INTRODUCCION
El enfisema es un cuadro anatómicamente definido y que se caracteriza por destrucción y ensanchamiento de los alveolos pulmonares. En 1964, el Advisory Committe to the Surgeon General of the United States concluyó que fumar cigarrillos constituía un grave factor de riesgo de muerte por bronquitis crónica y enfisema. El enfisema se caracteriza por la destrucción de los espacios en que se produce el intercambio de gases, es decir, los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los alvéolos. Las paredes se perforan, y más tarde se obliteran, al coalescer los muchos espacios aislados para formar otros anormales de mayor volumen. Los macrófagos se acumulan en los bronquiolos respiratorios en los fumadores jóvenes. El enfisema se clasifica en tipos patológicos netos y, de ellos, los más importantes son el centroacinar y el panacinar. El centroacinar, que es el que con mayor frecuencia surge en los casos de tabaquismo, se caracteriza por un agrandamiento de los espacios aéreos que al principio surge en los bronquiolos respiratorios. El enfisema centroacinar es más notable en los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores, y suele ser muy focal. El enfisema panacinar denota un agrandamiento anormal de espacios aéreos distribuidos de manera uniforme dentro de las unidades acinares y entre ellas. Este tipo de enfisema suele observarse en personas con déficit de alfa uno antitripsina y muestra predilección por los lóbulos inferiores. La patogenia del enfisema se puede clasificar en tres fenómenos interrelacionados: 1) exposición al humo de tabaco, que podría reclutar células inflamatorias al interior de los espacios aéreos terminales del pulmón. 2) dichas células inflamatorias liberarían proteinasas elastolíticas que dañarían la masa extracelular de los pulmones. 3) la pérdida de unión a la matriz celular produce apoptosis de las células estructurales del pulmón. 4) la reparación ineficaz de la elastina y tal vez de otros componentes de la matriz extracelular produce aumento de tamaño de los espacios aéreos, lo que define al enfisema pulmonar. Los pacientes con enfisema se les denomina "resopladores rosados", son delgados, no presentan cianosis en reposo y utilizan en forma notable los músculos accesorios. Los estudios radiográficos son útiles para clasificar el tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Signos del tipo de ampollas claras, borramiento de la trama vascular del parénquima o hiperlucidez sugieren la presencia de enfisema. El método definitivo para confirmar la presencia o ausencia de enfisema en sujetos vivos es la tomografía computarizada. Si bien el diagnóstico del enfisema se sigue basando en el trípode clínica, espirometría y radiografía de tórax, la Tomografía Computarizada con cortes delgados de alta resolución ha significado un cambio cualitativo y cuantitativo. Los nuevos tomógrafos helicoidales multidetectores permiten realizar los exámenes en menor tiempo y con apneas más cortas, evitando repeticiones.
JUSTIFICACION
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no es una sola enfermedad, sino un concepto general que designa diversas enfermedades pulmonares crónicas que limitan el flujo de aire en los pulmones. Los términos más familiares 'bronquitis crónicas' y 'el enfisema' son utilizado, pero ahora se incluyen en el diagnostico de EPOC. En esta ocasión se hará un enfoque en uno de los componentes de dicha enfermedad, el enfisema. Los factores de riesgo que ocasionan esta enfermedad son el tabaquismo, el cual es uno de los principales factores predisponentes para que se desarrolle esta enfermedad, ha tenido un avance importante en el consumo, esto a pesar de que en varios países incluyendo el nuestro, han adoptado medidas para evitar la publicidad en los medios masivos, así como medidas para regular quien puede comprar y quien puede consumir estos productos. Sin embargo continua siendo uno de las toxicomanías socialmente aceptadas y las personas jóvenes adoptan cierta conducta para ser aceptados dentro de un grupo, y el tabaquismo no solo ocasiona efectos sobre las personas que consumen este producto sino también, a las personas que están cerca de los fumadores. La contaminación del aire en locales cerrados (como el combustible usado para cocinar y como medio de calefacción también es un factor de riesgo que se está viendo en la población debido a que hay mayor proliferación de industrias y franquicias extranjeras. La contaminación del aire exterior, polvos y productos químicos, también son factores de riesgo los cuales nosotros como población no hemos sido capaces de frenar. Existen reportes en nuestro país que indican que el 50% de las consultas en el servicio de neumología son debidas a Enfisema, y el 20% de consultas