Justificación
El dolor neuropático es desencadenado o causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso (central o periférico), incluyendo los trastornos traumáticos, inflamatorios, degenerativos, isquémicos y neoplásicos. El dolor neuropático es reconocido como un síntoma de difícil diagnóstico que se asocia a trastornos del sueño, debilidad y depresión. El diagnóstico de las neuropatías diabéticas sigue siendo fundamentalmente clínico, con un valioso apoyo de los estudios neurofisiológicos, especialmente la neuroconducción y electromiografía, vitales en el diagnóstico diferencial y en la caracterización de las neuropatías. Las neuropatías diabéticas más frecuentes, son la polineuropatía distal sensitiva, la neuropatía autonómica y algunas neuropatías focales. Además de la duración y severidad de la diabetes, en la génesis de la neuropatía existen otros factores de riesgo independientes, como la alteración de los lípidos, la obesidad y la hipertensión arterial.
La presencia neuropatía autonómica, además de la repercusión clínica en las diferentes funciones sistémicas, en el caso del compromiso cardiovascular conlleva una mayor mortalidad y menor expectativa de vida. Por último destacar que la prevalencia de la diabetes mellitus en la población general, obliga en los pacientes diabéticos con neuropatías, a investigar otras etiologías que puedan tener un manejo específico. Aunque las bases neuroanatómicas del dolor agudo están bien definidas, la fisiopatología del dolor crónico no es tan conocida. Se piensa que en el dolor crónico tiene un papel importante lo que se ha venido en llamar «sensibilización central», un mecanismo por el cual las neuronas que intervienen en la transmisión del dolor estarían siendo permanentemente estimuladas transmitiendo las sensaciones dolorosas casi de manera continua. Este tipo de estimulación parece producirse en algunas formas de dolor crónico neuropático de difícil manejo, como la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética y la neuralgia del trigémino.
Una de las maneras de reducir el dolor consistiría en reducir la neurotrasmisión en estas neuronas. Este principio fue el que inspiró el uso de antiepilépticos en el tratamiento del dolor, y en particular los bloqueadores de los canales del sodio. Los pacientes con dolor neuropático pueden presentar iguales síntomas, responder de manera muy diferente a los tratamientos en cuanto al alivio del dolor neuropático y ser refractarios a dichos tratamientos. Los costos indirectos asociados a pérdida de productividad por dolor neuropático en Venezuela se estimaron en más de trescientos millones de horas productivas anuales equivalentes a 600 millones de dólares. Es importante conocer la comorbilidad que se encuentra relacionada con esta entidad para obtener un diagnóstico oportuno y así derivar a los pacientes a la especialidad correspondiente y al mismo tiempo obtener el mayor beneficio posible y en consecuencia disminuir la morbimortalidad existente, repercutiendo de forma importante en la calidad de vida de los afectados.
Desarrollo
La neuropatía periférica abarca un gran número de patologías caracterizadas por presentar alteraciones en los nervios periféricos, de éstas, las neuropatías hereditarias son frecuentes y de evolución temprana. Los nombres con los que se han descrito son: neuropatías hereditarias sensitivo-motoras (HMSN) o neuropatías periféricas hereditarias tipo Charcot-Marie-Tooth (CMT). Los tipos que se presentan con mayor frecuencia son CMT1, CMT2 y CMTX. El 70% de los casos de CMT1 corresponde al subtipo CMT1A, asociado a una duplicación de ~1.5 Mb fragmento en ADN cromosoma 17p11.2-p12, que codifica para la proteína periférica desmielina PMP22. Hasta ahora se han informado cinco diferentes tipos de CMT (1, 2, 3, 4, X) con aproximadamente 32 subtipos, asociados a más de 30 genes. La heterogeneidad genética y la variabilidad en la expresión de la enfermedad, hacen necesario realizar estrategias diagnósticas que integren un estudio clínico para determinar antecedentes familiares, tipo de herencia, exploración física completa, fuerza muscular, deformidades físicas, reflejos y sensibilidad y estudios moleculares con los cuales se determina la presencia de los diferentes tipos de mutaciones que permiten establecer un diagnóstico correcto y así poder ofrecer un asesoramiento genético adecuado. (1).
