Prevención y Detección Precoz de Trastornos Autísticos

Primera comunicación.

1. Resumen
2. Procedimiento de la Investigación
3. Resultados obtenidos
4. Conclusiones

RESUMEN:

Se presentará una investigación cuyo objetivo es el despistaje de Trastornos Generalizados en el Desarrollo, específicamente Trastornos Autísticos, en niños entre 16 y 24 meses de edad, de distintos estratos socioeconómicos. Se detectan distintos niveles de riesgo. Se pretende llegar a 100 casos y a un valor epidemiológico.

En esta comunicación se presentará un avance, en una muestra poblacional de 52 casos.

Se realiza en centros de los departamentos de Montevideo y Durazno, de Uruguay.

Metodología utilizada: entrevista de anamnesis con padres y administración al niño de un screening, llamado Checklist for Autism in Toldders (CHAT), desarrollado y validado en Inglaterra por los equipos de investigación conducidos por los Drs. Simon Baron-Cohen (Cambridge University) y Tony Cox (Guy’ Hospital Londres) et al., 1996, re-adaptado a Uruguay (CHAT-U) por la Lic. Psic. Claudia Ottati y la Mtra. Esp. Lic. Psic. Marta Linke Weber, 2002.

Participan estudiantes de 4to. ciclo de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República en régimen de pasantía.

Hasta el momento se evaluaron 45 casos sin riesgo, 6 casos que no configuran criterio, 1 caso de mediano riesgo, 0 caso de alto riesgo, recibiendo las recomendaciones pertinentes.

Significa un material de consulta de interés ya que presenta un valor epidemiológico, inexistente en nuestro medio, ya que son datos de niños Uruguayos.

Palabras Claves:

Detección Precoz de P.D.D., Autismos, Prevención, Screening, Intervención Oportuna, Primera Infancia.

En el presente trabajo se dará cuenta del avance de la investigación sobre detección precoz de trastornos generalizados del desarrollo, específicamente los trastornos autísticos, en una muestra poblacional de 52 casos. Para ello se evaluaron niños entre los 16 a 24 meses de edad.

Fue Leo Kanner en 1943 quién describió el autismo por primera vez. Hoy por hoy el Autismo está clasificado dentro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, los cuales se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del mismo. Se define al autismo como un desarrollo anormal o con dificultades en la interacción y comunicación sociales, con un repertorio restringido de intereses. (* * )

Existe una alteración significativa en las siguientes conductas: en la interacción social, una alteración cualitativa de la comunicación, en comportamientos, intereses y actividades repetitivos y estereotipados. El 75% de los casos tiene asociado retraso mental. Según el DSM IV los estudios epidemiológicos revelan tasas de 2-5 casos cada 10.000 individuos, pero estudios recientes revelan un aumento de casos. Estos trastornos generalmente son detectados tardíamente, además de no existir hasta el momento un test diagnóstico simple. La detección precoz es muy importante sobre todo para lograr un tratamiento oportuno.

Para esta investigación se utilizó como modelo el diseño de la realizada en Inglaterra y el screening utilizado en la misma llamado Checklist for Autism in Toddlers (CHAT), para la detección precoz del autismo. Este fue administrado a 16.235 niños, y fue creado por el equipo de profesionales de Simon Baron-Cohen et al., 1996. El screening está constituido por 9 preguntas dirigidas a los padres y 5 items para evaluar conductas específicas del niño (deambulador), teniendo que realizarse una segunda administración al mes en caso que no puntúe dentro de lo esperado.

Antes de comenzar la investigación se realizó una traducción y re-adaptación del instrumento a nuestro medio cultural, para que de esta forma se ajuste a nuestros usos y costumbres, por lo cual lo denominamos CHAT–U (Uruguay). A partir de entonces mantenemos intercambios con el Dr. Tony Charman, de los integrantes del equipo de investigación original, quién está al tanto de nuestras actividades y nos impulsa a seguir.

