Síndrome neuroléptico maligno

Urgencia médica de aparición infrecuente observada en pacientes tratados con neurolépticos, de carácter idiosincrático grave y potencialmente fatal. El uso de antipsicóticos puede provocar alteraciones a nivel del sistema nervioso central, distintas a los síntomas extrapiramidales, que se traducen en un conjunto de manifestaciones a nivel orgánico que pueden aparecer de forma brusca o progresiva, a este conjunto de alteraciones se le conoce como Síndrome Neuroléptico Maligno.

El primer reporte de este síndrome fue descrito en asociación con el uso de haloperidol, en 1960, por el médico francés Jean Delay, quien lo denominó inicialmente síndrome hipertónico acinético. En 1968, Delay y Deniker realizaron la descripción original. Caroff publicó en 1980 la primera revisión de este trastorno, y a partir de esta década, diversos autores empezaron a publicar series de casos siendo la de Rosebush y Stewart en 1989 con 24 casos, el primer estudio prospectivo sobre esta entidad.

Hay que tener en cuenta que no solo los antipsicóticos pueden causarlo sino también fármacos antidopaminérgicos usados como antieméticos (Metoclopramida) y la retirada brusca de agentes dopaminérgicos usados como antiparkinsonianos (Levodopa, Bromocriptina) pueden ser causa del mismo así como otros compuestos que afectan la transmisión de dopamina en el sistema nervioso central. Cuadro 1

Hay que decir que han aparecido casos en los que no ha existido el uso de neurolépticos, a estos se les ha querido denominar como síndrome psudoneuroléptico maligno, sin embargo dado la similitud de los mecanismos patogénicos siguen siendo considerados conjuntamente.

Aunque el Síndrome Neuroléptico Maligno es poco común en nuestro medio, el cuadro no se resuelve sin secuelas en una proporción relativamente alta y resulta fatal en una elevada proporción de los casos. Un mejor conocimiento de ésta entidad nos puede permitir actuar de manera precoz, pudiéndose realizar un buen diagnóstico, así como instaurar un tratamiento y un plan de cuidados de manera temprana disminuyendo las probabilidades de que el paciente desarrolle una fase grave de la enfermedad y aumentando las posibilidades de supervivencia.

Cuadro 1. Fármacos que pueden provocar la aparición del síndrome

Epidemiología

La incidencia de esta patología se estima entre un 0,2% y un 3,23% de pacientes que reciben neurolépticos. Esta amplia variación ocurre por las diferencias en los criterios diagnósticos y de acuerdo con la frecuencia de los factores de riesgo. Se ha reportado en pacientes de todas las edades, aun cuando es dos veces más frecuente entre los 20 y los 50 años de edad, y levemente mayor en los hombres (población en la que es más frecuente el uso de neurolépticos). Su mortalidad ha sido muy difícil de determinar debido a que en gran parte de los casos reportados en la literatura han existido contradicciones en los parámetros usados para su diagnóstico, ha sido tan alta como un 76 %, aunque muchos estudios estiman una tasa entre un 20 -30 %. Ha disminuido de un 25% en 1984 a 11,6% después de este año. La mortalidad es mucho más alta en pacientes que han presentado severa necrosis muscular con rabdomiolisis. En el estudio de Addonizio y cols, que recopila 115 casos de la literatura mundial, el haloperidol fue el fármaco que con mayor frecuencia se asoció con el síndrome neuroléptico maligno, seguido de la clorpromacina.

Las secuelas después de su recuperación son del 3,33% y hasta un 10% pueden quedar de forma persistente. La aparición de los síntomas se produce en el 66% de los casos durante la primera semana del tratamiento neuroléptico. El diagnóstico previo más frecuente de los pacientes era de esquizofrenia o trastorno afectivo bipolar.

Anualmente en Estados Unidos se diagnostican 2000 casos, con un costo de 70 millones de dólares y una mortalidad del 10%. La relación hombre/ mujer es de 3. 2 y el promedio de edad de presentación del síndrome es a los 40 años.

