Indice1. Introducción 2. Algunas definiciones 4. Tipos de Responsabilidad Profesional 5. Tipos de delitos 6. Tipos Relación Médico – Paciente 7. Obligaciones de los Médicos 8. Defensa del Profesional de la Salud 9. Relación Médico – Paciente 10. Historia Clínica Completa 11. Conductas Generales 12. Conductas Específicas 13. Propiedad de la Historia Clínica 14. La Epicrisis 15. Causas de los Juicios por Responsabilidad Profesional16. De los Médicos 17. Del Paciente 18. Del Derecho 19. Para evitar cuestionamientos 20. ¿Cómo actuar frente a una demanda? 21. Derechos de los Médicos 22. Estadísticas 23. Conclusiones 24. Resumen 25. Bibliografía
Es sabido que la Responsabilidad de los Médicos (R.P.M.), extensible a todo el accionar humano, implica el compromiso en todas y cada una de sus acciones para con si y para terceros en sus intentos de vivir la vida. Y es así que todas las actitudes del hombre contienen una intencionalidad, en más o en menos, de llegar a un fin.
A través de los siglos el hombre ha intentado llegar a las perfecciones que le han sido vedadas por su condición falible. Ello motivó y motiva reconocimiento y rechazo de aquellos que, sólo observando, se han constituido en jueces, autorizados o no, de sus acciones y que como estímulo o freno, nos han llevado al desarrollo sociocultural y científico que hoy padecemos y disfrutamos.
Los numerosos avances tecnológicos proponen una especialización cuasi puntual que olvida lo genérico. Los individualismos han hecho que lo interdisciplinario lleve a que aquellos sean objetados no siempre con fundamento.
El médico, por su vocación y entrenamiento, centraliza sus acciones en el paciente y en la enfermedad sin darse cuenta que los tiempos económicos han hecho que por detrás y a la espera, se hallan numerosas expectativas de terceros, muchas veces difíciles de sortear.
Recordemos que los que juzgarán el accionar médico no lo son. Son abogados que manejan una terminología y conceptos sobre el tema desconocidos para nosotros. Las grandes verdades médicas no son siempre acompañadas por una sentencia esperable por el médico. Se debe tratar de comprender cómo piensan los jueces y de esa manera evitar ser blanco de los que lucran con la actividad médica.
No pretendemos enseñar Derecho, pero trataremos de hacer en un solo trabajo un resumen que integre los diferentes conceptos que hacen nuestro accionar diario como médicos. Trataremos de que estos conocimientos sirvan para comprender, aunque sea en su mínima expresión, los riesgos que el segundo milenio ha traído a los que ejercemos nuestra tarea con una pasión mal controlada.
Hablaremos de lo genérico evitando particularizar (R.P.M. en los fueros, R.P.M. de los peritos). Sólo haremos una síntesis sobre Consentimiento Informado (C.I.)
El presente trabajo no pretende confeccionar un normativo esquemático para todas las actividades profesionales ni reemplazar reglas ya asignadas a los diferentes estamentos de la cultura médica. Pero sí intentamos compilar algunos elementos en un solo contexto que pueda ser consultado sin necesidad de grandes y prolíficos tratados que han, hasta la fecha, profundizado sobre el tema de la Responsabilidad Profesional de los Médicos (R.P.M.).
De seguir en la tesitura de enjuiciar todo sin discriminar si existe fundamento o no hará que los médicos se comprometan cada vez menos en los casos de riesgo. La enfermedad se verá desatendida y ello debemos evitarlo.
a. Deontología Médica: Es el estudio de las obligaciones y deberes, de todo aquél que desarrolla una actividad relacionada con el arte de curar y se halla comprendido en ella.
Aspectos: (2)
1. Ético: Tiene que ver con los problemas morales que se les plantean al estudiante y al médico. En este último es importante resaltar el trato de los enfermos, conducta interprofesional, experimentación humana y delito de genocidio y actitud donde se debe actuar como juez de colegas demandados.
2. Gremial. Actualmente ha sido absorbido por la diceología médica. Se ocupa de los aspectos económicos. Incluye clase médica, gremio médico, sindicato médico. Se ocupa de carrera médico – hospitalaria, incompatibilidades del ejercicio médico, leyes de previsión, socialización de la medicina.
3. Deontología Médica Universitaria. Se ocupa de los deberes y derechos de estudiantes y docentes entre si, en relación de la institución y a los pacientes que deben atender en las cátedras y hospitales escuela. Anteriormente a estas épocas velaban por las leyes de ejercicio profesional. (2)
4. Deontología Médica Jurídica. Denominada clásicamente como Jurisprudencia Médica. Fija normas para el ejercicio de las Medicina.