del servicio de medicina interna son por esta misma enfermedad. Aunque esta enfermedad es más característica de adultos, se ha visto un incremento en los niños. Es importante informar a los pacientes que para el tratamiento del enfisema es imprescindible dejar de fumar y tomar la medicación prescrita por el especialista y que, en algunos casos concretos, puede realizarse un tratamiento quirúrgico llamado cirugía de reducción de volumen pulmonar, la cual no ha demostrado un beneficio mayor a los riesgos. Esta enfermedad no es curable, sin embargo el tratamiento médico oportuno y adecuado pueden mejorar los síntomas, retardar su avance y ayudar a postergar la incapacidad que puede generar, y sobre todo si se cumple bien, mejora la calidad de vida de una persona y de su familia. Pero como todas las enfermedades lo más importantes es hacer mayor énfasis en el enfoque preventivo, iniciar con las generaciones más jóvenes, y con los adultos hacer hincapié que no solo están dañando su organismo, sino también están afectando la salud de sus hijos. La atención y seguimiento de estos pacientes es una responsabilidad compartida entre atención primaria y neumología, siendo fundamental la comunicación y coordinación entre ambos niveles asistenciales
DESARROLLO
El enfisema se define anatómicamente como la destrucción de las paredes alveolares y la ampliación permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales. Se superpone enfisema apreciable, pero de forma incompleta, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que se define por obstrucción del flujo de aire que no es completamente reversible. La combinación de enfisema y enfermedad pulmonar obstructiva crónica se espera que se convierta en la tercera causa de muerte en todo el mundo para el año 2020, y su prevalencia mundial se estima en aproximadamente un 10%. El enfisema puede ser diagnosticado con el estudio histopatológico o en la tomografía computarizada (TC) y se puede subdividir en 2 tipos principales. Centroacinar: enfisema centrolobulillar se produce predominantemente en los ápices pulmonares. El principal factor de riesgo para el enfisema centrolobulillar, en cuanto a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es el tabaco. Enfisema panlobulillar generalmente se produce de forma difusa o en los lóbulos inferiores y se produce no es raro que en los no fumadores. En una serie de autopsias consecutivas de las víctimas de accidentes mayores, por ejemplo, 10 de 72 muestras de pulmón de los no fumadores expuestos enfisema moderado panlobulillar. La principal causa conocida de enfisema panlobulillar es la deficiencia de alfa 1-antitripsina, que afecta a menos de 0.1% de los individuos. Otros factores de riesgo para el enfisema panlobulillar entre los no fumadores no han sido bien descritos. La hipótesis de la mecánica de enfisema postula que el enfisema puede desarrollarse y progresar debido a la tensión mecánica simple en las paredes alveolares. La ausencia de una pared alveolar aumenta la tensión mecánica que rodea las paredes alveolares, lo que predispone a la ruptura. Alvéolos adyacentes conectados por la pérdida de su tabique interalveolar forman un saco enfisematoso, que ejerce una presión adicional sobre las paredes alveolares vecinas. (1)
El enfisema pulmonar es común, crónico, progresivo discapacitante y mortales con el tiempo. La enfermedad es causada por fumar cigarrillos en 80% a 90% de los casos. El proceso patológico destruye e hiperinsufla alvéolos, reduce el retroceso elástico del pulmón, y el perjudica el recambio de gas. Las más debilitantes manifestaciones clínicas de enfisema son la disnea y la tolerancia reducida al ejercicio. En el fases avanzadas, el paciente se encuentra sin aliento durante actividades ordinarias y, finalmente, incluso en reposo. En este escenario la paliación se convierte en un tratamiento más relevante que una mayor longevidad. (2)
Se ha encontrado que el estado de ansiedad se asocia con un peor funcionamiento en las medidas de rendimiento en el ejercicio, la salud relacionados con la calidad de vida y falta de aliento en los pacientes con enfisema moderada a grave, después de considerar la influencia de los factores demográficos y fisiológicos que se sabe afectan estos resultados. Los resultados apoyan la necesidad de investigación adicional en el papel de la ansiedad como una fuente importante de deterioro funcional y disminución de la calidad de vida en pacientes con EPOC. Los estudios futuros deberán examinar los mecanismos por los que la ansiedad afecta el rendimiento del ejercicio. Los factores psicológicos pueden desempeñar un papel importante en la determinación del impacto del EPOC sobre el funcionamiento del paciente. Por ejemplo, la ansiedad en pacientes con EPOC se ha asociado con disminución en la calidad de vida, mayor disnea, mayor discapacidad y el estado de deterioro funcional, incluso después de controlar la función pulmonar y la presencia de otras enfermedades crónicas. La ansiedad también es un predictor significativo de la frecuencia de las hospitalizaciones por exacerbaciones agudas de EPOC. La ansiedad es un importante problema clínico en pacientes con EPOC. La prevalencia de los trastornos de ansiedad en pacientes con EPOC es sustancialmente mayor que en el público en general. (3)
