Indicación de los estudios complementarios y su relación con la certeza diagnóstica (página 2)
Enviado por Dra. Birsy Su�rez Rivero
Según Scott,(7) hay 3 razones para este incremento en el uso de la tecnología; la primera y más importante para él es un factor educacional en el que la expansión de la tecnología fuerza a los educadores médicos a aparecer ultramodernos y bajo esta influencia los médicos jóvenes también quieren estar al día. La segunda es que el juicio clínico es barato, mientras que los análisis dan altos dividendos. La tercera es la práctica de una medicina defensiva por parte de los médicos, que así se protegen de las acusaciones de malapráctica.
La solución a todo este problema no es fácil. Se hace necesario educar a los alumnos, residentes y especialistas de todas las ramas clínicas en los principios del Método Clínico y para ello es imprescindible elaborar una política que se aplique sistemáticamente, sin excesos maniqueístas que tanto daño hacen, ni insuficiencias, por todos los niveles del sistema nacional de salud, desde las máximas estructuras de dirección hasta el último profesor. Se trata de dar una batalla -que será larga- por la divulgación, el conocimiento y el uso consciente y depurado del Método Clínico, del que miles de médicos ignoran siquiera lo que es. En esa batalla habrá que rediseñarse conductas y abordar la solución de problemas objetivos que alimentan la conducta hacia el uso excesivo de los exámenes complementarios; pero al final ello redundará en una elevación de la calidad de la asistencia médica y un sustancial ahorro de recursos económico
OBJETIVOS
General.
1. Establecer la relación entre los errores en los estudios complementarios y su relación con la certeza diagnóstica.
Material y método
El tipo de investigación a realizar fue descriptivo, en este caso, el análisis del error en el proceso diagnóstico específicamente en los estudios complementarios y su relación con la certeza diagnóstica.
Criterio de inclusión de pacientes:
1. Consentimiento informado favorable.
2. Ausencia de limitaciones físicas para la comunicación, a saber, sordera, tartamudez severa, disartria severa, afasia, toma del sensorio, idioma extranjero.
Criterios de salida:
1. Decisión del paciente.
Observación del encuentro médico paciente.
El encuentro médico paciente se realizó en la cama del paciente o aula, según fuese necesario para evitar interrupciones y aportar tranquilidad durante la observación. Los tres observadores se colocaban en diferentes ángulos de observación de forma que pudieran captar expresiones verbales y extraverbales del médico y el enfermo. Cada observador contaba con una guía de observación, de forma que la utilizaban individualmente. Se observaba en orden el interrogatorio, el examen físico, la discusión diagnóstica y la indicación de los estudios complementarios y después se les indicaba que la registraran en la historia clínica.
Después de que el médico termina con la última de las indicaciones los observadores se reunían y discutían lo observado por cada uno para definir los errores cometidos.
Procesamiento de la información.
Los datos se procesaron por computadoras, creándose una base de datos en el Sistema Excel de la Microsoft Office XP. El procesamiento estadístico se realizó utilizando el sistema Excel ya mencionado y el sistema estadístico INSTAT, versión 3.1.
En todos los procederes se utilizo un nivel de significación del 5%. En el caso del ANOVA, para comparar las medias en caso de resultar significativa esta prueba, se dividió el valor de a = 0.05, entre la cantidad de comparaciones a realizar, utilizándose el valor resultante para determinar la significación estadística. En la prueba de Odds Ratio se utilizó un intervalo de confianza calculado por el método de Woolf con una confiabilidad del 95%.
Los resultados se presentaron en tablas y gráficos estadísticos.
Discusión de los resultados
Los cinco errores más frecuentes en los exámenes complementarios en orden descendente fueron:
Utiliza rutinas
Estudios innecesarios
No informa al enfermo
Falta de visión preventiva
No explica al paciente la necesidad del estudio
Las diferencias observadas entre los grupos según certeza diagnóstica no resultaron estadísticamente significativas.
Los exámenes de laboratorio cumplen una función muy importante en la atención médica, confirman o refutan hipótesis diagnósticas, ponen en evidencia alteraciones morbosas subclínicas, permiten el pesquisaje de situaciones de riesgo para enfermar, aportan información que permite seleccionar y evolucionar el efecto de variantes terapéuticas y elementos de valor pronóstico.