El factor de riesgo primario para la neuropatía diabética es la hiperglicemia. Dentro de la patogenia de la neuropatía destacan: a) el acúmulo del sorbitol dentro de la célula nerviosa, b) disminución del mioinositol, c) menor actividad de la ATPasa de Na-K, d) mayor glucosilación no enzimática en el nervio, e) isquemia-hipoxia del nervio, f) factores neurotróficos, g) mecanismos inmunológicos y h) las prostaglandinas. Existen diversas clasificaciones para la neuropatía diabética. Thomas la clasifica en: a) Neuropatías rápidamente reversibles (neuropatía hiperglicémica), b) Polineuropatías generalizadas simétricas (sensoriomotoras, sensorial aguda, autonómica). c) Neuropatías focales y multifocales (craneal, radiculoneuropatía toracolumbar, focalizada a extremidades, motora proximal o amiotrofia). Boulton estatifica la severidad de la polineuropatía como sigue: a) N0: No evidencia objetiva de neuropatía diabética, b) N1: Polineuropatía asintomático (N1a: No signos ni síntomas de neuropatía pero anormalidades en las pruebas neurológicas, N1b: Anormalidades en velocidades de conducción más anormalidades en el examen neurológico), c) N2: Neuropatía sintomática (N2a: Signos, síntomas y anormalidades en las pruebas, N2b: N2a más significante dorsiflexión de la rodilla), d) N3: Polineuropatía inhabilitante. El riesgo de neuropatía y otras complicaciones se pueden disminuir por un buen control de glicemia tanto en tipo 1 y 2. (2).
En 1960 Hoff realizó los primeros informes de los efectos adversos de la talidomida y reportó la manifestación de polineuritis en los pacientes con tratamiento prolongado. En Inglaterra y Alemania varios autores corroboraron esta hipótesis. En la actualidad, la neuropatía periférica es el principal episodio adverso asociado con la administración de talidomida; ésta es sintomática en más del 25% de los pacientes, aunque cerca del 50% padece neuropatía subclínica. Para algunos autores la causa es una dosis acumulada superior a 200 g, mientras que para otros, la dosis diaria es el factor pronóstico más importante. No se han visto casos de neuropatía con dosis menores de 25 mg al día, pero las dosis superiores a 75 mg se asocian con mayor riesgo relativo de manifestarla. Aún se desconoce el mecanismo por el cual la talidomida causa neuropatía periférica.
Los síntomas iniciales son básicamente de tipo sensorial y algunas veces van acompañados por debilidad muscular proximal o daño en la vía piramidal. A pesar de que la debilidad muscular cede rápido después de descontinuar su administración, el daño sensorial mejora poco y en ocasiones empeora, aun cuando el paciente ya no está ingiriendo el medicamento. El cuadro clínico incluye parestesias simétricas dolorosas de las manos y los pies, a menudo acompañadas por pérdida de la sensibilidad de los miembros inferiores. En varios casos se ha comunicado, además, debilidad muscular, sensación de calambres y el síndrome del túnel del carpo.
La neuropatía periférica causada por talidomida se define como la reducción del 50% de la amplitud del potencial de acción del nervio sural en dos mediciones en el mismo paciente, al inicio del tratamiento y tres meses después de continuar con el mismo, con relativa conservación de las velocidades de conducción. También puede observarse incremento de la latencia de los potenciales evocados somatosensoriales del nervio sural, después de la estimulación en pacientes tratados con talidomida, sin anormalidades clínicas. Los hallazgos patológicos en la biopsia de dicho nervio muestran pérdida selectiva del diámetro de las fibras largas, sin desmielinización segmentaria. (3).
La diabetes mellitus es la principal causa de neuropatía en el mundo. Se considera que del 50 al 75% de los diabéticos padecerán neuropatía entre 5 a 10 años posteriores al inicio de la enfermedad, de tal forma que se estima que de cada 100 pacientes con diabetes: 25 refieren síntomas de neuropatía, en 50 se demuestra afección neuropática en el examen físico y casi en 90 hay señales de afectación neuropática en las pruebas neurofisiológicas. La principal forma de neuropatía diabética (afectación del vasa nervorum) es la responsable de la mayoría de los casos de pie diabético e incrementa el riesgo de amputación, que origina 50 a 75% de las amputaciones no traumáticas. La neuropatía diabética afecta al sistema nervioso periférico de una forma muy compleja, por lo que se manifi esta con diferentes patrones clínicos aislados o en combinaciones En un estudio realizado por Aldrete y su grupo para poder correlacionar la coexistencia de nefropatía, neuropatía y retinopatía en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se encontró que la alteración en las pruebas de velocidad de conducción nerviosa se manifestaba desde etapas tempranas de la enfermedad (cinco años de evolución, aproximadamente) y cuando el paciente tenía microalbuminuria (daño renal incipiente) positiva. Conforme evoluciona la enfermedad renal, pasa lo mismo que con la incidencia y gravedad de la neuropatía y retinopatía. (4).
