Ejercicios físico – terapéuticos para el perfeccionamiento de la Biomecánica de la marcha

Physical – therapeutically exercises for perfection of walking Biomechanics, in hemiplegic patients, in Santiago de Cuba.

Temática: Actividad física: Cultura Física Terapéutica (tareas de la biomecánica en el diagnóstico físico de patologías)

Resumen

La presente investigación se desarrolla en el área terapéutica de la Sala Polivalente "Alejandro Urgelles" en la provincia Santiago de Cuba. Toma como interés el estudio de la marcha guadañante en pacientes hemipléjicos en etapa de perfeccionamiento, según las etapas de tratamiento en áreas terapéuticas definidas por la Cultura Física Terapéutica. Por la variabilidad asociada a las particularidades de la patología y los individuos se decide realizar un estudio de casos con dos pacientes que sufren hemiplejía derecha. El problema científico identifica: ¿Cómo contribuir a mejorar la movilidad en pacientes hemipléjicos, en etapa de perfeccionamiento? La investigación se sustenta en el análisis morfobiomecánico de los contribuyentes a la marcha sagital, a partir de lo cual se focaliza la intención en una propuesta de un conjunto de ejercicios, estructurados en función a la disminución de la espasticidad en los gestores del movimiento sagital asociados a la articulación de la cadera. Por lo que el objetivo se plantea: Selección de un conjunto de ejercicios físico – terapéuticos para contribuir al perfeccionamiento de la biomecánica de la marcha en pacientes hemipléjicos, en el área terapéutica de la Sala Polivalente "Alejandro Urgelles". La activación de reflejos como el miotático, cruzado y postural se toma como base para la propuesta, desde la inducción – deducción a partir de las propuestas de clásicos del tratamiento de Rehabilitación Médica (Bobath, Brunnstrom y Kabat).

Abstract:

Present investigation take place in at the therapeutic area in Sala Polivalente "Alejandro Urgelles", in Santiago de Cuba. The interest of the investigation is focused on the study of hemiplegics walking pattern, in perfecting state, according to states of treatment in therapeutic areas described by Physical Therapy Culture. Associated to the variety of features of this pathology and individual it"s decided to overcome a case study with two patients right – side hemiplegic"s. Scientific problem is identify as follow: How to contribute to mobility enhancing in hemiplegics, in perfecting state? The investigation is based on morphobiomechanic analysis of parameters evolve in sagital walking, from this point the intention focus a set of exercises as proposal, structured in order to diminish spasticity in contributors to sagital movement, linked to the hip articulation. Therefore, the objective is expressed: selection of a set of physical – therapeutic exercises, to contribute to perfecting walking biomechanics", in hemiplegic patients, from therapeutic area in in Sala Polivalente "Alejandro Urgelles". The activation of reflex as miotatic, crossed and postural are taking into account as base of the proposal, since induction – deduction considering the ideas of well – known characters on Medical Rehab treatments (Bobath, Brunnstrom y Kabat).

Palabras claves:

Déficits, ejercicios físico – terapéuticos, hemiplejía, marcha, rehabilitación.

Introducción

La hemiplejía, es considerada como una secuela producto a la ocurrencia de un accidente cerebro vascular (ACV), su significado se traduce en la parálisis de una mitad vertical del cuerpo, también llamado hemicuerpo. Su afectación implica la parálisis fundamentalmente de las extremidades superior e inferior, de ese hemicuerpo, debido a una contracción tetánica de esa musculatura, provocado por la pérdida de la conexión nerviosa con los centros asociados al sistema nervioso central que controla dichos movimientos.

El programa de Cultura Física Terapéutica (CFT en lo adelante) tiene como interés, en la última etapa mencionada, el perfeccionamiento del trabajo de coordinación muscular y equilibrio, además de mejorar la fuerza y el tono muscular, que a largo plazo deben tributar al perfeccionamiento de la deambulación (marcha), hasta hacerlo lograr el mejor estado funcional posible, permitiendo su reincorporación a la sociedad.

Las áreas terapéuticas son las instituciones donde, según lo previsto para el tratamiento de las hemiplejías, los pacientes acceden con la intención de culminar las etapas de consolidación y perfeccionamiento, siendo tratados por los profesionales de la Cultura Física, aunque en ocasiones esta estructura por estadios no se cumple.