Sin embargo, junto a todos los beneficios señalados, no se pueden negar las limitaciones de los exámenes de laboratorio. La primera y más importante es que muchos representan algún grado de agresión al paciente, ya sea psicológica o física. Por otro lado, las cifras de rango normal varían, como también varían su sensibilidad y especificidad, lo que implica la existencia de falsos positivos y negativos (8). Dichos estudios están influidos en muchas ocasiones por la actuación del técnico y el observador.
La evaluación de la fase de la utilización de los estudios complementarios durante el proceso diagnóstico es difícil porque la utilidad de un estudio no radica en que su resultado sea positivo o negativo, sino en el razonamiento médico que lo fundamenta. Por lo tanto, la evaluación debe hacerse vinculada a la del razonamiento diagnóstico.
El error más frecuentemente señalado en el uso de los estudios complementarios es la indicación de estudios innecesarios. En 1998, Walraven y Taylor (9) en una revisión sistemática de 44 artículos publicados encontraron que entre el 4,5 % y el 95 % se utilizaron análisis innecesarios. En 1999 Isouard, (10) halló indicación del 25 % de análisis innecesarios en pacientes con infarto cardíaco agudo. En estudios realizados en el "Hospital Dr. Carlos J. Finlay", se han encontrado 24–25 % en una población de pacientes de salas de Medicina Interna (11-12). El incremento del uso de estudios complementarios sin mejoría de los indicadores de salud a nivel poblacional6 o de la certeza diagnóstica indica sobreuso.
Todavía es rutinario el uso de estudios complementarios para todo paciente ingresado, tanto en Cuba como internacionalmente (13-14).
La validez de una investigación de laboratorio se mide por marcadores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo, índice de probabilidad de resultado positivo, índice de probabilidad de resultado negativo, probabilidad pretest, probabilidad postest, razón pretest, razón postest y exactitud (15-17). Estos, sin embargo, no sustituyen el análisis fisiopatológico en las situaciones clínicas complejas para predecir el valor de un estudio en particular.
Por todo lo antes expuesto, en la evaluación de la indicación y utilización de los estudios complementarios por los alumnos y médicos graduados se debe contar con un listado de los errores fundamentales organizados de forma tal que facilite el análisis. Aunque los clínicos no forman parte del departamento de laboratorio clínico puede asumirse el modelo en que se estructura el análisis de la calidad de su funcionamiento y tomar los aspectos evaluables para un médico asistencial, con las modificaciones lógicas, puesto que el proceso diagnóstico es un ejercicio multidisciplinario.
A partir de la experiencia docente asistencial se aprecian los siguientes errores en la fase preanalítica:
Mala calidad del modelo de indicación del estudio, ya sea por ortografía, legibilidad, sintaxis, completamiento de datos necesarios, firma, fecha.
Indicación de estudios innecesarios. Estos son los que no definimos como esenciales o deseables.
Uso de rutinas.
Omisión de estudios deseables dirigidos al estudio de factores de riesgo no relacionados directamente con la entidad nosológica o el síndrome que motiva la consulta o ingreso, es decir, en los que la indicación sea admisible por reflejar un enfoque preventivo de pesquisaje de condiciones nuevas en la evolución de factores de riesgo ya identificados o de nuevos factores de riesgo orientados por la edad, antecedentes familiares, sexo y condiciones y estilo de vida.
Omisión de estudios esenciales para confirmar la hipótesis diagnóstica o eliminar diagnósticos diferenciales en los que queden dudas, una vez terminado el interrogatorio, el examen físico y la elaboración de las hipótesis diagnósticas.
Desconocimiento de los riesgos del estudio.
Indicación de estudios inoportunos, por el momento evolutivo de la enfermedad, por la sistematización necesaria o por la relación riesgo-beneficio en ese momento.
Desconocimiento de los fundamentos fisiológicos y bioquímicos de la indicación del estudio. No se refieren a los fundamentos estadísticos en los que se aplica el Teorema de Bayes a la Medicina porque es en la epidemiología donde tienen cabida.
Desconocimiento de la gestión del estudio. Este es un error que en muchos casos permite inferir la profundidad de la educación en el trabajo del estudiante.