La diabetes mellitus (DM) no es una enfermedad única, sino un síndrome clínico caracterizado por la elevación inapropiada de la glucemia en ayunas y/o posprandial, con el desarrollo, a largo plazo, de cambios micro, macrovasculares y neuropáticos. Entre sus complicaciones crónicas se ha descrito el compromiso del tejido conectivo, con afectación principalmente de las extremidades superiores. Entre estas afecciones se señalan: el síndrome de Dupuytren, la tendosinovitis del flexor, el síndrome del túnel carpiano, la distrofia simpática refleja o síndrome hombro-mano, el síndrome de la mano tensa y la limitación de los movimientos articulares (LMA). Específicamente esta última ha sido la complicación crónica del diabético con características clínicas independientes, y fue descrita por primera vez por Rosenbloom y otros, desde entonces, se ha recomendado incluir obligatoriamente en el examen clínico de las personas con diabetes mellitus, la maniobra de unir las manos en forma de plegaria para su diagnóstico. Algunos estudios asocian la presencia de la LMA con la polineuropatía diabética periférica, y otros, por el contrario, la niegan. Ficicioglu, en 1996 encontró disminución de la velocidad de conducción nerviosa en personas con LMA.
Este estudio tiene la limitación de que los afectados por LMA tenían mayor edad y tiempo de evolución de la diabetes mellitus y peor control metabólico. Se ha planteado que la presencia de LMA es un marcador clínico importante de enfermedad microvascular, y debe ser considerado como identificador de riesgo de ella. Por otro lado, Schulte, en 1993, negó la relación de la LMA con la neuropatía diabética periférica, aunque la clasificación que utilizó fue inadecuada. Bulat, en 1995, la asocia con la neuropatía periférica, y la enfermedad vascular periférica con el desarrollo de la úlcera del pie en personas con diabetes mellitus. (5).
La artritis reumatoide constituye uno de los padecimientos más frecuentes de las enfermedades reumatológicas, se caracteriza por un proceso inflamatorio crónico sistémico cuya principal manifestación, es a nivel articular, las manifestaciones extra-articulares pueden ser evidentes en 10 a 20% de los pacientes, siendo las manifestaciones neurológicas las más comunes con involucro tanto al sistema nervioso central, como al periférico. En el daño a nivel periférico, se han identificado 3 patrones: por vasculopatía, daño directo al nervio y por compresión, siendo éste último el más común, por el efecto que tiene el panus articular o las deformidades óseas sobre el nervio contra estructuras no distensibles; de las manifestaciones clínicas puede constituir síndromes como túnel del carpo, túnel del tarso, o de acuerdo al nervio sobre el que se ejerce compresión, cubital, radial o peroneo. Las neuropatías angiopáticas resultan por trombosis del vaso nervorum sus manifestaciones clínicas pueden ser como una neuropatía sensitiva o sensitivomotora distal subaguda, ya sea como polineuropatía o con más frecuencia como mononeuritis múltiple.
La presentación de la neuropatía sensorial distal es insidiosa y con frecuencia subestimada para el paciente y médico. Se manifiesta por cuadro clínico sensitivo (parestesias, sensación de quemazón, e hipoestesia de manos y pies), ambos nervios tanto el sensitivo como el motor en los estudios de conducción nerviosa son anormales, lo que sugiere involucro subclínico de las fibras motoras. La presencia de factor reumatoide está relacionada con mayor agresividad a la enfermedad articular y extra-articular. La mayor discapacidad funcional en el paciente está dada por la afección articular deformante y la sintomatología neuropática puede ser enmascarada. La asociación de manifestaciones extra-articulares incrementan el riesgo de agresividad. (6).
La lepra es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium leprae, descrito por Hansen en 1873, cuya presentación clínica depende de la respuesta inmune del huésped. Se ha considerado una enfermedad predominantemente del nervio periférico, a pesar de la importante afectación cutánea y posible afectación de ojos, testículos, riñones, ganglios linfáticos y tracto respiratorio, especialmente la membrana mucosa de la nariz. En el estudio patológico de las lesiones destaca un infiltrado inflamatorio que puede estar compuesto tanto por granulomas epiteloides maduros como por células espumosas infectadas por los bacilos. Aunque su mecanismo de contagio no se conoce con precisión, en general parece deberse a un contacto próximo de manera mantenida, con un período de incubación en torno a los 6 años. Alrededor del 95% de los individuos expuestos a M. leprae no desarrolla la enfermedad porque su sistema inmunitario combate la infección. En aquellos que sí lo hacen la infección puede ser de carácter leve (lepra tuberculoide) o grave (lepra lepromatosa). La forma leve, es decir, la lepra tuberculoide, no es contagiosa. En 1975 la lepra llegó a ser la causa más frecuente de neuropatía periférica a nivel mundial, y aún en nuestros días continua siéndolo en áreas endémicas (Latinoamérica, África y Asia). Aunque el mecanismo por el que se produce la lesión del nervio no se conoce por completo, se cree que el proceso inflamatorio produciría daño axonal y degeneración walleriana, lo que explicaría los hallazgos neurofisiológicos. Hasta en el 10% de los casos de lepra se ha descrito afectación nerviosa sin afectación cutánea, por lo que esta posibilidad etiológica debe ser tenida en cuenta en pacientes con polineuropatía y alteración de la sensibilidad termoalgésica, especialmente si proceden de áreas endémicas. (7).