Factores de riesgo

Existen diferentes factores de riesgo asociados con la presentación de esta patología Tabla 1

Los primeros que hay que señalar son los factores asociados con el uso de neurolépticos, como son las altas dosis o el rápido incremento de la dosis en menos de cinco días así como la administración parenteral de las drogas (por ejemplo, intramuscular). El uso simultáneo de dos o más neurolépticos, el cambio de antipsicótico y el uso concomitante con litio también se han señalado como factores de riesgo.

Existen factores demográficos que pueden influir y que han sido explicados cuando nos referimos a la epidemiologia de la enfermedad, solo añadir que el antecedente de un síndrome neuroléptico maligno predispone a su nueva aparición.

Dentro de los factores metabólicos se ha visto que la deshidratación se ha asociado significativamente con el desarrollo de esta entidad. No está claro si la deshidratación es un factor precipitante o una consecuencia de la pérdida insensible de agua o reducción de su ingesta. Un importante factor que apoya esta afirmación es que el síndrome es más común en los meses de verano y con la exposición a altas temperaturas. Otros factores como las alteraciones electrolíticas, los traumas, la infección, la desnutrición, el alcoholismo, las fases premenstruales y la hiperactividad simpático-adrenal (como la tirotoxicosis) también han sido implicados como factores independientes.

Es probable que la presencia de algunos factores asociados con patologías psiquiátricas provea un riesgo adicional, como trastornos afectivos, retraso mental, alteraciones del sensorio, agitación psicomotora, desorganización aguda y catatonia. De estos, la catatonia (en especial la inducida por neurolépticos) puede progresar a esta entidad y probablemente representa parte del espectro del síndrome neuroléptico maligno como un estado hipodopaminérgico.

Existen factores relacionados con alteraciones orgánicas cerebrales dentro de los cuales se incluyen una variedad de anormalidades estructurales y funcionales en el cerebro, como encefalitis, VIH, trastornos orgánicos cerebrales o tumores, se ha visto que incrementan la susceptibilidad a la aparición del síndrome.

Por último existen factores genéticos que han sido expuestos recientemente, aunque la base genética es posible, pero poco probable, hay casos en familias que respaldan esta posibilidad. Algunas investigaciones han mostrado una secuencia de genes candidatos que se asocian con la neurotransmisión de la dopamina. Específicamente, han encontrado polimorfismos en el gen Taql A del subtipo del receptor 2 (DRD2), en algunos casos. Otras investigaciones plantean la hipótesis de que el síndrome puede ser causado por cambios en los genes responsables de las proteínas reguladoras del calcio en neuronas simpáticas.

Tabla 1. Factores de riesgo para el síndrome neuroléptico maligno

• Sexo masculino

• Las edades extremas de la vida, principalmente los jóvenes

• Uso de neurolépticos de depósito, parenterales, así como la frecuencia y dosis en general

• Uso concurrente de múltiples psicotrópicos: varios antipsicóticos al mismo tiempo, uso concomitante de litio

• Alteraciones electrolíticas, deshidratación y deficiencia de hierro

• Dependencia al alcohol etílico: provoca aumento del neuroléptico en el líquido extracelular y potencia los efectos secundarios

• Enfermedad orgánica cerebral: demencia, delirium, epilepsia, enfermedad de Parkinson, parálisis cerebral, enfermedad vascular cerebral, retardo mental

• Patología infecciosa de base

• Trastorno afectivo mayor bipolar

• Episodio previo en el 15 al 20% de los casos

Patogenia

El Síndrome Neuroléptico Maligno aparece como resultado de una compleja interacción entre fármacos que actúan sobre las vías dopaminégicas y un sujeto susceptible. En la actualidad la patogenia del Síndrome Neuroléptico Maligno no está totalmente esclarecida, pero se han descrito dos teorías que pueden estar imbricadas.