Ø Código de Ética Médica: fija las normas que rigen el ejercicio profesional de los que se dedican al arte de curar (médicos, odontólogos, obstétricas). Fue aprobado por la COMRA en 1955 y tiene 18 capítulos y 125 artículos. (1) Previamente se había creado la Federación Médica Nacional en 1934.
Ø Colegios Médicos: Tienen personería jurídica. Persigue fines comunes superiores a los privados.
Ø Corporaciones: Tiene por fin un interés público.
Ø Orden Médico: Es oficial y obligatoria. Sus decisiones tienen fuerza de ley.
Todas deben velar por el cumplimiento de la Deontología Médica.
Ø Gremio Médico: Se refiere a todos los trabajadores de "igual clase" que desarrollan la actividad, en especial los nucleados para defender los intereses económicos y mantener y mejorar el nivel ético de la profesión. Se ajustan, en su ejercicio, a la carta médica de La Habana de 1946.
Ø Clase Médica: referida a los que en conjunto ejercen la medicina y su rol en la Sociedad.
Ø Sindicatos Médicos: Busca ocuparse de la creación de sociedades de previsión y seguros para el ejercicio profesional. El futuro presenta como principal problema la cuestión del seguro nacional de salud. (2)
b. Culpa Civil: Ante una falta más o menos grave cometida voluntariamente y a sabiendas se refiere a una compensación por medio de un resarcimiento patrimonial. A veces las Instituciones llevan parte de la responsabilidad. No implica intención de dañar sino el efecto puntual de que el daño se ha producido. El acusado puede ser eximido en el fuero penal.
c. Culpa Profesional: Coincidentemente con el punto anterior se acota el alcance al ejercicio de las diferentes profesiones y a los yerros que su ejercicio ha producido.
d. Responsabilidad Civil: Es el cargo u obligación moral que resulta para uno del posible yerro en cosa o asunto determinado. Es obligación de reparar y satisfacer de una culpa o de otra causa legal. Implica la responsabilidad de responder de los propios actos.
e. Responsabilidad Profesional: Es la condición fundamental para el ejercicio de la actividad para la que ha sido capacitado y cuya incorrecta aplicación lo coloca en la obligación de responder ante la justicia por el correspondiente reproche que ésta le formule.
f. Daño: Es el efecto de dañar. Su concepto es causar perjuicio, dolor o molestia.
g. Dolo: Es el acto o hecho que implica la voluntad o intención de producir un daño.
h. Negligencia: Descuido, omisión o falta de aplicación en una tarea donde que nos hemos comprometido realizar. Implica abandono, desidia, dejadez. (18)
i. Impericia: Realizar una tarea con inhabilidad o ineptitud. Implica falta de conocimiento, talento o instrucción. También falta de capacidad o aptitud. (18)
j. Imprudencia: Se carece de una de las cuatro virtudes cardinales.
Consiste en no discernir y no distinguir lo que es bueno o malo para seguirlo o huir de ello. (18)
4. Tipos de Responsabilidad Profesional
· Civil: Se encuadra dentro del concepto de responsabilidad común a todos los individuos. Si se daña se debe reparar. Afecta al Patrimonio.
· Penal: Afecta a las personas. La pena que se aplica es la Prisión.
· Administrativa: No tiene nada que ver con las dos anteriores responsabilidades. La pena que se aplica es el Apercibimiento o la Inhabilitación.
Culposo: No hay intención de producir daño. Son los analizados y de los que se acusa al médico, incluso en los casos h), i) y j) de las definiciones.
Doloso: Hay intención de producir un daño
6. Tipos de Relación Médico – Paciente
CONTRACTUAL: Hay algo pactado entre el Médico y el Paciente. Se realiza en todas las prácticas a requerimiento del paciente. Muchas veces conviene imponer este punto de vista frente a posibles demandas. (8)
· "La Responsabilidad de los Médicos es de carácter contractual, sin que obste a ello el hecho de que el paciente no haya contratado directamente sus servicios, ni que éstos fueren gratuitos". (Código Nacional Civil, Sala D – 30/09/81)
· "La Responsabilidad del Médico es de origen contractual, mientras no existan matices dolosos que encuadren en los actos ilícitos, y responde frente al enfermo en mérito a lo dispuesto por el CC – Arts. 511, 512, 520 y 902" (Código Nacional Civil, Sala G – 15/04/85) (5)
· "El Médico a quien se le requiere la prestación de servicios profesionales es responsable por las consecuencias dañosas que derivaran de la mala realización de esta labor. Se trata de una responsabilidad contractual que queda comprometida si el paciente demuestra la culpa en la realización de la atención médica prestada y, así mismo, la existencia del daño que le hubiera sobrevenido a causa de ese hecho". (CC Capital, Sala F – 27/07/76) (6) (7)
NO CONTRACTUAL: Por ejemplo asistencia a un paciente inconsciente en ruta luego de un accidente de Tránsito. Mal pudo si estaba inconsciente prestar su aprobación. No habría contrato. Sería similar a la atención de un psicótico o un suicida.