El síndrome antifosfolípido (APS) es un desorden sistémico autoinmune definido por la presencia de trombosis arterial o venosa y/o recurrente pérdida fetal, acompañada por anticuerpos antifosfolípidos. Éstos incluyen el anticoagulante del lupus, los anticuerpos anticardiolipina, y/o anti-beta 2-glicoproteina. Cuando APS ocurre exclusivamente, es considerado para ser APS primario (PAPS), considerado cuando está asociado con una enfermedad sistémica subyacente, principalmente lupus eritematoso sistémico, el término secundario es APS. Se han informado manifestaciones neurológicas en pacientes con PAPS. Teóricamente, el recubrimiento de nervios periféricos en PAPS podría ocurrir como resultado de la trombosis isquémica del vasa nervorum, vasculitis o daño del nervio causado por los anticuerpos antineuronales. La asociación de APS y vasculitis ya ha sido descrita, así como la mononeuritis multíplice secundaria a vasculitis asociado con los anticuerpos anticardiolipina. Además, la descripción de los anticuerpos anticardiolipina en los pacientes con síndrome de Guillain-Barré hace pensar en el papel patogenético para estos anticuerpos, en otras enfermedades que afectan el sistema nervioso. (8).
El dolor neuropático en infantes, niños y adolescentes, raramente se estudia sistemáticamente. Quizás una razón central para esto es el hecho de que el dolor neuropático suele ser una condición más comúnmente vista en los adultos y son raras en los niños. Por ejemplo, entre los niños con diabetes, las complicaciones no progresan al punto de llegar a la neuropatía. Igualmente, condiciones como la neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, radiculopatías y las complicaciones por golpes son de incidencia sumamente baja en pacientes jóvenes. Sin embargo, algunas condiciones de neuropatía son reconocidas cada vez más en niños y adolescentes, incluyendo los síndromes de dolor regionales complejos (CRPSs), (principalmente tipo 1), dolor de miembro fantasma, lesión del cordón espinal, trauma y los dolores neuropáticos postoperatorios, neuropatías autoinmunes y degenerativas (por ejemplo: síndrome de Guillain-Barré, enfermedad del Charcot-Marie-Tooth), y los efectos de los procesos de tratamiento y enfermedad por cáncer. Finalmente, algún síndrome de dolor neuropático que son raros son relativamente únicos en la población pediátrica, incluso neuropatías tóxicas y metabólicas (por ejemplo: plomo, mercurio, alcohol e infección), desorden neurovegetativo hereditario (por ejemplo: Enfermedad de Fabry), desorden mitocondrial y eritromelalgia primaria. (9).
Conclusiones
El sistema nervioso periférico realiza diversas funciones motoras, sensibles y autonómicas. Cuando este sistema se afecta se dice que el paciente tiene una neuropatía que, desde el punto de vista patológico, puede ser consecuencia de degeneración axonal, trastornos desmielinizantes o la combinación de ambos procesos. Las manifestaciones clínicas de las neuropatías dependen de las funciones afectadas. La neuropatía periférica abarca un gran número de patologías caracterizadas por presentar alteraciones en los nervios periféricos, de éstas, las neuropatías hereditarias son frecuentes y de evolución temprana. La heterogeneidad genética y la variabilidad en la expresión de la enfermedad, hacen necesario realizar estrategias diagnósticas que integren un estudio clínico.