La primera está en relación con el aumento de la termogénesis provocada por la depleción/bloqueo de dopamina en las vías dopaminérgicas. La serotonina está relacionada con la termogénesis por su estimulación en el hipotálamo, la dopamina inhibe este proceso. Los neurolépticos producen un bloqueo dopaminérgico, desinhibiendo la liberación de serotonina, que tiene como resultado un aumento de la termogénesis. Como la termorregulación a nivel central está mediada también por vías noradrenérgicas, serotoninérgicas y colinérgicas (las propiedades anticolinérgicas de los neurolépticos favorecen al aumento de temperatura al inhibir la sudoración e impidiendo disipar el calor corporal), en la génesis del síndrome probablemente intervengan más factores que aún están por aclarar. Por otro lado la dopamina puede inhibir la contracción del músculo esquelético, por lo que el bloqueo dopaminérgico daría como resultado un aumento en la contracción del músculo esquelético. Este aumento del tono muscular implica también un aumento de temperatura. En esta dirección apuntan los casos descritos tras la supresión de fármacos dopaminérgicos, amantadina y L-dopa, y el uso empírico del agente dopaminérgico bromocriptina en el tratamiento de esta entidad.

La segunda teoría relaciona las similitudes entre esta patología y la hipertermia maligna. Se estima que los neurolépticos y otros fármacos pueden producir en el músculo esquelético un estado tóxico/hipermetabólico asociado a un incremento de la liberación de calcio desde el retículo sarcoplasmático, produciendo hipertermia, rigidez y aumento de la Creatín Fosfoquinasa (CPK). Esta teoría apoyaría el uso de dantroleno en el tratamiento del síndrome neuroléptico maligno.

Características clínicas

Típicamente, este síndrome ocurre entre las 24 y las 72 horas de exposición al neuroléptico pero puede darse en otro momento. Es raro que ocurra después de dos semanas de la exposición excepto en casos de uso de antipsicóticos de depósito donde puede aparecer hasta un mes después, por su mayor tiempo de eliminación. No existe una secuencia típica en el desarrollo de los síntomas, pero generalmente la sintomatología extrapiramidal que no responde a anticolinérgicos aparece antes que la disfunción autónoma. El número de síntomas y la gravedad de éstos pueden ser muy variables. Por lo tanto, ante un cuadro de rigidez e hipertermia en un paciente con inicio reciente de tratamiento neuroléptico hay que sospechar este síndrome.

Hay que decir que una nueva exposición con el agente que inicialmente provocó el síndrome no causa necesariamente su recurrencia; esto ha sugerido que el neuroléptico es necesario pero no es la causa suficiente para ocasionar el síndrome. El inicio de los síntomas se produce en el 66% de los casos durante la primera semana del tratamiento neuroléptico. El cuadro clínico se inicia con un estadio prodrómico de ansiedad difícil de identificar que precede a las alteraciones de conciencia (estupor y negativismo) y a la aparición de los síntomas extrapiramidales.

Existen cuatro características clínicas que caracterizan al síndrome neuroléptico maligno las cuales son: síntomas motores, alteración del estado de conciencia, hipertermia, e inestabilidad autonómica. A continuación explicaremos con más detalles cada una de ellas. Cuadro 2

Síntomas motores: El signo cardinal es la rigidez, descrita como "rigidez en tubo de plomo", por el incremento en el tono muscular con resistencia al movimiento pasivo, aunque en ocasiones se presenta en menor intensidad como una hipertonicidad. Se puede asociar a un temblor, pero típicamente se presenta sola. La disfunción neurológica incluye reflejos anormales, bradicinesia (enlentecimiento del movimiento), corea, distonías que pueden incluir opistótonos, trismos y blefaroespasmos, además se pueden presentar crisis oculógiras, nistagmo, disfagia, disartria, afonía y convulsiones. Existen estudios que reportan la rigidez en el 96% de los pacientes, precedida en un 59% de hipertermia. La grave rigidez muscular puede llevar a una disminución en la expansión de la pared torácica con hipoventilación y taquipnea lo cual puede influir en la aparición de infección pulmonar secundaria y necesidad de ventilación artificial mecánica en algunos pacientes.