7. Obligaciones de los Médicos:
a. Obligación de Medios: El médico se halla obligado a poner todo su empeño, conocimientos y técnicas a su alcance para recuperar la salud perdida. Su obligación principal es cuidar al paciente. Los métodos de prevención y profilaxis (vacunación, estudios pre operatorios, evitar interacciones medicamentosas nocivas, etc.) serán su prioridad y a ello tenderán la investigación, todos los planes de salud, y la práctica médica diaria. Ninguno está exento a este cuidado. A posteriori si puede, curar al enfermo.
b. Obligación de Resultados: El ejemplo clásico es la Cirugía Estética. Otros son Anatomía Patológica, Laboratorio y Radiología. En estos rubros (Especialidades) se promete un resultado concreto.
8. Defensa del Profesional la de Salud
Se basa en dos columnas indisolubles y paralelas donde la aplicación de una no niega ni excluye la total aplicación de la otra.
9. Relación Médico – Paciente.
Necio sería olvidar que una buena relación médico – paciente evita la mayoría de los cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o recibidas. El paciente (incluso el menos letrado) exige saber.
A veces pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra comprensión y apoyo. No basta con que le digamos lo que tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer) sino que espera nuestra comprensión. En algunos casos le interesa nuestra "complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son éstos los que solicitan nuestro silencio. Cada enfermo es un individuo, una persona no comparable a otra, cada cual requiere una atención personalizada de su enfermedad y siempre demanda que ella sea integral.
Lo físico le importa, pero también las posibles consecuencias de nuestro accionar u omisión. Su presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta médica. Su mente rechaza o acepta el mal que lo aqueja, no reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre colaborando con las necesidades de su búsqueda de ayuda en su relación con nosotros.
Muchas veces escapa conciente o no en un estado de inseguridad e indefensión simulando una convicción que lejos está de sentir.
Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe una pregunta latente: ¿porqué a mí? En nosotros están para él todas las respuestas, nos exige convicción y claridad en ellas.
Habiendo pasado la época del "paternalismo" y dominio médico nos encontramos en la etapa de todos los ¿porqué?. La falta de respuestas adecuadas nos acerca a la demanda oral y/o legal que tratamos de evitar.
Un paciente que ha demandado una vez nunca más confía en ningún médico y se halla expuesto al abandono, la angustia y su futuro es realmente dramático. Se rige por el "nunca más" o el "nada más" y su desilusión hacia la vida misma lo lleva a actitudes que todos los días lo deterioran un poco más.
10. Historia Clínica Completa. (H.C.C.)
La escritura no reemplaza los actos médicos correctos.
Es un documento con valor médico legal. Debemos priorizar aspectos formales y asistenciales.
Puede parecer reiterativo pero aquél que va a juzgarlo no será otro colega sino un juez. Debemos adaptar las exigencias a su forma de ver las cosas. No habrá brechas en la confección de la H.C. que den lugar a dudas. Una de las primeras acciones que se ordenan es el secuestro de la H.C. con el objeto de sorprender y encontrar error u omisión que sirva a la causa. La H.C. es considerada un punto flaco del accionar médico al que se debe atacar.
Si bien no será garantía de
"buen ejercicio" su correcta confección será de acertada intencionalidad y demostrará la dedicación de todo el equipo médico que puede encontrarse cuestionado.
Sabemos que escribir es, muchas veces, un esfuerzo mayor que la prestación médica misma.
Varios son los recaudos que deberemos adoptar, algunos de ellos son:
11. Conductas Generales: (Código Penal – Capítulo 3)
· Confirmar la identidad del paciente: En ciertas circunstancias el enfermo puede simular una identidad que no es la suya y que la ley cuestiona. (delincuentes, los que buscan beneficiarse por una cobertura social a la que no pertenecen).
Y también hemos sido testigos presenciales de incisiones quirúrgicas fuera de la región quirúrgica que debía ser realizada al confundirse la región topográfica (incisión de Mc Burney para intervenir un paciente portador de una Hernia Inguinal Izquierda).