Esta investigación se lleva a cabo en la Facultad de Psicología de la Universidad de la República, dentro del área de Salud enmarcado en 4to. Ciclo en el curso de Aspectos Psicológicos de la Atención Sanitaria (* * * ). En ella participan estudiantes de cuarto ciclo de Facultad de Psicología quienes lo convalidaron como un servicio. Para ello contaron con una capacitación teórica de la franja etárea de 0 a 24 meses y el entrenamiento específico del instrumento CHAT-U.

La sensibilidad probada en Inglaterra del instrumento fue del 38% y una especificidad del 98% para identificar autismo infantil. El valor de predicción positiva fue maximizado por la concentración en el grupo de mayor riesgo. La segunda administración del screening, realizada un mes más tarde, incrementó el valor de predicción positiva al 75% para la identificación de autismo infantil y la especificidad se acercó al 100%. Se identificaron así mismo casos de Trastornos Generalizados del Desarrollo, Trastornos del Lenguaje y otros Trastornos del Desarrollo Infantil.

Los comportamientos claves en el instrumento CHAT para determinar indicadores de riesgo son: El COMPORTAMIENTO DEL JUEGO COMO-SI – PRETEND PLAY BEHAVIOUR Þ El item del juego "como si", o de simulación, donde se espera observar que el niño le adjudique propiedades imaginarias a algo o alguien. En este caso se pretende observar que el niño le adjudique la función apropiada al juguete. Inicialmente se espera que el niño lo logre espontáneamente sin ayuda, pero si este no responde se intenta que lo logre por imitación. Un niño con autismo según la experiencia de la investigación realizada en Inglaterra no lograría el juego simbólico ni aunque se lo estimule con la imitación.

El SEÑALAMIENTO PROTODECLARATIVO – PROTODECLARATIVE POINTING Þ En el señalamiento protodeclarativo, el foco del niño va directo a la mirada del adulto con la intención de compartir con él la información de aquello que ha descubierto, que no es lo mismo que pedir o preguntar.

El MONITOREO DE LA MIRADA – GAZE MONITORING Þ En este item lo que se toma en cuenta, es que el niño mire el objeto que se le señala y no que simplemente siga el dedo o la mano, luego de mirar al técnico que se lo indica.

En la investigación se obtendrá un valor epidemiológico mediante una muestra poblacional aleatoria (* * * * ) del tamaño de 100 casos, de diferentes estratos socioeconómico y cultural.

En el departamento de Montevideo se está trabajando en 5 instituciones con características situacionales diferentes:

· En 2 colegios de (reconocida trayectoria) donde la población que concurre son en su mayoría son de estrato socio-económico medio-alto y alto.

• En 2 jardines de un estrato medio.
• En 1 policlínica de la I.M.M. donde en general concurren familias de estrato bajo y medio (desempleados y/o que no pueden cubrir los gastos de cobertura médica mutual)

· En 1 centro CAIF ( Centro de Atención a la Infancia y la Familia) de población carenciada social y económicamente, por lo que es un estrato medio-bajo y bajo.

En el interior del país, a través de una colega colaboradora de la investigación, en el departamento de Durazno pueblo de Blanquillo:

¨ En 1 centro CAIF con una población de estrato medio y medio-bajo.

Procedimiento de la Investigación:

1. Primer paso:

• En cuanto a las instituciones, se procede a brindar información sobre los objetivos, valor preventivo, y la confidencialidad de los datos de la investigación a todo el personal involucrado.

Una vez aceptada la propuesta, durante las primeras asistencias concurren tres personas a la institución: el supervisor y docente, un estudiante en el rol de observador, y otro en el rol de administrador.