Le debemos la primera descripción de enfisema a Laenec y la primera descripción completa de la patología pulmonar vaso de enfermedad obstructiva crónica pulmonar a Liebow, y nos encontramos con la declaración de 1963 de G.W Wrigh que la lesión en el enfisema era de la "naturaleza vasculoneurotica" notable. El tema de la afectación vascular y la hipertensión pulmonar en el enfisema ha sido previamente revisado y aparece y desaparece periódicamente en la pantalla del radar de los investigadores interesados ??en nuevas estrategias de tratamiento para los pacientes con enfisema. Laenec describió el enfisema en 1838 como el resultado de una bronquitis crónica que llamó "catarro" El punto de vista moderno de que la inflamación crónica de las vías respiratorias causa la destrucción enfisematosa del espacio aéreo y que las unidades de consumo de cigarrillos y mantiene la inflamación de las vías es dominante y se complementa con la "infección crónica" hipótesis. Una hipótesis es que existe un gradiente de proteasas se libera de los neutrófilos y macrófagos. Este gradiente de la proteasa es responsable de la "digestión" de los septos alveolares que rodea las vías aéreas pequeñas. Alteraciones en la morfología de la vasculatura pulmonar han sido descritas por diversos investigadores y esto es soportado por diversos estudios y experimentos en animales que demuestran el efecto del cigarrillo. Incrementa la expresión de los mediadores vasoactivos en las arterias pulmonares y causa cambios rápidos en la expresión de los genes en las arterias pulmonares. Muchos datos epidemiológicos informan que muchos de los pacientes con enfisema no mueren de falla respiratoria pero si de causas cardiovasculares. (4)
Los estudios sobre la patogénesis del enfisema sugieren que el tabaquismo causa la apoptosis del endotelio pulmonar y la disfunción endotelial, que al mismo tiempo puede disminuir el área vascular pulmonar en una sección transversal y la capacidad pulmonar, así aumenta la resistencia vascular pulmonar, y conduce a enfisema. El aparente efecto del enfisema en el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo y el gasto cardiaco es similar a la de los tradicionales factores de riesgo cardíacos y, entre los fumadores, fue mayor que la del riesgo cardíaco factores tradicionales Los efectos de la EPOC y enfisema en el corazón han sido reconocidos, pero se han estudiado principalmente en los datos de EPOC. La hiperinflación en la EPOC muy grave puede causar aumento en la presión intratorácica para superar la presión venosa, con reducciones en los volúmenes de sangre de ambos ventrículos. (5)
Se acepta de manera general que, independientemente de la etiología, el pulmón reacciona de manera similar frente a distintos tipos de toxinas. La llegada de un agente injuriante a las estructuras alveolares induce un aumento de permeabilidad alvéolo-capilar, con la formación de edema intersticial y alveolar, grados variables de hemorragia y depósitos de fibrina. Esto va seguido del reclutamiento de células inflamatorias y la aparición de microatelectasias. Estas alteraciones morfológicas pueden adoptar el patrón de daño alveolar difuso que compromete todas las estructuras del alvéolo (epitelio, endotelio y espacio intersticial) o el patrón de bronquiolitis obliterante con neumonía en organización que compromete la vía aérea distal y el parénquima peri-bronquiolar. Estas alteraciones pueden regresar, con restitución ad integrum de la estructura alveolar o evolucionar al desarrollo de fibrosis y/o destrucción. Se desconoce si variaciones morfológicas o bioquímicas en las etapas iniciales del daño pulmonar agudo pueden predecir un tipo de evolución u otro. (6)
La combinación de enfisema y fibrosis pulmonar es una entidad con características propias. Si bien ciertos aspectos clínicos están razonablemente establecidos, esta condición es frecuentemente subdiagnosticada debido a que los hallazgos funcionales pueden generar interpretaciones inadecuadas, en particular cuando no se dispone de espirometrías previas o de tomografía axial computarizada (TAC) de tórax. (7)
