Factores pronósticos en la Rehabilitación de pacientes con ICTUS

Se realizó un estudio descriptivo transversal para valorar el comportamiento de los factores pronósticos en la recuperación de la rehabilitación de pacientes con ICTUS en el Policlínico "Antonio Guiteras" de Agramonte, Municipio Jagüey Grande en el período comprendido entre Mayo del 2011 a Enero del 2012, donde se excluyeron a los pacientes que previamente habían recibido tratamiento rehabilitador dentro o fuera del centro, con patologías asociadas que contraindiquen la rehabilitación y los que se negaran a recibir tratamiento. En una primera etapa se recogió la información sobre variables sociodemográficas, factores de riesgo, enfermedades asociadas, ICTUS y su período de rehabilitación. Se aplicó el examen mental (Minimental Estate Examination- Folstein, 1975). Se calculó el índice de Barthel y se utilizó la escala de Tinetti y NIH. Los resultados demostraron que el factor de riesgo de mayor % fue la hipertensión arterial: 29 casos (89.7%), el hemisferio más afectado fue el izquierdo: 18 (54.5%) y las alteraciones cognitivas del paciente en el momento del ingreso fue el factor que mayor influencia ejerció sobre la recuperación del paciente con ICTUS.

Palabras claves: ICTUS, Hemiplejia

Summary

A descriptive transverse study to appraise the behavior of factors accomplished prognosises in the recuperation of patients's rehabilitation with ICTUS in Agramonte Municipio Jagüey Grande's Policlínico "Antonio Guiteras" in the period once Enero was understood among Mayo of the 2011 of the 2012, where they excluded the patients that previously had received re-qualifying treatment inside out of the center with associated pathologies or, itself that the rehabilitation and the ones that refuse flatly to receiving treatment themselves advise against . The information on variable sociodemográficas, risk factors, associated diseases, ICTUS and his rehabilitative period were picked up in a first stage. The mental exam was applicable ( Mini-Mental Estate Examination Folstein, 1975 ). Barthel's rate was calculated and Tinetti's scale and NIH were utilized. The results demonstrated that the risk factor of bigger % was the hypertension: 29 cases ( 89,7 % ), the more affected hemisphere was the left-handed: 18(54.5 % ) and the factor that bigger influence exercised on the recuperation of the patient with ICTUS was the cognitive alterations of the patient upon the entrance.

Key words: ICTUS, Hemiplegy

Introducción

Los accidentes cerebro vasculares constituyen la tercera causa de muerte después de las enfermedades del corazón y el cáncer, y producen la muerte de 160 mil personas cada año. (1,2) En el curso de toda la vida 4 de cada 5 familias estadunidenses serán afectas por el ICTUS.(2) Alrededor del 30% de quienes sufren ICTUS están por debajo de los 65 años, después de los 55 años la incidencia se duplica en cada década sucesiva.(3,4.5) Un tercio de los sobrevivientes a un ICTUS tendrán otro ICTUS en los primeros 5 años.(3) y alrededor de un 14 % lo tendrá en el año siguiente.(6,7) En Cuba en el año 2002 se observó una tasa de mortalidad bruta de 68.0 y de mortalidad ajustada 45.6. La mortalidad bruta fue mayor en mujeres con 70.5 que en hombres con

• en tanto el 16.32% de las muertes correspondieron a individuos por debajo de los 65años. (7.8)

Existen algunos elementos que influyen en el pronóstico rehabilitador de un paciente que haya sufrido ICTUS y que hay que tener en cuenta antes de iniciar el tratamiento rehabilitador, ellos son la antigüedad del síndrome hemipléjico, extensión del infarto, hemisferio afectado, estado mental del paciente, colaboración del enfermo, la edad, complicaciones (espasticidad, retracciones tendinosas, limitación articular, dolor, dificultad para la comunicación, alteración del esquema corporal, residuos patológicos motores) , alteración de la sensibilidad del lado corporal afectado, los problemas médicos asociados y los déficit funcionales actuales. Toda esta información está encaminada a identificar a los apacientes que más podrían beneficiarse con el tratamiento rehabilitador teniendo en cuenta los factores de buen y mal pronóstico funcional.

