Toda intervención realizada en dentina durante los procedimientos restauradores terapéuticos ocasiona inflamación pulpar, en menor o mayor grado.
Si los estímulos fuesen de intensidad baja o moderada, la inflamación que se presente, podría no acarrear síntoma clínico alguno característico de pulpitis, pero, si la agresión fuese excesiva el proceso inflamatorio podría tener una evolución negativa; es decir, un cuadro típico de instalación clínica de la dolencia, que se da cuando las fuerzas agresoras superan a las reservas de defensa del organismo. Medina, Ardila 2009
En consecuencia, se entiende como tejido pulpar inflamado a la condición patológica reversible de la pulpa en cualquiera de sus estadios, con o sin manifestación clínica. Las alteraciones pulpares, derivadas de estímulos preexistentes – desde una simple hiperemia hasta los límites de transición- se pueden identificar sobre la base de los cuadros de sensibilidad provocada o espontánea. La restauración debería realizarse únicamente a partir del conocimiento cabal de la condición pulpar previa.
Si al proceso inflamatorio pulpar se sumase la invasión bacteriana -sea por exposición directa al medio bucal, por filtración marginal de la restauración, o por vía sanguínea (anacoresis) se podría desencadenar un proceso de necrosis por licuefacción del tejido pulpar. Éste, por sus características anatómicas y estructurales, tendrá poca opción de recuperarse. Asombrosamente, dicho proceso podría evolucionar también sin ninguna señal clínica de pulpitis.
Por lo tanto, la pulpa puede necronarse sin que el paciente acuse de darse en ausencia de dolor.Medina, A. 2009
FACTORES EXTERNOS QUE PUEDEN GENERAN LA HIPERSENSIBILIDAD DENTARIA
Fig. 14
Según los pacientes y el diente a explorar las mediciones pueden variar en función del grosor y cantidad de esmalte que posean éstos.
La edad es un factor modificador ya que la esclerosis tubular y neodentina generada a lo largo de los años puede disminuir el grado de excitabilidad dentaria así como el tipo de saliva y su composición química.
A veces las caries activas o inactivas pueden también alterar los valores explorados ya que el estado pulpar puede variar.
Si hay una pulpitis crónica subyacente, ésta puede ser asintomática y desencadenarse dolor con la exploración.
En lesionas da abrasiones, erosiones, milolisis o caries la formación de neodentina junto con la mineralización superficial como mecanismos de defensa pulpar, pueden dar lugar a sensibilidad disminuida y por tanto no haber hipersensibilidad a pesar de existir exposición dentinaria.
En ellos, se muestra un umbral de excitación normal, dependiendo también este aspecto de los individuos explorados.
Si existen restauraciones antiguas o inmediatas y dependiendo del tipo de material utilizado, la conductividad térmica de éste puede hacer modificar la respuesta dentinaria.
Experiencia con la sensibilidad post
RESTAURACIÓN
Másallá de los avances de las técnicas y hasta del desarrollo de nuevos y mejores materiales, existe siempre el miedo a las consecuencias de nuestros tratamientos. Un éxito clínico por un lado y un fracaso casi esperado: la aparición de sensibilidad térmica o mecánica luego de colocada la restauración.Christensen, J. 1999
Las resinas introducidas en los años 70 y cuya restauración fue extendida a los dientes posteriores, trajeron consigo problemas como excesivo desgaste, filtración marginal, caries recurrentes así como excesiva sensibilidad dentinaria postoperatoria. Las técnicas habituales para reducir la SPO se basan en la colocación de intermediarios entre la dentina y la restauración. Así como las bases de Óxido de Zinc en los años 60 y las de Cemento de Fosfato en los 70, los Ionómeros Vítreos son hoy en día el material de elección para el recubrimiento protector de la dentina.Mondelli J.2002
Investigaciones clínicas registran índices de sensibilidad post tratamiento entre 14% y 80%, incluyendo restauraciones de amalgama dental o resina compuesta tratan de sensibilidad estimulada por el frio, y aproximadamente 16% acusaron sensibilidad provocada, por el calor y por la presión masticatoria. La sensibilidad ocasionada por el frío fue, con mayor frecuencia, de intensidad mínima (78%) y casi siempre de corta duración, observaron que la incidencia de dolor tenía relación directa con la profundidad de la cavidad, mientras que un 56% de los dientes estudiados acusó sensibilidad a la presión masticatoria. Henastroza H. Gilberto,2003
