente, son espacios de aire que al momento de morder parecen generar un estímulo sobre los túbulos dentinales y su fluido, aumentando su salida hacia la superficie oclusal. Chain &Baratieri

2.2. ACIDOS PARA GRAVADOS DENTINARIOS

El ácido O-fosfórico actúa desmineralizando el esmalte dental y creando microporos que permiten una mayor adhesión de los materiales de restauración.

Se utiliza en normalmente gravando la dentina cinco segundos y el esmalte quince segundos,luego lavar por el mismo espacio de tiempo y secar.

Las siguientes precauciones deben ser tenidas en cuenta: Evitar que el gel contacte con zonas que no se quieren gravar y por supuesto con las encías. Para facilitar esto se presenta en forma de gel.

No poner el gel en contacto con dentina, tejidos blandos o fondo de cavidad no preparados.

2.3. ADHESIVOS DENTINARIOS

Fig. 11 – 12

W. Lienenberg, habla de la importancia de la profundidad del Gravado Acido, se produce una zona de total desmineralización donde sólo queda la trama colágena, luego una zona de desmineralización parcial, y luego dentina normal. En esa zona intermedia es donde se realiza el sellado de los túbulos dentinarios, por lo tanto, el agente adhesivo tiene que atravesar todo el colágeno expuesto para lograr una óptima hibridización.El colágeno no hibridizado se hidroliza con el tiempo por las proteínas, quedando una capa estructuralmente muy débil debajo de la restauración. Chain & Baratieri

Los adhesivos de auto-grabado, funcionan muy bien en dentina, producen una disolución de la porción inorgánica de la dentina, tal y como lo hacen los ácidos convencionales. Luego después de unos segundos, se neutralizan con la presencia de la misma dentina que han disuelto y al fotocurarlos, forman una unión micro-mecánica con la dentina, produciendo la adhesión.Es aquí donde algunas personas se equivocan y secan más de la cuenta, esto produce un colapso de las fibras de colágeno que ya no están soportadas por la hidroxiapatita, lo que disminuye la posibilidad de formar una buena capa híbrida y una buena adhesión.

Una mala adhesión en esta interfase permite el movimiento de fluidos dentro de los túbulos dentinales y produciendo sensibilidad post-operatoria.Es por eso que los adhesivos de sexta y séptima generación son conocidos como un adhesivo que produce casi ningún caso de sensibilidad o dolor post-operatorio.

De esta manera, es evidente que el condicionamiento ácido de la dentina, después de la extracción clínica de la dentina infectada y posterior aplicación de sistemas adhesivos que presentan bajo pH, puede resultar en la permanencia de microorganismo en el interior de los túbulos dentinarios, los cuales pueden tornarse más resistentes. Actualmente, algunos sistemas adhesivos con propiedad antibacteriana fueron introducidos en el mercado odontológico, son necesarias más investigaciones para evaluar la efectividad de la aplicación de esos materiales, asociada a sus posibles efectos sobre microorganismos que permanecen en la estructura dentinaria después de la extracción clínica de la lesión cariosa.

Con base en esta exposición y según un punto de vista biológico para el tema, es evidente que la utilización de sistemas adhesivos después de la extracción de caries, especialmente en el piso cavitario, podría ser un problema. También, cuando se trata de cavidades profundas, los componentes residuales de los sistemas adhesivos o de los materiales resinosos restauradores pueden difundirse a través de los túbulos dentinarios, y causar daños importantes al tejido pulpar y provocar sensibilidad. Baratieri, N

Sin embargo, algunos pasos clínicos básicos recomendados durante determinado procedimiento restaurador son abandonados u olvidados, en detrimento de obtenerse excelentes resultados estéticos asociados a la reducción del tiempo de trabajo clínico destinado a aquel procedimiento.

Esta evolución de la odontología estética puede ser claramente comprobada por medio de las modernas y diferentes técnicas de confección y tipos de porcelana, como por la introducción casi diaria, de nuevos materiales resinosos, de entre los cuales se encuentran los cementos resinosos y sistemas adhesivos, además de las resinas compuestas restauradoras y otros. A pesar de eso, de la misma manera que evoluciona la tecnología para la búsqueda de una sonrisa perfecta, también crecen, asustadoramente, los traumas, los traumas y daños al complejo dentino-pulpar, los cuales son caracterizados desde simple sensibilidad dentinaria hasta situaciones más graves, como lesión y degeneración del tejido pulpar.