Dado el nivel de implementación, que por lo general existe en las áreas terapéuticas, los profesionales que en ellas laboran carecen de recursos para realizar controles más rigurosos del restablecimiento o rehabilitación de los pacientes que en ellas se tratan. La variabilidad de los casos que se atienden en estas instalaciones puede presentarse en cualesquiera de los estadios de la patología, posterior a ser dados de alta de las unidades hospitalarias.

El área terapéutica enclavada en la Sala Polivalente "Alejandro Urgelles", en Santiago de Cuba, tiene entre los pacientes que allí se atienden varios que se tratan por sufrir hemiplejía. La mayoría se encuentran en etapa de perfeccionamiento.

Entrevistas aplicadas al personal profesional que labora con dichos pacientes permite esclarecer lo siguiente:

• Las acciones realizadas, encaminadas al perfeccionamiento de la marcha, incluyen el trabajo con implementos, así como la aplicación de masajes (en sus diferentes variedades) que condicionen el restablecimiento del balance muscular entre grupos sinergistas y antagonistas, al igual que la activación del patrón sensitivo que condicione un mejor nivel de respuesta motora.

• La evaluación y control del desarrollo de la movilidad de los pacientes se sustenta en la valoración por observación de los movimientos, en desplazamientos lineales con presencia o no de obstáculos.

Por lo que se define como problema científico:

• ¿Cómo contribuir a mejorar la movilidad en pacientes hemipléjicos, en etapa de perfeccionamiento?

El tratamiento de esta patología, con intención dirigida al perfeccionamiento de la marcha, se condiciona hacia la ganancia de movilidad en las articulaciones fundamentales implicadas, por disminución del desbalance muscular existente. Supuesto que del mismo depende la menor afectación a la estructura armónica del movimiento de traslación, que puede definir o no modificaciones esqueléticas por sobrecarga o atrofia.

Se define como objeto de estudio para la investigación:

• La CFT en el tratamiento de los pacientes hemipléjicos

El tratamiento de los pacientes hemipléjicos, desde la CFT, demanda del análisis de posibilidades y soluciones viables para la concreción de contribuir a la mejoría o compensación del estado físico de los pacientes, a través de la aplicación de ejercicios físicos.

Dado que las intenciones propuestas se manifiestan en las posibilidades de perfeccionar la mecánica de la deambulación en estos pacientes, que tienen como antecedente las acciones que se realizan en las áreas terapéuticas, se define como campo de acción:

• Biomecánica de la marcha en pacientes hemipléjicos.

Brooks (1986) plantea: "los controles más complejos, que surgen del cortex cerebral, el cerebelo y el tronco cerebral, inician y mantienen los patrones activos de manera óptima, realizando ajustes predecibles basados en las circunstancias del momento"[1]

El objetivo que se propone:

• Selección de un conjunto de ejercicios físico – terapéuticos para contribuir al perfeccionamiento de la biomecánica de la marcha en pacientes hemipléjicos, en el área terapéutica de la Sala Polivalente "Alejandro Urgelles".

Para la investigación se emplean métodos de la investigación científica tales como análisis – síntesis, enfoque sistémico, inducción – deducción y revisión documental. Además se aplica la observación y entrevistas no estandarizadas.

Desarrollo

Caracterización de la hemiplejía, como secuela de un ACV. Sus formas de tratamiento en la etapa de perfeccionamiento

Hay dos tipos principales de ACV: accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.

ACV isquémico:

El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras:

• Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se denomina trombo. Si bloquea la arteria completamente, se denomina un accidente cerebrovascular trombótico.

• Un coágulo se puede desprender desde otro lugar en los vasos sanguíneos del cerebro o alguna parte en el cuerpo y subir hasta el cerebro para bloquear una arteria más pequeña. Esto se denomina embolia y causa un accidente cerebrovascular embólico.

ACV hemorrágico:

• Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo en parte del cerebro se debilita y se rompe, provocando que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más probable. El flujo de sangre después de la ruptura del vaso sanguíneo causa daño a las células cerebrales.

Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del cerebro, puede afectar a todo el cuerpo. Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente cerebrovascular son la parálisis, déficits cognoscitivos, problemas del habla, dificultades emocionales, problemas de la vida diaria y dolor.

La hemiplejía es una de las secuelas que se producen por el ACV.

De la hemiplejía se ha definido:

"Es la parálisis de un lado del cuerpo, que aparece como resultado de la lesión de las vías de conducción de impulsos nerviosos del encéfalo o de la médula espinal. Se genera como consecuencia de un bloqueo arterial que priva al cerebro de irrigación sanguínea. Según la parte del cerebro que resulte afectada, las lesiones que provoca la hemiplejía anulan el movimiento y la sensibilidad de parte del rostro, del brazo, de la pierna, o de ambos miembros de la mitad del cuerpo. Con frecuencia, además de la parálisis, quedan disminuidas otras funciones, como la visión, la capacidad auditiva, el habla e incluso la capacidad de razonamiento. La hemiplejía puede afectar a personas de cualquier edad, si bien es más frecuente que aparezca entre los ancianos"[2]

En las áreas de salud, el conocimiento de los estadios del trastorno define la certeza del proceder que se lleve a cabo con el paciente. Semino Edrey Leovy (2007) declara que la hemiplejía esta identificada por las siguientes fases evolutivas:

Fase I: Flacidez.

Fase II: Espasticidad.

Fase III: Sinergias de movimientos.

Fase IV: Contracciones musculares aisladas.

Fase V: Aumento de la fuerza muscular coordinación, y resistencia.

Fase VI: Restablecimiento de la actividad muscular.

El programa de Rehabilitación Médica provee para el tratamiento de esta patología las siguientes etapas de tratamiento:[3]

"Etapa 1:

Flacidez

Reflejos de estiramientos ausentes.

No hay reflejos inducidos por movimientos activos.

Etapa 2:

Espasticidad, resistencia para movimientos pasivos.

Reacciones asociadas.

Patrones de movimientos estimulando los reflejos.

Movimientos voluntarios mínimos.

Etapa 3:

Marcada espasticidad.

Usualmente hay flexión en las manos y extensión en las piernas.

Etapa 4:

Se reduce la espasticidad.

Patrones sinérgicos predominantemente estáticos.

Etapa 5:

Disminuye más la espasticidad, pero se mantiene presente con rápidos movimientos.

Hay más dificultad de movimientos.

Etapa 6:

Desaparece la espasticidad.

Mejora la coordinación cerca de lo normal.

Etapa 7:

Restauración de movimientos complejos, con ritmo normal, coordinación, fuerza y resistencia."

El conocimiento de estas etapas le permite a fisioterapeutas, rehabilitadores y profesionales de la Cultura Física, condicionar una mejor apreciación del estado de los pacientes, por tanto, le aporta mejor información para la aplicación de acciones en consecuencia.

No obstante, en CFT, se reconocen 3 fases esenciales de la patología:

• a) Flácida

• b) Semiespástica

• c) Espástica

El tratamiento de estos pacientes en las áreas terapéuticas, tomando en consideración el Folleto Nacional de Cultura Física Terapéutica de ejercicios físicos para pacientes hemipléjicos, en áreas terapéuticas, declara las etapas que a continuación se enmarcan:

• 1. Etapa de preparación física básica

• 2. Etapa de consolidación de las respuestas motoras

• 3. Etapa de perfeccionamiento

Los objetivos fundamentales de esta última etapa son:

• Continuar con el trabajo de la etapa anterior. [Etapa de Consolidación]

• Perfeccionar el trabajo de equilibrio y coordinación.

• Mejorar la fuerza y tono muscular.

En el mismo se proponen dos estadios:

• 1. de desarrollo de la resistencia muscular como garantía para la coordinación y el equilibrio en bipedestación

• 2. de fortalecimiento muscular.

El perfeccionamiento de la marcha se inicia sobre la base del conocimiento de los detalles de la marcha funcional (marcha normal). Su estructuración se desglosa a partir de las fases que identifican el patrón de marcha.

Los patrones de la marcha. Indicadores morfofuncionales y biomecánicos

La marcha se define, desde la concepción biomecánica, a partir del análisis de los movimientos del paso.