La mayoría de los autores reconocen que los enfermos que presentan una baja capacidad de aprendizaje mejoran poco o nada con una rehabilitación intensiva en un centro especializado. (9, 10, 11)

La rehabilitación busca minimizar el déficit o discapacidades experimentadas por el paciente que haya sufrido ICTUS, así como facilitar su integración social, es un proceso activo que requiere de la colaboración y capacidad de aprendizaje del paciente y su familia. Los programas de rehabilitación consisten en la aplicación de determinadas técnicas, de terapia física, terapia ocupacional y de logopedia, según el tipo y grado de discapacidad que se pueden utilizar de forma aislada o combinadas. No existe evidencia científica de que unas técnicas fisioterápicas sean mejores que las otras. (12,13.14)

Teniendo en cuenta que los ICTUS constituyen uno de los más graves problemas neurológicos de la actualidad y que una rehabilitación adecuada puede mejorar las capacidades funcionales de los supervivientes a pesar de la edad y el déficit neurológicos, nos motivamos a realizar este estudio en nuestro servicio de rehabilitación

Material y Método

Se realizó un estudio analítico de cohorte transversal, para valorar el comportamiento de los factores pronósticos en la recuperación de la rehabilitación del paciente con ICTUS en el medio comunitario.

El universo estuvo constituido por el total de pacientes vistos en consulta de casos nuevos con ICTUS y que no habían recibido tratamiento anteriormente siendo un total de 33 pacientes.

Se tuvieron presentes los siguientes criterios:

Criterios de exclusión

• Pacientes que previamente habían recibido algún tipo de tratamiento rehabilitador dentro y fuera del centro.

• Pacientes con patologías asociadas que contraindiquen la rehabilitación.

• Pacientes que no quieran recibir tratamiento

Criterios de inclusión

Todos los pacientes que no cumplan con los criterios anteriores.

Criterios de Salidas:

• Pacientes que falten a más de dos sesiones seguidas por causas inexplicables o no al mismo.

• Los que decidan abandonar el tratamiento.

Después de comprobar los criterios de inclusión y exclusión se le pidió el consentimiento informado al paciente para incluirlo en el estudio (Anexo 1) posteriormente se les llenó la planilla de recolección de datos (Anexo 2)sobre variables sociodemográficas, factores de riesgo, enfermedades asociadas, el ICTUS y período de rehabilitación.

Posteriormente se aplicó un examen mental (Minimental State Examination-Folstein)(Anexo 3)para identificar la existencia de demencia cuya puntuación oscila entre 0 y 30 puntos donde 30 es normal, 0 deterioro cognitivo muy severo y menos de 24 sugiere deterioro cognitivo. También se aplicó una escala de neurológica NIH(National Institute of Heallth) (Anexo 4) sus valores oscilan entre 0 y 42 puntos y es útil para cuantificar los signos neurológicos y tasar la gravedad de un paciente neurológico. Se empleó además la escala funcional (Anexo 5) Índice de Barthel, este índice concebido por Florence Money Dorotea W Sarthel se usa para evaluar el grado de discapacidad a largo plazo mide el cuidado personal, la movilidad del paciente en lo relacionado con actividades de la vida diaria personales, permite determinar la capacidad de ejecución en funciones ocupacionales básicas para la vida independiente, como alimentación, continencia, aseo, ir al baño. Es la más utilizada por su simplicidad, sensibilidad y validez. (15)

Por último se utilizó la escala de Tinetti (Anexo 6)que evalúa la marcha y el equilibrio debido al deterioro motor que sufren estos pacientes tiene una puntuación de 0 a 2 según dificultad encontrada, siendo el valor mayor cuando la acción realizada es normal, luego se hace una sumatoria y se obtiene una puntuación de equilibrio (total 16) y de la marcha (total 12), se vuelven a sumar estas dos y se obtiene un total de 28 donde 26 a 28 es normal, 19 a 25 es algún riesgo y menos de 19 a 5 veces más riesgo de caer.

Una vez hecha esta evaluación se hace otra al alta después de haber transcurrido 8 semanas, tiempo de duración del tratamiento. Se diseñó un programa individualizado de actividad física como Kinesioterapia, ambulación, terapia ocupacional, logopedia.

En el estudio se utilizaron medidas de resumen para datos cualitativos y cuantitativos (cifras absolutas, porcientos, medias y desviación estándar), para el análisis bivariado se utilizó el test estadístico Chi cuadrado, también se evaluó la correlación entre las variables a través de la correlación de Pearson, en el caso del análisis multivariado se utilizó el método de la regresión logística con respuesta dicotómica para evaluar la influencia de factores de riesgo en el pronóstico. En todos los casos se utilizó un nivel significativo del 95%.

Resultados

La tabla#1 muestra la caracterización de los pacientes de la serie clínica estudiada, donde la edad promedio de los pacientes fue de 62,6 años predominando el sexo masculino que aportaron 17 (48.5%), el factor de riesgo más significativo la hipertensión con 29 (87.9%), seguido de la Diabetes con 10 (30.3%), del total de los casos 10 eran fumadores (30.3%) y ex fumadores 10 para igual porciento, 5 (15.1%) alcohólicos habituales y alcohólicos 2 (6.1%). El infarto parcial de la circulación anterior fue el más frecuente 21(67.7%), el hemisferio izquierdo el más afectado con 18(54.5%).