Enespesores de dentina inferiores a 0.5 mm el acondicionamiento con ácidos en concentraciones mayores al 10% aumenta excesivamente la permeabilidad dentinaria local, permitiendo la aparición de un medio acuoso, que interfiere en la polimerización del primer y resina fluida, manteniendo monómeros libres en la zona, que son probadamente citotóxicos.Lanata, J. 2008

Existe gran controversia sobre este tema, especialmente en lo que respecta al grabado de la dentina profunda. Por ejemplo, en 0.5 mm de dentina remanente, ¿qué inferencia tiene el aumento de permeabilidad en 5, 10 o 20 micrómetros de espesor? Hasta hoy, no existe una respuesta única a este dilema y serán necesarios más años de investigación. También se sabe que en dentina profunda los niveles de adhesión logrados son menores, debido a una menor cantidad y calidad de dentina intertubular, con la cual se logra la formación de la capa híbrida. Los distintos sistemas adhesivos que permiten un sellado de los túbulos dentinarios poseen distintos tipos de primers que varían en su aplicación clínica. La capacidad de humectación y la extensión en la cual el primer penetra juegan un rol preponderante en la calidad de la adhesión. Algunos contienen acetona y otros, alcohol como vehículo, y también pueden contener agua, o la combinación de algunos de estos solventes. Los que contienen acetona requieren una mayor humedad de la dentina para su efectividad.

Con respecto al adhesivo es importante tener en cuenta que las resinas que lo componen no polimerizan en contacto con el oxígeno, por lo tanto cuando se coloca el bonding y se esparce con aire es necesario que no quede una capa muy delgada porque todo ese líquido será inhibido por el aire y no polimerizará dejando resinas sin polimerizar en contacto con la dentina.

A través de distintas encuestas entre odontólogos, los investigadores llegaron a la conclusión que cuanto más espeso el sistema adhesivo, menor la sensibilidad, y que la aplicación de composites fluidos sobre capas delgadas de agentes adhesivos reducen la sensibilidad postoperatoria.

Tanto sea porque sellan mejor los túbulos dentinarios los agentes adhesivos más espesos, o porque aporten mayor flexibilidad para contrarrestar en mejor medida la expansión y contracción postoperatorios, es evidente que clínicamente cuanto más gruesa la capa de agente adhesivo, menor la sensibilidad postoperatoria.

Algunos clínicos informan que los adhesivos de pasos múltiples son más eficaces que los llamados de un solo paso, justamente debido a la diferencia de espesor, que puede ser compensada con la colocación de más de una capa del monocomponente.

Nicholls probó cuatro sistemas monocomponentes para saber cuánto tardaba en producirse esa separación de fases, y en todos ellos, a las dos horas, eran evidentes a simple vista distintas capas.

RECOMENDACIONES RELATIVAS A ADHESIVOS

Jack Nicholls publicaba en 1997 un artículo titulado "Shake, shake, shake", donde señala la importancia de agitar los envases de adhesivos dentinarios. Sin importar cuál es el solvente utilizado en cada adhesivo, acetona, alcohol etílico o agua, los líquidos en los envases tienen distintas densidades, y ya que no son químicamente compatibles puede ocurrir, y de hecho, ocurre, separación de fases. Y compara esta separación en capas dentro del envase con lo que sucede con el agua y el aceite. Si se agita una mezcla de estos dos líquidos se obtiene una emulsión, pero si se lo deja por un corto tiempo, el aceite se separa y flota por sobre la capa de agua. Lo mismo sucedería con nuestros adhesivos. Si no agitamos los envases, sabiendo que el solvente es el componente menos denso, en principio estaremos colocando sólo solvente en la cavidad; y luego de varias aplicaciones, cuando yase haya agotado el solvente, colocaremos fundamentalmente resina, especialmente en aquellos primers o adhesivos que contienen sólo acetona, que es muy volátil. De esta manera la resina no tendrá un vehículo, una mano que la guíe y la penetre en la trama colágena expuesta.pesquisa.bvsalud.org