Zatsiorski (1988) refiere en el análisis de los movimientos del paso: "se caracteriza por la actividad alterna de las piernas en lo que se refiere al empuje y al traslado de cada una de ellas"[4].

Las fases que expone como necesidad esencial identifican:

En estas fases se describe la estructura de movimientos que se desarrollan por cada segmento durante la ejecución del paso. De estos se detallan la necesidad de la valoración de los apoyos respecto al contacto anterior (metatarsiano) y posterior (calcáneo) con la superficie.

En la marcha existen dos componentes funcionales, que Zatsiorki asocia con los movimientos concomitantes de rotación de tronco – caderas y pendulares de brazos que condicionan la estabilidad del desplazamiento, a partir de lo cual establece el principio de coordinación cruzada de los cuatro miembros (extremidades).

Alburquerque[5]plantea: "En la marcha, existen una serie de determinantes que permiten realizar los movimientos de manera fisiológica y que, tras sufrir determinadas alteraciones, generarán patrones patológicos."

En el mismo artículo, el autor antes mencionado, expone algunos de los determinantes más significativos de la marcha, a partir de los cuales se puede establecer diferencias entre la marcha funcional normal y las marchas patológicas. Por ejemplo: rotación pélvica, inclinación pélvica, flexión de la rodilla durante la fase de apoyo, área de sustentación, entre otros.

El entrenamiento de la marcha parte del supuesto de la garantía de estados como la sedestación, la verticalidad, entre otros. Razón por lo cual las bibliografías de Rehabilitación, Cultura Física, entre otras, plantean recomendaciones para el empleo de estructuras de implementos que condicionen la ganancia de capacidades y cualidades que sustenten el autovalidismo del paciente, entre ellas se encuentran las barras paralelas, muletas, bastones, las espalderas, etc.

Para dicho tratamiento existen diferentes metodologías asociadas a los modelos terapéuticos. De los más empleados en las áreas terapéuticas y salas de Rehabilitación se encuentran los propuestos por Bobath, Brunnstrom y Kabat.

El perfeccionamiento de la marcha en pacientes hemipléjicos

El tratamiento de la marcha en los pacientes, en la etapa de perfeccionamiento, comienza cuando el paciente logra un grado de autonomía que permite caracterizarlo como "hemiparético (también llamado hemiparésico)", al considerar que para ese estado se logran realizar movimientos que permiten un cierto grado de bipedestación y traslación, sin el empleo necesario de accesorios tales como bastones u otro implementos.

El Folleto de Cultura Física Terapéutica prevee para el tratamiento de la marcha, en etapa de perfeccionamiento, varios ejercicios con la intención de que "se trabaje específicamente en los posibles defectos que hayan quedado en la ejecución de la marcha, aumentando el grado de complejidad de las actividades a realizar, lo que posibilitará que la misma se realice con una mayor perfección"[6].

El análisis del documento respecto a estas actividades propone varias actividades de fortalecimiento para las extremidades superiores, y tan solo una para los grupos flexores de la pierna (que se realiza en banco para cuádriceps). El resto de las actividades planteadas en el mismo condicionan elementos de destreza, respecto a las extremidades inferiores, las cuales se debaten en actividades que significan esencialmente la traslación con o sin el empleo de obstáculos, sin más detalles. Lo que se traduce en condicionar la marcha a través de la propia ejecución de la marcha.

Sin embargo, si se toma en consideración la mecánica de la marcha guadañante (como respuesta espontánea del sistema nervioso a las espasticidades en la musculatura extensora en el tren inferior afectado) se aprecia que la distorsión de los movimientos sagitales dado la inclusión de movimientos de circunducción, rotación interna que aparecen en la extremidad afectada, además de la variación en el eje de la cadera, se demanda de mayor profundización en los criterios que pueden condicionar lograr una modificación en los movimientos existentes.

La hemiplejía genera, en el paciente, una afectación por sinergias musculares extensoras (en la extremidad inferior afectada) y flexoras (en la extremidad superior afectada) en un hemicuerpo (ya sea lado derecho o izquierdo).