Las imágenes juegan un rol central en el diagnóstico del enfisema pulmonar, que continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Si bien la radiografía (RX) de tórax sigue siendo el primer método por imágenes a indicar, también se conocen sus limitaciones. La tomografía computada (TC) de tórax con cortes delgados se ha transformado en el examen por imágenes de referencia, por su mayor sensibilidad y especificidad para estudiar numerosas enfermedades pulmonares, incluyendo al enfisema. Las técnicas actuales permiten detectarlo incluso más precozmente que la RX de tórax y las pruebas funcionales respiratorias. En los últimos años se han logrado avances significativos para detectar la enfermedad en sus fases iniciales, así como caracterizar y cuantificar el grado de enfisema. La posibilidad de tratamiento quirúrgico de algunos casos de enfisema y de nuevos fármacos que podrían beneficiar a los pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina ha reforzado la necesidad de cuantificar la enfermedad para seleccionar adecuadamente a los pacientes y evaluar los resultados luego del tratamiento. Los avances en Tomografía Computarizada de los últimos años con el desarrollo de los tomógrafos helicoidales multidetectores que permiten "barrer" el tórax en pocos segundos, con una apnea breve, ha facilitado aún más el estudio de los pacientes. La RX de tórax, ya sea en su formato convencional o digital, sigue siendo el primer paso para el examen del tórax. En la práctica, los médicos clínicos y neumologos en la mayoría de los casos hacen el diagnóstico de enfisema basados en la historia clínica, el examen físico, las pruebas funcionales respiratorias y la RX de tórax de frente y perfil. Con esta sistemática se diagnostica a la mayoría de los pacientes con enfisema moderado o severo, pero los casos leves pueden pasar desapercibidos. El enfisema se manifiesta por hipertransparencia pulmonar, hipovascularización, bullas, aplanamiento del diafragma y aumento del espacio aéreo retroesternal, entre otros. Sin embargo, en los pacientes asintomáticos y con enfermedad leve, la RX de tórax suele ser "normal". La TC no está indicada de manera rutinaria para el diagnóstico y evaluación de los pacientes con enfisema. Se la emplea principalmente para resolver dudas del examen radiológico y ante la sospecha clínica de enfisema con RX de tórax negativa. También permite determinar el tipo y extensión de la enfermedad. Otra función importante de la TC es evaluar a los pacientes candidatos para una punción biopsia percutánea o cirugía. La severidad del enfisema y la localización y tamaño de las bullas pueden cambiar la conducta. La TC de alta resolución o TCAR es más sensible que la RX de tórax para detectar al enfisema. La TCAR tiene alta especificidad, prácticamente sin falsos positivos, incluso es más sensible que la clínica y las pruebas funcionales respiratorias, tiene más utilidad en pacientes con enfermedad leve o en fase inicial. Sirve para estudiar a los pacientes fumadores con disnea de reciente comienzo o progresiva, con RX y espirometrías negativas o dudosas. Lo que se observa en la tomografía computarizada de alta resolución son: Los sectores afectados por el enfisema tienen una tonalidad más oscura por su baja atenuación de los rayos X, que contrasta con la tonalidad levemente más clara del pulmón normal que tiene mayor atenuación por su contenido de vasos y tejido intersticial. En el enfisema centrolobulillar se observan áreas hipoatenuantes o hipodensas (más oscuras) con alto contenido aéreo que característicamente se ubica en la región central del lobulillo pulmonar, rodeando a la arteriola y al bronquiolo, con preservación de las áreas periféricas del lobulillo. Predomina en los lóbulos superiores y es típico del paciente fumador. En el enfisema panlobulillar se aprecian áreas hipoatenunantes más extensas que afectan a todo el lobulillo y no sólo al centro. Compromete a todo el pulmón con predominio en los lóbulos inferiores y se observa tanto en los pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina como en los fumadores. (8)
En cuanto al tratamietno del enfisema se engloba en lo que ya se ha hablado la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Según el grupo de trabajo del concenso de EPOC de Neumosur, Semergen, Andalucía se han dado las siguientes:
*Recomendaciones generales del tratamiento en fase estable: • El tratamiento debe ser integral, progresivo y escalonado en función de los síntomas, el grado de obstrucción y la frecuencia de agudizaciones. • Los medicamentos más útiles son los broncodilatadores. • La vía inhalada es la de elección. • Es fundamental revisar la técnica de inhalación en todos los dispositivos y asegurar el uso de cámaras espaciadoras en caso de que se haya indicado trata-miento con cartuchos presurizados. • El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes.
