Trastornos disociativos

GENERALIDADES

Son un grupo de síndromes psiquiátricos que se caracterizan por perturbaciones en algunos aspectos de la conciencia, identidad, memoria, conducta motora. La mayor parte de los estudios han encontrado relación entre los trastornos de disociación y la experiencia de un trauma psicológico.

Todos los tipos de estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, en especial si su comienzo tuvo relación con un acontecimiento biográfico traumático. Pueden presentarse estados más crónicos (que a veces van surgiendo de un modo más lentamente progresivo), en particular parálisis y anestesias, si el comienzo está relacionado con problemas insolubles o dificultades personales. Los estados disociativos que han persistido más de uno o dos años antes de recibir atención psiquiátrica, suelen ser resistentes a los tratamientos.

Los trastornos disociativos incluyen la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo y un conjunto de situaciones de definición más difusa que los psiquiatras denominan trastorno disociativo sin otros datos específicos. Estos trastornos disociativos son con frecuencia precipitados por un estrés abrumador. El estrés puede estar causado por la experiencia o por la observación de un acontecimiento traumático, un accidente o un desastre. O bien una persona puede experimentar un conflicto interno tan insoportable que su mente es forzada a separar la información incompatible o inaceptable y los sentimientos procedentes del pensamiento consciente.

AMNESIA DISOCIATIVA

Características generales

La amnesia disociativa es una incapacidad para recuperar información personal importante, generalmente de una naturaleza estresante o traumática, la cual es muy generalizada para que pueda justificarse como un olvido normal.

El aspecto esencial de la AD es la incapacidad de recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, la perturbación de la memoria no se relaciona con trastorno mental orgánico. Existen 2 presentaciones básicas, la primera es la notable y repentina en la que amplios aspectos de la memoria acerca de la información personal no están disponibles para el recuerdo verbal consciente. Durante un episodio amnésico algunos individuos pueden mostrar desorientación, perplejidad y tendencia a deambular, este es el tipo que se tiene la idea de mostrarlo como representativo, pero el más frecuente es el segundo tipo, en donde se eliminan grandes aspectos de la historia personal dentro de la memoria consciente. La AD tiene un inicio y final claros. Existen varias amnesias: la localizada (incapacidad para recordar eventos que ocurrieron dentro de un periodo especifico), generalizada (incapacidad para recordar todo lo ocurrido en su vida), continua (se olvidan los conocimientos subsecuentes a un periodo especifico hasta el presente) y sistematizada (perdida de memoria de ciertas categorías de la información).

Historia natural

Típicamente un episodio agudo de AD sigue de un suceso vital, que causa intenso estrés psicológico en el individuo. El inicio y terminación de los episodios son repentinos. Parece común la recuperación de la amnesia después de un tratamiento adecuado. En otros puede seguir un curso crónico y ocurrir recurrencias y en otros es una alternativa al suicidio.

Diagnóstico diferencial

Puede ser difícil diferenciar una perdida de la memoria debida al uso de sustancias y a la AD, por que los primeros minimizan su uso y los segundos lo atribuyen falsamente al alcohol, aunque las perdidas de memoria por uso de sustancias son irreversibles.

También se puede confundir con Síndrome de Korsakoff por abuso de alcohol, este se da después de un abuso prolongado e intenso de alcohol, con frecuencia sigue a un episodio de encefalopatía de wernicke y no se vincula a estrés psicológico, y muestra deterioro del funcionamiento normal. En la amnesia debida a lesión cerebral existe siempre el antecedente de un traumatismo físico evidente, un periodo de inconciencia, el paciente con AD es susceptible a hipnosis, lo que no ocurre con quienes tienen lesión cerebral. Los pacientes con trastorno de disociación de identidad en general muestran formas complejas de AD crónica.

Epidemiología

En cuanto a la frecuencia de AD en población general se ha encontrado de 2 a 7%, la AD se ha descrito en veteranos de guerra, sobrevivientes de abuso físico y sexual, campos de concentración, violencia genocida.