Alteración del estado de conciencia: Existen cambios en el estado mental que van desde la confusión y delírium a estupor y coma. Algunos casos reportan agitación catatónica.

Hipertermia: De forma habitual se presenta una fiebre mayor de 38,5 grados centígrados y algunas veces esta excede los 41 grados. La mayoría de los autores consideran la hipertermia como signo imprescindible para el diagnóstico del síndrome; sin embargo, hay pocos casos donde no se reporta fiebre (formas incompletas).

Inestabilidad autonómica: La disfunción autonómica está dada por variabilidad en la tensión arterial donde puede existir hipertensión o hipotensión postural, taquicardia, taquipnea, sialorrea, diaforesis, palidez e incontinencia urinaria. La diaforesis es común la mayoría de los enfermos y está directamente asociada con la estimulación del sistema nervioso simpático, más que por la circulación de catecolaminas. Esta hiperhidrosis junto a la hipertermia llevan a la deshidratación. La taquicardia y taquipnea reflejan un estado hiperadrenérgico, y este incremento metabólico lleva a mayores demandas en el sistema cardiovascular. De todas estas alteraciones la hipertensión arterial es la que más se presenta.

Cuadro 2. Manifestaciones clínicas del síndrome neuroléptico maligno.

Estas cuatro características clínicas del síndrome neuroléptico maligno pueden ocurrir de forma variable en el tiempo y curso de un paciente específico. Aproximadamente el 70% de los pacientes tiene cambios en el estado mental, seguido de rigidez, hipertermia y disfunción autonómica. En el 82% de los casos, se evidencian únicamente alteraciones en el estado mental o rigidez. Como el síndrome puede tener variabilidad en sus características clínicas, los investigadores han hecho grandes intentos por definir sus criterios, sin embargo, cada clasificación diagnóstica tiene sus limitaciones. Levenson definió sus criterios para el diagnóstico de este síndrome y son uno de los más utilizados. Los criterios diagnósticos se han hecho para facilitar el diagnóstico; sin embargo, esta patología es un cuadro con un amplio espectro que no necesariamente se manifiesta con unas características específicas, por lo que el juicio clínico es el pilar principal para su reconocimiento. Otros criterios que se han utilizado, además de los criterios de Levenson son los Caroff et al. Tabla 2 que pueden ser consultados en casos donde existan dudas con el diagnóstico.

Tabla 2. Criterios diagnósticos del síndrome neuroléptico maligno

Hallazgos de laboratorio

Existen diferentes alteraciones de laboratorio en esta patología, Tabla 3 pero los dos hallazgos más consistentes son leucocitosis (las fibras simpáticas inervan el tejido linfoide) en un rango entre 10.000 y 40.000 mm3 (con desviación a la izquierda o sin ésta) y concentraciones elevadas de creatina- cinasa (CPK) esquelética (más de 100.000 unidades por litro), que reflejan la rabdomiólisis secundaria a la rigidez muscular. El aumento de la creatina-cinasa se ha visto que se correlaciona directamente con la gravedad de la enfermedad y con un peor pronóstico. La función renal también puede afectarse, como consecuencia de la rabdomiólisis y la subsecuente mioglobinuria por lesión tubular renal. Esto puede incluir un incremento de las concentraciones de creatinina y nitrógeno ureico, proteinuria y mioglobinuria.

Existen anormalidades en los electrolitos que pueden incluir hipocalciemia, como resultado del secuestro de calcio en los músculos. La hipomagnesiemia ha sido reportada en pocos casos así como pueden existir bajas concentraciones de hierro. Si se realiza una gasometría puede encontrarse una acidosis metabólica.

Cuando el coma y el estupor están presentes y se mantienen varios días, hay que realizar estudios de imágenes y punción lumbar para descartar otras patologías. Una tomografía axial computarizada, una resonancia nuclear magnética cerebral o una punción lumbar pueden ser normales. Algunos estudios han encontrado un incremento no específico de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo, así como la presencia de edema cerebral en la tomografía, pero ha sido en un número muy reducido de casos.