Según los resultados de la escala NIH el estado neurológico al ingreso se comportó de moderado14 (42.4%), 13 (39.4 fueron leves y sólo 6 (18.2%) casos con toma neurológica grave. En cuanto al grado de dependencia funcional, 22 (66.7%) tenían dependencia moderada a grave, dependencia leve un (21.2%) y un 12.1% eran independientes, de la muestra 27 pacientes (81.8%) tenían riesgo de caídas.

Tabla 1. Caracterización de la serie clínica estudiada, según las variables utilizadas en el estudio. Policlínico ¨Antonio Guiteras¨ Mayo 2011 a Enero 2012

Fuente: Datos obtenidos de Historia clínica y escalas NIH, Tinetti

En el grafico 1, se muestra la comparación entre el momento de ingreso para la rehabilitación y el egreso en la categoría de mayor afectación de los aspectos evaluados en la recuperación del paciente apreciándose que el porcentaje de afectación neurológica grave es muy superior en el momento del ingreso que al egreso, igual se comporta la dependencia moderada o grave y el alto riesgo de caídas.

En el análisis bivariado con la puntuación de las escalas neurológica (NIH), Barthel, y Tinetti como se aprecia en la tablas 2, encontramos que los factores que se asocian al peor estado neurológico, a una mayor dependencia en las actividades de la vida diaria y al riesgo de caídas son: el estado cognitivo del paciente y la afectación del miembro inferior derecho.

Tabla 2. Correlación entre la puntuación de las escalas neurológicas, de discapacidad y de riesgo de caídas, al final de período de rehabilitación y variables independientes continuas del estudio. Policlínico ¨Antonio Guiteras¨ Mayo 2011 a Enero 2012.

*Correlación alta

Fuente: Datos de la historia clínica y escalas NIH, Barthel y Tinetti

En la tabla 3, se refleja el análisis bivariado con la puntuación de la escala neurológica donde encontramos que los factores que se asocian al peor estado neurológico, son: la extensión del infarto y la afectación del hemisferio izquierdo.

Tabla3. Medidas de puntuación de la escala neurológica (NIH) entre las categorías que clasifican la extensión de la lesión de acuerdo al hemisferio afectado. Policlínico "Antonio Guiteras" Mayo 2011 a Enero 2012.

Fuente: Escala NIH

Con relación a la dependencia en la tabla 4, se muestran los factores asociados en el análisis bivariado, en este caso el hemisferio afectado y extensión de la lesión, donde se aprecia que el mayor peso cae sobre los infartos de la circulación anterior con 85.1 y el hemisferio derecho con

83.3 ambos influyeron en una mayor dependencia de los paciente al finalizar el tratamiento.

Tabla4.Medidas de puntuación del índice de Barthel (BI) entre las categorías que clasifican la extensión de la lesión de acuerdo al hemisferio afectado. Policlínico ¨Antonio Guiteras¨ Mayo 2011 a Enero 2012.

Fuente: Escala BI

Finalmente el riesgo de caída mediante la escala de Tinetti como puede verse en la tabla 5, los factores que mostraron asociación en el análisis bivariado, en cuanto a la extensión de la lesión los infartos parciales de la circulación anterior con 20.5 y en cuanto el hemisferio que más repercusiones tuvo para el riesgo de caídas al finalizar el tratamiento en la muestra fue el hemisferio derecho con 19.7.

Tabla 5.Medidas de puntuación de la escala Tinetti entre las categorías que clasifican la extensión de la lesión de acuerdo al hemisferio afectado. Policlínico ¨Antonio Guiteras¨ Mayo 2011 a Enero 2012.

Fuente: Escala Tinetti

En la tabla 6, se observan los valores de OR del modelo de regresión logística entre otros factores, observándose que el peor estado cognitivo, la afectación del hemisferio izquierdo y los infartos extensos predicen una afectación neurológica entre moderada y grave al final de la rehabilitación.

Tabla 6. Resultados de modelo de regresión logística para predecir la afectación moderada o grave del estado neurológico al final de la rehabilitación Policlínico ¨Antonio Guiteras¨ Mayo 2011 a Enero 2012.

X2=26.3 p menor 0.01 Fuente: Escala NIH

La tabla 7 muestra que según el OR del modelo de regresión logística, afectación del miembro superior derecho y peor estado cognitivo son los principales predictores de la dependencia al final de la rehabilitación.