Etiología y patogénesis

Las investigaciones sugieren que la AD puede tener un componente psicobiologico que incluye alteraciones a nivel neuronal del hipocampo, quizás por una producción excesiva de glucocorticoides. También pueden contribuir las alteraciones en la amígdala, sistema benzodiazepina-ácido aminobutirico, sistema de opiáceos, sistema de noradrenalina y sistema del eje del factor liberador de corticotropina-hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.

Tratamiento

En muchos casos remite de manera espontánea cuando se retira al individuo de la situación estresante. El tratamiento a elegir seria psicoterapia reforzada con hipnosis o entrevistas facilitadas con fármacos. La psicoterapia debe estructurarse para no abrumar al paciente cuando recupere la memoria.

A menudo los pacientes con AD también tienen trastornos del estado de ánimo y ansiedad, al igual que TEPT.

FUGA DISOCIATIVA

Generalidades

La fuga disociativa se caracteriza por huidas del hogar o sitio de trabajo con una incapacidad para recordar parte o todo del propio pasado. Algunos individuos muestran confusión por su identidad y otros toman una nueva. Es como si el paciente huyera de algo, pero no esta conciente de la fuga. Al resolverse el episodio muchos individuos no pueden recordar los sucesos ocurridos durante el estado de fuga. Los traslados que conforman la fuga disociativa son propositivos, a diferencia con la actividad confusa y desorientada en la AD aguda. En un caso típico, la fuga consiste en un viaje breve, con propósito definido, durante el cual los contactos con personas son mínimos, por lo común el individuo en fuga no atrae la atención hacia si mismo. Con frecuencia la nueva identidad es muy limitada. En casos raros la identidad puede ser muy elaborada y el individuo puede adentrarse en actividades sociales e interpersonales, de modo que no existe sospecha de algún trastorno mental. La nueva identidad que toma el paciente suele caracterizarse por ser más desinhibida que el estilo de vida anterior del paciente.

Historia natural

Con frecuencia el episodio comienza en el contexto del estrés psicosocial intenso y de duración horas a días. La fuga puede ser más común durante las guerras y periodos de desarticulación social de gran importancia. En ocasiones un episodio puede durar meses e implicar actividad social compleja. Con frecuencia la fuga ocurre en el contexto de estrés intenso. Una vez resuelta la fuga pueden surgir depresión, ideación suicida, duelo, culpa e impulsos violentos.

Diagnóstico Diferencial

Incluye demencia y trastorno amnésico orgánico, aunque la distinción generalmente no es fácil. En el trastorno mental orgánico existe un alejamiento inesperado el hogar, pero el individuo no participa en conducta organizada y con un objeto definido. Las crisis parciales complejas pueden estar asociadas con un viaje breve, pero no se adopta una nueva identidad y en general no existe un episodio psicosocial precipitante. Los pacientes con trastorno bipolar en fase maniaca o los pacientes esquizofrénicos pueden vagar de un sitio a otro, sin embargo el paciente con fuga disociativa no tiene síntomas maniacos ni psicoticos.

Epidemiología

Un estudio reciente con la población general encontró una frecuencia de .2% de fuga disociativa.

Etiología y patogénesis

Este trastorno ocurre principalmente en situaciones de guerra, desastres naturales o crisis personales intensas. Frecuentemente, la fuga ocurre en circunstancias en las que se puede sospechar simulación. La simulación es un estado en el cual una persona se comporta como si estuviera enferma, porque ello la libera de dar cuenta de sus acciones, le da una excusa para evitar responsabilidades o reduce su exposición a un riesgo conocido, como un trabajo peligroso. Más aún, muchas fugas parecen representar el cumplimiento de deseos encubiertos (por ejemplo, escapar de un estrés insoportable, como el divorcio o la ruina financiera). Otras fugas están relacionadas con sentimientos de rechazo o de separación, o pueden proteger a la persona del suicidio o de impulsos homicidas.