Como el sistema nervioso simpático suprime la liberación de insulina por adrenoreceptores alfa y aumenta la secreción de glucagón pues la medición de la glucemia puede estar alterada.

Tabla 3. Exámenes de laboratorio básicos para la evaluación

Diagnóstico diferencial

La mayoría de los pacientes que reciben neurolépticos pueden desarrollar fiebre y rigidez sin presentar un Síndrome Neuroléptico Maligno por lo que el diagnóstico diferencial incluye entidades como procesos infecciosos del sistema nervioso central, encefalopatía toxica, síndrome serotoninérgico, reacción distónica aguda, intoxicación con drogas, hipertermia y catatonia malignas, hipertiroidismo, reacción alérgica, golpe de calor y problemas metabólicos. Otras patologías, también hay que tenerlas en cuenta, Cuadro 3 aunque escapa a los objetivos de este capítulo hacer un diagnóstico diferencial detallado con cada patología.

Cuadro 3. Diagnóstico diferencial del Síndrome Neuroléptico Maligno

Complicaciones, secuelas y pronóstico

La mortalidad se ha estimado entre el 20 y 30%. En 1980 Caroff informó una mortalidad del 20%, en 1985, Levenson encontró 15% en una revisión de 53 casos; Shalev y Munitz en 1986 informaron 22%, sin encontrar relación entre la dosis del neuroléptico y mortalidad.

La mioglobinuria y la falla renal son factores predictivos de mortalidad. La muerte usualmente ocurre entre el día 3 y 30 luego del inicio de los síntomas. Las complicaciones son generalmente consecuencia de la rigidez y la inmovilización. En la Tabla 5, se muestran las principales complicaciones usando el acrónimo neuroléptico. La pobre ingesta oral lleva a la deshidratación que unido a la rabdomiólisis provocan una falla renal aguda. Debido al desequilibrio hidroelectrolítico se pueden presentar arritmias cardíacas y paro cardiorrespiratorio. La trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar son consecuencia de la inmovilización, el embolismo pulmonar puede ser causa de muerte en el 23% de los casos. La falla respiratoria puede desarrollarse como resultado de una disminución de la expansión de la pared torácica por la rigidez muscular que en casos severos puede comprometer hasta el diafragma.

Con menor frecuencia se ha informado de otras complicaciones, como la coagulación intravascular diseminada, la falla hepática, daño cerebral por hipoxia y convulsiones, así como arritmias cardiacas incluidas Torsade de pointes y paro cardiaco, infarto de miocardio, broncoaspiración y trombosis venosa profunda. Las causas de muerte más frecuentes son: fallo cardíaco, neumonía, embolismo pulmonar, sepsis, y fallo hepato-renal.

Tabla 5. Complicaciones médicas

Se han reportado secuelas neuropsiquiatrícas que ha nivel del sistema nervioso central están dadas por alteraciones cognitivas, síntomas parkinsonianos y alteraciones psicológicas. El síndrome amnésico o la demencia, con leve a grave alteración cognitiva, han sido descritos como una secuela a largo plazo. Los deterioros cognitivos leves mejoran lentamente en el curso de los meses y los años, mientras que los graves son irreversibles. Los síntomas parkinsonianos pueden presentarse como: rigidez, temblor, disfasia, disartria, hipertonía y mioclono, los cuales mejoran lentamente en el tiempo, particularmente con tratamiento farmacológico. Se ha evidenciado un empeoramiento en el curso de la enfermedad mental, después de la resolución de esta patología. También se describen secuelas a nivel del sistema nervioso periférico dadas por polineuropatías desmielinizantes, neuropatías y plexopatía braquial.

En las últimas décadas han disminuido los enfermos con esta patología debido a una mayor conciencia de este trastorno, un patrón de prescripción más conservador y al uso de antipsicóticos atípicos.