Esta afectación, respecto a la marcha, ocasiona, a nivel de la cadera, que el movimiento de rotación pélvica que estabiliza la relación alterna de movimientos de brazos y piernas (principio biomecánico de coordinación cruzada) se interrumpa. Debido a lo cual se producen movimientos adicionales, desde la cadera, para mediante flexión lateral, propulsión y sobrecarga en la otra extremidad (a expensas de mantener cierto grado de equilibrio) desplazar todo el hemicuerpo afectado.

Vera[7]aporta explicaciones sólidas del comportamiento de las articulaciones de las extremidades inferiores durante la realización de la marcha en el plano sagital. Para esta investigación son los de mayor interés los asociados a la cadera.

El tratamiento aboga por la restitución de las conexiones nerviosas, a través de la activación de los propiorreceptores de los miembros afectados, así como miembros sanos (por aferencia), y conexiones nerviosas profundas por la realización de movimientos pasivos y activos, para lograr dicho objetivo.

Fundamentación de la propuesta

La aplicación de entrevistas a los profesionales de Cultura Física en este enclave mostró como resultado:

• Manifiestan que en el programa no se plasman actividades que sean aplicables para el trabajo con los déficits que se presentan en los pacientes.

• Plantean que los ejercicios propuestos en el programa relacionados con la etapa de perfeccionamiento son poco factibles para el perfeccionamiento de la biomecánica de la marcha.

De la aplicación de la observación a las ejecuciones de los pacientes se concluye:

• La realización de la marcha por superación de obstáculos, con la pierna afectada, manifiesta dificultades por la elevación del muslo.

• Los ascensos a pendiente (escalonada o lisa) se realizan. Esto incluye la realización de asaltos al frente en pendiente escalonada

La necesidad de condicionar el tratamiento desde el reacondicionamiento de la respuesta nerviosa conduce a considerar la demanda de procesos que se manifiesten a ese nivel que puedan ser activables.

El reflejo postural, además de las sinergias extensoras que inciden en la marcha guadañante de la pierna afectada, tienen una manifestación más palpable desde la intención neuromuscular propioceptiva, por lo cual, tensiones controladas provocadas pueden producir disminución de la espasticidad en las sinergias musculares, tal como proponen Kabat, Bobath y Brunnstrom.

La activación de los propiorreceptores musculares, a través de manipulación, es un condicional para restablecer las conexiones nerviosas desde las motoneuronas hacia las conexiones superiores situadas en el SNC. No obstante, el reflejo oseotendinoso (también llamado "miotático") produce a mayor nivel la transmisión de información aferente – eferente pues activa un mayor número de fibras nerviosas en el segmento corporal y relacionantes.

Por otro lado, el reflejo de extensión cruzada, que condiciona desde las estructuras lumbares la comunicación neurosensitiva de control de las extremidades inferiores con el tronco, al ser la pelvis (por su región posterior) el núcleo frontera de esta conexión.

Por tal motivo, se pretende incidir en la distensión de la musculatura extensora de las extremidades inferiores, fundamentalmente asociadas a la cadena tronco – cadera – muslo, a partir de su elemento de enlace (movimientos ejecutados dependientes de la cadera) por acciones FNP, además del fortalecimiento de los grupos flexores antigravitatorios por acciones concéntricas con y sin implemento; para lo cual se parte como recurso de actividades propuestas en "Kinesiología y anatomía aplicada a la actividad física".

Como complementación a los ejercicios del programa se proponen ejercicios de FNP para disminuir la espasticidad extensora en la pierna afectada, dirigidos a los grupos musculares que condicionan la extensión (retroversión) del muslo. Para ello se comenzará con ejercicios físicos asistidos que condicionan las sensaciones musculares, que luego se harán activos (por el paciente), para al final realizar ejercicios asistidos – resistidos que condicionan el balance muscular en el sistema.

Objetivo general de los ejercicios

Condicionar la disminución de la espasticidad en las sinergias musculares extensoras en las extremidades inferiores, mediante la activación de reflejos miotático, cruzado y postural, a través de la realización de movimientos asistidos, activos y activo – resistidos, que conforman un sistema de ejercicios localizados para la cadena tronco – cadera – muslo.

No se realizarán ejercicios de mayor complejidad si no se manifiestan las cualidades de movimiento a partir de los ejercicios anteriores.