Las teorías psicodinamicas enfatizan el conflicto de la persona entre el deseo de escapar de alguna circunstancia y las prohibiciones morales en contra de huir. La amnesia y la perdida de identidad satisfacen el deseo de huida al igual que la prohibición en su contra.

Tratamiento y pronóstico

La mayoría de los pacientes con fuga reciben tratamiento agudo en los hospitales generales e instituciones psiquiatritas. Con frecuencia existe amnesia residual de la totalidad o parte de la fuga. La psicoterapia con hipnoterapia adicional, las entrevistas farmacologicamente facilitadas o ambas pueden ayudar a superar la AD asociada a la terminación de un estado de fuga.

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO

Generalidades

Antes era conocido como trastorno de personalidad múltiple, se caracteriza por la existencia de 2 o más identidades o estados de personalidad en un solo individuo. Las identidades alternas se definen como constructos mentales, cada uno con sus propio patrón relativamente duradero de pensamientos, emociones, percepciones y experiencias subjetivas. Los pacientes demuestran una transferencia de control conductual entre identidades alternas, ya sea a través de transiciones de estado o por interferencia y traslape de las identidades alternas que se manifiestan de manera simultánea. La AD esta presente en casi todos los casos de TID.

El trastorno de identidad disociativo es una situación grave, crónica y potencialmente invalidante o mortal. La presentación mas típica es la de un trastorno psiquiátrico refractario o de particular relevancia para la atención primaria, como múltiples síntomas somáticos. Muchos pacientes satisfacen los criterios diagnósticos de trastornos de somatización u otros trastornos somatomorfos. Las identidades alternas varían en complejidad y estructura psicológica. En algunos casos encontramos identidades alternas sumamente desarrolladas con diferencias notables en postura, tono de voz, estado de ánimo manifiesto, energía, intereses, talentos, capacidades, etc. Aunque en la mayoría de los casos las identidades alternas tienen poca profundidad psicológica y no manifiestan diferencias notables al ocurrir un intercambio. Las identidades alternas se pueden desarrollar con puntos y percepciones polarizados. Otros parecen apropiarse de información neutral, talentos, capacidades e información histórica. Las identidades alternas no son personas independientes, es decir, todas las identidades alternas en conjunto componen la personalidad de solo ser humano.

Historia Natural

Se considera que el TID comienza en la infancia como respuesta a experiencias vitales traumáticas, abrumadoras o ambas. En la cultura occidental estos antecedentes suelen ser maltrato físico, abuso sexual, así como experiencias médicas dolorosas y desplazamientos en tiempo de guerra. Más del 80% de los pacientes con TID llenaran los criterios para TEPT. La mayoría de los pacientes con TID presentan episodios notables y repetidos de amnesia disociativa. Pueden tener perdidas de conciencia, episodios de fuga, dificultades vitales desconcertantes, falta de recuerdo de acontecimientos importantes, notables fluctuaciones de talentos y capacidades. Durante los intercambios los pacientes pueden mostrar fluctuaciones en lectura de presión sanguínea y glucosa, cambios en agudeza visual y respuestas a drogas y medicamentos. La mayoría de los pacientes con TID reciben el diagnostico en la edad adulta.

El cambio de personalidades y la ausencia de consciencia del propio comportamiento en las otras personalidades hacen a menudo caótica la vida de una persona con este trastorno. Como las personalidades con frecuencia interactúan entre ellas, la persona dice oír conversaciones internas y las voces de otras personalidades.