El factor de riesgo primario para la neuropatía diabética es la hiperglucemia. El riesgo de neuropatía y otras complicaciones se pueden disminuir por un buen control de glicemia tanto en tipo 1 y 2. la neuropatía periférica es el principal episodio adverso asociado con la administración de talidomida; ésta es sintomática en más del 25% de los pacientes, aunque cerca del 50% padece neuropatía subclínica. Se considera que del 50 al 75% de los diabéticos padecerán neuropatía entre 5 a 10 años posteriores al inicio de la enfermedad, de tal forma que se estima que de cada 100 pacientes con diabetes: 25 refieren síntomas de neuropatía, en 50 se demuestra afección neuropática en el examen físico y casi en 90 hay señales de afectación neuropática en las pruebas neurofisiológicas. Se ha planteado que la presencia de limitación de movimientos articulares es un marcador clínico importante de enfermedad microvascular, y debe ser considerado como identificador de riesgo de ella.
La artritis reumatoide constituye uno de los padecimientos más frecuentes de las enfermedades reumatológicas, se caracteriza por un proceso inflamatorio crónico sistémico cuya principal manifestación, es a nivel articular, las manifestaciones extra-articulares pueden ser evidentes en 10 a 20% de los pacientes, siendo las manifestaciones neurológicas las más comunes con involucro tanto al sistema nervioso central, como al periférico.
En 1975 la lepra llegó a ser la causa más frecuente de neuropatía periférica a nivel mundial, y aún en nuestros días continua siéndolo en áreas endémicas. Aunque el mecanismo por el que se produce la lesión del nervio no se conoce por completo, se cree que el proceso inflamatorio produciría daño axonal y degeneración walleriana, lo que explicaría los hallazgos neurofisiológicos. El recubrimiento de nervios periféricos en el síndrome antifosfolípido primario, podría ocurrir como resultado de la trombosis isquémica del vasa nervorum, vasculitis o daño del nervio causado por los anticuerpos antineuronales. El dolor neuropático en infantes, niños y adolescentes, raramente se estudia sistemáticamente. Una razón central para esto es el hecho de que el dolor neuropático suele ser una condición más comúnmente vista en los adultos y son raras en los niños. Sin embargo, algunas condiciones de neuropatía son reconocidas cada vez más en niños y adolescentes, incluyendo los síndromes de dolor regionales complejos, dolor de miembro fantasma, lesión del cordón espinal, trauma y los dolores neuropáticos postoperatorios, neuropatías autoinmunes y degenerativas, y los efectos de los procesos de tratamiento y enfermedad por cáncer.
Bibliografía
1. Hernández-Zamora E., Arenas-Sordo M. El diagnóstico de las neuropatías periféricas hereditarias y la genética molecular. Act Ort Mex. 2008; 22(4): 268-277.
2. Betancourt-Sandoval J., Guevara-López U., Covarrubias-Gómez A., Delgado-Carlo M., Hernández-Martínez J., Cardona-Cordero A. Respuesta al tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa. Rev Mex Anest. 2006; 29(2): 74-79.
3. Merelo-Alcocer V., Rodríguez-Acar M. Prevalencia de neuropatía periférica en pacientes tratados con talidomida. Derm Rev Mex. 2006; 50(2): 45-49.
4. Cantú-Brito C., Baizábal-Carballo F., Aldrete-Velasco J., Chávez-Güitrón E. Aplicaciones clínicas del ácido tióctico (ácido a-lipioco) en pacientes con neuropatía diabética sintomática: revisión. Med Int Mex. 2007; 23(2): 151-158.
5. Vera-González M., Orlandi-González N., Luis S., Licea-Puig M. Polineuropatía diabética periférica en diabéticos tipo i con limitación de los movimientos articulares (LMA). Rev Cub Endoc. 2007; 18(2): 000-000.
6. Morales-Villanueva C., Santos-Montero R., García-Barrera V., Flores-Galicia J., Martínez-Rueda O. Neuropatía periférica en pacientes con artritis reumatoide. Arch Neurocien Mex. 2009; 14(1): 22-26.
7. Turpin-Fenoll L., Martín-Estefanía C., Berenguer L., Lucas-Costa A., Bañuls-Roca J., Alcaraz-Mateos E. Lepra: causa infrecuente de neuropatía potencialmente tratable. Neurol. 2009; 24(4): 269-273.
8. Santos M., de Carvalho J., Brotto M., Bonfa E., Rocha F. Peripheral neuropaty in patients with primary antiphospholipid (Huges") syndrome. Lupus. 2010; 19: 583-590.
9. Walco G., Dworkin R., Krane E., Lebel A., Treede R. Neuropathic pain in Children: Special Considerations. Mayo Clin Proc. 2010; 85(3): S33-S41.
Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente tercer año medicina familiar
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN VERACRUZ SUR
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA
DR. IGNACIO GARCÍA TÉLLEZ
JEFATURA DEPARTAMENTO CLÍNICO
MAYO 2010
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