3.4. BLANQUEADORES DENTALES

La sensibilidad dentinal es el principal efecto secundario al blanqueamiento dental sea realizado en  casa como en el consultorio.  La incidencia varía entre un 10 a un 50 por ciento. Recientes estudios concluyen que en el 50% de los casos se reporta una sensibilidad moderada a leve, pero que en un 5-10% se pude llegar a presentar una sensibilidad aguda. Esta sensibilidad aumentada está muy relacionada con pacientes que tienen periodonto disminuido previo al blanqueamiento, o que tienen historia de haberse realizado blanqueamientos previos. Debido a esta hipersensibilidad, varias casas comerciales han cambiado el propilenglicol por glicerina en los agentes blanqueadores. La glicerina es un desecante, lo que disminuiría el fluido dentinal y por consiguiente la sensibilidad. Un estudio demostró que durante el blanqueamiento dental no ocurren mayores cambios a nivel pulpar, pero si se observan vasodilataciones leves a moderadas con aspiración del núcleo del odontoblasto dentro de los túbulos. El sugiere que el calor generado durante la aplicación de los procedimientos blanqueadores, aumenta la presión intrapulpar que conlleva a la sensación de dolor. Sin embargo, no se puede olvidar la disminución en la microdureza del esmalte y la dentina debido al efecto abrasivo-erosivo del peróxido de hidrógeno, lo cual aumenta la solubilidad y permeabilidad de los tejidos mineralizados dentales. pesquisa.bvsalud.org

2.5. CONTRACCION DE POLIMERIZACION

Los últimos estudios dividen a la contracción de polimerización en dos fases: la fase pre-gel o pre-gelación y la fase post-gel o post-gelación.

Durante la primera, el composite es capaz de fluir, lo cual alivia el stress dentro de la estructura del material; después de la gelación, durante la segunda fase, la fluidez cesa y no puede compensar el stress de contracción, por lo tanto la polimerización post-gel produce un stress clínicamente significativo en la unión composite-diente y en la estructura dentaria adyacente Este elevado stress de la fase post-gel de la contracción de polimerización puede producir defectos en la unión composite-diente, llevando a una falla adhesiva y microfiltración asociadas a posible sensibilidad postoperatoria. Tal stress de contracción puede causar también deformaciones en la estructura dentaria adyacente si la adhesión diente-restauración es buena. Marroca Garcìa, J.C. 1999

Se comprobó que los composites de autocurado tienen un tiempo de endurecimiento mayor, con una fase de pre-gel más larga, en la cual la fluidez permite un menor estrés de contracción de polimerización. En cambio, en los de fotocurado, la exposición a la luz halógena hace que la reacción sea más rápida, más brusca, limitando la fluidez de esa primera fase que contribuye a reducir el stress de contracción de polimerización.

Este elevado stress de la fase post-gel de la contracción de polimerización puede producir defectos en la unión composite-diente, llevando a una falla adhesiva y microfiltración asociadas a posible sensibilidad postoperatoria. Tal stress de contracción puede causar también deformaciones en la estructura dentaria adyacente si la adhesión diente-restauración es buena.

El porcentaje de contracción de las resinas de fotocurado es mayor durante los primeros 30-40 segundos de la reacción de polimerización, y esto es significativo clínicamente porque la integridad de la interfase diente-restauración es rápidamente desafiada durante las fases tempranas de la polimerización, cuando la unión entre los tejidos duros del diente y el composite todavía está madurando.

Esto transportado a la clínica hace que sea aconsejable una polimerización con una intensidad gradual. Existen algunas marcas de lámparas de luz halógena, que comienza la polimerización con una intensidad menor durante los primeros 20 segundos y luego la lleva a la intensidad normal.

Otra forma sería alejar unos centímetros la fuente lumínica en los primeros segundos y luego acercarnos lentamente a la restauración.

Materiales más fluidos, especialmente las primeras capas que están en contacto con la estructura dentaria es una forma de disminuir o al menos controlar el stress de polimerización.Marroca García, J.C.1999

La otra forma es a través de la famosa técnica incremental, con capas que no superen los 2 mm de espesor y que en las preparaciones con caja proximal la primera capa sea aún menor. Con los nuevos "composites condensables", los fabricantes indican que pueden colocarse bloques de hasta 5 mm, lo cual se contradice con estos nuevos conceptos, porque justamente estos materiales son losque menor fluidez permiten y por eso muchas veces se recomienda combinarlos con materiales flow, composites fluidos en contacto con la estructura dentaria.

2.6. FACTOR C

El factor C eeste factor relaciona al material con la cantidad de superficies dentarias a las cuales puede ser adherido, y se demostró que existe mayor stress de contracción de polimerización cuanto más cantidad de superficies dentarias entren en contacto con una capa de composite, porque no permiten liberar ese estrés. Por eso, en preparaciones de Clase I pequeñas y profundas, con un factor C alto, habrá mayor stress de polimerización, con una potencial sensibilidad post-operatoria.Edward 2002

La idea es, en lo posible, ir construyendo la restauración "cúspide a cúspide", apoyándonos en una sola pared cavitaria a la vez.

Fig. 13

3.6. FACTORES RELACIONADOS A LAS CONDICIONES

CLINICAS DEL DIENTE.