Diagnóstico diferencial

El TID se puede confundir con varios trastornos psiquiátricos. Los trastornos comorbidos de estado de ánimo, ansiedad, somatomorfos, de personalidad y postraumáticos comunes, así como los trastornos en la alimentación y el abuso de sustancias. Se pueden considerar falsamente como psicoticos debido a que escuchan las voces de sus identidades alternas y experimentan fenómenos alucinatorios, con la excepción de que experimentan las voces dentro de su mente, no fuera como sucede en las verdaderas alucinaciones, en estos pacientes son frecuentes la desconfianza y la sospecha de sobre las intenciones de los demás, generalmente como consecuencia del abuso y maltrato.

Epidemiología

Un estudio reciente con población en general encontró que 1% a 3% satisfacía los criterios diagnósticos de TID., aunque una frecuencia más real seria cercana a .5% de la población total.

Etiología y patogénesis

La perspectiva actual es que el TID es un trastorno del desarrollo con una base postraumática, que generalmente comienza después de los 6 años de edad. Circunstancias abrumadoras, traumáticas, acompañadas de una perturbación entre el niño y quien se ocupa de el y le proporciona cuidados paternos, conducen a estados extremos de conciencia. Esto interrumpe la consolidación normal de la identidad personal y produce una desviación en la condición, el estado de ánimo y los contextos personal y social. El trauma causa unión de los recuerdos y afectos intolerables en estados conductuales "disociativos". Estas respuestas disociativas permiten apartar las experiencias traumáticas para permitir el desarrollo de otras áreas vitales, como académicas o sociales. La disociación y la creación de entidades alternas puede utilizarse para enfrentar circunstancias vitales más rutinarias y no traumáticas. El resultado es una persona que engloba varios estados de si mismo, relativamente concretos e independientes y que entran en conflicto constantemente.

Tratamiento y pronóstico

Los pacientes con TID van desde individuos con enfermedad psiquiatrica crónica y con deficiente funcionamiento psicosocial hasta personas con alto funcionamiento que pueden ser exitosas en sentido profesional y social. El TID se trata como un trastorno complejo, crónico, con base traumática. De acuerdo a esto se utiliza un modelo de 3 etapas. En la primera se enseñan técnicas a los pacientes para manejar los síntomas y estabilizar sus vidas funcionales. Se puede emplear un amplio rango de psicoterapias, incluso cognitiva-conductual, psicodinamica, de apoyo, hipnoterapia, para ayudar al paciente con estas tareas. Quizás sean necesarias las intervenciones familiares, matrimoniales, sociales y educativas. La terapia de grupo homogéneo para pacientes con TID puede ser efectiva si se estructura de manera cuidadosa para enfocarse en la adaptación actual a la vida y no a los traumas pasados. Las terapias expresivas como la artística y la danza suelen ser de utilidad para los pacientes. En la segunda fase, después de la estabilización, alguno pacientes pueden elegir el procesar de manera intensiva los recuerdos del trauma en si. La atención intensiva prematura antes de lograr la estabilización, conduce a regresiones y descompensaciones en la mayoría de los pacientes. Por ultimo y una vez resueltas las cuestiones relacionadas al trauma, el paciente puede enfocarse a su adaptación a la vida normal, sin el dominio de los síntomas y creencias postraumáticas. En algunos pacientes se consigue la fusión de las identidades alternas.

Paradójicamente, otro grupo de pacientes nunca avanzara más allá del trabajo con los síntomas básicos y la estabilización vital. Tienen un padecimiento psiquiátrico grave y persistente y puede requerir repetidos internamientos psiquiátricos y de tratamiento hospitalario parcial.

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN

Generalidades

Los síntomas de la despersonalización y desrealización se han reconocido como parte de la imagen clínica de una amplia variedad de trastornos mentales. Algunos aspectos comunes de ambos son la perturbación temporal en la experiencia subjetiva de la realidad, de modo que el sentido de alejamiento o falta de la realidad reemplaza a la cualidad general de familiaridad asociada a la percepción. En la despersonalización la perturbación ocurre en la percepción de uno mismo, en la desrealización la alteración ocurre en la percepción del exterior. En el trastorno de despersonalización, el síntoma principal es la despersonalización, aunque actualmente también abarca desrealización.