• La frecuencia es como máximo de dos veces a la semana, con el propósito de no entorpecer el funcionamiento habitual de cada organización.
• Los Informantes Claves en este caso son los padres, educadores y el personal médico, con quienes fue necesario establecer y mantener un Rapport, generar confianza, así como adaptarse a los tiempos y cronogramas institucionales y familiares.

b) Segundo paso:

• En el caso de las Instituciones Educativas (I.E) consiste en:

Enviar una circular informativa a los padres de los niños de la franja etárea a evaluar sobre la evaluación realizada y la investigación.

• En el caso de la policlínica de la Intendencia Municipal de Montevideo (I.M.M), se publicó en carteleras la información al respecto.

c) Tercer paso:

En I.E. (de acuerdo a las posibilidades de la institución) se funciona de dos formas:

• en algunas se concreta la entrevista (estructurada) inicial con los padres del niño.
• en otras I.E se envía a los padres un cuestionario (que tiene como base la entrevista estructurada) sobre datos del desarrollo evolutivo del niño y el cuestionario para padres del CHAT para que lo completen en sus casas.

En la policlínica de la I.M.M se trabaja conjuntamente con la pediatra, de forma tal que luego de atenderse con ella, ésta les informa sobre la evaluación y, si los padres acceden, los deriva en el momento a la entrevista con nosotros.

5. Cuarto paso:

Como lo dispone el CHAT-U si es necesario, si existe algún fallo o duda en la primera administración al niño, al mes se realiza la segunda administración. También en esa instancia se concreta la entrevista de devolución con los padres (en todos los casos), donde se realizan las recomendaciones y/o derivaciones pertinentes.

Los Métodos utilizados e la investigación, son el Cuantitativo y el Cualitativo. La investigación es cuantitativa ya que se utiliza el CHAT que es un instrumento que nos permite realizar luego un análisis estadístico, y es cualitativa ya que se utiliza la observación, entrevista de anamnesis y consulta de fichas médicas y/o pedagógicas, que nos generan datos descriptivos.

Existen dependencias múltiples entre las características de desarrollo del niño al momento de la administración del CHAT-U, lo que será un determinante de los resultados obtenidos y el instrumento de screening elegido para realizar la detección precoz en los niños.

Las medidas adoptadas para minimizar los falsos positivos en los resultados de la evaluación del CHAT-U fueron las siguientes:

• el niño debe encontrarse en buen estado de salud,
• no debe encontrarse con sueño,
• la administración se debe realizar preferentemente en un lugar físico tranquilo, iluminado y de conocimiento del niño,
• el educador o los padres del niño deben estar presentes durante las administraciones, ya que por las características de la edad cronológica aún no quedan solos con extraños,
• los juguetes utilizados en general para las administraciones del CHAT-U son iguales en forma, material y cantidad.

RESULTADOS OBTENIDOS:

Total de los 52 niños evaluados con el CHAT-U por edad:

Total de Niños evaluados por sexo – Gráfico:

 Varones Niñas

Niveles de riesgo por sexo obtenido en el total de los casos administrados:

GRÁFICO

Conclusiones:

No se ha encontrado hasta el momento ningún caso de alto riesgo para indicadores de trastornos autísticos. Se encontró un solo caso de mediano riesgo, que es una niña de 24 meses con conductas de inhibición tanto verbal como corporal, retraso en el desarrollo del lenguaje, que por las características podría presentar además un trastorno de la alimentación, con antecedentes psicológicos familiares en la mamá y en la abuela materna de trastornos obsesivos, así como trastornos de la alimentación en la mamá. En el informe se la derivó a una evaluación diagnóstica psicológica y a consulta con pediatra .

Los casos que no configuran criterio son 2 niños de 23 meses, 1 de 22m, 2 de 21m, 1 de 20 m. De ellos 1 varón con trastornos del sueño recibiendo tratamiento y medicación psiquiátrica (Gobal, antipsicótico), con antecedentes psiquiátricos familiares de la mamá la cual tendría depresión y fobias, también en tratamiento. 4 niños con inhibición en el juego, poco lenguaje y temor a extraños. A todos se les realizó la recomendación y/o derivación correspondiente.