Conclusiones

• 1. El análisis de la bibliografía consultada permitió conocer que para la etapa de perfeccionamiento, en el tratamiento de los hemipléjicos, el recurso esencial que se emplea referido a la biomecánica de la marcha es la deambulación lineal, con o sin el empleo de obstáculos y en planos escalonados o inclinados.

• 2. El conjunto de ejercicios físico – terapéuticos que se propone opera como un sistema, que se sustenta en las propuestas de Bobath, Brunnstrom y Kabat como condicionantes para el trabajo de la espasticidad en pacientes hemipléjicos, asumiendo los fundamentos biomecánicos del movimiento de la cadera durante la marcha en plano sagital.

Bibliografía

• 1. Accidente cerebrovascular. (s.f.). Recuperado el 15 de 03 de 2011, de Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_cerebrovascular/

• 2. Ahonen, J. et al (2000) Kinesiología y anatomía aplicada a la actividad física. Barcelona: Paidotribo.

• 3. Albuquerque, F. (s.f.). Tema 9 "Análisis del patrón de marcha fisiológico y patológico". Recuperado el 04 de 04 de 2011, de Fundamentos de Fisioterapia.: http://www.fisiofundamental.com/guia/tema9.html

• 4. Alteraciones de la marcha. (s.f.). Obtenido de http://www.altillo.com/medicina/monografias/index.asp

• 5. Davies, P. M. (2006). Pasos a seguir. Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía. Ciudad de la Habana: Ciencias Médicas.

• 6. Donskoi, D., & Zatsiorski, V. (1986). Biomecánica con fundamentos de la técnica deportiva.

• 7. Folleto Nacional de Cultura Física Terapéutica para áreas terapéuticas. Ciudad de la Habana

• 8. González M., R. Rehabilitación Médica. Barcelona: Masson.

• 9. Hemiplejía. (s.f.). Recuperado el 15 de 03 de 2011, de http://www.zonamedica.com.ar/

• 10. Hernández M., E. (2006) Cómo escribir una tesis. Ciudad de la Habana: Escuela Nacional de Salud Pública

• 11. Nordin, M. (2004). Biomecánica básica del sistema músculo esquelético. Madrid: McGraw Hill/Interamericana de España.

• 12. Sabine, R. H., & Groza – Nolte, R. (2001). Fisioterapia. Teoría y registro de hallazgos de la exploración. Madrid: Paidotribo.

• 13. Torres F., P. (1997) ¿Cómo redactar una tesis? Recomendaciones generales. Potosí

• 14. Vera Luna, P. (s.f.). Biomecánica de la marcha humana normal y patológica. Recuperado el 13 de 04 de 2011, de Capitulo 3: http://wwwinfosalud.org/capitulo3.pdf

• 15. Zieve, D. (29 de 07 de 2009). Accidente cerebrovascular. Recuperado el 15 de 03 de 2011, de http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/accidente_cerebrovascular.htm

Autor:

Lic. Juan Carlos Revé Carrión

Profesor de Biomecánica y Morfología en la UCCFD – SCU

Alejandro Milán Lastres

Estudiante de 5to año de Cultura Física

[1] Brooks (1986) citado por P. M. Davies (2006) Pasos a seguir. Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía. Editorial Ciencias Médicas. Ciudad de La Habana. pp. 46

[2] Disponible en http://www.zonamedica.com.ar/ visitado 15/03/2011

[3] Davies, P. M. (2006). Pasos a seguir. Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía. Ciudad de la Habana: Ciencias Médicas

[4] Zatsiorski, V. (1988) Biomecánica de los ejercicios físicos pp. 215

[5] Albuquerque, F. Fundamentos de Fisioterapia. Tema 9 “Análisis del patrón de marcha fisiológico y patológico”. Disponible en http://www.fisiofundamental.com/guia/tema9.html visitado en 04/04/2011

[6] Tomado de Folleto Nacional de Cultura Física Terapéutica para las Áreas Terapéuticas

[7] Vera L., P. Biomecánica de la marcha humana normal y patológica. Capítulo 3. Disponible en http://wwwinfosalud.org/capitulo3.pdf visitado 13/04/2011