*Recomendaciones generales para la deshabituación tabáquica: • En todos los pacientes con EPOC fumadores se debe hacer una intervención antitabaco mínima y ofertar además un programa de deshabituación que incluya tratamiento farmacológico. • Actualmente, tanto terapia sustitutiva con nicotina, como bupropión y vareniclina han sido aprobados para el tratamiento del tabaquismo y su uso se puede hacer en la EPOC con buenos resultados.
*Recomendaciones sobre broncodilatadores de acción corta: • Los broncodilatadores de acción corta (salbutamol, terbutalina y bromuro de ipratropio) están indicados en pacientes poco sintomáticos y como medicación de rescate en pacientes más graves. • Para la elección de cualquiera de ellos es necesario tener presente su pauta de administración, sus efectos adversos y las comorbilidades del paciente. • Si no existe mejoría de la clínica, se recomienda iniciar tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada.
*Recomendaciones sobre broncodilatadores de acción prolongada: • Los broncodilatadores de acción prolongada están indicados en pacientes con síntomas persistentes, que afectan a las actividades de su vida diaria y que no están controlados con broncodilatadores de acción corta.
*Recomendaciones sobre los corticoides inhalados: • El uso de Corticoesteroides Inhalados reduce el número de agudizaciones y mejora la calidad de vida. • La respuesta a los Corticoesteroides inhalados no es uniforme y tampoco es predecible por la respuesta a glucocorticoides sistémicos o a la prueba broncodilatadora. • Los Corticoesteroides inhalados nunca deben utilizarse como monoterapia en la EPOC y siempre serán añadidos al tratamiento broncodilatador de base. • En caso de plantearse una retirada, se deben tener en cuenta factores de riesgo para una agudización como la edad, el ser fumador activo, ser mujer o tener una prueba broncodilatadora positiva a pesar del tratamiento con Corticoesteroides inhalados. • Recientes estudios comunican una mayor frecuencia de infecciones del tracto respiratorio inferior, en especial neumonías de la comunidad. • Esta relación entre Corticoesteroides inhalados y neumonías se ha asociado al uso de altas dosis del corticoide, la duración del tratamiento, el grado de severidad de la enfermedad y el uso de terapia combinada en un solo dispositivo.
*Recomendaciones sobre la combinación fija de corticoides inhalados y ß2-agonistas de acción prolongada: • Numerosos estudios demuestran que la combinación de LABA+ Corticoesteroides inhalados produce una mejoría en la función pulmonar, de la calidad de vida y una reducción de las agudizaciones, comparados con la administración de cada componente de manera aislada. Esta mejoría se ha demostrado tanto con la combinación de salme-terol/fluticasona como con formoterol/budesonida. • Añadir CI a un broncodilatador de acción prolongada está indicado en EPOC grave (FEV1 < 50%) con frecuentes agudizaciones (= 2 anuales) y en aque-llos pacientes con síntomas persistentes. Tras los resultados del estudio TORCH esta indicación se ha ampliado para la combinación salmeterol-fluticasona a EPOC con FEV1 < 60% y frecuentes agudizaciones. Sin embargo, no está claro el límite de función pulmonar a partir del cual deben indicarse e uso de los CI en la EPOC estable. (9)
El otro tratamiento que se tiene es el procedimiento quirúrgico. Los neumólogos llevan mucho tiempo buscando una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía de reducción de volumen pulmonar, sobre todo desde que el estudio NETT demostró que la técnica quirúrgica mejora la capacidad funcional y la calidad de vida de algunos pacientes con enfisema severo, sin embargo este mismo estudio ha puesto en al poner evidencia el alto precio que tenían que pagar algunos pacientes por esa mejoría. En la actualidad se realizan menos de 200 cirugías por año en los Estados Unidos. Los pioneros del tratamiento endoscópico del enfisema intentaron reproducir los beneficios del NETT evitando las complicaciones frecuentes de esta opción