Tratamiento

Es de gran importancia el temprano reconocimiento, la pronta suspensión del factor desencadenante y un adecuado manejo clínico. El tratamiento debe ser individualizado a cada paciente, dependiendo del cuadro clínico, su gravedad y la duración de los síntomas. Eliminar el agente causal del síndrome es un importante paso y tiene un gran impacto en la mortalidad el paciente, pero cuando el síndrome neuroléptico maligno ocurre por la suspensión abrupta de agentes dopaminérgicos, estos deben ser reiniciados de forma urgente. Al ser una emergencia médica que genera una inestabilidad de los signos vitales y falla autonómica, el manejo deber ser usualmente en la unidad de cuidado intensivo.

El manejo terapéutico aunque debe ser integral podemos dividirlo para una mejor comprensión en tres aspectos: (1) medidas de soporte, (2) tratamiento farmacológico y (3) terapia electroconvulsiva. Cuadro 4

1. Medidas de soporte: Lo primero es mantener una adecuada hidratación, nutrición, disminución de la temperatura, corrección de alteraciones electrolíticas y soporte ventilatorio, hasta que el paciente tenga la capacidad de ingerir fluidos oralmente y haya normalidad en las funciones cardiorrespiratoria y renal. Se le ha dado importancia a la elevación de la CPK, concentraciones de creatina-cinasa menor de 1.000 se han relacionado con una mejoría clínica.

El volumen de reanimación hídrica debe ser agresivo, especialmente por las

altas tasas de deshidratación que presentan estos pacientes, deben utilizarse elevados volúmenes de cristaloides con alcalinización de la orina para prevenir la falla renal por la rabdomiólisis. Un adecuado balance hidroelectrolítico es fundamental para evitar la sobrehidratación, así como prestar una especial vigilancia del estado del medio interno. Igualmente, debe controlarse cuidadosamente la función renal, y si los nitrogenados se elevan a pesar de la hidratación adecuada, el paciente debe ser sometido a hemodiálisis.

La falla respiratoria puede ser secundaria a rigidez de la pared torácica o falla autonómica y requerir tratamiento con ventilación artificial mecánica. También es importante un adecuado manejo de las secreciones. Es necesario vigilar complicaciones secundarias, como neumonía y tromboembolismo pulmonar.

Es necesario reducir la temperatura mediante medios físicos refrigerantes, incluidos paños de agua fría o enemas con agua helada.

Se debe realizar monitorización hemodinámica para detectar de forma temprana las arritmias cardíacas o la labilidad tensional. En caso de elevación de la tensión arterial, se recomienda el uso de nifedipina. Se han realizado estudios donde la clonidina intravenosa ha sido útil en el control rápido de la tensión arterial. Bajas dosis de heparina pueden prevenir la trombosis por inmovilización prolongada.

2. Tratamiento farmacológico: El tratamiento farmacológico es un complemento al cuidado de soporte. Tanto es así que algunos autores han considerado mantener el tratamiento de soporte y la vigilancia entre 3 y 5 días y en caso de que el enfermo empeore entonces iniciar este tipo de tratamiento. Sin embargo, existen otros estudios que recomiendan su uso de entrada.

Los principales fármacos utilizados son bromocriptina, amantadina, dantroleno y las benzodiazepinas aunque existen otros fármacos pero con menos evidencias en cuanto a su utilidad. Es prudente mantener las dosis de estas drogas durante por lo menos dos semanas luego de la desaparición de los síntomas ya que la interrupción prematura causa recaídas y puede agravar el cuadro. No hay evidencias acerca de cuál de estas opciones de tratamiento específico disminuye la morbimortalidad del síndrome neuroléptico maligno.

La bromocriptina (agonista dopaminérgico) cuya dosis oral es de 2.5 a 10 mg tres a cuatro veces al día, hasta un máximo de 45 mg/día disminuye rápidamente la rigidez, en menos de 24 horas, y la temperatura en menos de una semana. También disminuye los niveles de creatinfosfoquinasa y ayuda a controlar la tensión arterial. Sus efectos adversos son náuseas, vómitos, psicosis y alteraciones del estado mental. No existe una presentación inyectable de este medicamento por lo que se usa sólo oralmente, por medio de una sonda nasogástrica. Se ha utilizado, sobre todo, en el manejo de casos leves a moderados. Se puede combinar con el dantroleno obteniendo resultados satisfactorios.

