Indicación de los estudios complementarios y su relación con la certeza diagnóstica

2. Introducción
3. Material y método
4. Discusión de los resultados
5. Conclusiones
6. Recomendaciones
7. Referencias bibliográficas
8. Anexos

Resumen

En los momentos actuales, con el desarrollo impetuoso de la tecnología, se ha producido una situación en que no pocos médicos y pacientes, han perdido la confianza en el interrogatorio, el examen físico y el razonamiento médico, y sobrevaloran el uso de la tecnología en el diagnóstico. No es raro, tampoco, encontrarse con el caso de que a una pequeña anormalidad en un examen complementario se le da más valor que al cuadro clínico del paciente. Se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de analizar los errores en los exámenes complementarios y su relación con la certeza diagnóstica mediante la observación de 75 médicos de la especialidad de Medicina Interna del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. Los tres errores más frecuentemente observados en los exámenes complementarios fueron: utilización de rutinas, estudios innecesarios y no informar al enfermo de los resultados, las diferencias observadas entre los grupos según certeza diagnóstica no resultaron estadísticamente significativas. La indicación y evaluación de los estudios complementarios debe hacerse vinculada a la del razonamiento diagnóstico, así evitamos la indicación de rutinas y estudios innecesarios lo cual nos conducirá al logro de la excelencia y la calidad en la atención médica.

Introducción

En los momentos actuales, con el desarrollo impetuoso de la tecnología, se ha producido una situación en que no pocos médicos y pacientes, han perdido la confianza en el interrogatorio, el examen físico y el razonamiento médico, y sobrevaloran el uso de la tecnología en el diagnóstico (1). Cada vez con mayor frecuencia, nos consultan pacientes para que interpretemos el resultado de exámenes complementarios, sin nosotros saber quién, ni por qué se los indicaron. No es raro, tampoco, encontrarse con el caso de que a una pequeña anormalidad en un examen complementario se le da más valor que al cuadro clínico del paciente.

Los principios para el uso de exámenes complementarios han sido expuestos en varios trabajos (2):

• Selección correcta de los exámenes (guiados por la clínica).

• Realizar solo los necesarios (los que pueden cambiar nuestra conducta o alterar significativamente las probabilidades diagnósticas).

• Sopesar siempre los riesgos para el paciente (e informarle el examen que se va a hacer y los riesgos).

• Tener el consentimiento del paciente y sus familiares.

• Evitar la iatrogenia.

• Saber interpretar los exámenes.

• Integrarlos críticamente a la clínica del paciente (qué nos aportan y su relación con el cuadro clínico).

• Aportar datos clínicos suficientes al indicar pruebas y exámenes.

• Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas y exámenes.

• Seguir una secuencia lógica al indicarlos.

• La incertidumbre existe en todas las investigaciones de laboratorio.

En la interrelación de la clínica con los exámenes complementarios para el diagnóstico, unas veces el peso mayor es la clínica, pero otras veces es la tecnología. Por ejemplo:

• En caso de angina de esfuerzo, el interrogatorio tiene la primacía.

• En un paciente con insuficiencia aórtica la auscultación es decisiva.

• En el síndrome de Wolf-Parkinson-White el electrocardiograma es insustituible.

• En un caso de prolapso de la válvula mitral, el ecocardiograma realiza el diagnóstico.

• En la migraña el diagnóstico es puramente clínico por interrogatorio.

• En un paciente con dolor intenso, hipersensibilidad y rigidez en los cuadrantes superiores del abdomen, la elevación de los niveles séricos de amilasa puede ser el punto fundamental.

La revolución tecnológica en medicina comenzó alrededor de la década del 50 y Sapira y Chargaff (3) ubicaron en 1968 el año en que el acercamiento intelectual al diagnóstico y los recursos del examen físico comenzaron a caer en la desatención, reemplazados por una inapropiada y exclusiva confianza en los recursos tecnológicos. En 1969, un año más tarde, en un número de la revista Medical Clinics of North America, dedicado al uso del laboratorio en el diagnóstico, varios autores prevenían contra el abandono de la clínica, con expresiones como estas: "los procederes de laboratorio representan la extensión de una anamnesis y un examen físico realizado cuidadosamente y no son un sustituto para estos procedimientos básico"; (4) "el médico eficiente reconoce la utilidad de los estudios de laboratorio apropiadamente integrados con una bien tomada anamnesis y un examen físico cuidadosamente realizado"; (5) "a medida que el laboratorio se ha vuelto el núcleo central para el reconocimiento de estos procesos (las discrasias sanguíneas: NA), ha sobrevenido una tendencia a sobrevalorar las técnicas auxiliares de laboratorio e ignorar la esencialidad del diagnóstico clínico. Nosotros insistimos que todos los pacientes tienen que ser personalmente interrogados y examinados" (6).