terapéutica como las fugas aéreas y hospitalizaciones prolongadas. Sobra decir, que los pacientes con enfisema severo son extremadamente delicados, y que incluso un tratamiento endoscópico puede ser mortal para ellos. La observación de que la magnitud de reducción de volumen pulmonar por vía endoscópica es inferior a la quirúrgica, y los sujetos que experimentaban una mejoría clara de la espirometría solían tener mayor riesgo de complicaciones. Sabemos que el tratamiento endoscópico del enfisema permite una reducción discreta del volumen pulmonar regional o global dependiendo de la técnica empleada, y una mejoría significativa de la calidad de vida a cambio de una morbi-mortalidad menor en comparación con la cirugía. (10)
El enfisema es una de las principales causas de discapacidad y muerte. La cirugía de reducción del volumen pulmonar, en el que determinadas zonas de hiperinsuflación de los pulmones se resecan, mejora la tolerancia al ejercicio y prolonga la vida útil en pacientes seleccionados. Sin embargo, su preocupación por el riesgo de muerte perioperatoria y complicaciones contribuye a la subutilización. Técnicas broncoscópicas menos invasivos que se basan en los supuestos efectos fisiológicos de la cirugía de reducción del volumen pulmonar se han desarrollado. Los primeros ensayos no controlados con válvulas unidireccionales situados en las vías respiratorias del pulmón seleccionado para bloquear la inflación regional al tiempo que permite la exhalación han reportado mejoras en la función pulmonar y los síntomas con un riesgo modesto, incluyendo la neumonía distal o neumotórax. En conclusión, el tratamiento lobar unilateral con válvulas endobronquiales ha dado lugar a mejoras modestas en la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y los síntomas en pacientes con enfisema heterogéneo avanzado. Estos beneficios tienen un costo de hemoptisis más frecuentes y las exacerbaciones de EPOC en los meses después de la implantación de la válvula. (11)
Los pacientes con enfisema pulmonar y tratados con ozono presentaron un aumento significativo de los valores espirométricos, mejoría de la oxigenación y reducción de la sintomatología clínica. Otros beneficios que se logran con la aplicación del ozono, es la reducción (en el 40% de los casos) de la sintomatología clínica en estos pacientes, permitiéndoles referir una mejoría en cuanto a su autovaloración. Teniendo en cuenta los resultados positivos alcanzados en este estudio, recomendamos la aplicación de la ozonoterapia como una variante terapéutica beneficiosa o como adyuvante al tratamiento convencional de pacientes con enfisema pulmonar. (12)
Se tiene la hipótesis de que los pacientes con enfisema podrían raramente demostrar broncoreversibilidad y que el volumen de enfisema mayor, como se cuantifica por tomografía computarizada, podría asociarse con disminución de broncoreversibilidad. El hallazgo de broncoreversibilidad significativa puede ser demostrado en los pacientes con enfisema avanzado es una prueba más en contra de la creencia común de que la obstrucción al flujo aéreo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave es en gran parte irreversible. (13)
CONCLUSIONES
El enfisema se define anatómicamente como una distensión permanente y destructiva de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con fibrosis evidente y perdida de la arquitectura normal. En la práctica clínica, un paciente con enfisema ha sido o es un fumador importante, no obstante, en determinados países existen factores ambientales, que pueden ser la principal causa de desarrollo de la enfermedad La triada de síntomas principales del enfisema son: disnea, tos y expectoración, siendo la disnea el síntoma que más incomoda y angustia al paciente. Aunque al enfisema se define en términos patológicos es importante también el empleo de técnicas como las de radiografía y la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, ya que estas ponen en evidencia las alteraciones morfológicas atribuibles a esta enfermedad.