Desconocimiento de los requerimientos de preparación para la realización de determinados estudios, como algunos imagenológicos o hemoquímicos.
No explicar al enfermo la necesidad del estudio.
No aclarar dudas del enfermo acerca del estudio.
Brindar información yatrogénica al enfermo.
La fase analítica transcurre en el laboratorio y por tanto no se abordan los errores durante ella ya que son de tipo técnico.
En la fase posanalítica se aprecian los siguientes errores:
Interpretación incorrecta del estudio por desconocimiento de los valores de referencia.
No individualizar el resultado cuantitativo. Esto se manifiesta cuando no se comparan con el resultado previo o habitual del paciente. Por ejemplo: si tenemos un enfermo que acostumbraba a tener 160 g/L de hemoglobina y presenta síntomas que sugieren anemia, pero los estudios señalan la hemoglobina en 130 g/L, debe tomarse este resultado como disminución de la cifra de hemoglobina aunque se encuentre todavía en valores normales para la población, pero anormales para este paciente en particular.
Integración incorrecta del estudio al cuadro clínico del enfermo.
Desconocimiento de causas de falsos positivos y falsos negativos.
Desconocimiento de diagnósticos diferenciales.
No efectuar retroalimentación con el laboratorio cuando es necesaria.
No informar al enfermo.
Brindar información yatrogénica al enfermo.
Considerando que debe prevalecer el enfoque sistémico cuando se trata de la calidad en la utilización de los estudios paraclínicos por los médicos asistenciales, se han analizado los dos elementos básicos a considerar: primero, que no puede emitirse un juicio de valor si no se tiene en cuenta el razonamiento clínico subyacente a la indicación y segundo, la observación de los dos momentos de contacto del médico asistencial con el estudio complementario.
Las investigaciones efectuadas por Schroeder, (18) Dixon (19) y otros, algunas de las cuales tienen ya más de 20 años, han demostrado que la mayor indicación de análisis a un paciente no es sinónimo de mayor calidad de la asistencia médica.
Conjuntamente con el error en la indicación de los estudios complementarios tenemos errores relacionados con la no información al paciente, no solo en relación con los estudios complementarios sino también con la enfermedad del paciente como tal. Esto es causa de iatrogenia y de efectos nocivos sobre el paciente principalmente desde el punto de vista psicológico.
Como se ha podido observar la posibilidad de realizar el diagnóstico nosológico y etiológico en la serie estudiada, en sentido general, no se asoció a los errores cometidos en cada una de las fases del proceso diagnóstico. Los médicos son capaces de emitir un diagnóstico adecuado en la mayor parte de los pacientes independientemente de estos errores del proceso. Esto sin duda no implica que esta investigación sobre la asociación entre la indicaron de los estudios complementarios y la certeza diagnóstica en cuanto a la entidad nosológica y su etiología, sea inútil, pensar así sería en extremo pragmático, ya que si importante es el fin también lo son los medios para llegar a él.
Conclusiones
Los errores mas frecuentes en los exámenes complementarios fueron:
1. Utiliza rutinas
2. Estudios innecesarios
3. No informa al enfermo
sin diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de certeza diagnóstica.
La utilidad de los estudios complementarios un estudio no radica en que su resultado sea positivo o negativo, sino en el razonamiento médico que lo fundamenta.
Recomendaciones
La indicación y evaluación de los estudios complementarios debe hacerse vinculada a la del razonamiento diagnóstico, así evitamos la indicación de rutinas y estudios innecesarios lo cual nos conducirá al logro de la excelencia y la calidad en la atención médica.
Referencias bibliográficas
1. Moreno Rodríguez MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. La Habana. Edit. Científico-Técnica; 2001:47-166.
2. Selman-Houssein Abdo E. Guía de acción para la excelencia en la atención médica. La Habana. Edit. Ciencias Médicas, 2003:10-26.
3. Sapira JD. The Art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1990:XIII.
4. Talso PJ. Symposium on advences in laboratory diagnosis. Med Clin North Am 1969;53:1.
5. Shalowitz M. The physicians office laboratory in modern medical practice. Med Clin North Am 1969; 53:3-9.
6. Leithold SL, Friedman IA. Laboratory aids in the recognition of bleeding disorders. Med Clin North Am 1969;53:61-78.
7. Scott J. Why are we killing clinical medicine? Med World News julio 23, 1979.
8. Pierre-Marie R, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors P, Meyer G. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ. 2005;331;259.