En la actualidad, la explicación de la sensibilidad post restauracion radica en que: se han ampliado las indicaciones para la aplicación clínica de las resinas compuestas y de los agentes adhesivos. Estudios registraron que la frecuencia promedio de sensibilidad se encontraba en torno del 13%. En cuanto altipo de material restaurador, el estudio concluye que después de un período de tres o más semanas, las coronas totales (metalocerámicas o totalmente cerámicas)cementadas con sistemas adhesivos, ocasionaron el 18% de los casos de sensibilidad post tratamiento; 13% fue atribuido a las restauraciones adhesivas indirectas como inlays y onlays; y 4% a las restauraciones de amalgama dental. La sensibilidad fue detectada con mayor frecuencia en restauraciones de clase 1, 2 y 5; raramente en restauraciones de Clase 3 y 4. Henastroza Gilberto,2003
En estos casos, la mayoría de veces, la sensibilidad fue siempre provocada por el frío, el calor, la presión masticatoria y hasta el uso del hilo dental.
Estos datos llevan a la idea de que la sensibilidad post tratamiento es un problema definitivamente dependiente de un conjunto de factores y no puede atribuirse aisladamente a un solo agente. Henastroza H.Gilberto,2003
Tratamiento de la hipersensibilidad
Antes de prescribir una terapia desensibilizante, los dentistas debemos realizar el diagnóstico diferencial del diente, o sea ver lo que está comprometido, que puede ser la causa de la hipersensibilidad. Una vez definido el problema del paciente, el grado de destrucción del diente y la magnitud de la Hipersensibilidad Dentinaria, se puede elegir entre un tratamiento reversible o ambulatorio, o una terapia definitiva o irreversible, donde se elimina la causa del problema y se restaura la gran destrucción que presentan los dientes que necesitan estos tratamientos.Medina Ardila, C.M. 2008
CLASIFICACION DE METODOS DE TRATAMIENTOS
a) Según su durabilidad en el tiempo.
b) Según la severidad y complejidad de la Hipersensibilidad Dentinaria.
1. Métodos Irreversibles (Definitivos):Los que taponan permanentemente los túbulos expuestos, eliminando de esta manera la Hipersensibilidad Dentinaria. Las alternativas van desde la utilización de vidrio Ionómeros, resinas compuestas (composites), cirugías de injertos o colgajos de encía (cirugías periodontales) hasta tratamiento de conductos (endodoncia). Estas alternativas son consideradas invasivas, o dicho de otra manera, donde a veces hay que eliminar parte sana de los dientes para poder colocar estos materiales, afrontar riesgos en cirugías y tratamiento de conductos. Además los métodos de este grupo son de mayor costo monetario. Todos estos "peros" nos hacen comenzar primero por maniobras de menor complejidad.
2. Métodos Reversibles (Ambulatorios): Medicamentos que actúan taponando la entrada de los túbulos Dentinarios o a nivel de las fibras nerviosas. Las sustancias disponibles son: Nitrato de Potasio, Citrato de Potasio, Cloruro de Estroncio y el Flúor. Se encuentran comúnmente disponibles en el comercio como pastas dentales (dentífricos) y enjuagues (colutorios).
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS DESENSIBILIZANTES
1. Nitrato de Potasio y Citrato de Potasio: Desensibilizan la terminal nerviosa presente en la Pulpa, penetrando en los túbulos dentinarios hasta el nervio, causando un bloqueo, lo que impide que el nervio envíe señales dolorosas al cerebro. Se presenta una significativa reducción de la hipersensibilidad al mes de uso.
2. Cloruro de Estroncio: Tapa los túbulos dentinarios con cristales (cristales de fosfato de estroncio), lo que elimina o reduce la vía para que lleguen los estímulos a la Pulpa. También contribuyen a la formación de Dentina de Reparación. Se puede presentar una buena respuesta al tratamiento después de una semana de uso, aumentando esta mejoría con el tiempo.