En el momento actual, existen millones de personas diagnosticados de enfisema pulmonar y muchos de estos individuos sufren de discapacidad progresiva. Además, a esto se le suma que el número de muertes por ano atribuidas a esta enfermedad sigue aumentando. Por tanto, existe una creciente necesidad de mejorar la calidad de vida y el manejo terapeutico del paciente con enfisema pulmonar. El enfisema es una de las principales causas de discapacidad y muerte. La cirugía de reducción del volumen pulmonar, en el que determinadas zonas de hiperinsuflación de los pulmones se resecan, mejora la tolerancia al ejercicio y prolonga la vida útil en pacientes seleccionados. Sin embargo, su preocupación por el riesgo de muerte perioperatoria y complicaciones contribuye a la subutilización. El tratamiento de estos pacientes debe ser multidisciplinario e individualizado teniendo como objetivos básicos frenar la progresión de la enfermedad, aliviar los síntomas y prevenir o corregir las complicaciones o reagudizaciones que aparezcan. Tradicionalmente, el tratamiento se basa en el empleo de broncodilatadores y aun hoy siguen siendo el tratamiento basico de la enfermedad. No obstante, las nuevas concepciones etiopatogenicas (base inflamatoria), suponen un enfoque terapéutico diferente, introduciéndose más recientemente el empleo de antiinflamatorios. El tratamiento médico de enfisema ofrece alivio modesto de los síntomas pero no detiene la progresión de la enfermedad. Varios tratamientos quirúrgicos se han propuesto durante el último siglo, pero ninguno resultó útil hasta Brantigan, en 1956, resecar las partes más dañadas de los pulmones en un intento por disminuir la disparidad de tamaño entre el pulmón y la caja torácica y para mejorar la mecánica del órgano restante. La mortalidad operatoria fue del 16%, pero muchos de los que sobrevivieron a la cirugía experimentaron una mejoría subjetiva. No se corroboran las mediciones fisiológicas, y no fue aceptada como una terapia efectiva.
BIBLIOGRAFIA
1. Lovasi G, Diez A, Hoffman E, Kawut S, Jacobs D, Graham R. Association of Environmental Tobacco Smoke Exposure in Childhood With Early Emphysema in Adulthood Among Nonsmokers. American Journal of Epidemiology. 2009; 171(1): 54-62.
2. Berger R, DeCamp M, Criner G, Celli B. Lung Volume Reduction Therapies for Advanced Emphysema. American College of Chest Physicians. 2010; 138: 407-417.
3. Giardino N, Curtis J, Adin A, Fan V, Benditt J, Lyubkin M, et al. Anxiety is associated with diminished exercise performance and quality of life in severe emphysema: a cross-sectional study. Giardino et al. Respiratory Research. 2010, 11(29): 1-11.
4. Voelkel N, Gómez J, Mizuno S. COPD/Emphysema: the vascular story. Pulmonary Circulation. 2011; 1(3): 320-326.
5. Graham R, Bluemke D, Ahmed F, Carr J, Enright P, Hoffman E. Percent Emphysema, Airflow Obstruction, and Impaired Left Ventricular Filling. The New England Journal of Medicine. 2010, 362(3): 217-227.
6. Vecchiolac A, Celis P, Sandoval P, León A, Villagrant A, Ramírez A, et al. Magnitud del enfisema inducido por elastasa: Posible relación con el tipo de daño agudo pulmonar. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias. 2009; 25: 77-82.
7. Arce S, Molinari L, De Vito L. Evolución Funcional Respiratoria en dos Pacientes con Enfisema y Fibrosis Pulmonar. Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Combatientes de Malvinas, Buenos Aires, Argentina. 2009; 69(3): 350-352.
8. San Román J. Avances en imágenes del enfisema pulmonar. Revista Americana de Medicina Respiratoria. 2010; 10(4): 165-170.
9. Grupo de Trabajo del Consenso EPOC de NEUMOSUR, SEMERGEN-Andalucia y SAMFyC. Documento de consenso sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía-2010. Semergen. 2011; (360):1-28.
10. Seijo L. Luces y sombras del tratamiento endoscópico del enfisema. Archivos de Bronconeumología. 2011; 47(4):167–168.
11. Sciurba F, Armin E, Herth F, Strange C, Criner G, Marquette C. A Randomized Study of Endobronchial Valves for Advanced Emphysema. The New England Journal of Medicine. 2010; 363813): 1233-1244.
12. Calunga J, Paz Y, Menéndez S, Martínez A, Hernández A. La ozonoterapia en pacientes con enfisema pulmonar. Rev Med Chile. 2011; 139: 439-447.
13. Han M, Wise R, Mumford J, Sciurba F, Criner G, Curtis J, et al. Prevalence and clinical correlates of bronchoreversibility in severe emphysema. European Respiratory Journal. 2010; 35(5): 1048-1056.
Autor:
Idania Mendoza Cruz