Historia Natural

70% de los pacientes con este trastorno informaron síntomas continuos. Este trastorno se inicia en la adolescencia. El inicio puede ser repentino o gradual. Algunos pacientes informaron que los síntomas siguieron de un episodio de abuso de sustancias psicoactivas.

La persona con despersonalización tiene una percepción distorsionada de su identidad, cuerpo y vida, lo que la incomoda. La despersonalización puede resultar una molestia menor o pasajera con pocos efectos evidentes sobre el comportamiento. Algunas personas se pueden ajustar al trastorno de despersonalización o incluso bloquear su impacto. Otras están continuamente inmersas en una ansiedad acerca de su estado mental, temerosas de volverse locas o rumiando las percepciones distorsionadas de su cuerpo y su sentido de alejamiento de sí mismas y del mundo. La angustia mental les impide concentrarse en el trabajo o en las rutinas de la vida diaria y pueden volverse inválidas.

Diagnóstico diferencial

La despersonalización es un síntoma psiquiátrico muy común y se asocia a depresión, ansiedad y trastornos de la angustia, psicosis, trastornos traumáticos, trastornos de la personalidad, delirio y trastornos convulsivos. Los pacientes con otros trastornos disociativos también pueden tener síntomas de despersonalización. El diagnostico se establece solo si el episodio es independiente a otros trastornos. La depresión puede ser ocasionada por una despersonalización crónica.

Epidemiología

Un estudio reciente encontró que un 2.4% de la población en general alcanzaba los criterios diagnósticos del trastorno de despersonalización. Casi dos terceras partes de los individuos expuestos a accidentes que pusieron en peligro su vida informaron a un episodios de despersonalización.

Etiología y patogénesis

Los pacientes con tumores cerebrales y epilepsia han informado episodios de despersonalización. Se ha reportado que la estimulación eléctrica de la corteza del lóbulo temporal produce fenómenos de despersonalización y algunas sustancias como LSD producen distorsiones de la realidad. 43% de los pacientes con trastorno de despersonalización informaron antecedentes de trauma en la infancia, como abuso sexual o ser testigos de conducta violenta.

Tratamiento y pronóstico

Se sabe poco de los tratamientos efectivos, pero los estudios existentes sugieren que la mayoría de los pacientes no responden adecuadamente a la mayor parte de las psicoterapias y medicamentos psiquiátricos. Algunos pacientes podrían responder de leve a moderadamente a las benzodiazepinas o inhibidores de la recaptacion de serotonina. Por lo que muchos pacientes se tratan con psicoterapias de apoyo a largo plazo mas farmacoterapia adicional. La despersonalización a menudo se asocia a otros trastornos mentales que necesitarán ser tratados o es desencadenada por ellos. Se debe tener en cuenta cualquier tipo de estrés relacionado con el comienzo (instalación) del trastorno de despersonalización.

Generalmente se consigue algún grado de alivio. La recuperación completa es posible para muchas personas, especialmente para aquellas cuyos síntomas ocurren en conexión con cualquier estrés que pueda identificado durante el tratamiento. Un gran número de personas con un trastorno de despersonalización no responde bien al tratamiento, aunque pueden mejorar gradual y espontáneamente.

BIBLIOGRAFÍA

Goldman H. Howard. Psiquiatría General. Manual Moderno. 5° edición.2002.

Rathus Spencer, Jeffrey Nevad. Abnormal Psychology. Prentice Hall.1991.

Kaplan Harold, Sadock Benjamin. Synopsis of psychiatry. Williams and Wilkins. 7° edición. 1994.

Millon Reneé, Millon Theodore. Abnormal behavior and personality. Saunders company. 1974

Trabajo elaborado por:

Oscar Gutierrez Aguirre

Alumno del 6° Semestre de Medicina

Departamento de Psiquiatría – Hospital Angel Leaño

Guadalajara, Jalisco, México.

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