En general se evalúa positivo el trabajo, ya que no existen en Uruguay antecedentes de este tipo de abordaje en estos trastornos. Significa además de un despistaje, una herramienta para obtener datos poblacionales, así como un tipo de intervención breve, ya que se realizan orientaciones y señalamientos a padres, educadores y profesionales. El enfoque desde el primer nivel de atención en salud apuntando a la promoción, prevención, detección precoz e intervención oportuna, permite la reducción de costos sociales y económicos. Posibilita la difusión de información sobre estos temas, así como la sensibilización a padres, educadores, y profesionales que en general desconocen las características de estos trastornos.

Constituye además un modelo de trabajo innovador en el rol del psicólogo y más aún en el del investigador, el cual debe combinar la intervención breve con la labor científica.

Representa una herramienta que, en un marco general de Atención Primaria en Salud, facilita realizar una muestra de datos poblacionales de niños Uruguayos, obtener un valor epidemiológico, el que resulta tan escaso en nuestro sistema de salud, y más aún en relación a los trastornos autísticos.

Bibliografía:

• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Edition (DSM-IV), Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
• BAIRD G., CHARMAN T., BARON-COHEN S., COX A., SWETTENHAM J. WHEELWRIGHT S., DREW A. (2000). A Screening Instrument at 18 Months of Age: A 6- Year Follow – up Study. I Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39:694-702, May 2000.
• CIE10 Trastornos mentales y del comportamiento – Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico O. M. S, Madrid, Ed. Técnicas Gráficas FORMA, 1992.
• CIE10 Clasificación multiaxial de los trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes., España, Ed. Médica Panamericana, S.A., Feb. De 2001.
• FESTINGER L. y KATZ D., Los métodos de Investigación en las Ciencias Sociales – Psicología Social y Sociología., Argentina, Ed. Piadós, 1975.
• MOSBY’S Medical, Nursing, and Allied Health Dictionary; 2000, Ed. Harcourt España, S.A.
• PREGO SILVA L. E. (Coordinador) (1999) Autismos: revisando conceptos, Ed. Trilce, Montevideo, 1999.
• QUIVY R. (1992) Manual de Investigaciones en Ciencias Sociales, Ed. Noriega.
• SALVAT, Gran Diccionario, ed. Salvat, España, 1992.
• Screening and surveillance for Autism and Pervasive Developmental Disorders, December 6, 2000, in press, Archives of Disease in Childhood.
• TAYLOR, S. J., BOGDAN R., Introducción a los Métodos Cualitativos de Investigación, Ed. Piadós, Bs. As, 1987.
• LEÓN O. G. Y MONTERO I., Diseño de Investigaciones – Introducción a la lógica de la Investigación en Psicología y Educación, Segunda edición, Ed. Concepción Fernández, España, 1998.
• ROJO, M., Metodología de la Investigación, Ed. Enpes, La habana, 1987.
• UBACH G., BECH J.,Organización del Primer Nivel de Salud, Trabajo inédito del Encuentro de A.P.S Uruguay 90 – SILOS, 1990.
• VOLKMAR FR., COHEN D. J., Psychoses and Pervasive Developmental Disorders, en Child and Psychiatric Clinics of North America. Vol. 3 Nº 1, January, 1994.

DATOS DE LAS AUTORAS:

Claudia Graciela Ottati Solís

Estudios: Licenciada en Psicología , Investigadora Responsable, actividades de Docencia y Extensión en la Universidad de la República Oriental del Uruguay desde hace 3 años, libre ejercicio de la profesión.

Marta Linke Weber

Estudios: Maestra Especializada, Licenciada en Psicología, Terapeuta de niños y Adolescentes, actividades de Docencia y Extensión en la Universidad de la República Oriental del Uruguay desde hace 2 años, libre ejercicio de la profesión.