9. Walraven C, Taylor CD. Do we know what innapropiate laboratory utilization is? A systematic review of laboratory clinical audits. JAMA. 1998;280:550-8.
10. Isouard G. A quality management intervention to improve clinical laboratory use in acute myocardial infarction. 1999;170:11-4.
11. Blanco Aspiazú MA. Modelo teórico de evaluación de la calidad de la entrevista médica de residentes de Medicina Interna bajo observación directa [Tesis de grado] Cuba: Hospital "Dr. Carlos J. Finlay". Instituto Superior de Ciencias Médicas; 2002.
12. Sánchez Márquez JA. Uso y abuso de los exámenes complementarios. [Tesis de grado] Cuba: Hospital "Dr. Carlos J. Finlay". Instituto Superior de Ciencias Médicas; 2000.
13. Winkens RAG, Dinant GJ. Rational, cost effective use of investigations in clinical practice. BMJ. 2002;324:783-5.
14. Routine tests, the physicians responsability. (Editorial) N Engl J Med. 1966;274:222.
15. Pewsner D, Battaglia M, Minder C, Marx A, Bucher HC, Egger M. Ruling a diagnosis in or out with "SpPIn" and "SnNOut": a note of caution. BMJ. 2004;329:209-13.
16. Steurer J, Fischer JE, Bachman LM. Communicating accuracy of tests to general practioners: a controlled study. Br Med J. 2002;324:824.
17. Phelps MA, Levitt MA. Pretest Probability Estimates: A Pitfall to the Clinical Utility of Evidence-based Medicine? Acad Emerg Med. 2004;11 (6):692-4.
18. Schroeder SA, Schliftman BA, Piemme TE. Variation among physicians in use of laboratory tests: relation to quality of care. Med Care 1974;12:709-13.
19. Dixon RH, Laszlo J. Utilization of clinical chemistry services by medical house-staff: an analysis. Arch Intern Med 1974;134:1064-7.
Anexos
ANEXO IV. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL USO DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
En la fase preanalítica tenemos los siguientes errores:
Mala calidad del modelo de indicación del estudio. (Ya sea por ortografía, legibilidad, sintaxis, completamiento de datos necesarios, firma, fecha)
Indicación de estudios innecesarios.
No conoce los riegos del estudio.
Indicación de estudios inoportunos. (por el momento evolutivo, por la sistemática necesaria, por la relación riesgo – beneficio en ese momento)
Desconocimiento de los fundamentos de la indicación del estudio.
Desconocimiento de la gestión del estudio. (este es un error que en muchos casos permite inferir la profundidad de la educación en el trabajo del educando)
Desconocimiento de los requisitos para la realización de determinados estudios. (preparación para estudios imagenológicos, requerimientos para estudios de hemoquímica)
Ausencia de explicación al enfermo de la necesidad del estudio.
Falta de información al paciente sobre ventajas del estudio.
No aclarar dudas del enfermo acerca del estudio.
Brinda información yatrogénica al enfermo.
Uso de rutinas.
Falta de visión preventiva en la indicación de los estudios.
En la fase analítica como transcurre toda ella en el laboratorio no mencionaremos errores.
En la posanalítica:
Interpretación incorrecta del estudio. (por los valores de referencia)
No individualiza el resultado cuantitativo.
Integración incorrecta del estudio al cuadro clínico del enfermo.
Desconocimiento de causas de falsos positivos y falsos negativos.
Desconocimiento de diagnósticos diferenciales.
No retroalimentación con el laboratorio cuando es necesaria.
No informa al enfermo.
Brinda información yatrogénica al enfermo.
Autor:
Dra. Birsy Suárez Rivero.
Especialista de primer grado en medicina interna.
Profesor auxiliar.
Dr. Emilio Morales Jiménez.
Especialista de segundo grado en bioestadística.
Profesor auxiliar.
Dra. Alujy Suárez Rivero.
Especialista de primer grado en medicina general integral.
Instructor.
Dr. Alain Rosell Suárez.
Estudiante de 6to año de medicina.
Ciudad Habana. Cuba.
2009.
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