En una oportunidad más grave se confundió el enfermo y el sexo: paciente ingresado de sexo masculino para ser intervenido por una litiasis vesicular no complicada. Paciente omitido: mujer de 42 años portadora de eventración medina supraumbilical. En ambos casos se vitó la demanda por una buena relación médico – paciente y justificativos que conformaron a los pacientes. Pero el error existió y si se hubiera demandado ambas hubieran condenado a los involucrados. Sin lugar a dudas.
· Será contemporánea a los hechos evitando posponer su redacción (en los casos en que sea posible), solo es aceptable su confección a posteriori cuando la gravedad o urgencia en la atención médica lo justifique.
· Hecha y firmada por él o por los médicos tratantes: Es muy común delegar en ayudantes no autorizados (estudiantes, auxiliares, secretarias, etc.) la confección de la historia clínica y otra documentación (órdenes de estudios complementarios, recetas, etc.) por partes de los médicos para evitar "pérdidas de tiempo". Hemos visto desastres
redactados por ellos. Si se diera la circunstancia de que por problemas de demanda llegaran a manos del Juez nos veríamos en un conflicto agregado de severa sanción. La firma implica identificar y el hacerse responsable de aquellos actos médicos que ha recibido el enfermo.
· Legible y sin tachaduras: Es común que los legos atribuyan a "letra de médico" lo ilegible y verdaderamente horroroso desde el punto de vista de lo lingüístico. Recomendamos que todos los escritos (incluso, por supuesto la Historia Clínica) sean confeccionados con letra clara que la Justicia pueda leer y sin tachaduras que puedan hacerle dudar de los contenidos.
· No escribir sobre lo escrito: Toda enmienda que se redacte en la H.C. y que no sea salvada puede dar lugar a dudas por parte de los legistas y mal predisponer ante una demanda.
· Coincidentemente con las anteriores se recomienda evitar borraduras que puedan pensar en ocultamiento de información.
· Los espacios en blanco harán pensar en que el profesional actuante se halla predispuesto a agregar datos a posteriori.
· Se evitarán los agregados en interlíneas por la posibilidad del supuesto de fraguar información.
· Se aclararán los errores de escritura con resaltadores u otro método usual. Escribir "ERROR" y aclarar lo que sea redactado mal es una buena idea.
· Las abreviaturas (S/P, HTA, URS u otros) harán que los Jueces y Abogados soliciten aclaraciones que no debe ser necesario hacer.
· Las hojas serán numeradas (foliadas): pensemos que como todo documento debe tener las seguridades para si y para terceros que eviten las posibilidades, aún las mínimas, de adulteración. (4)
· La Objetividad: será de buena norma tratar de evitar frases comunes como "compatible con", "parece ser", "impresiona como", etc.
· Traslado de H.C.: Hemos visto a través de nuestra carrera toda suerte de absurdos. Uno de ellos se producía en nuestro Hospital.
Un Servicio de Internación trasladaba parte de la H.C. al consultorio externo dejando en sala de internación solamente las indicaciones.
Con ello no confeccionaba ficha clínica de consultorio externo y "ahorraba tiempo". Era digno de ver a esos profesionales correr de lado en lado buscando los "diferentes pedazos" de H.C. para rearmar, ante un pedido de la justicia, un documento que nunca habría que haber "disecado" como se hizo. En la búsqueda recorrían camas, baños, armarios, sillas, etc. La H.C. nunca se completaba, los resultados fueron en varias oportunidades dolorosos, algunos con demandas en curso actualmente.
El traslado ser realizará en mano en caso de necesitar aclaraciones y retornará de ese modo al concluir el uso. En los ateneos anátomo clínicos el procedimiento será similar.
· Parte Quirúrgico (P.Q.): En contraposición con el punto anterior aconsejamos el traslado de la H.C. completa a quirófano junto al enfermo. El Anestesiólogo incorporará al concluir la intervención quirúrgica (I.Q.) el parte anestésico, los especialistas (no cirujanos) sus informes.
El Cirujano responsable redactará su informe donde constarán:
a. Hora de Inicio.
b. Hora de Finalización.
c. Nombre y Apellido del Paciente.
d. Edad.
e. Nº de H.C. (en nuestro Hospital se sigue el Tipo y Nº de Documento.
f. Informe detallado de la I.Q. sin abstracción de ningún momento quirúrgico.
Hemos visto P.Q. acotados a "cuatro palabras" que no sirvieron para aclarar nada. Ante la demanda y citado el cirujano, este debió declarar detalles que por el tiempo transcurrido no fueron ni completos ni claros, dejaron dudas a la justicia y fueron agravantes en el momento de la sentencia.
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