3. Flúor: Tapa los túbulos dentinarios con cristales (floruro cálcico), lo que reduce el diámetro del túbulo y la transmisión de estímulos. Se presenta una buena respuesta a las tres semanas de uso.
Presentación Comercial de Fármacos Desensibilizantes
La Hipersensibilidad Dentinaria es un problema que exige la supervisión de un odontólogo, somos nosotros los encargados y calificados para hacer el diagnóstico y planificar el tratamiento. Los productos no se deben administrar en niños menores de 12 años. Los fármacos desensibilizantes, se utilizan de manera tópica o por contacto con el diente a través del cepillado diario después de cada comida, igual que las pastas tradicionales. El uso diario de las pastas desensibilizantes ayuda a controlar y a prevenir la sensibilidad, generando una protección que se incrementa en cada cepillado, y se mantiene con su uso continuo. Si éste es interrumpido, la protección disminuye y la hipersensibilidad regresa. Se recomienda la presentación en pasta dental (dentífrico), ya que con el cepillado de dientes también se realiza limpieza de los mismos, previniendo la caries. Además este listado de pastas contiene productos que combinan medicamentos, atacando con un mayor arsenal el problema. Se puede complementar a las pastas, puedes usar enjuagues desensibilizantes.
Pastas dentales (Dentífricos)
Para su uso se deben seguir las indicaciones de los fabricantes, estas pastas reemplazan a la tradicional, la cual se debe suspender. Muy importante: Recomendar el cambio del cepillo por uno de cerdas suaves y redondeadas (cepillo suave).
1. Colgate Sensitive (Colgate-Palmolive), Combinación de Citrato de Potasio (5.53%) y Flúor (1500 ppm), 75 ml. ecuaodontologos.com
Fig. 15
2. Sensodyne (Laboratorios GSK), Combinación de Nitrato de Potasio (5%) y Flúor (1400 ppm).
Fig. 16
3. Sensaid (Laboratorio Dentaid), Combinación de Nitrato Potásico (5%) y Flúor (2500 ppm), 75 ml.
Fig. 17
4. Caristop Sensitive (Laboratorio Maver), Combinación de Nitrato de Potasio (5%) y Flúor (2500 ppm).
Fig. 18
Colutorios (Enjuagues Bucales)
Para su uso se deben seguir las indicaciones de los fabricantes. Su uso puede ser en combinación con los dentífricos (pastas dentales), como manera complementaria o pudiendo utilizarse solos. La efectividad de estos productos radica en que pueden llegar a zonas en donde es muy difícil llegar con el cepillo y la pasta dental.
Sensaid (Laboratorio Dentaid), Combinación de Nitrato de Potasio (1 gr) y Flúor (226 ppm), 100 ml.
Fig. 18
Se recomienda indicar inicialmente una pasta que contenga nitrato o citrato de potasio en asociación con flúor, dos veces al día por 3 o 4 semanas, para pasar luego al reemplazo total de la pasta tradicional (la que usaba el paciente) por una que contenga cloruro de estroncio.
Dentoxil (Laboratorio Master), Cloruro de Estroncio (10%), 60 grs.
Fig. 19
ecuaodontologos.com
Conclusión
Las teorías propuestas para explicar la hipersensibilidad de la dentinaria pos operatoria, muestran la falta de conocimiento en la comprensión de los mecanismos neurofisiológicos.
En la actualidad, se atribuye principalmente a un mecanismo hidrodinámico mediante el cual un estímulo causa un flujo hacia adentro o hacia afuera del contendido de los túbulos dentinarios para a su vez, motivan una alteración mecánica o perturbación celular que excita a los nervios en el diente.
Es decir que cuando las barreras naturales del diente son destruidas o desgastadas, una capa interna del diente queda expuesta y se inicia la transmisión de estímulos por los poros que presenta, estos poros son la entrada de túbulos que llevan la información a la capa más profunda del diente, la Pulpa, y que cuando se activan ocasionan un dolor de corta duración que en este caso lo conocemos como hipersensibilidad dentinaria hidrodinámica.
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Autor:
Dra. Lidia Cristina Gonzalez Ortiz
UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCION FACULTAD DE ODONTOLOGIAASUNCION-2011
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