La amantadina se utiliza en dosis de 200 a 400 mg/día, en dos dosis, aunque la dosis recomendada por vía oral es de 100 mg, administrados tres veces al día. Este fármaco produce marcada disminución de la temperatura y la rigidez, sin provocar alteración del estado de conciencia, lo que hace que sea muy útil, sin embargo estos agentes dopaminergicos pueden reactivar una psicosis, situación esta que hay que tener presente.

El dantroleno sódico es un relajante muscular y se ha utilizado en pacientes con extrema rigidez y elevación de la temperatura (hipertermia grave). La dosis es de 1 a 2.5 mg/kg, seguido de 1 mg/kg/ c/6 horas por vía intravenosa, hasta un máximo de 10 mg/kg/ día. Por vía oral, la dosis es de 100 a 200 mg diarios. Algunos estudios han reportado que la monoterapia con este fármaco mejora el 80% de los pacientes además de acortar la duración de los síntomas y disminuir la mortalidad; sin embargo, otros autores no están de acuerdo con esa afirmación. Puede provocar hepatitis si se utilizan altas dosis (mayores a 10 mg/kg/día). El dantroleno interactúa con el verapamilo (bloqueador de los canales de calcio) y otros antagonistas del calcio y puede llevar a la fibrilación ventricular.

Las benzodiazepinas pueden mejorar los síntomas y acelerar la recuperación particularmente en los casos leves, dado su efecto como relajante muscular, pero hay reportes que afirman que no tienen ninguna repercusión clínica importante. Algunos autores las recomiendan sólo en casos de agitación psicomotora grave o en casos en los que no haya disposición de la bromocriptina o eventualmente dantroleno. Se usan hasta 60 mg/día de diazepam y 24 mg/día de lorazepam (1 a 2 mg vía parenteral).

En la literatura existen reportes de uso de otros fármacos, Tadke y Suryavanshi describieron un caso de efectividad con ácido valproico intravenoso en un paciente. Otros autores han descrito la efectividad de la apomorfina subcutánea un agonista dopaminérgico, también se encuentran en la literatura informes de autores que describen efectividad con la carbamazepina, infusión de levodopa intravenosa o plasmaféresis en pacientes en los que el tratamiento convencional ha fallado.

3. Terapia electroconvulsiva: En estudios recientes la terapia electroconvulsiva ha reportado mejoría en algunos enfermos específicamente en algunos síntomas como la fiebre, sudoración y nivel de conciencia. Se cree que su efecto se deba al facilitar la actividad dopaminérgica. Se recomienda en casos

graves de síndrome neuroléptico maligno refractario al tratamiento médico, a las 48 horas de su inicio; cuando no es posible diferenciar el diagnóstico de este síndrome y la catatonia letal aguda; o cuando el diagnóstico subyacente es una depresión psicótica. Generalmente, durante este tratamiento los neurolépticos debe ser evitados y el paciente debe ser hidratado para prevenir una lesión renal adicional a la rabdomiólisis por convulsiones después de la terapia electroconvulsiva.

Cuadro 4. Manejo terapéutico

Conclusiones

El Síndrome Neuroléptico Maligno es una patología infrecuente, pero muy grave, con una elevada mortalidad en los casos no tratados de manera precoz. La terapia con neurolépticos sigue siendo la causa más frecuente es por ello que destacamos la importancia de una alta sospecha de esta enfermedad para realizar un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado para lograr reducir la mortalidad. Lo primordial en el tratamiento es suspender inmediatamente el agente causal e iniciar las medidas generales del tratamiento. Esperamos en un futuro próximo contar con estudios bien diseñados que permitan conocer con mayor claridad la patogenia así como el mejor tratamiento para este cuadro.

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Autor:

Dr. Alexis Morales Valdera