Tabla 7. Resultados de modelo de regresión logística para predecir dependencia parcial o total al final de la rehabilitación Policlínico ¨Antonio Guiteras¨ Mayo 2011 a Enero 2012.

X2=10.3 p menor 0.05 Fuente: Escala de Barthel

En la Tabla 8 pueden observarse los OR del modelo de regresión logística, según el cual el factor de mayor poder predictivo para el riesgo de caída en el momento del egreso de la rehabilitación, es el estado cognitivo del paciente al ingreso.

Tabla 8. Resultados de modelo de regresión logística para predecir alto riesgo de caidas al final de la rehabilitación Policlínico ¨Antonio Guiteras¨ Mayo 2011 a Enero 2012.

X2=17.6 p

menor 0.01 Fuente: Escala de Tinetti

Discusión de los resultados

Dentro de los factores sociodemográficos la edad más de 60 años fue el factor de riesgo más frecuente de los ACV en nuestro estudio, según bibliografías consultadas los casos de ACV duplican la incidencia cada diez años después de los 55 años y un 7 a 10% de riesgo anual a padecer otro siendo la edad el mayor riesgo en el primer año después del primer AVC. (8, 9)

El sexo masculino alcanzo mayor % de incidencia lo que se corresponde con literaturas consultadas donde se plantea que los hombres tienen un 1.9% mayor probabilidad de padecer de ACV(17.18 ), en los Estados Unidos la mayoría de los sobrevivientes a un AVC con edades mayores de 65 años son mujeres. (9, 10)

La HTA fue el factor de riesgo tratable más frecuente en la muestra con un 58.4 %seguido del hábito de fumar y enfermedades cardiacas según las literaturas el predominio de la HTA es explicable pues este predispone la arterioesclerosis provoca degeneración fibrinoide de las arterias cerebrales aumentando el riesgo de roturas de aneurismas del polígono de Willi. (8.9)En cuanto a las enfermedades cardiacas varios autores plantean que un 15% de los pacientes que sufrieron de ACV tienen una fibrilación atrial antes del evento, en personas mayores de 80 años esta es una de las causas directas de uno de cada 4 AVC. (9, 10)

En cuanto al hábito de fumar, según literaturas consultadas (11,12) aumenta el riesgo de hemorragias subaracnoideas al lesionar el endotelio vascular, estimula la agregación plaquetaria. De acuerdo al alcoholismo nuestros resultados se corresponden con lo planteado en algunas literaturas donde se plantea que el alto consumo de alcohol agota gravemente el número de plaquetas provocando hemorragias. (10, 11)

Los resultados reflejados en la tabla 2 nos permite apreciar como al final del tratamiento los factores que más influyeron en el pronóstico rehabilitador de los pacientes fueron el deterioro del estado cognitivo, afectación del hemicuerpo derecho y la afasia correspondiendo con algunos autores consultados que citan que si los problemas cognitivos como la conciencia ,atención, aprendizaje y memoria son graves el paciente puede tener apraxia, agnosia o descuido afectándose en gran medida el desempeño en las actividades de la vida diaria. (13.14)

Los trastornos del lenguaje fue otro factor predictivo en la recuperación de los pacientes estudiados específicamente la afasia esto coincide con bibliografías consultadas que plantean que la afasia global tiene mal pronóstico. (14)

En las tablas 3, 4 y 5 se analizaron las medias de puntuación de las escalas neurológicas, BI, Tinetti respectivamente obteniendo que el hemisferio más afectado en la muestra fue el izquierdo y los infartos parciales de la circulación más que los totales , según los autores consultados plantean que la afectación del hemisferio izquierdo muestran afectación perceptiva, visomotora, pérdidas de memoria visual y eminatencion del lado izquierdo, pero mantienen la capacidad verbal, las lesiones del lado derecho son incapaces de una comunicación eficaz, tienen disminuida la retención auditiva, aunque la percepción motora y memoria visomotora no alterada facilita el aprendizaje. (14, 15)

En las tablas 6,7 y 8 se hizo un análisis de regresión logística para predecir la afectación moderada o grave del estado neurológico, la dependencia parcial o total y el riesgo de caídas al final de la rehabilitación, cuyos resultados revelan que el alto riesgo de caídas al final de la rehabilitación, lo que se corresponde con otros autores quienes plantean que el factor predictor más importante en la recuperación del paciente que ingresa por ACV, es el grado de afectación cognitiva que presente en el momento del ingreso. (20)

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Autor:

Dra. Yanerys Caridad Abreu Ramos

Especialista 1er grado en Medicina Física y Rehabilitación Especialista 1er grado en Medicina General Integral Profesor instructor

Dra. Zoe Tan Pereda

Esp. 1er grado de Medicina General Integral

Esp. 1er grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesor instructor